Rángógörcs

Az eklampsia egy görcsös támadás kialakulása, a nõk görcsös görcsképei a gestosis ellen, olyan egyéb okok hiányában, amelyek rohamot okozhatnak.

Eclampsia vannak rendelve az egyik legsúlyosabb szövődmények a szülészeti, meghatározó a magas anyai (évente világszerte halnak eklampszia akár 50 ezer. Nők) és a perinatális morbiditás és mortalitás a fejlődő országokban. Az eclampsia előfordulása a fejlett országokban 2000 és 3500 között szenved, és jelentősen változik a szülés előtti ellátás minőségétől és a nők társadalmi-gazdasági helyzetétől függően.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Okoz Rángógörcs

Az eclampsia okai

Az eclampsia a gestosis szövődménye, amelynek etiológiáját jelenleg nem határozzák meg pontosan. A gestosis kifejlődésének számos kockázati tényezőjét ismertetik - a genetikai hibáktól a fertőzésig, de egyik sem ad megbízható prognózist. Ez azt is mutatja, hogy nincsenek hatékony intézkedések a gestosis és eclampsia megelőzésére és kezelésére, kivéve a kézbesítést.

[12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenezis

Hogyan fejlődik az eclampsia?

A fiziológiás terhesség nőknél csökkenti a felső határ autoreguláció MC megnövelt vaszkuláris permeabilitást és megnövekedett tartalma extravaszkuláris folyadék. A preeclampsia a görcs vaszkuiáris hipertenzió, a vaszkuláris endoteliális károsodás, további növekedését intersticiális ödéma megszakításához vezet autoreguláció MC, növelik az agyi értónus, hiperperfúzióval és vazogén agyi ödéma. A többségben bekövetkező változások alapul szolgálnak olyan neurológiai tünetek kialakulásához, mint a fejfájás, a látás zavarai és görcsös támadások. Az agy anyagcseréje sokkal kevésbé gyakori, és többnyire sekély fókuszú.

Nem azonnal megszűnik agyi keringés növekedéséhez vezet a hipoxia és citotoxikus vazogén agyi ödéma és a kialakulása a komplex eredetű encephalopathia, amely megnyilvánul súlyosabb neurológiai tünetek (corticalis vakság, hemiparesis), amíg a fejlődését kóma.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az eclampsia az MI állapotában a gestosis hátterében fordul elő. Ez vezet a fejlődés eklampsziás komplikációk, mint a abruptio placentában (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR szindróma (10 -15%), a máj vérömleny (1%), aspirációs tüdőgyulladás (2-3%), pulmonalis szívbetegség (2-5%).

Diagnostics Rángógörcs

Az eclampsia diagnosztizálása

Leggyakrabban (91% -ban) az eclampsia a terhesség 28. Hetében következik be. Kevésbé megfigyelhető a 21. és 27. Között (7,5%) vagy a terhesség 20. Hetéig (1,5%). Ebben az esetben a preeklampszia lép fel a terhesség alatt 38-53% a vajúdás alatt - a 18-36%, és a szülést követő időszakban - a 11-44% -ában, és ez megtörténhet az első 48 órában, és 28 napon belül a szülés után, amit késői öklampsziának hívnak.

Az eclampsia kialakulásának kockázatának felmérésekor figyelembe kell venni a súlyos gestosis és pre-eclampsia tüneteinek jelenlétét.

Az eclampsia az esetek 30% -ában a gestosis minimális tüneteinek hátterében előfordulhat, ami jelentősen csökkenti a prognózis hatékonyságát és a folyamatos megelőző intézkedéseket. Ez a pont rendkívül fontos, hogy megértsük, hogy nagyon gyakran eklampszia nem logikus következtetés progressziójának pre-eklampszia és előfordulhat, ha bármelyik súlyosságát.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratóriumi kutatás

Ugyanaz, mint a súlyos gestosis.

Instrumentális módszerek

CT vagy MRI az agy:

• amikor a terhesség 20. Hetét megelőzően vagy a születés után 48 órával görcsös támadást alakítanak ki,
• eclampsia, magnézium-szulfáttal szemben ellenálló,
• durva fókusz neurológiai tünetek (hemiparesis) jelenléte,
• kóma.

Az érrendszeri görcs ellenõrzésére az agyi erek transzkrania dopplerometriája látható.

A fetális állapotot standard módszerekkel értékeljük.

Differenciáldiagnosztika

A terhesség alatt a rohamok kialakulása számos betegséghez társulhat:

• A központi idegrendszer érrendszeri betegségei.
• Ischaemiás stroke.
• Intracerebrális vérzés vagy aneurysma törés.
• Agyi erek trombózisa.
• Agyi tumorok.
• Az agy mesterei.
• Arteriovénus rendellenesség.
• Arteriális hipertónia.
• Fertőző betegségek (encephalitis, meningitis).
• Epilepszia.
• Erős anyagok (amfetamin, kokain, teofillin, klordiazepoxid).
• sóhiány, hipokalémia, hiperglikémia.
• Thromboticus thrombocytopeniás purpura.
• Post-puncture szindróma.

Az eklampsia és más betegségek differenciáldiagnózisában nagy jelentőséggel bír az agy CT vagy MRI, különösen neurosurgiai kezelést igénylő helyzetekben. Ha lehetetlen pontosan ellenőrizni a diagnózist, akkor a görcsös görcsöket eclampsia-ként kell kezelni.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Kezelés Rángógörcs

Az eclampsia kezelése

Az eclampsia intenzív kezelése a szülés előtti időszakban:

• az állam stabilizálása,
• antikonvulzív hatás elérése,
• a vérnyomás csökkenése.

Nem gyógyszeres kezelés

• A légutak átjárhatóságának vizsgálata, a cricoid porcra gyakorolt nyomás (a gyomor-tartalom elválasztásának megakadályozása céljából), oxigénterápia.
• Kapcsolja be a bal oldalt.
• A vérnyomás, a pulzusszám, a telítettség, a diurézis szabályozásának nem invazív megfigyelése.

Gyógyszer

Az antikonvulzív terápia keretében számos gyógyszer alkalmazható a felsorolt sorrendben.

A magnézium-szulfát a súlyos gestosis és eclampsia kezelésére szolgáló fő gyógyszer. 5 g intravénás alkalmazás 10-15 percig, majd 2 g / ó csepegtető cseppentő.

Az izomrelaxánsok magnézium-szulfát-szedatív, görcsoldó, hipotenzív, tokolitikus, hosszantartó hatásának hatása. Magnézium-szulfát van kiváló benzodiazepinek, a fenitoin és a nimodipin teljesítményét megelőzésére eclampsia, nem növeli a gyakorisága császármetszés, vérzés, fertőző betegségek és a kábítószerrel depresszió újszülöttek. A magnézium-szulfát ellenjavallt az egyéni intolerancia, Addison-betegség, myasthenia gravis, anuria és súlyos májkárosodás ellen. Óvatosan használják az oliguria és anuria.

Benzodiazepinek - diazepám 20 mg intramuszkulárisan vagy intravénásan. A diazepam hatásai nyugtató, görcsoldó, szorongásoldó, myorelaxáló hatásúak. Ne ajánljuk nagy adagokban történő alkalmazást.

Barbiturátok - fenobarbitál 0,2 g / nap belül. A fenobarbitál antikonvulzív, nyugtató, szorongásoldó, myorelaxáló hatása.

Ha nem hatékony, akkor 2 g magnézium-szulfátot, benzodiazepint és az általános érzéstelenítők, izomrelaxánsok intravénás alkalmazását és a mechanikus szellőztetéshez történő továbbadást javasoljuk.

A vérnyomás stabilizálása

Nincsenek egységes szabványok a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazására. A szakirodalom szerint az öklampszia antihipertenzív terápiája ajánlott a regionális normáknak megfelelően, mivel egyik gyógyszer sem bizonyult hatásosnak eddig. A káros hatások miatt a diazoxid, a ketanserin és az atenolol nem ajánlott. Ugyancsak nem javasol diuretikumokat. Teljesen ellenjavallt angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok és angiotenzin receptor antagonisták. A hipotenzív terápiát a diasztolés vérnyomás több mint 90 mm-es növekedésével végezzük. Hg. Art.

Infúziós terápia

Jelenleg a terhesség és a szülés terhességének és szülésének kimenetelére gyakorolt intenzív öklampszia egyik plazmájának egyik előnye sem bizonyított. Kimutatták, hogy az injektált folyadék korlátozása pozitívan befolyásolja az eredményt, és elsősorban az ARDS előrehaladását érinti. Az infúziót (csak kristályos anyagokat) legfeljebb 80 ml / óra térfogatban, optimálisan - 40-45 ml / óra sebességgel végezzük. Az infúziós terápia ellenőrzése a diurézis sebességbecslés segítségével történik:

• kevesebb mint 30 ml / óra - oliguria,
• 30-50 ml / óra - csökkent diurezis,
• 50-60 ml / óra és több - megfelelő diurézis.

Az eclampsia esetében a CVP nem annyira informatív, ezért más indikációk hiányában az akut időszakban nem szükséges a szubklavia vénájának katéterezése.

Az eclampsia terápiás kezelésének protokollja a szállítás előtt

• Intravénásan 5 g magnézium-szulfátot 5-10 percig, majd 2 g / óra sebességgel.
• Benzodiazepinek (diazepám 20 mg).
• Barbiturátok (fenobarbitál 0,2 mg). Konvulzív készenlét fenntartásával - 100-200 mg intravénás tiopentális nátrium és IVL.
• Infúziós terápia 40-45 ml / óra (csak kristalloidok) térfogatban.

Hipotenzív terápia

A rohamok támadása után fennmaradt tudatosság mellett 1-4 órás konzervatív terápiát kell folytatni a magnézium szulfát telítettségével és a neurológiai állapot megfigyelésével. Ugyanakkor a szállítás szükséges.

Ha a tudat nem jelentkezik görcsrohamok (kóma) után, akkor az IVL-t meg kell kezdeni az első anesztéziában a nioiopentális nátriummal, majd sürgősen.

Az elmúlt 20 évben randomizált, kontrollos vizsgálatokat nem végeztek a következő gyógyszerek és kezelések használatával kapcsolatban:

• o-neuroleptikumok (droperidol),
• FFP, albumin,
• plazmaferezis, UV,
• köhögés, pentocellulillin,
• diuretikumok (furoszemid, mannit),
• narkotikus fájdalomcsillapítók (morfin, trimeperidin, promedol),
• heparin-nátrium.

Kézbesítés

Az eclampsia a sürgősségi ellátás jelzésére utal. Az eclampsia-támadás után előnyben részesített módszer császármetszés. Működés csipesszel jelenik meg, ha eclampsia roham során történt próbálkozások magzati fej, és található egy keskeny része vagy a kilépési síkja a kismedencei üreg. A természetes szülési csatorna és az öklampsia konzervatív munka befejezése csak a magzati fej kivágásával lehetséges.

A 34 hétnél rövidebb gesztációs korban, kritikus állapot hiányában, egy nőnek ajánlott 24 órában glükokortikoidok megelőzésére a magzat ARDS-ét megelőzően, de a gyakorlatban ez nagyon ritka.

[33], [34], [35]

Az eclampsia intenzív kezelése és a császármetszés anesztézia

Az eclampsia és az eszméletvesztés után a császármetszés működése során a választás módja az általános érzéstelenítés, amelyet az alábbi séma szerint végzünk:

• Bevezető érzéstelenítés, figyelembe véve a magas AH thiopental nátrium - 6-7 mg / kg és fentanil - 50-100 mcg.
• Annak érdekében, hogy megakadályozzák a progresszióját hipertenzió lépésben műveletek kivonat a magzat enfluran inhalációs érzéstelenítő használt - legfeljebb körülbelül 1,0% izoflurán - legfeljebb körülbelül 1,0% vagy szevoflurán - legfeljebb körülbelül 1,5%.
• A minőségi altatás esetén nők eklampszia különös figyelmet kell fordítania a ne legyen felszínes, állítólag azért, hogy elkerüljük a magzati depresszió gyógyszeres kezelés, hanem éppen ellenkezőleg - a mélyebben, mint lehetséges.
• Az eclampsia és a megmentett tudat támadása után császármetszés lehetséges a spinális érzéstelenítés hátterében.
• Közvetlenül a műtét után a magnézium-szulfát bevezetése 2 g / óra dózisban (folytatás) antikonvulzív hatás elérése érdekében.
• A méh-seb varrása során a szülés utáni vérzés megelőzésére kizárólag oxitocint használnak, és a metilergometrin teljesen ellenjavallt.

Intenzív ellátás taktika szállítás után

A császármetszés befejezése után az általános érzéstelenítés során a beteg hosszantartó szellőztetést végez a nátrium-tiopentális szedáció és a teljes myoplegiában. Az elhúzódó szellőztetésre nincs ideiglenes iránymutatás, mivel az eclampsia esetében nem igényel több mint 50% -ot.

Hosszan tartó szellőzésre utaló jelek

• kóma,
• vérzés az agyban,
• coagulopathiás vérzés,
• sokk (hemorrágiás, szeptikus, anafilaxiás stb.),
• a tüdő APL, ORD C, alveoláris AL,
• instabil hemodinamika,
• progresszív PON.

Aneszteziológus tisztában kell lenniük azzal, hogy nincs meg a megfelelő kombinált terápia súlyos preeclampsia és eclampsia, amelynek célja a megszüntetése megsértése az agyi keringés, és ennek megfelelően biztosítva görcsoldó és vérnyomáscsökkentő hatása, a ventilátor nem képes biztosítani a kedvező eredmény. Emiatt időtartama a lélegeztetőgép kerül meghatározásra, és minden esetben terjedhet néhány órától néhány napig vagy hétig.

Végrehajtása során a meghosszabbított mechanikai szellőztetés szükséges, hogy normoventilyatsii mód és az első óra után szállítás mértékének meghatározására neurológiai rendellenességek. Ebből a célból az első szakaszban az izomrelaxánsokat törlik és a görcsös készséget értékelik. Ennek hiányában a következő lépés az összes nyugtató eltávolítása, kivéve a magnézium-szulfátot, amely antikonvulzív hatást biztosít ezeken a körülmények között. Miután vége a hatása nyugtatók meghatározza a tudatosság szintje, nem szövődményes eclampsia elemei tudat jelenjen meg 24 órán belül. Ha ez nem történik meg a teljes eltörlése nyugtatók a nap folyamán, akkor szükséges, hogy végezzen a CT és MRI az agy. Ebben az esetben a szellőztetés addig folytatódik, amíg a diagnózist tisztázzák.

Intenzív gyógyszerterápia az öklampszia után a szállítás után

• Magnézium-szulfát folytatása 1-2 g / óra dózisban intravénásan legalább 24 órán keresztül.
• Hipotenzív terápia több mint 90 mm-es diasztolés vérnyomással. Hg. Art.
• Az oxitocin intravénás infúziója (10 egység 2-3 óra).
• Profilaxisa tromboembóliás szövődmények beadását profilaktikus dózisú LMWH kezdeményezték 12 órával a szülés után, és folytassa a kisülést elasztikus kompressziós az alsó végtagok.
• Antibakteriális terápia (cefalosporin III-IV generáció, karbapenémek - a jelzések szerint).
• Korai tápláléktámogatás legfeljebb 2000 kcal / nap (a nazogasztrikus csövön keresztül a műtétet követő első órákból).

Attól függően, hogy az adott helyzet (térfogat intraoperatív vérvesztés, a májkárosodás mértékét, vese, és így tovább. D.) infúziós terápia programot lehet terjeszteni a benne foglalt 6% hidroxi-etil-keményítő oldatok közepes molekulasúlyú (200/05, 130 / 0,42) vagy módosított zselatint és kristályok. Azonban, ha a posztoperatív páciensek szellőztetés végezzük a háttérben a agyi ödéma vagy pulmonális elégtelenség (ARDS), a beadott folyadék térfogata intravénásán minimalizálni kell, és nagyobb figyelmet kell fordítani a teljes enterális táplálást.

• A legjelentősebb ajánlások az öklampszia intenzív ellátásához, amelyek magas szintű bizonyítékokkal rendelkeznek.
• Az öklampsia etiológiája és patogenezise nem teljesen ismert, és az esetek 30% -ában hirtelen előfordul az eclampsia bármilyen preeclampsia súlyosságával.
• A laboratóriumi és instrumentális diagnosztikai módszerek alacsony prognosztikai értékkel bírnak az eclampsia kialakulásához.
• Az öklampszia-rohamokkal kapcsolatos támadás az MC autoreguláció, az agyi erek tónusa, a hiperperfúzió és az agyi vazogén ödéma megsértésével jár. Fejlesztése a kóma okozta nem időszerű megszüntetése megsértése az agyi keringés, amely megnöveli a hipoxia, vazogén és citotoxikus agyi ödéma és a kialakulása összetett Genesis encephalopathia.
• Az eclampsia megelőzése antikonvulzív és antihipertenzív terápián alapul.
• Az eclampsia megelőzésére és kezelésére alkalmas hatóanyag 5 g magnézium-szulfát, intravénásán, boluson keresztül 10 percig, majd intravénásan 2 órás sebességgel intravénásan. A magnézium-szulfát meghalad minden olyan antikonvulzív anyagot, amelyet az eclampsia megelőzésére használnak.
• A hipotenzív terápia egy komplex drogot tartalmaz, amelynek felhasználása regionális normákon alapul. Figyelembe kell venni a vérnyomáscsökkentő szerek kontraindikációit a terhesség alatt.
• Az infúziós terápia során az intravénásan beadott folyadék mennyiségét 40-45 ml / h-ra (legfeljebb 80 ml / h) kell korlátozni, és csak krisztalloidokat használjon.
• Szülés előtt folyamatosan figyelni kell a magzati szívverést.
• Annak érdekében, hogy megakadályozzák az eclampsia kialakulását a preeclampsiás nőknél a munkahelyi fájdalomcsillapítás és szülészeti műtétek esetében, regionális anesztézia (epidurális, gerinc) kell alkalmazni.
• A szülés utáni vérzés megelőzése érdekében csak oxitocint használnak. Az eclampsia nőknél a metilergometrin ellenjavallt.
• Szülés után a neurológiai státus korai felmérése szükséges az idegsebészeti beavatkozás szükségességének kizárásához és a kezelés taktikájának korrigálásához.