Tüdőgyulladás felnőtteknél

A tüdőgyulladás a tüdő akut gyulladása, amelyet fertőzés okoz. A kezdeti diagnózis általában mellkasröntgenen alapul.

Az okok, tünetek, kezelés, megelőzés és prognózis attól függ, hogy a fertőzés bakteriális, vírusos, gombás vagy parazita eredetű-e; közösségben szerzett, kórházban szerzett vagy idősek otthonában fordul-e elő; immunkompetens betegnél vagy legyengült immunrendszerrel rendelkező betegnél alakul-e ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Járványtan

A tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb fertőző betegség. Európában a diagnosztizált betegek száma 1000 lakosra vetítve 2-15 fő évente. Oroszországban a közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulása eléri a 10-15 főt 1000 lakosra vetítve, az idősebb korcsoportokban (60 év felett) pedig az évi 25-44 esetet 1000 főre vetítve. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 2-3 millió ember szenved tüdőgyulladásban, akik közül körülbelül 45 000-en halnak meg. Ez a leggyakoribb kórházban szerzett, halálos kimenetelű fertőzés, és a fejlődő országokban a leggyakoribb halálok.

A diagnosztika és a kezelés terén elért jelentős előrelépések ellenére a betegség okozta halálozás növekszik. A közösségben szerzett tüdőgyulladás a leggyakoribb halálok az összes fertőző betegség közül. A halálokok általános szerkezetében ez a betegség az ötödik helyen áll a szív- és érrendszeri, onkológiai, cerebrovaszkuláris betegségek és a COPD után, a halálozási arány az idősebb korcsoportban eléri a 10-33%-ot, az 5 év alatti gyermekeknél pedig a 25%-ot. Még magasabb halálozási arány (akár 50%) jellemző az úgynevezett kórházban szerzett (kórházi vagy nozokomiális) és egyes "atipikus" és aspirációs tüdőgyulladásokra, amit a betegség felsorolt formáit okozó erősen virulens flóra, valamint a hagyományos antibakteriális gyógyszerekkel szembeni gyorsan kialakuló rezisztencia magyaráz.

A súlyos társbetegségek és bizonyos kockázati tényezők, beleértve az elsődleges és másodlagos immunhiányt, jelenléte a betegek jelentős részében jelentősen befolyásolja a tüdőgyulladás lefolyását és prognózisát.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Okoz tüdőgyulladás

30 év feletti felnőtteknél a tüdőgyulladást okozó leggyakoribb kórokozók a baktériumok, amelyek közül a Streptococcus pneumoniae dominál minden korcsoportban, társadalmi-gazdasági körülmények között és földrajzi területen. A tüdőgyulladást azonban bármilyen kórokozó okozhatja, a vírusoktól a parazitákig.

A légzőrendszer és a tüdő folyamatosan ki van téve a külső környezetből származó kórokozóknak; a felső légutakat és a garatot különösen a normál flóra kolonizálja, amely a szervezet immunrendszerének köszönhetően biztonságos. Ha a kórokozók számos védőgátat leküzdenek, fertőzés alakul ki.

Olvasd el még: Tüdőgyulladás

A felső légutak védekező mechanizmusai közé tartozik a nyálban termelődő IgA, a proteolitikus enzimek és a lizozim, valamint a normál flóra által termelt növekedésgátlók és a fibronektin, amely bevonja a nyálkahártyát és gátolja a letapadás kialakulását. A nem specifikus alsó légutak védekező mechanizmusai közé tartozik a köhögés, a csillós hámréteg kiürülése és a légutak szögellése, amelyek megakadályozzák a légutak fertőzését. A specifikus alsó légutak védekező mechanizmusait kórokozó-specifikus immunmechanizmusok közvetítik, beleértve az IgA és IgG opszonizációját, a felületaktív anyagok gyulladáscsökkentő hatásait, az alveoláris makrofágok fagocitózisát és a T-sejtes immunválaszokat. Ezek a mechanizmusok a legtöbb embert megvédik a fertőzésektől. Számos esetben (pl. szisztémás betegségek, alultápláltság, kórházi kezelés vagy idősek otthonában való tartózkodás, antibiotikum-terápia) azonban a normál flóra megváltozik, virulenciája megnő (pl. antibiotikum-kezelés esetén), vagy a védekező mechanizmusok megzavarodnak (pl. cigarettázás, nazogasztrikus vagy endotracheális intubáció esetén). A kórokozók, amelyek ezekben az esetekben belélegzéssel, kontaktussal vagy hematogén terjedéssel, illetve aspirációval jutnak el az alveoláris terekbe, elszaporodhatnak és a tüdőszövet gyulladását okozhatják.

A tüdőszövet gyulladását okozó specifikus kórokozókat a betegek több mint felénél nem izolálják, még átfogó diagnosztikai vizsgálattal sem. Mivel azonban a kórokozó természetében és a betegség kimenetelében mutatkozó bizonyos tendenciák hasonló körülmények és kockázati tényezők mellett is kimutathatók, a tüdőgyulladásokat közösségben szerzett (orvosi intézményen kívül szerzett), kórházban szerzett (beleértve a posztoperatív és mesterséges lélegeztetéssel összefüggő), idősek otthonában szerzett, valamint legyengült immunitású egyéneknél szerzett tüdőgyulladásként osztályozzák; ez lehetővé teszi az empirikus kezelés kinevezését.

Az „intersticiális tüdőgyulladás” kifejezés ismeretlen etiológiájú állapotok széles skálájára utal, amelyeket a tüdő interstitiumának gyulladása és fibrózisa jellemez.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás olyan embereknél fordul elő, akik kevés vagy semmilyen kapcsolatban nem állnak egészségügyi intézményekkel. Gyakran azonosítják a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és az atipikus organizmusokat (azaz a Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp). A tünetek közé tartozik a láz, köhögés, nehézlégzés, szapora szívverés és tachycardia. A diagnózis a klinikai képen és a mellkasröntgenen alapul. A kezelés empirikusan kiválasztott antibiotikumokkal történik. A prognózis jó viszonylag fiatal és/vagy egészséges betegeknél, de sok tüdőgyulladás, különösen az S. pneumoniae és az influenzavírus okozta tüdőgyulladás, halálos kimenetelű időseknél és legyengült betegeknél.

Számos mikroorganizmus okoz közösségben szerzett tüdőgyulladást, beleértve a baktériumokat, vírusokat és gombákat. A beteg életkorától és egyéb tényezőktől függően különböző kórokozók dominálnak az etiológiai mintázatban, de az egyes kórokozók relatív jelentősége a közösségben szerzett tüdőgyulladás okaként megkérdőjelezhető, mivel a legtöbb beteg nem esik át teljes körű kivizsgáláson, és még kivizsgálással is az esetek kevesebb mint 50%-ában mutatnak ki specifikus ágenseket.

Az S. pneumoniae, a H. influenzae, a C. pneumoniae és az M. pneumoniae a leggyakoribb bakteriális kórokozók. A Chlamydia és a Mycoplasma klinikailag megkülönböztethetetlen más okoktól. Gyakori vírusos kórokozók közé tartozik a légzőszervi syncytial vírus (RSV), az adenovírus, az influenzavírus, a metapneumovírus és a parainfluenza vírus gyermekeknél, valamint az influenza időseknél. A bakteriális felülfertőzés megnehezítheti a vírusos és a bakteriális fertőzések elkülönítését.

A C. pneumoniae a közösségben szerzett tüdőgyulladások 5-10%-át teszi ki, és a tüdőfertőzések második leggyakoribb oka az 5-35 éves egészséges egyéneknél. A C. pneumoniae gyakran felelős a légúti fertőzések kitöréseiért családokban, oktatási intézményekben és katonai kiképzőtáborokban. Viszonylag jóindulatú formát ölt, amely ritkán igényel kórházi kezelést. A Chlamydia psittaci tüdőgyulladás (ornitózis) madarakat tartó betegeknél fordul elő.

Más organizmusok túlzott elszaporodása fertőzést okoz immunkompetens betegek tüdejében, bár a közösségben szerzett tüdőgyulladás kifejezést általában a gyakoribb bakteriális és vírusos etiológiákra alkalmazzák.

A Q-láz, a tularémia, a lépfene és a pestis ritka bakteriális fertőzések, amelyek súlyos tüdőgyulladást okozhatnak; az utolsó három fertőző betegség esetében felmerül a bioterrorizmus gyanúja.

Az adenovírus, az Epstein-Barr vírus és a Coxsackievírus gyakori vírusok, amelyek ritkán okoznak tüdőgyulladást. A varicella-zoster vírus és a gantavírus tüdőfertőzést okoz felnőttkori bárányhimlő esetén, valamint gantavírus pulmonális szindrómát; az új koronavírus súlyos akut légzőszervi szindrómát okoz.

A leggyakoribb gombás kórokozók a Histoplasma (hisztoplazmózis) és a Coccidioides immitis (kokcidioidomikózis). Kevésbé gyakori a Blastomyces dermatitidis (blasztomikózis) és a Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikózis).

A fejlett országokban a tüdőbetegséget okozó paraziták közé tartozik a Plasmodium sp. (malária), a Toxocara canis vagy catis (lárvák vándorlása a belső szervekbe), a Dirofilaria immitis (dirofilariázis) és a Paragonimus westermani (paragonimiázis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek tüdőgyulladás

A tüdőgyulladás tünetei közé tartozik a rossz közérzet, köhögés, légszomj és mellkasi fájdalom.

A köhögés általában produktív idősebb gyermekeknél és felnőtteknél, míg csecsemőknél, kisgyermekeknél és időseknél száraz. A nehézlégzés általában enyhe, erőlködésre jelentkezik, nyugalmi állapotban pedig ritkán fordul elő. A mellkasi fájdalom pleurális jellegű, és az érintett terület közelében lokalizálódik. A tüdőszövet gyulladása felső hasi fájdalomként jelentkezhet, amikor az alsó lebeny fertőzése irritálja a rekeszizmot. A tünetek az életkor szélsőségei szerint változnak; csecsemőknél a fertőzés homályos ingerlékenységként és nyugtalanságként jelentkezhet; időseknél dezorientációként és zavartságként.

A tünetek közé tartozik a láz, a szapora légzés, a gyors légzés, a recsegés, a hörgőlégzési hangok, az egofónia és az ütőhangok tompasága. Pleurális folyadékgyülem jelei is jelentkezhetnek. Csecsemőknél gyakori az orrdugulás, a járulékos izmok használata és a cianózis.

Korábban úgy gondolták, hogy a tüdőgyulladás jelei a kórokozó típusától függően változnak, de számos gyakori tünet létezik. Ezenkívül egyetlen tünet vagy jel sem elég érzékeny vagy specifikus ahhoz, hogy meghatározza az etiológiát. A tünetek akár nem fertőző tüdőbetegségekre, például tüdőembóliára, daganatokra és más gyulladásos folyamatokra is hasonlíthatnak a tüdőben.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics tüdőgyulladás

A diagnózist a tünetek alapján feltételezik, és mellkasröntgennel igazolják. A tüdőgyulladásként tévesen diagnosztizált legsúlyosabb állapot a tüdőembólia, amely nagyobb valószínűséggel fordul elő minimális köpettermeléssel rendelkező betegeknél, akiknél nincs egyidejűleg akut légúti vírusfertőzés vagy szisztémás tünetek, és nincsenek tromboembólia kockázati tényezői.

A mellkasröntgen szinte mindig mutat valamilyen mértékű infiltrátumot; ritkán fordul elő, hogy a betegség első 24-48 órájában egyáltalán nincs infiltrátum. Általánosságban elmondható, hogy nincsenek specifikus leletek, amelyek megkülönböztetnék az egyik fertőzéstípust a másiktól, bár a többlebenyű infiltrátumok S. pneumoniae vagy Legionella pneumophila fertőzésre, az intersticiális tüdőgyulladás pedig vírusos vagy mikoplazmás etiológiára utal.

A kórházban kezelt betegeknél teljes vérképet, elektrolit-, karbamid-nitrogén- és kreatininszint-meghatározást kell végezni a hidratációs állapot és a kockázat meghatározása érdekében. Két vérvételt végeznek a pneumococcus okozta bakterémia és a szepszis kimutatására, mivel a tüdőgyulladással kórházba került betegek körülbelül 12%-ánál bakterémia áll fenn; az S. pneumoniae ezen esetek kétharmadát teszi ki.

Folyamatban vannak a kutatások annak megállapítására, hogy a hemokultúra eredményei elég fontosak-e a kezelés irányításához, és hogy indokolt legyen a vizsgálat költsége. Pulzoximetriát vagy artériás vérgázvizsgálatot is el kell végezni.

Általában nincs javallat a kórokozó azonosítására irányuló vizsgálatokra, beleértve a köpetvizsgálatot is; kivételt képezhetnek kritikus állapotú betegek, akiknél gyógyszerrezisztens vagy szokatlan organizmus (pl. tuberkulózis) gyanúja merül fel, valamint olyan betegek, akiknek állapota romlik, vagy akik 72 órán belül nem reagálnak a kezelésre. A köpet Gram-festésének és tenyésztésének hasznossága továbbra is megkérdőjelezhető, mivel a minták gyakran szennyezettek, és teljes diagnosztikai hozamuk alacsony. Azoknál a betegeknél, akiknél nem termelődik köpet, a minták non-invazív módon is nyerhetők egyszerű köptetéssel vagy hipertóniás sóoldat belélegzése után, illetve a beteg bronchoszkópián vagy endotracheális szíváson eshet át, ami könnyen elvégezhető endotracheális tubuson keresztül gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél. Romló állapotú betegeknél, akik nem reagálnak a széles spektrumú antibiotikum-terápiára, a vizsgálatnak tartalmaznia kell mikobakteriális és gombafestéseket és -tenyésztéseket.

Bizonyos körülmények között további vizsgálatokra van szükség. A Legionella tüdőgyulladás kockázatának kitett személyeknél (pl. dohányzó, krónikus tüdőbetegségben szenvedő, 40 év feletti, kemoterápiás kezelésben részesülő vagy szervátültetés miatt immunszuppresszánsokat szedő betegeknél) vizeletvizsgálatot kell végezni Legionella antigének kimutatására, amely a kezelés megkezdése után is sokáig pozitív marad, de csak az L pneumophila 1-es szerocsoportját mutatja ki (az esetek 70%-ában).

Az antitest titer négyszeres emelkedése > 1:128-ra (vagy egyetlen konvaleszcens szérumban > 1:256-ra) szintén diagnosztikusnak tekinthető. Ezek a tesztek specifikusak (95–100%), de nem túl érzékenyek (40–60%); így a pozitív teszt fertőzést jelez, de a negatív teszt nem zárja ki azt.

Az RSV-fertőzés gyanújával fertőzött csecsemőknél és kisgyermekeknél gyors antigénvizsgálatot kell végezni orr- vagy torokváladékból vett mintákon. Más vírusos tüdőgyulladásra vonatkozó tesztek nem léteznek; a vírustenyésztés és a szerológiai vizsgálatok ritkán állnak rendelkezésre a klinikán.

A PCR-teszt (mikoplazma és klamidia kimutatására) még nem széles körben elérhető, de jó kilátásokkal rendelkezik a magas érzékenysége és specificitása, valamint a végrehajtás gyorsasága miatt.

Létezik egy SARS-hoz társuló koronavírus-teszt, de a klinikai gyakorlatban betöltött szerepe ismeretlen, és alkalmazása az ismert járványkitöréseken kívül korlátozott. Ritka esetekben mérlegelni kell a lépfene lehetőségét.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kezelés tüdőgyulladás

A kockázatértékelés célja azon betegek azonosítása, akik biztonságosan kezelhetők járóbetegként, és azok, akik kórházi kezelésre szorulnak a szövődmények magas kockázata miatt. A kockázatértékelésnek alátámasztania, nem pedig helyettesítenie kell a klinikai adatokat, mivel számos nem mért tényező befolyásolja a kezelési hely kiválasztását, beleértve a betegek együttműködését, az önellátás képességét és a kórházi kezelés elkerülésének vágyát. Intenzív osztályos felvétel szükséges a gépi lélegeztetést igénylő betegeknél, valamint a hipotenzióban szenvedő betegeknél (szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm). Az intenzív osztályos felvétel egyéb kritériumai közé tartozik a 30/percnél nagyobb légzésszám, a 250-nél kisebb PaO2/belégzett O2 (PO2), a multilobáris tüdőgyulladás, a 60 Hgmm-nél kisebb diasztolés vérnyomás, a zavartság és a 19,6 mg/dl-nél nagyobb vér karbamidszint. A megfelelő kezelés magában foglalja az antibiotikum-terápia mielőbbi megkezdését, lehetőleg a betegség kezdetétől számított 8 órán belül. A tüdőgyulladás támogató ellátása folyadékot, lázcsillapítókat, fájdalomcsillapítókat és oxigént foglal magában hipoxiás betegeknél.

Mivel a mikroorganizmusokat nehéz azonosítani, az antibiotikumokat a valószínűsíthető kórokozók és a betegség súlyossága alapján választják ki. Számos szakmai szervezet dolgozott ki konszenzusos irányelveket. Az irányelveket a helyi kórokozók érzékenységi mintázataihoz, a rendelkezésre álló gyógyszerekhez és az egyes betegek jellemzőihez kell igazítani. Fontos megjegyezni, hogy egyik irányelv sem javasolja a vírusos tüdőgyulladás kezelését.

A ribavirint és a specifikus immunglobulint önmagukban vagy kombinációban alkalmazták RSV-vel összefüggő bronchiolitis kezelésére gyermekeknél, de a hatékonysági adatok ellentmondásosak. A ribavirint nem alkalmazzák RSV-fertőzésben szenvedő felnőtteknél. Az amantadin vagy rimantadin 200 mg szájon át, naponta egyszer, a betegség kezdetétől számított 48 órán belül adva, csökkenti a tünetek időtartamát és súlyosságát feltételezett influenzás betegeknél járvány idején, de az influenzás tüdőgyulladás káros kimeneteleinek megelőzésében való hatékonysága ismeretlen. A zanamivir (10 mg naponta kétszer belélegezve) és az oszeltamivir (75 mg szájon át naponta kétszer, vagy 150 mg naponta kétszer súlyos esetekben) ugyanolyan hatékonyan csökkenti az influenza A vagy B okozta tünetek időtartamát, ha a tünetek megjelenésétől számított 48 órán belül elkezdik, bár a zanamivir ellenjavallt lehet asztmás betegeknél. Az aciklovir 5-10 mg/kg intravénásan 8 óránként felnőtteknek vagy 250-500 mg/m2 testfelület intravénásan 8 óránként gyermekeknek védelmet nyújt a varicella-zoster vírus okozta tüdőfertőzéssel szemben. Ha a vírusellenes kezelést a betegség kezdetétől számított 48 órán belül nem kezdik meg, az influenzás betegeknek 48 óra elteltével vírusellenes gyógyszereket kell adni. Egyes vírusos tüdőgyulladásban, különösen influenzában szenvedő betegeknél további bakteriális fertőzések alakulnak ki, és antibiotikumokra van szükségük az S. pneumoniae, a H. influenzae és a Staphylococcus aureus ellen. Empirikus terápiával a bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegek 90%-a javul, a köhögés és a nehézlégzés, a láz, a mellkasi fájdalom és a fehérvérsejtszám javulásával. A javulás elmaradása gyanút kelthet egy atípusos organizmusra, egy nem megfelelően széles spektrumú antibiotikummal szembeni rezisztenciára, egy második kórokozóval való koinfekcióra vagy szuperinfekcióra, obstruktív endobronchiális betegségre, immunszuppresszióra, távoli fertőzési gócokra reinfekcióval (pneumococcus fertőzés esetén), vagy a kezelés rossz betartására (járóbetegek esetében). Ha ezen okok egyike sem igazolódik, a kezelés sikertelensége valószínűleg az elégtelen immunvédelemnek köszönhető.

A vírusos tüdőgyulladás kezelését nem végzik el, mivel a legtöbb vírusos tüdőgyulladás nélküle is elmúlik.

A 35 év feletti betegeknek a kezelés után 6 héttel ismételt röntgenvizsgálaton kell átesniük; az infiltrátum tartós jelenléte gyanút kelt egy esetleges rosszindulatú endobronchiális képződés vagy tuberkulózis kialakulására.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Megelőzés

A közösségben szerzett tüdőgyulladás egyes formái megelőzhetők konjugált pneumococcus vakcinával (2 év alatti betegeknek), H. influenzae B (HIB) vakcinával (2 év alatti betegeknek) és influenza vakcinával (65 év feletti betegeknek). A magas kockázatú betegek számára pneumococcus, HIB és influenza vakcinák is ajánlottak. Az influenza ellen be nem oltott, magas kockázatú betegeknek amantadin, rimantadin vagy oszeltamivir adható influenzajárványok idején.

[ 28 ], [ 29 ]

Előrejelzés

A járóbeteg-ellátásban részesülő betegek állapota általában 24-72 órán belül javul. A kórházban ápolt betegek állapota javulhat vagy rosszabbodhat az alapbetegségüktől függően. Az aspiráció a halálozás egyik fő kockázati tényezője, akárcsak az idősebb életkor, az alapbetegségek száma és jellege, valamint bizonyos kórokozók. A halált okozhatja maga a tüdőgyulladás, más szerveket károsító szeptikus szindróma kialakulása, vagy az alapbetegségek súlyosbodása.

A pneumococcus fertőzés továbbra is az ismert kórokozóval járó, közösségben szerzett tüdőgyulladásos halálos esetek körülbelül 66%-át teszi ki. A kórházban kezelt betegek teljes halálozási aránya körülbelül 12%. A kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik az 1 év alatti vagy 60 év feletti életkor; egynél több lebeny érintettsége; a perifériás vér fehérvérsejtszáma <5000/μL; a komorbiditás (szívelégtelenség, krónikus alkoholizmus, máj- és veseelégtelenség), az immunszuppresszió (agammaglobulinémia, anatómiai vagy funkcionális asplenizmus), a 3-as és 8-as szerotípusú fertőzés, valamint a hematogén disszemináció pozitív hemokultúrával vagy extrapulmonális szövődményekkel (artritisz, agyhártyagyulladás vagy endocarditis). A csecsemők és a gyermekek különösen ki vannak téve a pneumococcus okozta középfülgyulladás, a bakterémia és az agyhártyagyulladás kockázatának.

A Legionella fertőzés halálozási aránya 10-20% a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek körében, és magasabb az immunszuppresszált vagy kórházban ápolt betegeknél. A kezelésre reagáló betegek nagyon lassan gyógyulnak, és a radiológiai elváltozások általában több mint 1 hónapig fennállnak. A betegek többségének kórházi kezelésre van szüksége, sokaknak légzéstámogatásra, és 10-20%-uk a megfelelő antibiotikum-terápia ellenére is meghal.

A Mycoplasma pneumoniae prognózisa kedvező; szinte minden beteg felépül. A Chlamydia pneumoniae lassabban reagál a kezelésre, mint a Mycoplasma, és a kezelés idő előtti abbahagyása után hajlamos a kiújulásra. A fiatalok általában felépülnek, de az idősek halálozási aránya eléri az 5-10%-ot.

[ 30 ], [ 31 ]