Pseudomembranosus colitis

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás a Clostridium difficile által okozott hasmenés egy specifikus típusa, amely általában antibiotikum-használattal társul; a vastagbél akut gyulladásos betegsége, amely antibiotikum-használattal jár, az enyhe, rövid távú hasmenéstől a súlyos vastagbélgyulladásig, amelyet a nyálkahártyán váladékozó plakkok jellemeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Járványtan

Az antibiotikum-felírással összefüggő összes hasmenéses eset 15-25%-át teszi ki. A C. difficile okozta hasmenés előfordulása évi 61 100 ezer emberre vetítve, kórházakban 10 ezer hospitalizált betegre vetítve 12,2-13,0 betegszik meg, a halálozási arány 0,6-1,5%.

Mivel a C. difficile jelen van a székletben, bármilyen felület, eszköz vagy anyag (ágy, éjjeliszekrény felületei, fürdőkádak, mosdók, végbélhőmérők) szennyeződhet a beteg ürülékével, és a Clostridium difficile spórák rezervoárjaként szolgálhat. A Clostridium difficile spórák betegről betegre terjednek olyan egészségügyi személyzet keze révén, akik korábban szennyezett felülettel érintkeztek.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mi okozza a pszeudomembranosus vastagbélgyulladást?

Leggyakrabban a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás az ampicillin, linkomicin, klindamicin, cefalosporinok, ritkábban a penicillin, eritromicin, klóramfenikol, tetraciklin antibiotikumok hosszú távú szedése alatt alakul ki. Általában a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás gyógyszerek orális alkalmazásával alakul ki, de a fenti gyógyszerekkel történő parenterális kezelés eredménye is lehet.

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás patogenezise az ampicillin, linkomicin, klindamicin, cefalosporinok, ritkábban penicillin, eritromicin, klóramfenikol, tetraciklin antibiotikumok hosszú távú szedésének hatására alakul ki. Az antibiotikum-terápia hatása alatt a normál bélflóra egyensúlyhiánya áll fenn, és az anaerob, nem-pozitív, pálcika alakú Clostridium difficile baktériumok intenzíven szaporodnak, amelyek toxinokat termelnek, amelyek károsítják a vastagbél nyálkahártyáját.

A betegség enyhe formájában a vastagbél nyálkahártyájának enyhe gyulladása és duzzanata figyelhető meg; súlyosabb formában a gyulladás meglehetősen kifejezett, és a nyálkahártya fekélyesedése is lehetséges (ilyen esetekben néha a betegséget nehéz megkülönböztetni a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladástól).

A vastagbél súlyos károsodása esetén a nyálkahártyán domború, sárgás színű váladékozó plakkok (pszeudomembránok) jelennek meg, amelyek fibrinből, leukocitákból és nekrotikus hámsejtekből állnak.

Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás - Okok

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás tünetei

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás tünetei az antibiotikum-kezelés során jelentkeznek, néha a kezelés befejezése után 1-10 nappal.

A betegség fő tünetei a következők:

• vizes, súlyos esetekben véres hasmenés;
• görcsös jellegű hasi fájdalom, amely főként a vastagbél vetületében lokalizálódik (általában a szigmabél területén);
• a testhőmérséklet emelkedése 38°C-ra;
• a kiszáradás és a jelentős elektrolitzavarok (hypokalemia, hyponatremia, ritkábban hypocalcemia) tünetei, amelyek súlyos izomgyengeségként, paresztéziaként és a vádli izmainak görcseiként nyilvánulnak meg.

Nagyon súlyos esetekben a vastagbél toxikus tágulata, sőt perforáció is kialakulhat.

Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás - Tünetek

Osztályozás

• C. difficile hordozása. A kórokozó izolálása székletből klinikai tünetek hiányában.
• Clostridium difficile-hez társuló betegség. A fertőzés klinikai tünetei olyan betegnél, akinek a széklete a kórokozót vagy annak toxinjait tartalmazza.
• A betegség formái: enyhe, közepes, súlyos és életveszélyes.
• Szövődmények: pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, toxikus megacolon, vastagbél perforáció, szepszis (rendkívül ritka).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás diagnózisa

• Teljes vérkép: kifejezett leukocitózis, a leukocitaszám balra eltolódása, a neutrofilek toxikus granulációja, megnövekedett ESR.
• Általános vizeletvizsgálat: nincs jelentős eltérés a normától, súlyos esetekben mérsékelt proteinuria lehetséges.
• Koprológiai analízis: vér a székletben, nagyszámú leukocita, nyálka, pozitív reakció az oldható fehérjére (Triboulet-reakció).
• A széklet bakteriológiai elemzése. A diszbakteriózis jellegzetes képét mutatja. A diagnózis megerősítésére székletkultúrát végeznek a Clostr. difficile kimutatására, vagy elemzést a megfelelő toxin jelenlétének kimutatására. A toxin vizsgálata előnyösebb (mivel technikailag nagyon nehéz Clostr. difficile tenyészetet nyerni), és pozitívnak tekinthető, ha citopatikus toxint azonosítanak (szövetkultúra-vizsgálat során), amelyet egy specifikus antitoxin semlegesít.

Egészséges egyénekben a Clostridium difficile hordozási aránya 2-3%, és a toxint nem mutatják ki.

• Endoszkópos vizsgálat. A kóros folyamat leggyakrabban a vastagbél disztális részében lokalizálódik, így általában egy rectosophia is elegendő lehet; proximálisabb és kiterjedtebb elváltozás esetén kolonoszkópiát végzünk. A betegség jellegzetes endoszkópos jele a halványsárga plakk (álhártyák) kimutatása a vastagbél (általában a végbél és a szigmabél) gyulladt nyálkahártyáján.

Az irrigoszkópiát nem szabad elvégezni a perforáció veszélye miatt, különösen a betegség súlyos eseteiben.

• Biokémiai vérvizsgálat: a betegség súlyos eseteiben a teljes fehérje, albumin, nátrium, kálium, kloridok és kalcium tartalmának csökkenése lehetséges.

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás diagnózisát az anamnézis adatai (a betegség kialakulása és az antibiotikum-kezelés közötti kapcsolat), a klinikai vastagbélgyulladás jelenléte, a véres hasmenés, a Clostridium difficile toxinok kimutatása a székletben és egy jellegzetes endoszkópos kép alapján végzik.

Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás - Diagnózis

[ 21 ], [ 22 ]

Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás kezelése

Az első lépés az álhártyás vastagbélgyulladást kiváltó antibiotikum leállítása. Ez önmagában megakadályozhatja a betegség enyhe formába vitelét.

Az etiotrop terápia olyan antibakteriális szerek felírásából áll, amelyekre a C. difficile érzékeny. Ezek a vankomicin és a metronidazol. A vankomicin rosszul szívódik fel a bélben; szájon át történő bevétel esetén koncentrációja gyorsan növekszik. Naponta 4 alkalommal 125 mg-ot írnak fel 5-7 napig. A választott gyógyszer a metronidazol (naponta 3-szor 0,25) 7-10 napig. Súlyos esetekben, amikor az orális alkalmazás nehézkes, a metronidazol intravénásan is beadható. A bacitracin kedvező hatásáról is beszámoltak.

A patogenetikai terápia rendkívül fontos, különösen a betegség súlyos formáiban szenvedő betegeknél. Fő irányai a víz-elektrolit-háztartás és a fehérje-anyagcsere zavarainak korrekciója, a bélflóra normál összetételének helyreállítása, valamint a C. difficile toxin megkötése.

Súlyos víz-elektrolit zavarok esetén a terápiának nagyon intenzívnek kell lennie. Súlyos dehidratáció esetén, amely gyakran megfigyelhető pszeudomembranosus vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél, a kezelés első órájában a kezdeti infúziós sebességnek 8 ml/perc/m2-nek kell lennie; majd 2 ml/perc/m2 infúziós sebességre kell áttérni. Ez valójában akár 10-15 liter folyadék bevitelét jelenti 36-48 óra alatt. A rehidratációt a diurézis, a centrális vénás nyomás értékének szabályozása mellett végezzük. Olyan oldatokat adunk be, mint a Lactasol, Hartmann, Ringer oldatok. A diurézis normalizálódása után nátrium-kloridot adunk be ionogram kontrollja mellett a hipokalémia megszüntetése érdekében. Fehérje-anyagcsere zavarai esetén plazma és albumin transzfúziója történik. Mérsékelt dehidratáció esetén a rehidráció orálisan, például rehydron oldatokkal végezhető.

Miután a beteg állapota javult, a hasmenés csökkent, és befejeződött az etiotrop terápia kúrája (vagy kúrái), bakteriális készítményekkel történő kezelés javasolt a bél biocénózisának normalizálása érdekében. Az egyik készítménnyel történő kezelés időtartama 20-25 nap, az adagoknak magasabbnak kell lenniük, mint a szokásos típusú diszbakteriózis kezelésében: kolibakterin 6-10 adag naponta kétszer, bifidumbakterin és bificol 10 adag naponta kétszer.

A clostridium toxin bélben történő megkötésére kolesztiramin és kolesztipol felírása javasolt. A Polyphepan hasznosnak tűnhet. A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás súlyos, szövődményes formáiban teljes kolektómia javasolt.

Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás - Kezelés

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás megelőzése

A Clostridium difficile okozta hasmenés egy tipikus kórházban szerzett fertőzés, amely járványszerűen növelheti a kórházi morbiditást. A fertőzés terjedésének korlátozására szolgáló fő megelőző intézkedés a szappannal történő kézmosás vagy alkohol alapú antiszeptikumok használata. A klórhexidinnel történő kézkezelés jelentősen csökkentheti a kezek Clostridium difficile kolonizációját, és ezáltal megakadályozhatja annak terjedését. A gyakori kézmosás azonban dermatitiszhez vezethet a személyzetnél. Az eldobható kesztyűk használata az egészségügyi személyzet által bizonyítottan rendkívül hatékony a fertőzés átvitelének ellenőrzésében. A kesztyűk újrafelhasználása az alkohol alapú antiszeptikumokkal történő kezelés után, amelyek hatékonyak más spóraképző baktériumok ellen, jelentősen kevésbé hatékony a C. difficile ellen, ezért ezt a módszert nem szabad alkalmazni.

A PCR-diagnosztika kimutatta, hogy a Clostridium difficile toxint termelő törzsei gyorsan terjedhetnek betegről betegre, ha a fertőzés-ellenőrzési módszerek nem megfelelőek.

A betegségek nozokomiális terjedésének megakadályozására irányuló főbb megelőző intézkedések:

• Az antibiotikumok racionális használata.
• A C. difficile által okozott betegséggel diagnosztizált vagy gyanús betegekre vonatkozó korlátozó intézkedések betartása.
  • a beteg áthelyezése külön szobába vagy azonos diagnózisú más betegekkel együtt lévő szobába,
  • a személyzet kezének alkohollal vagy szappannal és vízzel történő kezelése (fertőzés kitörése esetén a betegekkel való érintkezés előtt csak szappannal és vízzel történő mosást alkalmazzon, mivel az alkoholos dörzsölés hatástalan a spóraképző baktériumok ellen),
  • kesztyű használata a betegekkel való munkavégzés során a kórtermekben,
  • speciális (külön) ruházat (köntös, sapka) használata,
  • az eszközök maximális használata (a közvetlen érintkezés csökkentése érdekében),
  • folytassa az összes intézkedést, amíg a hasmenés meg nem szűnik

Környezetkezelés és fertőtlenítés:

• a környező felületek és az újrafelhasználható berendezések megfelelő tisztítása és fertőtlenítése, különösen azoké, amelyek bélváladékkal szennyeződhettek, és amelyeket a személyzet használhat,
• jóváhagyott hipoklorit alapú fertőtlenítőszerek használata a felületek környezeti kezelésére a gyártó utasításainak megfelelően történő mosás után (az alkohol alapú fertőtlenítőszerek nem hatékonyak a Clostridium difficile ellen, és nem szabad felületkezelésre használni),
• Endoszkópok és egyéb eszközök feldolgozásához kövesse a gyártók utasításait.

Mi a prognózisa a pszeudomembranosus vastagbélgyulladásnak?

Időben felállított diagnózis esetén a betegséget okozó antibiotikumok leállítása kedvező. Súlyos szövődmények, például dinamikus bélelzáródás, súlyos vastagbélgyulladás, vastagbél perforáció és súlyos krónikus betegségben szenvedő idős betegeknél sebészeti beavatkozás szükségessége esetén a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás halálozási aránya több mint 30-szorosára nő.