Krónikus hepatitis B

A krónikus hepatitisz B-t nem mindig előzi meg a hepatitisz B akut formája. Azonban néha akut epizód után azonnal bekövetkezik a kronizáció. Más esetekben, az akut betegséghez hasonló hirtelen kialakulása ellenére krónikus hepatitis is előfordul. Az akut hepatitis B-ben szenvedő felnőtt betegek kb. 10% -a, a HBsAg 12 héten belül nem tűnik el a szérumból, és krónikus hordozókká válik. A hepatitis B újszülöttek az esetek 90% -ában krónikus hordozóvá válnak.

A hepatitis B vírus átvitelének fő módjai a parenterális (különböző injekciók, különösen az intravénás, vérátömlesztés, annak helyettesítői és komponensei), szexuálisan és az anyától a magzatig terjednek.

Az akut vírusos hepatitis B az anterikus, icterikus vagy fulmináns formákban nyilvánul meg. Miután az akut vírusos hepatitis B-t 4-6 héttel a betegség megjelenése után feloldják, a HBsAg eltűnik a szérumból.

A folyamat krónikus vírusos hepatitishez a HBsAg-emei kíséri. A krónikus vírusos hepatitis B (CVH-B) a máj cirrhosisában (CP) alakulhat ki, amelyhez májrák alakulhat ki.

A krónikus hepatitis B az akut hepatitisz B eredménye, mivel a hepatitis B vírus a testben marad . Megoszlanak krónikus hepatitis B 2 fő variánsát elvének fertőzés "vad" (NVE-pozitív, krónikus B) vagy mutáns variáns HBV (NVE-negatív anti-NVE-pozitív hepatitis B - pre-core / mag-promoter a mutáns variánsok). Mindegyik változatok egy egyenlőtlen eloszlása a különböző régiókban, különböző biokémiai profilt, és a HBV replikáció tevékenység, mint a válasz interferon kezelést vagy nukleozid-analógok. A krónikus hepatitis B korai stádiumában lévő beteget a HBV "vad" típusának és a HBeAg-negatív mutáns törzsnek lehet kimutatni. Mivel a fertőzés időtartamától hatására az immunrendszer evolúciója a „vad” vírustörzs és a százalékos mutáns formája fokozatosan kezdi uralni. és ezután a mutáns változat kiszorítja a "vad" típusú vírust. Ebben a tekintetben, úgy véljük, hogy a HBeAg-negatív krónikus hepatitis B - ez a természetes során krónikus fázisban a HBV-fertőzés, és nem egy különálló nosological formában. Azt is javasolják, hogy megkülönböztessék a krónikus hepatitis B-t, amely magas és alacsony replikációs aktivitást tartalmaz. PCR kiderült betegek alacsony virémia és hogy megállapítsuk, milyen viszonyban tartósan magas vírusterhelés és kedvezőtlen következmények a betegség - májzsugor és hepatocelluláris karcinóma. A következetesen magas vírusterhelést javasolják a krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek vírusellenes terápiájának előírása egyik kritériumának tekintendő.

Azonban csak az eredmények a morfológiai vizsgálata a máj hepatitisz lehet diagnosztizálni egy adott aktivitás, és az értékelési lépés alapján olyan tényezőket, mint a súlyossága gyulladást és a fibrózist. Így, minden beteg a kimutatható szintű HBV kell kezelni, mint a krónikus hepatitisz B és diagnosztizált morfológiailag az aktivitás mértékének a hepatitis és a fibrózis szakaszában együtt dinamikáját ALT és vírusterhelés lehetővé teszi a klinikus számára, hogy a pontos diagnózis, és dönt arról, hogy kívánatos, vagy más módon a kezdődő antivirális jelenleg.

Kritériumok nositelsgva tünetmentes HBV kombinációja egy attribútumok számát: HBsAg perzisztencia több mint 6 hónapig távollétében szerológiai markerek replikáció HBV (HBeAg, anti-NVcIgM), normális szinten a máj-transzaminázok. Hiányában szövettani változások a májban vagy a mintázat a krónikus hepatitis minimális necro-gyulladásos aktivitás [szövettani aktivitási index (HAI) 0-4], és a szint a DNS HBV <10 ⁵ kópia / ml.

Szemszögéből a máj morfológia „inaktív hordozó HBsAg» lehet meghatározni, mint perzisztens HBV-fertőzés anélkül, hogy jelentős gyulladásos folyamatot a nekrotikus máj és fibrózis. Annak ellenére, hogy általában kedvező kilátások a legtöbb beteg, az állapota „inaktív vírushordozó” nem egy végleges állapot, mivel a betegek, akik a „inaktív hordozó állapot HBsAg” fázisban lehetséges reaktiválódását a HBV-fertőzés és újra a gyulladásos-elhalásos folyamat a májban . Ebben a kategóriában a személyek szintén nem zárható ki a kialakulását cirrhosis és fejlesztése hepatocellularis carcinoma, ami indokolja, hogy szükség van az élethosszig tartó dinamikus megfigyelése ebben a betegcsoportban. Ugyanakkor, 0,5% „inaktív hordozók HBsAg» minden évben van egy spontán megszüntetése HBsAg, és a legtöbb beteg ezt követően rögzítik a vér az anti-HBs.

A krónikus HBV fertőzést a klinikai változatok klinikai változatai és a betegség kimenetele széles körben jellemzi. Kiosztani 4 fázisú természetes során HBV-krónikus fertőzés, attól függően, hogy a vér jelenlétét a beteg HBeAg, és ALT fok növelése virémia szint: a fázis a immuntolerancia, immun-clearance fázis, immun kontroll fázis és a fázis a reaktiválás.

A hepatocelluláris karcinóma kialakulásához kapcsolódó független kockázati tényezők a beteg férfi szexei, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az emelkedett ALT-szintek, a HBeAg jelenléte. Következetesen magas HBV DNS-értékeket (> 10 ⁵ kópia / ml, vagy 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Krónikus HBe-pozitív hepatitis B

Krónikus hepatitis okozta HBV-fertőzés által okozott „vad” típusú HBV vírus elterjedt elsősorban Európában és Észak-Amerikában, de megtalálható a régiókban, ahol magas hordozó HBsAg. Ezt a májeletés folyamatos növekedése és a viremia magas szintje jellemzi. A fertőzés idejétől függően a vírusos hepatitis B változata változó. Gyermekek A méhen belül fertőződött vagy perinatálisan 18-20 éves korig, immuntolerancia fázisban megfigyelt - normális ALT-szinttel, hiányában a betegség klinikai tüneteit, minimális szövettani elváltozás a májban, de jelenléte magas szintű replikáció a HBV DNS és a HBeAg-emiya. A felnőttkor elérésekor ezeknek a betegeknek egy része a HBeAg spontán clearance-ébe kerül. Immun clearance HBeAg tünetmentes lehet, vagy ahhoz a klinikai tünetek az akut hepatitis B betegség további remisszió előfordulhat az átmeneti fázisban, és a krónikus HBV-fertőzés kimutathatatlan mértékű HBV DNS HBsAg-rezisztens háttér Emii.

Azonban, egy lényeges része a fertőzöttek in utero vagy perinatálisan alakít HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B szérum emelkedett ALT szintek, és nem fordul elő szerokonverziós HBeAg / anti-HBe és formázott progresszív során hepatitis lehetséges kimenetellel cirrhosis . Ha a fertőzés gyermekkorban, a legtöbb HB Ag-pozitív gyermekek emelkedett az ALT vérszérum és HBeAg szerokonverziót anti-NVE általában akkor fordul elő éves kor között 13-16 év. A fertőzött betegek felnőttkorban (jellemző Európa és Észak-Amerika), a betegség jelenléte jellemez a klinikai tünetek, tartósan emelkedett ALT-aktivitás. Jelenlétében HBeAg és a HBV DNS a vérben, szövettani krónikus hepatitis. Azoknál a betegeknél, minden korosztály HBV-fertőzött gyermekkorban elsajátított vagy felnőtt gyakorisága spontán takarítani a szervezetből HbeAg az 8-12% évente. A HBsAg spontán clearance-jének gyakorisága évente 0,5-2%. Általában, a betegek száma krónikus HBV-fertőzés 70-80% idővel válnak tünetmentes hordozók, és a 20-50% a betegek krónikus HBV-fertőzés és progresszív betegség alakul át 10-50 év képezhet cirrózis és a hepatocelluláris karcinóma.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Krónikus HBeAg-negatív hepatitis B

Krónikus hepatitis okozta HBV mutáns variánsát is, jelenléte jellemző a vérben az anti-NVE, hiányában HBeAg és a HBV alacsonyabb koncentrációban, mint a HBcAg-virális pozitivnym nepatitom B. HBeAg-negatív krónikus hepatitis B vírus - a leggyakoribb formája Dél-Európában és Ázsiában, Észak-Európában és az Egyesült Államokban a krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek 10-40% -ában fordul elő. A Földközi-tenger Ebben a megvalósításban fertőzés hepatitisz B, általában akkor fordul elő gyermekkorban, tünetmentes 3-4 évtizede, ami a máj-cirrhosis, átlagosan 45 éves korig. A HBeAg-negatív krónikus hepatitis B jellemzi tartósan emelkedett vagy aktivitását ACT és ALT (3-4 alkalommal a normális fölött), amely megfigyelhető 3-40% -ánál, vagy ingadozó aktivitás ACT és ALT (45-65%) és nem gyakori hosszú távú spontán reményeket (6-15%). Daylight HBeAg-negatív krónikus hepatitis B-ben az inaktív fázis nem replikatív vírus fertőzés vagy spontán gyógyulás nehezen teljesíthető.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Krónikus hepatitis B kezelése

A "kezelésre adott válasz" fogalmának összetevőit most definiálják és szabványosítják.

• Biokémiai válasz (a kezelést megelőzően a betegnek emelkedett ALT szintje volt) - az ALT indexek normalizálása a terápia hátterében.
• Szövettani válasz - javítása szövettani aktivitás 2 pont (skálán IGA - szövettani aktivitási index - 0-18 pont) feláldozása nélkül fibrózis vagy javítására erre a paraméterre összehasonlításával májbiopszia kezelés előtt és után.
• A virológiai válasz - csökkentése vírusterhelés kimutathatatlan vérszintjét (érzékenységétől függően az alkalmazott módszer és a vizsgálati rendszer), és a eltűnése HBeAg egy beteg jelenlétében HBeAg vérben a kezelés előtt.
• A teljes válasz a biokémiai és virológiai válaszkritériumok jelenléte és a HBeAg eltűnése.

Emellett vannak a következő fogalmakat: a kezelésre adott válasz terápia során, állandó terápiára adott választ (egész folyamán), válaszoljon a terápia végén (a végén a tervezett kúra), a tartós válasz a kezelés után hat hónap és egy tartós válasz a kezelés után a 12. Hónapban.

Az exacerbációk jellemzésénél a következő kifejezéseket is használják:

• virológiai súlyosbodása (áttörési) - megjelenése vagy növekedése vírusterhelés HBV DNS fölött 1xIg10 (tízszeres nagyítás) elérése után virológiai válasz az antivirális terápia háttér;
• virológiai áttörés (rebound) - növekedése vírusterhelés HBV DNS több mint 20 000 NE / ml, vagy növeli a vírusterhelés HBV DNS-szint nagyobb, mint a kezelés előtt regisztráltak a háttérben a folyamatban lévő antivirális terápia. A kezelés időtartama, beleértve a kezelés végső céljának elérését (az eredmény megszilárdítása, a kezelés megszilárdítása), függ a krónikus vírusos hepatitis B változatától és a kezelendő gyógyszer típusától.

A krónikus hepatitis B kezelését interferon készítményekkel vagy nukleozid analógokkal végzik.

Ukrajnában a krónikus hepatitis B bejegyzett 2. Típusú interferont készítmények (standard interferon alfa, interferon-alfa-pegilirovannyn 2) és 3 nukleozid analóg: lamivudin, entekavirt telbivudin.

Interferon kezelés

Kezelés standard IFN ajánlott krónikus hepatitis B betegek alacsony vírusterhelést és emelkedett szérum transzamináz (2 szabványok), mivel a magasabb vírusterhelést és normál értékek az ALT kezelés hatástalan. Szenvedő betegek kezelése NVE standard interferon-pozitív krónikus hepatitis B elérését teszi lehetővé, szerokonverzió HBeAg / Anti-HBe a 18-20% -ánál, rezisztens biokémiai válasz rögzítik 23-25% -ánál, és a virológiai válasz a kezelésre - 37% -ánál. A 8% reagáló betegek a kezelésre, lehetőség van, hogy elérje a teljes válasz a terápiára (eltűnése HBsAg). Amikor HBeg-negatív krónikus hepatitis B, bár egy nagyobb százaléka reagált a kezelésre, a kezelés alatt (60-70% virológiai és biokémiai válasz) rezisztens válasz regiszter csak 20% -ánál, és a legtöbb esetben súlyosbodása rögzített kezelés abbahagyása után. Kezelést végeztünk 16 héten dózisban 5000000 ME naponta vagy 10 millió ME hetente háromszor szubkután.

A pegilezett interferon alfa-2 ugyanazokkal a jelzésekkel rendelkezik, mint a standard interferon, de a kezelés hatékonysága magasabb a szerokonverziós aránynál (27-32%). A kezelést 48 héten keresztül 180 mikrogramm szubkután szubtutánként 1 alkalommal végezzük.

Lamivudin kezelés

A betegek HBe-pozitív krónikus hepatitis B felszabadítással elérése szerokonverziót HBeAg / anti-HBe 16-18% -ában, amikor használt 100 mg hatóanyag naponta egyszer szájon át egész évben, és a 27% -ában a készítmény alkalmazása során a 2 év. Javítása máj szövettani felvéve, függetlenül szerokonverzió körülbelül 50% -ánál. Azoknál a betegeknél, HBeAg-negatív krónikus hepatitis B-kezelés alatt lamivudin 48-52 hétig virológiai és biokémiai válasz volt megfigyelhető a betegek 70% -ában, de a kezelés abbahagyása után a betegek 90% -ánál rögzített visszatérés virémiát és a megnövekedett ALT. Javítása máj szövettani is felvett több mint a fele a betegek egy év után a kezelés. A teljes virológiai választ általában nem rögzítették. A kombinációs terápia interferon és a lamivudin nem mutatott előnyt monoterápia pegilált interferon.

A lamivudin terápia jelentős hátránya a gyógyszerrel szembeni rezisztencia nagy valószínűsége (2 év alatt 17-30%) a vírus mutációja miatt. A kezelést a szerokonverzió (6 hónapos konszolidált terápia) után 6 hónappal lehet befejezni. A kezelést napi 100 mg per os adagban végezzük . A lamivudint jó biztonsági profil jellemzi.

Az entekavirral történő kezelés

Entekavir leginkább hatékonyan és gyorsan elnyomja a HBV replikáció során a 48 hetes kezelés (67 és 90% -os hatásfokkal NVE-pozitív és NVE-negatív krónikus hepatitis B, sorrendben), és több mint 70% -os hatásfokkal képződési biokémiai remisszió során, hogy a és egyéb krónikus hepatitis B A vírusterhelés gyors csökkenésének hatását a kezdetben magas replikációs aktivitású betegeknél is feljegyezték. Szövettani válasz rögzített 70-72% -ánál NVE NVE-pozitív és negatív krónikus hepatitis B 48 hét után a kezelés. Szerokonverzió NVE / anti-NVE egy éves kezelés nem haladja meg a 21% -ot, de együtt növekszik a kezelés időtartama (a betegek 11% folytatni a kezelést egy év). Jelentős előnye az entekavir valószínűsége kicsi a rezisztencia kialakulása a kezelésre (kevesebb, mint 1% 5 év után a kezelés). A kezelés optimális időtartama nem határozható meg. Az entekavirral történő kezelést napi 0,5 mg per os adagban kell elvégezni. Időtartam konszolidációs terápia NVE-pozitív virális hepatitis B ajánlott legalább 6 hónapig. Olyan betegeknél, akiknél előrehaladott vagy refrakter rezisztens lamivudin kezelést hajtjuk végre egy adag 1,0 mg naponta, legalább 6 hónapig. Az Entecavirot jó biztonsági profil jellemzi.

Telbivudin kezelés

Telbivudin jellemezve hatékony HBV replikáció gátlására 48 hetes kezelés (60 és 88% hatékonyság HBe-pozitív és HBe-negatív krónikus hepatitis B, illetve és a több mint 70% -os hatásfokkal képződési biokémiai remisszió során, hogy a és egyéb krónikus vírusos hepatitis B). Szövettani választ rögzítjük a 65-67% -ánál HBe-pozitív és HBe-negatív krónikus hepatitis B gyakorisága szerokonverzió HBe, anti-HBe egy év után a kezelés nem haladja meg a 23%. A szembeni rezisztencia kialakulásának veszélye a telbivudinra), sokkal kisebb, mint a lamivudin, de magasabb, mint a kezelés a entekavirt (8-17% 2 év után a kezelés). A telbivudint jó biztonsági profil jellemzi. A telbivudinnal végzett kezelést napi 600 mg- os adagban kell végrehajtani . Időtartam konszolidációs terápiaként HBe pozitív hepatitis B vírus ajánlott legalább 6 hónapig.

A krónikus hepatitis B betegek képesek dolgozni. A fertőző betegségek megfigyelése ajánlott; poliklinika, a hepatológiai központ szakembere. Abban az esetben, ha a betegség súlyosbodása ajánlott a munkavégzés alóli mentességet, és a megnövekedett ALT-aktivitás több mint 10 normával rendelkezik, a kórházi kezelés javasolt. A májcirrhosisban szenvedő betegek korlátozott mértékben képesek dolgozni a dekompenzáció hiányában, és nem képesek dolgozni, ha a betegség dekompenzációjának tünetei vannak.

Entekavir (Baraklyud) egy guanozin nukleozid analóg hatásos és szelektív aktivitást mutatnak a DNS-polimeráz a vírus a hepatitis B. Gyorsan és erősen gátolja a vírus replikációját, hogy kimutatható szintet, valamint egy alacsony szintű rezisztenciát.

Használati utasítások. A gyógyszer krónikus hepatitis B felnőtt betegek kezelésére javallt, kompenzált májfunkcióval, aktív vírus replikáció jeleivel és májgyulladásával.

A jelenlegi klinikai hatásosságát entekavir telepített hat klinikai vizsgálatok fázis II-III, a másik tizenkét kutatási fázisokat II-IV tervezik, hogy tanulmányozza az entekavir hatásosságára nézve bizonyos kategóriáinak a betegeknél, valamint, hogy meghatározzuk az összehasonlító hatékonyságát más vírusellenes gyógyszerekkel. Meg kell jegyezni, hogy az entekavir klinikai vizsgálatainak többségét orosz kutatóközpontok részvételével végezték.

Az eredmények szerint a regisztrációs klinikai vizsgálatok, amelyek részt vettek összesen mintegy 1700 ember szenved krónikus hepatitis B, entecavirt bemutatott legnagyobb képességét, hogy gátolni a hepatitis B vírus, és a minimális kockázata rezisztencia kialakulása, különösen azoknál a betegeknél korábban nem részesültek nukleozid analóg.

A Baraklad jól tolerálható, magas biztonságossági profillal rendelkezik, valamint lamivudinnal is, ezért kényelmes (napi egy tabletta). Alapján ez a készítmény tartalmazza az aktuális ajánlások kezelésére krónikus hepatitis B, mint egy első vonalbeli hatóanyag (például, ajánlások az American Association for Study of Liver Diseases, 2007; ajánlásait az Európai Szövetség a májbetegség, 2008).

Az alkalmazás módja és dózisa. Baraklyud szájon éhgyomorra (azaz legalább 2 órával étkezés után legalább 2 órával a következő étkezés). A Baraccluda ajánlott adagja naponta egyszer 0,5 mg. Lamivudin-refrakter betegek (pl, a betegek, akiknek a kórtörténetében virémia hepatitis B vírus, folyamatos a háttérben a lamivudin terápia, vagy ha a betegnél igazolt ellenállás lamivudin) arra ösztönzik, hogy jelöljenek entekavir 1 mg naponta egyszer.