Májcirrózis

A májcirrózis egy krónikus, polietiológiai, diffúz, progresszív májbetegség, amelyet a működő hepatociták számának jelentős csökkenése, a fibrózis fokozódása, a máj parenchyma és érrendszerének normális szerkezetének átszervezése, regenerációs csomók megjelenése, majd májelégtelenség és portális hipertónia kialakulása jellemez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A májzsugorodás okozta halálozási arány országonként 14 és 30 eset között változik 100 000 lakosra vetítve.

A májcirrózis visszafordíthatatlansága miatt a lakosság körében előforduló prevalenciájának fő kritériuma nem annyira a morbiditás, mint inkább a halálozási arány. Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban a boncolási adatok szerint a gyakoriság 3-9% között ingadozik.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz májzsugorodás

A májcirrózis egy progresszív fibrózis, amely a normál májszerkezet diffúz szétesését eredményezi, amit sűrű rostos szövettel körülvett regeneratív csomók képződése jellemez. A tünetek gyakran évekig nem jelentkeznek, és gyakran nem specifikusak (étvágytalanság, akár anorexia, fáradtság és fogyás). A terminális tünetek közé tartozik a portális hipertónia, az ascites és a májelégtelenség. A diagnózishoz gyakran májbiopszia szükséges. A kezelés általában tüneti.

A májcirrózis világszerte az egyik vezető halálok. A betegség okai megegyeznek a fibróziséval. A fejlett országokban az esetek többségét krónikus alkoholproblémák vagy krónikus vírusos hepatitisz okozza. Ázsia és Afrika számos részén a májcirrózis krónikus fertőző hepatitis B hátterében alakul ki. Ennek a tisztázatlan etiológiájú betegségnek a diagnózisa egyre ritkább, mivel számos okot fedeztek fel (például krónikus hepatitis C, steatohepatitis).

A fibrózis nem szinonimája a cirrózisnak. Például a veleszületett májfibrózis nem vezet cirrózishoz; ez utóbbi a szívelégtelenségben előforduló 3-as zónás fibrózis, az epevezeték-elzáródásra jellemző 1-es zónás fibrózis vagy a granulomatózus májbetegségben megfigyelhető interlobuláris fibrózis esetén sem fordul elő.

A csomók fibrózis nélküli kialakulása, amelyet a máj részleges noduláris transzformációjában figyelnek meg, szintén nem cirrózis.

A kóros kritériumok szerint a májcirrózis egy visszafordíthatatlan diffúz folyamat, amelyet kifejezett fibrotikus reakció, a máj normál architektúrájának átszervezése, noduláris transzformáció és intrahepatikus vaszkuláris anasztomózisok jellemeznek.

Vírusos hepatitisz

A vírusos hepatitisz a vírusos májzsugorodás kialakulásának oka az esetek 10-23,5%-ában. EM Tareev figuratív kifejezése szerint a vírusos hepatitisz ugyanolyan szerepet játszik a májzsugorodás kialakulásában, mint a reuma a szívhibák kialakulásában.

A krónikus hepatitis B, a krónikus hepatitis C, a krónikus hepatitis D és valószínűleg a krónikus hepatitis G is májzsugorodást okozhat. Az esetek 30%-ában (és egyes adatok szerint 50%-ában) a krónikus aktív vírusos hepatitis májzsugorodásba torkollik. A krónikus HBsAg-hordozók körében a májzsugorodás az esetek 10%-ában, a biopsziák morfológiai vizsgálata szerint pedig az esetek 20-60%-ában alakul ki. A krónikus hepatitis B az esetek 2,3%-ában alakul ki májzsugorodásba.

A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek 20-25%-ánál, a biopsziák szövettani kontrolljával rendelkező betegek 50%-ánál májcirrózis alakul ki.

A legcirrózisosabb a HCV 1b genotípusa. A HCV májcirrózisa évekig kompenzált marad, és nem ismerik fel.

A krónikus hepatitis D fő jellemzője a magas cirróziskockázat. A májcirrózis a krónikus hepatitis D-ben szenvedő betegek 13-14%-ánál alakul ki, és korábbi stádiumban, mint más vírusos hepatitiszek esetén, néha mindössze néhány hónap alatt.

Létezik egy nézet, miszerint a vírusos etiológiájú májzsugorodást gyorsabb progresszió és ennek következtében rövidebb várható élettartam jellemzi. Vírusos cirrózis esetén a halálozási arány már 5 évvel a diagnózis után 70%, alkoholos cirrózis esetén (feltéve, hogy az alkoholfogyasztás teljesen leáll) pedig 30%.

Autoimmun hepatitisz

Az autoimmun hepatitiszt súlyos lefolyás jellemzi, a májcirrózisba való átmenet gyakorisága magasabb, és a prognózis sokkal súlyosabb, mint a vírusos hepatitisz esetében.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krónikus alkoholfogyasztás

A krónikus alkoholmérgezés az esetek 50%-ában májzsugorodást okoz. A betegség általában 10-15 évvel az alkohol abúzusának kezdete után alakul ki. Thaler szerint a májzsugorodás férfiaknál napi 60 g alkoholfogyasztás, nőknél - 20 g alkoholfogyasztás esetén alakul ki a megadott időszakban.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Genetikailag meghatározott anyagcserezavarok

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

α1-antitripszin hiány

Az A1-antitripszin egy a májban szintetizált glikoprotein. Gátolja a tripszint, az elasztázt, a kollagenázt, a kimotripszint és a plazmint. Az a1-antitripszin génnek 24 allélja van, amelyek kodominánsan öröklődnek. A homozigóta a1-antitripszin-hiányban szenvedő betegek több mint felénél májcirrózis fordul elő. A betegek vérében az a1-antitripszin és az a2-globulin koncentrációja csökken, miközben az a1-antitripszin lerakódások jelennek meg a májban, és antitestek képződnek ellene. Feltételezik, hogy az a1-antitripszin lerakódásokat a hepatociták korábbi nekrózisa okozza. Az a1-antitripszin hiánya a vérben és a hepatocitákban való lerakódása a máj túlérzékenységét okozza az alkohol és más hepatotróp toxinok káros hatásaival szemben, és megzavarja a fehérjék szintézisét és transzportját. Leggyakrabban a primer biliáris májcirrózis alakul ki a1-antitripszin-hiány mellett.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Galaktóz-1-foszfát-uridiltranszferáz hiány

A galaktóz-1-foszfát-uridiltranszferáz veleszületett hiánya galaktozémia kialakulásához vezet. Ebben az esetben korai gyermekkori májzsugorodás alakul ki. Ennek a cirrózisnak a kialakulásának mechanizmusa ismeretlen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Glikogéntárolási betegségek

Az amilo-1,6-glikozidáz enzim veleszületett hiánya glikogéntárolási betegségek és májcirrózis kialakulásához vezet.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemokromatózis és hepatocerebrális disztrófia (Wilson-Konovalov-kór)

Ezek a betegségek genetikailag meghatározottak, és májzsugorodás kialakulásához vezetnek.

[ 42 ]

Kémiai mérgező anyagok és gyógyszerek

A májzsugorodás a következő mérgező anyagok hatására alakulhat ki:

• ipari mérgek (szén-tetraklorid, dimetil-nitrozamin, kloroform, benzol, nitro- és amino-vegyületek stb.);
• nehézfémsók (krónikus higanymérgezés stb.);
• a gombamérgek (falloidin, falloin, béta-amanitin) masszív májelhalást okoznak, amelyet később cirrózis kialakulásával kísér;
• aflatoxinok (áttelelt gabonában, kukoricában, rizsben találhatók).

Ezenkívül bizonyos gyógyszerek hosszú távú alkalmazása májcirrózis kialakulását okozhatja:

• metildopa;
• izoniazid;
• para-aminoszalicilsav (PAS);
• iprasid;
• arzént tartalmazó készítmények;
• nagy dózisú inderal;
• citosztatikumok (különösen metotrexát);
• szteroid anabolikus gyógyszerek és androgének.

Az androgének, anabolikus szteroidok és a főbb nyugtatók epeúti cirrózist okozhatnak. A fent említett egyéb gyógyszerek akut gyógyszerindukált hepatitisz következtében posztnekrotikus májcirrózis kialakulásához vezethetnek, szubmasszív vagy kis gócos nekrózissal.

[ 43 ], [ 44 ]

Extrahepatikus és intrahepatikus epevezetékek elzáródása

Az autoimmun eredetű intrahepatikus epeúti elzáródás primer biliaris cirrózis kialakulásához vezet. A másodlagos biliaris cirrózis az epe kiáramlásának hosszú távú elzáródása következtében alakul ki a nagy intrahepatikus és extrahepatikus epeutak szintjén (epekövesség, az emésztőszervek gyulladásos és hegesedéses betegségei, az epeutak szűkülete; a hepatopancreatoduodenális zóna daganatai; az extrahepatikus epeutak veleszületett rendellenességei, az intrahepatikus epeutak cisztás tágulata - Caroli-szindróma ). A cirrózis kialakulásának legkedvezőbb háttere az epevezeték hiányos elzáródása. A májcirrózis az elzáródás után 3-18 hónappal alakul ki.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Hosszú távú vénás pangás a májban

A májban lévő hosszú távú vénás pangás hozzájárul a májcirrózis kialakulásához. A vénás pangást leggyakrabban szívelégtelenség (különösen tricuspidalis elégtelenség) okozza, ritkábban konstriktív szívburokgyulladás és a májvénák endoflebitise (Budd-Chiari-kór).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Az etiológiai tényezők együttes hatása

A májzsugorodások körülbelül 50%-a számos etiológiai tényező hatására alakul ki. A leggyakoribbak az aktív vírusos hepatitis B és az alkohol abúzus, a pangásos szívelégtelenség és a krónikus alkoholizmus. Az etiológiai tényezők egyéb kombinációi is lehetségesek.

Rendu-Osler-kór

A Rendu-Osler-kór (örökletes vérzéses telangiektázia) a májzsugorodás ritka oka, amelyet a betegség specifikus megnyilvánulásának tekintenek, és valószínűleg a máj érrendszerének veleszületett inferioritása és az arteriovenózus aneurizmák kialakulásával összefüggésben alakul ki.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Kriptogén májcirrózis

Az ismeretlen etiológiájú (kriptogén) májcirrózis az esetek 12-40%-ában alakul ki. A kriptogén cirrózis magában foglalja az elsődleges biliáris cirrózist, az Indiában 6 hónapos és 5 éves kor közötti gyermekek májcirrózisát stb.

Más tényezők is okozhatnak májzsugorodást:

• Alultápláltság.
• Fertőzések. A malária plazmodiumok nem okoznak májzsugorodást. A malária okozta májzsugorodás valószínűleg alultápláltságnak vagy vírusos hepatitisznek köszönhető.
• A szifilisz csak újszülötteknél okozhat májzsugorodást.
• Schistosomiasis esetén a parazita petéi rostos szövet növekedését okozzák a portális területeken. Egyes országokban a májcirrózis és a schistosomiasis együttes előfordulásának valódi oka egy másik betegség, például a vírusos hepatitis C lehet.
• Granulomatózis. A fokális granulómák, mint például a brucellózis, a tuberkulózis és a szarkoidózis esetén megfigyelhetőek, fibrózis kialakulásával elmúlnak, de regeneratív nyirokcsomók nem jelennek meg.
• A kriptogén cirrózis az ismeretlen etiológiájú májzsugorodás gyűjtőneve. Előfordulása országonként változó; az Egyesült Királyságban a kriptogén cirrózis az összes májcirrózis eset 5-10%-át teszi ki, míg azokban az országokban, ahol az alkoholizmus prevalenciája magasabb, mint például Franciaországban vagy az USA ipari területein, az előfordulása még alacsonyabb. A kriptogén cirrózis diagnózisa egyre ritkább lesz, ahogy a specifikus diagnosztikai tesztek elérhetővé válnak. A HBsAg és a hepatitis C vírus elleni antitestek kimutatására szolgáló módszerek kifejlesztése lehetővé tette annak megállapítását, hogy a korábban kriptogénnek tartott májcirrózis számos esetét vírusos hepatitisz okozza. A mitokondriumok és a simaizmok elleni antitestek kimutatása, valamint a máj szövettani elváltozásainak alaposabb elemzése lehetővé teszi, hogy a kriptogén cirrózis egyes eseteit autoimmun krónikus hepatitisznek és PBC-nek tulajdonítsuk. Egyes betegeknél a kriptogén májcirrózist az alkoholizmus magyarázhatja, amelyet tagadnak vagy az évek során elfelejtettek. Egyes betegeknél azonban a cirrózist kriptogénnek kell tekinteni.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Pathogenezis

Egyéni különbségek vannak a fibrózis progressziójának ütemében a cirrózisba való átalakulásig, a cirrózis morfológiai képében, ugyanazon károsító tényező ellenére. Az ilyen különbségek okai ismeretlenek.

A sérülésre adott válaszként a növekedésszabályozók májsejt-hiperpláziát (regeneratív nyirokcsomók fejlődését) és artériás növekedést (angiogenezist) indukálnak. A növekedésszabályozók közül citokineket és májnövekedési faktorokat (pl. epiteliális növekedési faktor, hepatocita növekedési faktor, transzformáló növekedési faktor alfa, tumornekrózis faktor) különböztetnek meg. Az inzulin, a glukagon és a májon belüli véráramlás jellemzői szintén meghatározóak a nyirokcsomók kialakulásában.

Az angiogenezis új erek kialakulását eredményezi a nyirokcsomókat körülvevő rostos szövetben; ezek az érközi „hidak” összekötik a májartériát és a portális vénát a májvenulákkal, helyreállítva az intrahepatikus véráramlást. Ezek az érkapcsolatok viszonylag kis térfogatú, nagy nyomású vénás visszaáramlást biztosítanak, amely nem képes ekkora vérmennyiség befogadására, ezáltal növelve a portális vénás nyomást. A nyirokcsomókon belüli véráramlás ezen változásai, valamint a májvenulák és a regeneratív nyirokcsomók összenyomódása hozzájárulnak a portális hipertónia kialakulásához.

A májcirrózis jobbról balra irányuló intrapulmonális shunt-elzáródást és ventilációs/perfúziós elégtelenséget okozhat, ami hipoxiát eredményez. A májfunkció progresszív elvesztése májelégtelenséghez és asciteshez vezet. A hepatocelluláris karcinóma gyakran szövődménye a májcirrózisnak, különösen a krónikus vírusos hepatitis B és C, hemokromatózis, alkoholos májbetegség, alfa1-antitripszin-hiány és glikogéntárolási betegség okozta cirrózisnak.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Hisztopatológia

Ebben a betegségben a noduláris regeneráció és a fibrózis egyidejűleg fordul elő. A teljesen kialakulatlan májcsomók, a fibrózis nélküli csomók (noduláris regeneratív hiperplázia) és a veleszületett fibrózis (azaz a regeneratív csomók nélküli kiterjedt fibrózis) nem valódi cirrózis. A betegség lehet mikronoduláris vagy makronoduláris. A mikronoduláris változatot egyenletesen kis csomók (< 3 mm átmérőjűek) és vastag, szabályos kötőszöveti kötegek jellemzik. A csomóknak általában nincs lebenyes szerkezetük; a terminális (centrális) májvenulák és a portális triászok rendezetlenek. Idővel gyakran kialakul egy makronoduláris változat, amelyben a csomók különböző méretűek (3 mm-től 5 cm-ig átmérőjűek), és a portális triászok és a centrális venulák viszonylag normális lebenyes szerkezetét tartalmazzák. A nagy csomókat változó vastagságú széles rostos kötegek veszik körül. A normális májarchitektúra pusztulása a portális triászok rostos zsinórokban való koncentrációjára utal. A kevert változat (inkomplett intermedier májcirrózis) a mikronoduláris és a makronoduláris variánsok elemeit ötvözi.

A májcirrózis patogenezisét az etiológiai jellemzők, valamint a cirrózis önprogressziójának mechanizmusa határozza meg, amely a betegség minden formájára jellemző.

A máj vírusos cirrózisa a tartós vírusfertőzés és az ebből eredő immun-gyulladásos folyamat, a hepatitis D vírus és a hepatitis C vírus citopátiás (hepatotoxikus) hatása, valamint autoimmun reakciók kialakulása következtében alakul ki.

A máj autoimmun cirrózisának kialakulásában a főszerepet az autoimmun reakciók játsszák, amelyek kifejezett immun-gyulladásos folyamatot okoznak a májszövet nekrózisával.

Az alkoholos májcirrózis patogenezisében a vezető szerepet a hepatociták alkohol és metabolikus terméke, az acetaldehid okozta károsodása, az autoimmun gyulladásos folyamat kialakulása (az alkoholos hialin májban történő lerakódására adott válaszként), valamint az alkohol hatása alatt a májban a fibrózis stimulálása játssza.

A máj szív eredetű (pangásos) cirrózisának eredetében a következők fontosak: a perctérfogat csökkenése, a vénás retrográd pangás, a májba jutó vér perfúziós nyomásának csökkenése, a hepatocita-hipoxia kialakulása, ami a hepatociták atrófiájához és nekrózisához vezet, elsősorban a májlebenykék központi részén.

A májcirrózis minden esetében a patogenezis központi mechanizmusa a cirrózis önprogressziója és a kötőszövet kialakulásának stimulálása.

A májcirrózis önprogressziójának mechanizmusa a következő. A cirrózis morfogenezisének kiváltó tényezője a máj parenchyma elhalása. Posztnekrotikus májcirrózisban a parenchyma masszív vagy szubmasszív nekrózisa következik be. Az elhalt hepatociták helyén a retikulin váz összeomlik, szerves heg keletkezik. A portális traktus erei a centrális vénához közelednek. Megteremtik a feltételeket a vér átjutásához a májartériából és a portális vénából a centrális vénába, megkerülve a máj szomszédos, sértetlen területeinek sinusoidjait. Normális körülmények között a portális véna és a májartéria a terminális lemezen keresztül adja vérét a hepatociták sugarai között elhelyezkedő sinusoidokhoz a lebenykékben, majd a vér a sinusoidokon keresztül a centrális (máj) vénába jut.

A máj sértetlen területeinek sinusoidjait megkerülő véráramlás azok iszkémiájához, majd nekrózisához vezet. A nekrózis során a máj regenerálódását serkentő anyagok szabadulnak fel, regenerációs csomók alakulnak ki, amelyek összenyomják az ereket és hozzájárulnak a máj véráramlásának további zavarához.

A hepatociták bomlástermékei gyulladásos reakciót váltanak ki, gyulladásos infiltrátumok képződnek, amelyek a portálmezőkről a lebenykék központi részeire terjednek, és hozzájárulnak a posztsinusoidális blokk kialakulásához.

A májcirrózis gyulladásos folyamatát intenzív fibrózis jellemzi. Kötőszöveti válaszfalak képződnek. Ezek érrendszeri anasztomózisokat tartalmaznak, összekötik a centrális vénákat és a portális traktusokat, a lebenyke pszeudolobulusokra töredezett. A pszeudolobulusokban a portális erek és a centrális véna kapcsolata megváltozott, a pszeudolobulusok közepén a centrális véna hiányzik, és a periférián nincsenek portális triászok. A pszeudolobulusokat kötőszöveti válaszfalak veszik körül, amelyekben olyan erek találhatók, amelyek a centrális vénákat a májvéna ágaival kötik össze (intrahepatikus portokavális shuntök). A vér közvetlenül a májvéna rendszerbe jut, megkerülve a pszeudolobulusok parenchymáját, ez ischaemiát és nekrózist okoz. Ezt a máj vénás ereinek kötőszövet általi mechanikai összenyomódása is elősegíti.

A regenerációs nyirokcsomóknak saját, újonnan kialakult portális traktusuk van, anasztomózisok alakulnak ki a portális véna és a májartéria, illetve a májvéna között.

A májcirrózis minden típusának patogenezisében nagy jelentőséggel bír a lipidperoxidáció aktiválódása, a szabad gyökök és peroxidok képződése, amelyek károsítják a hepatocitákat és hozzájárulnak azok nekrózisához.

Az utóbbi években beszámoltak a keilonok szerepéről a májcirrózis patogenezisében. A keilonok szövetspecifikus, de nem fajspecifikus mitózisgátlók, amelyek a sejtosztódás elnyomásával szabályozzák a szövetek növekedését. Minden szövet sejtjeiben megtalálhatók. A keilonok peptidek vagy glikopeptidek, és hatásukat a negatív visszacsatolás elve alapján hajtják végre. Kétféle keilon létezik:

• Az I. típusú kalonok megakadályozzák az osztódásra készülő sejtek átmenetét a sejtciklus G fázisából az S fázisba;
• A II-es típusú kalónok blokkolják a sejtek G2 fázisból mitózisba való átmenetét.

Tudományos vizsgálatok kimutatták, hogy az aktív májcirrózisban szenvedő betegek májkivonata nemcsak hogy nem rendelkezik gátló hatással, hanem jelentősen stimulálja a regenerálódó máj hepatocitáinak mitotikus aktivitását. Ez arra utal, hogy a kalonok elősegítik a regenerációs csomók fejlődését májcirrózisban.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Májcirrózis kialakulása

A nekrózis bizonyos elváltozásokat okoz a májban; ezek közül a legfontosabbak a májlebenykék összeesése, a rostos szeptumok diffúz képződése és a regeneratív csomók megjelenése. A nekrózis etiológiájától függetlenül a máj vizsgálatakor a szövettani kép mindig azonos. Magát a nekrózist a boncolás során már nem feltétlenül észlelik.

A fibrózis a hepatocita-nekrózis után alakul ki. Így a portális hepatitisz után a portoportális rostos szeptumok jelennek meg az 1. zónában. A 3. zónában kialakuló konfluens nekrózis portocentrális fibrózis kialakulásához vezet. A fokális nekrózis után fokális fibrózis alakul ki. A sejthalál területein regenerációs csomók alakulnak ki, amelyek megzavarják a máj normális architektúráját és cirrózis kialakulásához vezetnek.

A regenerációs csomók perifériája mentén, a portocentrális szeptumok területén megőrződnek az arcüregek. A portális vénából a működő májszövet, különösen a csomók központi részébe (3. zóna) történő vérellátás zavart szenved, ami a cirrózis progressziójához vezethet még az okának megszüntetése után is. A Disse-térben kóros kollagén mátrix képződik, ami megakadályozza a normális anyagcserét az arcüregek vére és a hepatociták között.

Fibroblasztok jelennek meg az elhalt hepatociták és a proliferáló duktulusok körül. A fibrózis (kollagenizáció) kezdetben reverzibilis, de miután az 1. zónában és a sejteket nem tartalmazó lebenykékben szeptumok alakulnak ki, visszafordíthatatlanná válik. A rostos szeptumok lokalizációja a cirrózis okától függ. Például hemokromatózis esetén a vaslerakódás a portális zóna fibrózisát okozza, míg alkoholizmus esetén a 3. zóna fibrózisa dominál.

Normális esetben a máj kötőszöveti mátrixa IV-es típusú kollagént, laminint, heparán-szulfátot, proteoglikánt és fibronektint tartalmaz. Mindezek az alaphártyában találhatók. A májkárosodás az extracelluláris mátrix növekedését eredményezi, amely I-es és III-as típusú kollagént tartalmaz, amelyek fibrillákat képeznek, valamint proteoglikánokat, fibronektint, hialuronsavat és más mátrixglikokonjugátumokat.

A rostos heg kialakulása az extracelluláris mátrixképződési folyamatok túlsúlyának az eredménye a mátrix pusztulásával szemben. Ezek összetett és többkomponensű folyamatok.

Talán a jövőben ezek jobb megértése lehetővé teszi új kezelési módszerek kidolgozását. A fibrózis a fejlődés korai szakaszában visszafordítható folyamat; a májzsugorodás, amelyet a kollagénrostok és a regenerációs csomók közötti keresztkötések jellemeznek, visszafordíthatatlan.

A máj csillagsejtje (más néven lipocita, zsírraktározó sejt, Ito-sejt vagy pericita) kulcsszereplő a fibrogenezisben. A Disse-térben található az endothelsejtek és a hepatociták sinusoid felé néző felszíne között. Hasonló perivaszkuláris sejtek találhatók a vesékben és más szövetekben is. Nyugalmi állapotban a máj csillagsejtjei A-vitamint tartalmazó zsírcseppeket tartalmaznak; ezek tartalmazzák a szervezet fő retinoid tartalékait. A sejtek dezmint expresszálnak, amely egy filamentumképző fehérje, amely az izomszövetben található.

A májkárosodás aktiválja a csillagsejteket. Ezek szaporodnak és megnőnek, eltűnnek belőlük a retinoidokat tartalmazó zsírcseppek, megnő az érdes endoplazmatikus retikulum, és megjelenik egy specifikus simaizomfehérje, az a-aktin. Megnő a proliferációt és a fibrogenezist stimuláló citokinek receptorainak száma. Jelenleg a csillagsejteket aktiváló faktorokat kevéssé tanulmányozták. Talán a Kupffer-sejtek által kiválasztott transzformáló növekedési faktor-béta (TGF-béta) bír némi jelentőséggel. Ezenkívül a csillagsejtek aktivációs faktorait a hepatociták, a trombociták és a limfociták is kiválaszthatják.

Az aktivált sejtekre ható citokinek proliferációt indukálhatnak (pl. vérlemezke eredetű növekedési faktor) és stimulálhatják a fibrogenezist (pl. TGF-béta). Számos más növekedési faktor és citokin is hat a csillagsejtekre, beleértve a fibroblaszt növekedési faktort, az interleukin-1-et (IL-1), az epidermális növekedési faktort (EGF) és a tumor nekrózis faktor-α-t (TNF-α). Ezek közül néhányat a Kupffer-sejtek, valamint maguk a csillagsejtek választanak ki, autokrin szabályozást biztosítva. Ezenkívül a csillagsejteket befolyásolja az acetaldehid, amely az alkohol anyagcseréje során keletkezik, valamint a lipidperoxidációs termékek, amelyek az alkohol vagy a felesleges vas káros hatásai következtében képződnek. A trombin serkenti a csillagsejtek proliferációját. A csillagsejtek által az extracelluláris mátrix károsodása elősegíti aktiválódásukat.

Az aktivált csillagsejtek (miofibroblasztok) simaizomsejtekhez hasonló tulajdonságokat szereznek, és képesek összehúzódásra. Endothelin-1-et szintetizálnak, ami összehúzódásukat okozhatja. Így ezek a sejtek részt vehetnek a véráramlás szabályozásában is.

A rostos szövetek kialakulásának másik vezető tényezője a mátrixfehérjék lebomlása. Ezt számos enzim, az úgynevezett metalloproteinázok biztosítják. Ezeknek az enzimeknek 3 fő csoportja van: kollagenázok, zselatinázok és stromelizinek. A kollagenázok lebontják az intersticiális kollagént (I., II. és III. típus), a zselatinázok az alaphártyák kollagénjét (IV. típus) és a zselatint. A stromelizinek számos más fehérjét is képesek lebontani, beleértve a proteoglikánokat, a laminint, a zselatinokat és a fibronektint. Ezeket az enzimeket főként Kupffer-sejtekben és aktivált csillagsejtekben szintetizálják. A metalloproteinázok aktivitását a metalloproteinázok szöveti inhibitorai (TIMP-ek) gátolják. Az aktivált csillagsejtek TIMP-1-et választanak ki, ezért nemcsak a rostos szövet szintézisében, hanem a mátrix lebomlásában is jelentős szerepet játszanak. Megállapították, hogy az alkoholos májbetegség prekrrotikus és cirrózisos stádiumában a TIMP-tartalom a vérben megnő.

Májkárosodás után a Disse-térben a mátrix korai változásai nagyon fontossá válnak - az I., III. és V. típusú kollagén, amelyek a fibrillumokat alkotják, valamint a fibronektin lerakódása. A sinusoidok kapillárisokká alakulnak ("kapillarizáció"), az endothel nyílások eltűnnek, ami megzavarja a hepatociták és a vér közötti anyagcserét. A kísérlet kimutatta, hogy a sinusoidok szűkülete növeli a máj érrendszeri ellenállását és portális hipertóniát okoz. A fibrózis progressziója megzavarja a máj architektúráját, és cirrózis, valamint portális hipertónia kialakulásához vezet.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Citokinek és növekedési faktorok a májban

A fibrogenezisben való részvételük mellett a citokinek számos más funkciót is ellátnak. Ezek a fehérjék hormonokhoz hasonlóan működnek, koordinálják a sejtek differenciálódását, és fenntartják vagy helyreállítják a normális homeosztázist. Nemcsak az intrahepatikus intercelluláris kölcsönhatásokat biztosítják, hanem a máj más szervekkel való kapcsolatát is. A citokinek részt vesznek az aminosavak, fehérjék, szénhidrátok, lipidek és ásványi anyagok anyagcseréjének szabályozásában. Kölcsönhatásba lépnek olyan klasszikus hormonokkal is, mint a glükokortikoidok. Mivel számos citokin a specifikus gyulladáskeltő hatások mellett növekedési faktorként is működik, a citokinek és a növekedési faktorok szétválasztására tett kísérletek némileg mesterkéltnek tűnnek.

A májban, elsősorban a Kupffer-sejtekben, gyulladáskeltő citokinek, például TNF-α, IL-1 és IL-6 termelődhetnek. Ezenkívül a vérben található citokinek inaktiválódnak a májban, ami gyengíti szisztémás hatásukat. Lehetséges, hogy ennek az inaktivációnak a zavara cirrózisban az ebben az állapotban megfigyelt immunrendszeri rendellenességek egy részét okozza.

A citokinek monociták és makrofágok részvételével képződnek, melyeket a bélben felszabaduló endotoxin aktivál. A cirrózisban kialakuló endotoxémiát a bélfal fokozott permeabilitása és a Kupffer-sejtek aktivitásának elnyomása okozza, amelyek az endotoxint elnyelve semlegesítik és eltávolítják azt. Ez a monokinek túlzott termelődéséhez vezet.

A citokinek felelősek a cirrózis egyes szisztémás tüneteiért, például a lázért és az étvágytalanságért. A TNF-α, az IL-1 és az interferon-α fokozza a zsírsavszintézist, ami zsírmájbetegséghez vezet.

A citokinek gátolják a máj regenerálódását. Az IL-6, IL-1 és TNF-α hatására a máj akut fázisú fehérjéket kezd szintetizálni, beleértve a C-reaktív fehérjét, az A-amiloidot, a haptoglobint, a komplement faktor B-t és az alfa1-antitripszint.

A májról köztudott, hogy szokatlanul magas regenerációs képességgel rendelkezik még jelentős károsodás, például vírusos hepatitisz vagy a máj reszekciója következtében is. A regeneráció a növekedési faktorok és a sejtmembránok specifikus receptorainak kölcsönhatásával kezdődik.

A hepatocita növekedési faktor a legerősebb DNS-szintézis stimulátora az érett hepatocitákban, beindítva a máj regenerálódását a sérülés után. Azonban nemcsak a májsejtek (beleértve a csillagsejteket is) szintetizálhatják, hanem más szövetek sejtjei, valamint a tumorsejtek is. Szintézisét számos tényező szabályozza, beleértve az IL-1a, IL-1béta, TGF-béta és a glükokortikoidok. A TGF hatása alatt más típusú sejtek, például a melanociták és a hematopoietikus sejtek növekedése is fokozódik.

Az epidermális növekedési faktor (EGF) a hepatocitákban képződik a regeneráció során. Nagyszámú EGF-receptor található a hepatocita membránján; emellett receptorok vannak jelen a hepatocita magjában is. Az EGF a legaktívabban az 1. zónában szívódik fel, ahol a regeneráció különösen intenzíven zajlik.

A transzformáló növekedési faktor a (TGF-alfa) molekulájának 30-40%-át kitevő láncrégió homológ az EGF-fel, és képes kötődni az EGF-receptorokhoz, serkentve a májsejtek proliferációját.

A transzformáló növekedési faktor béta1 (TGF-béta1) valószínűleg a hepatocita proliferáció fő gátlója; a máj regenerációja során nagy mennyiségben választódik ki a nem parenchimás sejtekben. Sejtkultúrákon végzett kísérletekben a TGF-béta1 stimuláló és gátló hatást is kifejtett, amelyek a sejtek jellegétől és tenyésztési körülményeitől függtek.

Az aminosavak felszívódása hepatocita kultúrában az EGF hatására fokozódik, a TGF-béta hatására pedig csökken.

Az összes növekedési faktor és citokin hatása csak egymással kölcsönhatásban valósul meg; ennek a kölcsönhatásnak a mechanizmusa összetett, és az róla szóló információk mennyisége gyorsan növekszik.

[ 95 ]

Fibrogenezis monitorozása

A kötőszöveti anyagcserében specifikus fehérjék és anyagcsere-termékek vesznek részt, amelyek tartalmát a plazmába jutásukkor lehet meghatározni. Sajnos az így kapott adatok a fibrogenezis egészében, és nem a májban zajló aktivitását tükrözik.

A prokollagén molekulából a III-as típusú kollagénfibrillumok szintézise során a III-as típusú prokollagén amino-terminális peptidje (P-III-P) szabadul fel. A szérumban lévő tartalma nem rendelkezik diagnosztikai értékkel, de lehetővé teszi a fibrogenezis monitorozását a májban, különösen alkoholizmusban szenvedő betegeknél. Krónikus májbetegségekben, primer biliáris cirrózisban (PBC) és hemokromatózisban a P-III-P emelkedett szintje inkább gyulladást és nekrózist, mint fibrózist tükrözhet. Ennek a peptidnek a szintje emelkedett gyermekeknél, terhes nőknél és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Más anyagokat is vizsgáltak: a IV-es típusú prokollagén propeptidjét, a laminint, az undulint, a hialuronsavat, a TIMP-1-et és az integrin-béta 1-et. Általánosságban elmondható, hogy ezek a faktorok tudományos érdeklődésre tartanak számot, és nincs klinikai jelentőségük. A májfibrózis és a cirrózis diagnózisában a szerológiai vizsgálatok nem helyettesíthetik a májbiopsziát.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

A portális hipertónia patogenezise

A portális hipertónia a májcirrózis legfontosabb szindrómája, és összetett eredetű.

A portális hipertónia kialakulásában a következő fő mechanizmusok játszanak fontos szerepet:

• posztszinusoidális véráramlási blokk a májban (a portális véna ágainak összenyomódása a regenerálódó hepatociták csomópontjaival vagy rostos szövetnövekedéssel);
• perisinusoidális fibrózis;
• arteriovenózus anasztomózisok jelenléte az intralobuláris kötőszöveti szeptumokban (a máj artériás nyomásának átvitele a portális vénába);
• portális infiltráció és fibrózis;
• a máj vérellátásának növelése.

Ezen tényezők közül az első három az intrasinusoidális nyomás növekedéséhez vezet, és hozzájárul az ascites és a májelégtelenség kialakulásához.

A portális hipertónia utolsó két mechanizmusa felelős a presinusoidális nyomás növekedéséért és a portális hipertónia extrahepatikus manifesztációinak kialakulásáért.

A portális hipertónia következtében a májcirrózis legfontosabb klinikai tünetei alakulnak ki - portokavális anasztomózisok, ascites, splenomegalia.

A portokavális anasztomózisok kialakulásának és a máj parenchyma megkerülésének jelentős következménye a máj részleges funkcionális leállása. Ez viszont hozzájárul a bakterémia kialakulásához (a máj retikulohisztocitás rendszerének leállása, a bél diszbakteriózisa és diszfunkciója), az endotoxinémia; az aldoszteron, az ösztrogének és a hisztamin elégtelen inaktivációja; a máj hepatotróp anyagok ( inzulin, glukagon ) csökkent ellátása és a hepatociták diszfunkciója.

A portokavális shunt legsúlyosabb és prognosztikailag legkedvezőtlenebb következménye az exogén (portokavális) kóma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

A hepatocelluláris elégtelenség patogenezise

A portális hipertónia mellett a hepatocelluláris elégtelenség szindróma a májcirrózis legfontosabb megnyilvánulása, amelyet a következő okok okoznak:

• az elsődleges patogén (etiológiai) faktor és az autoimmun folyamatok folyamatos hatása;
• hemodinamikai rendellenességek a májban (vérelvezetés a májból portokavális anasztomózisokon keresztül, intrahepatikus véráramlás és a máj parenchyma csökkent vérellátása, károsodott intralobuláris mikrocirkuláció).

A fenti tényezők következtében csökken a működő hepatociták tömege és funkcionális aktivitása, ami hepatocelluláris elégtelenség kialakulásához vezet, amelynek legsúlyosabb megnyilvánulása a májkóma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Tünetek májzsugorodás

A májzsugorodás évekig tünetmentes lehet. A májzsugorodás első tünetei gyakran atipikusak (általános gyengeség, étvágytalanság, rossz közérzet és fogyás). A máj általában tapintható és kemény, tompa szélű, de néha kicsi és nehezen tapintható. A nyirokcsomók általában nem tapinthatók.

Általában az alultápláltság az étvágytalansággal és a rossz táplálkozással, valamint az epe elégtelen szekréciójával együtt a zsírok és a zsírban oldódó vitaminok felszívódását zavarják. Az alkoholos májbetegség miatti cirrózisban szenvedő betegeknél általában hasnyálmirigy-enzimhiány alakul ki, ami hozzájárul a felszívódáshoz.

Epepangás esetén (pl. primer biliáris cirrózisban) sárgaság, viszketés és xanthelasma jelentkezhet. A portális hipertóniát szövődményezheti a nyelőcső- és gyomorvarixokból származó gyomor-bélrendszeri vérzés, a gasztropátia vagy a varikózus aranyér; a lépmegnagyobbodás és a hipersplenizmus; a portoszisztémás encephalopathia és az ascites. A betegség végső stádiumában májelégtelenség alakulhat ki, ami koagulációs zavarhoz, esetleg hepatorenális szindrómához, valamint sárgaság és hepatikus encephalopathia kialakulásához vezethet.

Egyéb klinikai tünetek krónikus májbetegségre vagy krónikus alkoholproblémákra utalhatnak, de nem jellemzőek a májcirrózisra: izomsorvadás, tenyéri eritéma, fültőmirigy-megnagyobbodás, fehér körmök, Dupuytren-kontraktúra, pók angiomák (normál < 10), gynecomastia, hónaljszőrzet-hullás, hereatrófia és perifériás neuropátia.

[ 118 ]

Forms

A Krónikus Diffúz Májbetegségek Nemzetközi Osztályozása (World Association for the Study of Liver Diseases, Acapulco, 1974; WHO, 1978) a májcirrózis következő morfológiai formáit különbözteti meg: mikronoduláris, makronoduláris, vegyes (makro-mikronoduláris) és hiányos szeptális májzsugor.

A cirrózisok felosztásának fő kritériuma a csomók mérete.

Mikronoduláris cirrózis esetén a májfelszínt kis, körülbelül 1-3 mm átmérőjű, szabályosan elhelyezkedő és közel azonos méretű csomók képviselik, amelyeket egy vékony (kb. 2 mm széles), szabályos hegszövet-hálózat választ el egymástól. Mikroszkóposan a vékony, megközelítőleg azonos szélességű kötőszöveti válaszfalak jelenléte jellemző, amelyek a májlebenykéket különálló pszeudolebenykékre vágják. A megközelítőleg azonos méretű pszeudolebenykék általában nem tartalmaznak portális traktusokat és májvénákat.

A mikronoduláris cirrózisban a máj nem jelentősen megnagyobbodott, vagy normális méretű. A cirrózisnak ez a formája a krónikus alkoholizmusra, az epevezetékek elzáródására, a hemokromatózisra és a máj elhúzódó vénás pangására jellemző.

Makronoduláris cirrózis esetén a máj általában élesen deformálódott. Felszínét különböző méretű (jelentősen 3 mm-nél nagyobb, néha akár 5 cm átmérőjű) szabálytalanul elhelyezkedő csomók képviselik, amelyeket szabálytalan, különböző szélességű kötőszöveti szálak választanak el egymástól. Mikroszkóposan a makronoduláris májcirrózist különböző méretű pszeudolobulusok jellemzik; szabálytalan kötőszöveti hálózat különböző szélességű szálak formájában, gyakran három vagy több egymáshoz közel elhelyezkedő portális triádot és központi vénát tartalmazva.

A vegyes makro-mikronoduláris májzsugorodás a mikro- és makronoduláris cirrózis jellemzőit ötvözi, és a legtöbb esetben a mikronoduláris cirrózisból a makronoduláris cirrózisba való átmenet köztes szakaszát képviseli.

Általában vegyes formában a kis és nagy csomópontok száma majdnem megegyezik.

A hiányos szeptális cirrózist a parenchymát boncolgató kötőszöveti szeptumok jelenléte jellemzi, amelyek gyakran vakon végződnek, anélkül, hogy a portális mezőt a centrális vénához csatlakoztatnák. Regeneráció van jelen, de inkább diffúz, mint noduláris. Hisztológiailag ez kettős rétegű májlemezekben és a hepatociták pszeudoduktuláris proliferációjában ("rozettaképződés") nyilvánul meg.

Ezenkívül mikroszkóposan megkülönböztetjük a májcirrózis monolobuláris, multilobuláris és monomultilobuláris formáit.

A mikronoduláris májzsugorodás jellemzően monolobuláris (a mikronoduláris csomók egyetlen lebenyke egy részéből állnak); a makronoduláris multilobuláris (az állebenykék sok lebenyke maradványait tartalmazzák); a makromikronoduláris monomultilobuláris (a mono- és multilobuláris lebenykék száma megközelítőleg azonos).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

A májcirrózis osztályozása

A májcirrózisnak nincs egységes osztályozása. A legtöbb szakember a májcirrózist az etiológia, a morfológiai jellemzők, a portális hipertónia és a májsejtes elégtelenség stádiuma, a gyulladásos folyamat aktivitása és a lefolyás változata alapján tartja helyénvalónak.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostics májzsugorodás

Májcirrózist akkor diagnosztizálnak, ha több nyirokcsomót észlelnek a májban fibrózissal kombinálva. Ez közvetlen vizualizációval, például laparotómiával vagy laparoszkópiával történhet. A laparotómiát azonban kifejezetten a cirrózis diagnosztizálására nem ajánlott végezni, mivel kompenzált májfunkció esetén is májelégtelenséget okozhat.

Laparoszkópia során a máj felszínén látható csomók láthatók, amelyek célzott biopsziának vethetők alá.

A szcintigráfia a radiofarmakonok csökkent felszívódását, egyenetlen eloszlását, valamint a lép és a csontvelő általi felszívódását mutatja. A nyirokcsomók nem láthatók.

Ultrahangvizsgálat (máj ultrahang) során a cirrózis jelei a májszövet egyenetlen sűrűsége és a fokozott echogenitású területek. A faroklebeny megnagyobbodott. Az ultrahangadatok azonban csak az ascites megjelenése esetén teszik lehetővé a cirrózis diagnózisát. A regenerációs csomók gócos májelváltozásokra hasonlíthatnak. Malignus jellegük kizárásához dinamikus megfigyelés vagy az alfa-fetoprotein szintjének meghatározása szükséges.

A májzsugorodás és szövődményeinek diagnosztizálása komputertomográfiával (CT) költséghatékony. A hasi CT lehetővé teszi a máj méretének felmérését és a nyirokcsomók okozta felszíni egyenetlenségek feltárását. A CT-vizsgálatok nem tudják megkülönböztetni a regeneratív nyirokcsomókat a májszövet többi részétől. A CT-vizsgálatok kimutathatják a zsíros infiltrációt, a vaslerakódás okozta megnövekedett májszövet-sűrűséget és a teret elfoglaló elváltozásokat. Kontrasztanyag intravénás beadása után láthatóvá válnak a portális és a májvénák, valamint a mellékerek és a megnagyobbodott lép - a portális hipertónia megbízható jelei. A nagy mellékerek kimutatása, amelyek általában a lép vagy a nyelőcső körül helyezkednek el, kiegészítő információként szolgál a krónikus portoszisztémás encephalopathia klinikai tüneteihez. Ascites kimutatható. Ha kövek vannak az epehólyagban vagy a közös epevezetékben, árnyékuk látható a CT-vizsgálatokon. A CT-vizsgálatok hatékony módszert jelentenek a májzsugorodás lefolyásának nyomon követésére. A CT-vezérelt célzott májbiopszia minimális kockázattal végezhető.

A cirrózis diagnózisa biopszia alapján nehézkes lehet. A retikulin és a kollagén festése feltárhatja a csomók körüli rostos szövet szegélyét.

Diagnosztikai jelentőséggel bír a portális traktusok hiánya, az érrendszer zavara, a májartéria ágainak kimutatása, amelyeket nem kísérnek a portális véna ágai, a rostos szeptumokkal rendelkező csomók jelenléte, a hepatociták méretének és megjelenésének heterogenitása különböző területeken, valamint a májgerendák megvastagodása.

[ 124 ]

Májfunkciós vizsgálat

A májelégtelenség sárgaságban, ascitesben, encephalopathiában, alacsonyszérumalbuminszintben és protrombinhiányban nyilvánul meg, amelyeket K-vitamin adagolásával nem lehet korrigálni.

A portális hipertóniát a nyelőcső splenomegaliája és visszér-megnagyobbodása, valamint a portális vénában megnövekedett nyomás alapján diagnosztizálják, amelyet modern kutatási módszerekkel lehet kimutatni.

A klinikai és szövettani kép dinamikus monitorozása, valamint a májfunkció biokémiai mutatói lehetővé teszik a cirrózis lefolyásának felmérését, amely lehet progresszív, regresszív vagy stabil.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Példák a májcirrózis diagnózisának megfogalmazására

Minden beteg diagnózisát az etiológia, a morfológiai változások és a májfunkció feltüntetésével kell felállítani. A részletes klinikai diagnózisok példái alább láthatók.

1. Hepatitis B okozta nagy noduláris progresszív cirrózis hepatocelluláris elégtelenséggel és portális hipertóniával.
2. Kis-noduláris regresszív alkoholos cirrózis hepatocelluláris elégtelenséggel és a portális hipertónia minimális jeleivel.
3. Vegyes kis- és nagygöbös progresszív cirrózis, melyet epeúti szűkület okoz, enyhe májsejtes elégtelenséggel és portális hipertóniával.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratóriumi és műszeres adatok májcirrózisban

1. Teljes vérkép: vérszegénység (általában dekompenzált májcirrózissal), hipersplenizmus szindróma kialakulásával - pancitopénia; a cirrózis súlyosbodásának időszakában - leukocitózis (a leukocita képlet balra tolódása lehetséges), megnövekedett ESR.
2. Általános vizeletvizsgálat: a betegség aktív fázisában, valamint hepatorenális szindróma kialakulásával - proteinuria, cylindruria, mikrohematuria.
3. Vérbiokémia: a változások kifejezettebbek a májcirrózis aktív és dekompenzált fázisában, valamint a hepatocelluláris elégtelenség kialakulásával. Hiperbilirubinémia a bilirubin konjugált és nem konjugált frakcióinak növekedésével; hipoalbuminémia, hiperalfa2- és γ-globulinémia; magas timol- és alacsony szublimát tesztértékek; hipoprotrombinémia; csökkent karbamid- és koleszterinszint; az alanin-aminotranszferáz, γ-glutamil-transzpeptidáz és a szervspecifikus májenzimek: fruktóz-1-foszfát-aldoláz, argináz, nukleotidáz, ornitin-karbamoiltranszferáz magas aktivitása; aktív májcirrózisban a gyulladásos folyamat biokémiai megnyilvánulásai kifejezettek - a haptoglobin, a fibrin, a szialinsavak és a szeromukoid tartalma a vérben megnő; a prokollagén-III peptid, a kollagén prekurzorának tartalma megnő, ami a kötőszöveti képződés súlyosságát jelzi a májban (normálisan az aminoterminális prokollagén-III peptid tartalma 5-12 ng/ml között van).
4. Immunológiai vérvizsgálat: a T-limfocita-szupresszorok mennyiségének és aktivitásának csökkenése, az immunglobulin-szint emelkedése, a T-limfociták túlérzékenysége a májspecifikus lipoproteinekkel szemben. Ezek a változások a májcirrózis aktív fázisában kifejezettebbek.
5. Máj ultrahang: a májcirrózis korai szakaszában hepatomegaliát észlelnek, a máj parenchyma homogén, néha hyperechoic. Ahogy a betegség előrehalad, mikronoduláris májcirrózis esetén a parenchyma echogenitásának homogén növekedése jelentkezik. Makronoduláris cirrózis esetén a máj parenchyma heterogén, megnövekedett sűrűségű regenerációs csomók észlelhetők, általában 2 cm-nél kisebb átmérőjűek, a máj kontúrjainak szabálytalansága a regenerációs csomók miatt lehetséges. A. I. Shatikhin és I. V. Makolkin (1983) azt javasolják, hogy az 1 cm átmérőjűnél nem nagyobb echozárványokat kisfókuszúnak, az 1 cm-nél nagyobbakat pedig nagyfókuszú akusztikus heterogenitásnak nevezzék. Ebben az esetben a kisfókuszú meddőség gyakrabban a mikronoduláris májcirrózisnak, a nagyfókuszúnak makronoduláris májcirrózisnak, mindkét méretű heterogenitás jelenlétének pedig vegyes makro-mikronoduláris májcirrózisnak felel meg. Ahogy a fibrózis előrehalad, a máj jobb lebenyének mérete csökken, a bal és a faroklebeny pedig növekszik. A cirrózis terminális stádiumában a máj mérete jelentősen csökkenhet. Megnagyobbodott lép és portális hipertónia tünetei is megfigyelhetők.
6. Laparoszkópia. A makronoduláris májzsugorodás a következő jellegzetes képpel rendelkezik - nagy (3 mm-nél nagyobb átmérőjű), kerek vagy szabálytalan alakú csomók határozhatók meg; mély heges kötőszöveti szürkésfehér visszahúzódások a csomók között; az újonnan képződött csomók élénkvörösek, a korábban képződöttek pedig barnák. A mikronoduláris májzsugorodást a máj enyhe deformációja jellemzi. A máj élénkvörös vagy szürkésrózsaszín színű, legfeljebb 0,3 cm átmérőjű csomók határozhatók meg. Bizonyos esetekben a regenerációs csomók nem láthatók, csak a májtok megvastagodása figyelhető meg.
7. Májbiopszia. A mikronoduláris májcirrózist vékony, egyenlő szélességű kötőszöveti válaszfalak jellemzik, amelyek a májlebenykéket megközelítőleg azonos méretű különálló pszeudolebenykékre bontják. A pszeudolebenykék csak ritkán tartalmaznak portális traktusokat és májvénákat. Minden lebenyke vagy azok többsége részt vesz a folyamatban. A regenerációs csomók nem haladják meg a 3 mm-t. A makronoduláris májcirrózist változó méretű pszeudolebenykék jellemzik, amelyek szabálytalan kötőszöveti hálózatot alkotnak változó szélességű szálak formájában, amelyek gyakran egymáshoz közel elhelyezkedő portális triászokat és centrális vénákat tartalmaznak. A vegyes makromikronoduláris májcirrózis a mikro- és makronoduláris cirrózis jellemzőit ötvözi.

A hiányos szeptális cirrózist a következő tünetek jellemzik:

• kötőszöveti szeptumok, amelyek boncolják a parenchymát (gyakran vakon végződnek, anélkül, hogy a portálmezőt a központi vénával összekapcsolnák);
• a regeneratív csomók nem láthatók;
• A regeneráció diffúz jellegűvé válik, és kétsoros májlemezek és a hepatociták pszeudoduktuláris proliferációja formájában nyilvánul meg.

7. A radioizotópos vizsgálat hepatomegaliát, diffúz májelváltozásokat, lépmegnagyobbodást mutat. A radioizotópos hepatográfia a máj szekréciós-kiválasztó funkciójának csökkenését mutatja ki.
8. A máj vírusos cirrózisában a hepatitis B, C és D vírusok markereit a vérszérumban észlelik.
9. A nyelőcső és a gyomor FEGDS és röntgenvizsgálata a nyelőcső és a gyomor visszér-ereit, krónikus gyomorhurutot, egyes betegeknél gyomorfekélyt vagy nyombélfekélyt mutat.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Klinikai és morfológiai kapcsolatok

1. Táplálkozási jellemzők. Cirrózis esetén a zsírraktárak és az izomtömeg gyakran csökken, különösen alkoholistáknál és a Child-féle C csoportba tartozó betegeknél. Az izomsorvadást az izmokban a fehérjeszintézis csökkenése okozza, ami a szervezet egészében a fehérje-anyagcsere zavarával jár. A betegség előrehaladtával a szervezet nyugalmi energiafelhasználása növekszik. Ez a minta májátültetés után is fennáll, ha a beteg nem megfelelően táplálkozik.

Májcirrózisban szenvedő betegeknél károsodhat az íz- és szaglásérzékelés. A betegek (különösen az alkoholizmusban szenvedők) által a szájüreg állapotára és higiéniájára fordított elégtelen figyelem a fogak és a fogágy gyakori károsodásához vezet, bár maga a májcirrózis nem hajlamosít ezekre a betegségekre.

2. Szemészeti tünetek: Májcirrózisban szenvedő betegeknél nagyobb az előfordulása a szemhéj-visszahúzódásnak és a felső szemhéj késésének, mint az átlagos populációban.

Pajzsmirigybetegségre utaló tünetek nem észlelhetők. A szabad tiroxin szintje a szérumban normális.

3. Alkoholos cirrózisban a fültőmirigyek nyálmirigyeinek megnagyobbodása és Dupuytren-kontraktúra is előfordulhat.
4. A klubütés és a hipertrófiás oszteoartropátia szövődményként jelentkezhet a cirrózis, különösen az epeúti cirrózis esetében. Ezeket a vérlemezke-rögök okozhatják, amelyek könnyen átjutnak a pulmonális arteriovenózus shuntökön a perifériás keringésbe, és elzárják a kapillárisokat, felszabadítva a vérlemezke eredetű növekedési faktort.
5. Az izomgörcsök jelentősen gyakrabban alakulnak ki cirrózisban, mint egészséges májjal rendelkező embereknél. Gyakoriságuk korrelál az ascites jelenlétével, az alacsony átlagos artériás vérnyomással és a plazma renin aktivitásával. Az izomgörcsöket gyakran sikeresen kezelik orális kinin-szulfáttal. A hatékony keringő vértérfogat növelése heti humán albumin transzfúzióval érhető el.
6. A steatorrhea gyakori még hanyatlás vagy alkoholizmus hiányában is. Oka lehet az epesavak csökkent májelválasztása.
7. A lépmegnagyobbodás és a hasfal elülső részén található tágult vénás oldalágak általában portális hipertónia jelenlétét jelzik.
8. A hasfali sérvek ascitessel gyakoriak. Ezeket radikálisan nem szabad kezelni, kivéve, ha életveszélyesek, vagy ha az ascites nem kompenzálódik megfelelően.
9. Emésztőrendszeri tünetek. A visszér endoszkópiával kimutatható. Egy 324 májcirrózisban szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban 11%-uknál találtak peptikus fekélyt. A fekélyek még gyakrabban alakultak ki HBsAg-hordozóknál. Az esetek 70%-ában tünetmentesek voltak. A fekélyek gyakrabban alakultak ki a nyombélben, mint a gyomorban, lassabban gyógyultak, és gyakrabban kiújultak, mint a cirrózis nélküli betegeknél.

Az alkoholos cirrózisban a vékonybél diszbakteriózisa az esetek 30%-ában alakul ki, gyakrabban ascites jelenlétében, mint hiányában (37% vs. 5%).

10. Az elsődleges májrák a májzsugorodás minden formájának gyakori szövődménye, kivéve az epeúti és a kardiogén cirrózist. Úgy vélik, hogy a daganatok májáttétei ritkák, mivel a májon kívüli daganatok ritkán alakulnak ki cirrózisban. Azonban a metasztatikus májdaganatok gyakoriságának összehasonlításakor cirrózisos és nem cirrózisos betegeknél azt találták, hogy a cirrózis jelenléte nem befolyásolja azt.
11. Epekövek. Krónikus májbetegségben szenvedő betegek ultrahangvizsgálata során a férfiak 18,59%-ánál és a nők 31,2%-ánál mutattak ki epekövet (általában pigmentáltat), ami 4-5-ször gyakoribb, mint a populációban. A kövek jelenléte nem befolyásolja a túlélést. Az epesavak és a nem konjugált bilirubin alacsony aránya, valamint a monokonjugált bilirubin nagyon magas szintje az epében hajlamosít a pigmentkövek kialakulására. Szövődménymentes epekövesség esetén a sebészeti beavatkozást kerülni kell, mivel a műtét kockázata nagyon magas.
12. Az alkoholos májbetegségben gyakori a krónikus, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigy-meszesedés.
13. Szív- és érrendszeri károsodás. Májcirrózisban szenvedő betegeknél a koszorúerek és az aorta ateroszklerózisa ritkábban alakul ki, mint az átlagpopulációban. A miokardiális infarktus majdnem négyszer ritkábban fordul elő májcirrózisban szenvedő boncolt betegeknél, mint a cirrózis nélküli egyéneknél. Májcirrózisban a perctérfogat és a pulzusszám növekszik, míg a teljes perifériás érrendszeri ellenállás és a vérnyomás csökken. Terhelési teszt során a pulzusszám és a perctérfogat maximális értékei nem érik el a várt értékeket, és az autonóm idegrendszer diszfunkciójának jelei figyelhetők meg. A csökkent érrendszeri tónus miatt a keringési rendszer és a vesék nem reagálnak kellőképpen a keringő vértérfogat növekedésére. Ez részben a katekolaminokra való érzékenység csökkenésének és az érfalban a nitrogén-monoxid szintézisének növekedésének köszönhető. A Child-féle C csoportba tartozó májcirrózisban szenvedő betegeknél a kilélegzett levegő nitrogén-monoxid-tartalma kétszer magasabb, mint az egészséges embereknél.
14. Vesekárosodás. A májzsugorodás minden formájában a vesék vérkeringése károsodott. Különösen a kéreg vérellátása károsodott, ami hozzájárul a hepatorenális szindróma kialakulásához. A cirrózis terminális stádiumában megfigyelt artériás hipotenzió és sokk akut veseelégtelenséget okoz.

A glomerulusokban a mesangium, és kisebb mértékben a kapilláris falak megvastagodása figyelhető meg (cirrhotikus glomeruloszklerózis). Az IgA-lerakódások gyakran megtalálhatók a mesangiumban, különösen alkoholizmus esetén. Ezek a változások általában látensen jelentkeznek, de néha proliferatív reakcióval és a glomeruláris elégtelenség klinikai tüneteivel járhatnak. A krioglobulinémia és a membranoproliferatív glomerulonephritis krónikus hepatitis C hátterében alakul ki.

15. Fertőző szövődmények. Májcirrózisban a retikuloendoteliális rendszer sejtjeinek fagocita aktivitása csökken, ami részben a vér portoszisztémás tolatásának köszönhető. Ennek eredményeként gyakran alakulnak ki bakteriális fertőzések (általában a bélflóra okozta). Ezeket a szövődményeket évente a májcirrózisban szenvedő betegek 4,5%-ánál figyelik meg.

A májzsugorodás terminális stádiumában gyakran megfigyelhető a szepszis; minden láz és a beteg állapotának romlása esetén ki kell zárni. A szepszis gyakran nem diagnosztizálható időben. Nem szabad elfelejteni a spontán bakteriális peritonitis lehetőségét. A dekompenzált májzsugorodásban szenvedő betegek kórházi kezelése során a fertőzés érzékeny indikátora lehet az IL-6 szintje a plazmában (több mint 200 pg/ml).

A májzsugorodásban szenvedő betegeknél a tuberkulózis előfordulása csökkent, de a tuberkulózisos hashártyagyulladás továbbra is előfordul, és gyakran felismeretlen marad. Azt is megfigyelték, hogy a májzsugorodásban szenvedő betegeknél a légúti fertőzések enyhébbé váltak.

16. Gyógyszeranyagcsere. A májbiopszia a működő hepatociták számának csökkenése miatt csökkent gyógyszeranyagcserét mutat. A megmaradt hepatociták metabolikus aktivitása nem csökken.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Hisztokompatibilitási antigének (HLA)

A HLA-B8 antigént a krónikus hepatitiszben szenvedő, HBsAg-vel nem rendelkező betegek 60%-ánál mutatják ki. Ezek általában 40 év alatti nők, akiknél a kortikoszteroid terápia remissziót tesz lehetővé. A szerológiai vizsgálatok nem specifikus antitesteket és magas γ-globulin szintet mutatnak ki. HBsAg-pozitív krónikus hepatitisz esetén a HLA-B8 antigént az általános populációra jellemző gyakorisággal detektálják. Még gyakrabban, HBsAg-negatív krónikus hepatitiszben szenvedő betegeknél található meg a HLA-rendszer II. osztályú Dw3 antigénje.

Alkoholos májbetegség esetén a HLA-antigének kimutatásának gyakorisága régiónként eltérő.

Kapcsolatot állapítottak meg az idiopátiás hemokromatózis és a HLA rendszer A3, B7 és B14 antigénjei között. Az A és B HLA antigénekkel való genetikai kapcsolat jelenléte lehetővé teszi a betegség magas kockázatának azonosítását a beteg testvéreinél.

A máj primer biliáris cirrózisának a HLA rendszer II. osztályú antigénjeivel való kapcsolatára vonatkozó adatok ellentmondásosak.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hiperglobulinémia

A krónikus májbetegséget a globulinok, különösen a γ-globulinok szintjének emelkedése kíséri a szérumban. Az elektroforézis általában a hiper-γ-globulinémia poliklonális jellegét mutatja, bár ritka esetekben monoklonális is lehet. A γ-globulinok szintjének emelkedését részben a szöveti autoantitestek, például a simaizmok elleni antitestek szintjének emelkedése magyarázza. A fő ok a bélantigének clearance-ének zavara az érintett májban. Májcirrózis esetén a gyomor-bél traktusban termelődő antigének, különösen az Escherichia coli antigének elleni antitestek szintje emelkedik a szérumban. Ezek az antigének megkerülik a májat, portoszisztémás anasztomózisokon vagy a máj nyirokcsomói körül kialakult intrahepatikus shuntökön haladnak át. A szisztémás keringésbe jutva serkentik az antitestek termelését, különösen a lépben. Hasonlóképpen kialakulhat szisztémás endotoxémia. Ezenkívül az IgA és antigénekkel alkotott komplexeik is bekerülhetnek a szisztémás keringésbe. Krónikus májbetegségekben a B-limfocitákat elnyomó T-szupresszorok aktivitása csökken, ami hozzájárul az antitestek termelésének növekedéséhez.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

A májbiopszia diagnosztikai értéke

A punkciós biopszia kulcsszerepet játszhat a májcirrózis etiológiájának megállapításában és aktivitásának meghatározásában. Ha a biopsziának ellenjavallatai vannak (például ascites vagy véralvadási zavar), akkor azt a juguláris vénán keresztül kell elvégezni. A betegség progressziójának felméréséhez dinamikus biopszia elvégzése javasolt.

Májcirrózis esetén a kellően nagy májszövet-mintavétel és más szervek (különösen az epehólyag) károsodásának elkerülése érdekében célzott biopsziát kell végezni éles tűvel, vizuális kontroll mellett ultrahang vagy CT alatt.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Kezelés májzsugorodás

A májcirrózis kezelése általában tüneti, és a károsító tényezők eltávolításából, terápiás táplálkozásból (beleértve a kiegészítő vitaminokat), valamint a főbb tünetek és szövődmények kezeléséből áll. Kerülni kell az alkoholt és a májkárosító gyógyszereket. A májban metabolizálódó gyógyszerek adagját csökkenteni kell.

A nyelőcső- és gyomorvarixszal rendelkező betegeknél megfelelő kezelésre van szükség a vérzés megelőzése érdekében. A pozitív kezelési eredmény később lelassíthatja a májfibrózis progresszióját. A májtranszplantációt végstádiumú májelégtelenség esetén kell elvégezni a megfelelő jelöltoknál.

Néhány beteg ember továbbra is alkoholproblémákkal küzd. Az orvosoknak fel kell készülniük az elvonási szindróma kialakulására a kórházi tartózkodás alatt.

A kompenzált májzsugorodás dinamikus monitorozást igényel a májsejt-elégtelenség időben történő felismerése érdekében. A májzsugorodás kezelése csak kiegyensúlyozott étrend betartása és az alkoholfogyasztás mellőzése esetén hatékony.

Ha a beteg nincs kimerülve, elegendő 1 g fehérjét bevenni testtömegkilogrammonként. Metionint vagy különféle májvédőket nem szabad kiegészítőleg felírni. A vaj és más zsírok, a tojás, a kávé és a csokoládé elutasítása nem rendelkezik terápiás értékkel.

Stabil cirrózis esetén nincs szükség elágazó láncú aminosavak kiegészítő bevitelének ajánlására. Súlyos disztrófia esetén hasznos a szokásos étrendet kiegészíteni kis adagok gyakori, nem ütemezett bevitelével. A 3 hétig tartó teljes értékű enterális táplálás az albuminszint emelkedésével és a Child-kritériumrendszer által meghatározott prognosztikai index javulásával jár.

Hepatocelluláris elégtelenség kialakulása esetén, ödéma és ascites kíséretében ajánlott a nátriumbevitel korlátozása az étellel és diuretikumok felírása; encephalopathia esetén szükséges a fehérjebevitel korlátozása és laktulóz vagy laktit felírása.

A portális hipertónia speciális terápiát igényelhet.

Gyógyszerek a májfibrózis megelőzésére

A májzsugorodás kezelésének egyik célja a kollagénszintézis blokkolása.

A prokollagén szekréciójához a mikrotubulusok polimerizációja szükséges. Ez a folyamat blokkolható olyan gyógyszerekkel, amelyek megbontják a mikrotubulus komplexeket, például a kolhicinnel. Kimutatták, hogy a kolhicin napi 1 mg-os dózisban, heti 5 napon keresztül növeli a túlélést. Ebben a vizsgálatban azonban a kolhicinnel kezelt betegek kezdetben magasabb szérumalbuminszinttel rendelkeztek, mint a kontrollcsoportban; emellett a betegek kevésbé voltak együttműködőek a kezeléssel, és sokan elvesztették a hosszú távú követést. A vizsgálat nem elég meggyőző ahhoz, hogy a kolhicin hosszú távú alkalmazását javasolja cirrózisban. A gyógyszer azonban viszonylag biztonságos, az egyetlen jelentett mellékhatása a hasmenés.

A kortikoszteroidok gyulladáscsökkentő hatásuk mellett gátolják a propil-hidroxilázt. Elnyomják a kollagénszintézist, de a prokollagenázt is gátolják. Autoimmun krónikus hepatitiszben alkalmazzák őket.

Számos gyógyszert javasoltak a májfibrózis kezelésére, például γ-interferont és más propil-hidroxiláz inhibitorokat, mint például a HOE 077. Hatékonyságukra vonatkozó klinikai vizsgálatokat nem végeztek.

Várható olyan gyógyszerek megjelenése, amelyek aktiválják az extracelluláris proteázokat és biztosítják a kollagén lebomlását. A jövőben kidolgozhatják a májcirrózis legújabb kezelését - a génterápiát, amely lehetővé teszi a kötőszöveti fehérjék szintézisének közvetlen blokkolását.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

A májcirrózis sebészeti kezelése

Májcirrózis esetén minden műtét magas szövődmény- és halálozási kockázattal jár. A vérzés nélküli cirrózisban a műtéti halálozási arány 30%, és a túlélő betegek 30%-ánál alakulnak ki szövődmények. Az A, B és C betegcsoportokban Child szerint a műtéti halálozási arány 10, 31, illetve 76%. A prognózis különösen kedvezőtlen az epevezetékeken végzett műtétek, a peptikus fekélybetegség és a vastagbél reszekciója után. A kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik az alacsony szérumalbumin- szint, az egyidejűleg fennálló fertőzések és a protrombin idő növekedése.

Ha egy beteg májátültetésre kerül sor, nem szabad felső gyomor-bélrendszeri műtétet végezni, mivel ez megnehezíti a transzplantációt.

A májcirrózis során kialakuló kis hepatocelluláris karcinómák sikeres szegmentális reszekcióit ismertetik.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Klinikai irányelvek a májcirrózis kezelésére

A májcirrózis kezelése számos aspektust foglal magában, és a kezelési tervet az adott beteghez kell igazítani, figyelembe véve a cirrózis súlyosságát, okait és a kapcsolódó tényezőket. Az alábbiakban a májcirrózis kezelésére vonatkozó általános klinikai irányelvek olvashatók:

1. Az alapbetegség kezelése:

   • Ha a cirrózist alkohol okozza, fontos abbahagyni az alkoholfogyasztást.
   • Ha a cirrózist vírusos hepatitisz (hepatitis B vagy C) okozza, a kezelésnek a vírus vírusellenes gyógyszerekkel történő elnyomására kell irányulnia.
   • A cirrózis egyéb okait, például a zsírmájbetegséget vagy az autoimmun betegségeket is megfelelő módszerekkel kell kezelni.

2. Megfelelő táplálkozás:

   • A májzsugorodásban szenvedő betegeknek olyan diétát kell követniük, amely enyhíti a máj terhelését. Ez magában foglalja a só, a zsír és a cukor bevitelének csökkentését.
   • Egyes betegeknek speciális étrendre lehet szükségük, például magas fehérjetartalmú étrendre, hogy kielégítsék táplálkozási igényeiket.

3. Ellenőrzés és felügyelet:

   • Rendszeres orvosi, gasztroenterológus vagy hepatológus ellenőrzése szükséges a máj állapotának és a kezelés hatékonyságának monitorozásához.
   • Májfunkciós vizsgálatok elvégzése, beleértve a vérvizsgálatokat és a májenzimszintek meghatározását.

4. A szövődmények megelőzése:

   • A májzsugorodás különféle szövődményeket okozhat, mint például a hasüregi vérzés, aszcites (folyadék felhalmozódása a hasüregben), a máj érfonatának sérülése és mások. Ezen szövődmények kezelése és megelőzése gyógyszeres terápiát vagy eljárásokat igényelhet.

5. Kerülje a májra káros gyógyszereket és anyagokat:

   • A cirrózisban szenvedő betegeknek kerülniük kell a májat károsító gyógyszereket és anyagokat.
   • A kábítószerek, az alkohol, a nikotin és más káros anyagok ellenőrizetlen használata súlyosbíthatja a máj állapotát.

6. Májátültetés:

   • Súlyos, konzervatív kezelésre nem reagáló cirrózis esetén májátültetésre lehet szükség. A betegeket meg kell vizsgálni és fel kell készíteni a transzplantációra.

7. Fertőzések megelőzése:

   • A májzsugorodásban szenvedő betegeknek hepatitis A és B elleni oltást kell kapniuk a további májkárosodás megelőzése érdekében.

Fontos hangsúlyozni, hogy a májzsugorodás kezelése egyéni megközelítést igényel, és orvos felügyelete mellett kell végezni. A májzsugorodásban szenvedő betegeknek be kell tartaniuk az összes ajánlást, és rendszeresen konzultálniuk kell szakorvossal állapotuk hatékony kezelése érdekében.

Előrejelzés

A májcirrózis prognózisa gyakran kiszámíthatatlan. Számos tényezőtől függ, mint például az etiológia, a károsodás súlyossága, a szövődmények jelenléte, az egyidejűleg fennálló betegségek, a test állapota és a kezelés hatékonysága.

Azok a betegek, akik továbbra is alkoholt fogyasztanak, még kis mennyiségben is, nagyon rossz prognózissal rendelkeznek. A Child-Turcotte-Pugh osztályozást alkalmazzák a betegség súlyosságának, a műtéti kockázatnak és az általános prognózisnak a klinikai és laboratóriumi adatok alapján történő felmérésére.

Általános vélekedés szerint a májcirrózis visszafordíthatatlan, de a hemokromatózisban és Wilson-kórban szenvedő betegeknél végzett megfigyelések azt mutatják, hogy a fibrózis kezeléssel visszafordítható, így a májcirrózis visszafordíthatatlanságának koncepciója nem bizonyított.

A májcirrózis nem mindig progresszív, a kezelés megállíthatja a további fejlődését.

A májátültetési módszerek fejlődése megnövelte a cirrózis lefolyásának előrejelzésével szembeni követelményeket: ahhoz, hogy a beteget időben műtétre utalhassák, ismerni kell a lehető legpontosabb prognózist.

A Child-féle prognosztikai kritériumrendszer (A, B és C csoport) figyelembe veszi a sárgaság, az ascites, az encephalopathia, a szérumalbuminszint és a tápláltság minőségének jelenlétét. Ez meglehetősen pontos rövid távú prognózist tesz lehetővé. A módosított Child-Pugh prognosztikai rendszerben a tápláltság minősége helyett a protrombinszintet és a felsorolt jelek súlyosságát veszik figyelembe. A pontszámok összértéke alapján a betegeket az A, B vagy C csoportok egyikébe sorolják, azonban az irodalmi adatok nem egyértelműek, mivel a jelek pontokban történő értékelése önkényes.

A prognosztikai indexet a Cox-féle proporcionális kockázati regressziós modell alapján számítják ki. Kedvezőtlen prognózist jelez a protrombin idő növekedése, a jelentős ascites, a gyomor-bélrendszeri vérzés, az idősebb életkor, a napi magas alkoholfogyasztás, a magas bilirubin- és magas alkalikus foszfatáz aktivitás, az alacsony albuminszint és a rossz táplálkozás.

Egy Dél-Olaszországban végzett nagyszabású vizsgálatban a májcirrózisban szenvedő betegek dekompenzációjának előfordulása évi 10% volt. A dekompenzáció első megnyilvánulása általában ascites volt. Dekompenzált cirrózis esetén a 6 éves túlélési arány 21% volt. A halálozás fokozott kockázatának jelentős jelei az idősebb életkor, a férfi nem, az encephalopathia, a vérzés, a nyelőcsővarixok, a megnövekedett protrombin idő, a HBsAg- hordozás és természetesen a májsejtes karcinóma voltak.

A spontán bakteriális peritonitis első epizódja után a májcirrózisban szenvedő betegek egyéves túlélési aránya 30-45%. A májfunkciós tesztek általában nem nyújtanak további prognosztikai információt a Child-kritériumrendszerhez képest, bár az aminopirin kilégzési teszt hasznosnak bizonyult az A és B Child-prognosztikai csoportba tartozó alkoholos májcirrózisban szenvedő betegeknél.

Az egyes tényezők prognosztikai értéke:

1. A cirrózis etiológiája. Alkoholos cirrózis esetén az alkohol teljes abbahagyása jobb prognózist biztosít, mint a kriptogén cirrózis esetén.
2. Ha a dekompenzáció oka vérzés, fertőzés vagy alkoholfogyasztás, a prognózis jobb, mint spontán dekompenzáció esetén, mivel a provokáló tényező hatása kiküszöbölhető.
3. A kezelés hatékonysága. Ha a fekvőbeteg-kezelés megkezdése után 1 hónapon belül nem tapasztalható javulás, a prognózis kedvezőtlen.
4. A sárgaság, különösen a tartós, kedvezőtlen prognosztikai jel.
5. Neurológiai szövődmények. Ezen szövődmények jelentősége az előfordulásuk jellegétől függ. Így a progresszív hepatocelluláris elégtelenség hátterében kialakuló neurológiai rendellenességek rossz prognózist jeleznek, míg a lassan kialakuló és portoszisztémás shunttel összefüggő rendellenességek könnyen korrigálhatók az étrend fehérjetartalmának korlátozásával.
6. Az ascites rontja a prognózist, különösen akkor, ha kezelése nagy dózisú diuretikumokat igényel.
7. Májméret: Minél nagyobb a máj, annál jobb a prognózis, mivel több működő sejt marad meg.
8. Nyelőcső varixokból eredő vérzés. A májsejtek funkciójának felmérése mellett meg kell határozni a portális hipertónia súlyosságát is. Ha a májsejtek funkciója megmarad, a beteg kielégítően tolerálja a vérzést; ha a funkció károsodott, halálos kimenetelű májkóma alakulhat ki.
9. Biokémiai paraméterek. Ha a szérumalbuminszint 2,5 g% alatt van, a prognózis kedvezőtlen. A 120 mmol/l alatti hyponatraemia, ha nem társul diuretikum adagolással, szintén rossz prognózist jelez. A transzamináz aktivitásnak és a szérum globulin szintnek nincs prognosztikai értéke.
10. A tartós hipoprotrombinémia, amelyet hematómák és zúzódások spontán kialakulása kísér, rossz prognosztikai jel.
11. A tartós artériás hipotenzió (100 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás) rossz prognosztikai jel.
12. Hisztológiai elváltozások a májban. A biopszia lehetővé teszi a nekrózis és a gyulladásos infiltráció súlyosságának felmérését. Zsírmáj-infiltráció esetén a kezelés általában hatékony.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]