Kavernózus és fibrotikus kavernózus tüdőtuberkulózis

A tuberkulózis viszonylag kedvező lefolyása esetén az infiltráció és a friss gócok néha gyorsan feloldódnak, de a tüdőszövetben a bomlás ürege fennmaradhat, elkorhadhat és barlanggá alakulhat. Specifikus kemoterápia körülményei között a folyamat ilyen lefolyása sokkal gyakoribbá vált, és a barlangos tuberkulózist külön klinikai formaként izolálták. A tuberkulózisos barlang a tuberkulózisos károsodás területén kialakult üreg, amelyet egy háromrétegű fal határol a szomszédos tüdőszövettől.

Az üreg kialakulása után a tuberkulózis kezdeti formája elveszíti tipikus megnyilvánulásait, és az aktív maradó tuberkulózisos folyamat új vonásokat ölt. A kavernózus tuberkulózis fontos jellemzője a morfológiai változások korlátozott és reverzibilis jellege, amely vékony falú üreg formájában nyilvánul meg, a szomszédos tüdőszövetben kifejezett infiltratív, fokális és rostos változások nélkül.

A barlang állandó fertőzésforrás, és veszélyezteti a tuberkulózis folyamatának előrehaladását a tüdő rostos-barlangos tuberkulózisává való átalakulásával. A rostos-barlangos tuberkulózis kialakulása megelőzhető a megfelelő kezelési intézkedések időben történő kinevezésével és következetes végrehajtásával.

A fibrocavernous tuberkulózist egy vagy több barlang jelenléte jellemzi, amelyek falaiban jól kialakult rostos réteg található, a tüdőszövetben kifejezett rostos és polimorf fókuszváltozások.

A fibrocavernosus tuberkulózist jellemzően krónikus, hullámszerű, általában progresszív lefolyás jellemzi. Ugyanakkor a tüdőszövet súlyos specifikus károsodása durva fibrózissal korlátozza a hatékony terápiás hatás lehetőségeit a kóros folyamatra.

A fibrocavernózus tuberkulózisnak három fő típusa van:

• korlátozott és viszonylag stabil;
• progresszív:
• bonyolult.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A kavernózus és fibro-kavernózus tüdőtuberkulózis epidemiológiája

A tüdő kavernózus és fibro-kavernózus tuberkulózisa főként felnőtteket érint. A tuberkulózis primer formáiban – primer tuberkulózis komplex és intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisa – szenvedő gyermekeknél az üregek kialakulása ritkán figyelhető meg.

A kavernózus és rostos-kavernózus tuberkulózist az újonnan diagnosztizált betegek 3%-ánál diagnosztizálják (ebből legfeljebb 0,4%-nál). Az aktív tuberkulózis miatt a rendelőkben megfigyelt betegek közül a kavernózus tuberkulózis körülbelül 1%-nál, a rostos-kavernózus tuberkulózis pedig 8-10%-nál fordul elő.

A fibro-kavernózus tuberkulózis és szövődményei a tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek halálának fő okai. A tuberkulózisban elhunyt betegek 80%-ában fibro-kavernózus tuberkulózist találtak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A kavernózus és fibro-kavernózus tüdőtuberkulózis patogenezise

A tüdőszövet szétesése, majd üregképződés a tüdőtuberkulózis bármely formájának progressziójával lehetséges. Ezt elősegíti az általános és immunológiai rezisztencia csökkenése a további szenzibilizáció, a masszív felülfertőzés, a különféle betegségek hozzáadása és a mikobaktériumok gyógyszerrezisztenciája hátterében.

A legyengült immunitás és a baktériumpopuláció elkerülhetetlen növekedése fokozott váladékozással, mikrokeringési zavarok kialakulásával és a felületaktív rendszer károsodásával jár. Az elpusztult sejtes elemek kazeinos tömegeket képeznek, amelyek kitöltik az alveolusokat. A leukociták által kiválasztott proteolitikus enzimek hatására a kazeinos tömegek megolvadnak, és a makrofágok részlegesen felszívódnak. Amikor a kazeinos tömegek kilökődnek a kiürülő hörgőn keresztül, pneumonigén bomlási üreg alakul ki. Más esetekben a destruktív folyamat a hörgők károsodásával és panbronchitis kialakulásával kezdődhet, amelyet a szomszédos tüdőszövet pusztulása és bronchogén bomlási üreg kialakulásának követ. A bronchogén üreg kialakulásának másik módja a kórokozó behatolása a korábban kialakult hörgőtágulatba.

A szuvasodás üregét közvetlenül egy széles réteg kazeózus-nekrotikus tömeg veszi körül. Kívülről tuberkulózisos granulációk helyezkednek el, amelyeket főként epithelioid és óriássejtek alkotnak. Idővel a granulációs réteg külső részén kollagénrostok képződnek, amelyek egy vékony, egyenetlen szerkezetű rostos réteget alkotnak. Ennek eredményeként egy háromrétegű fal jelenik meg az üreg körül, amely egy barlangra jellemző. A fal belső rétegét kazeózus-nekrotikus tömegek, a középső réteget a granulációs szövet, a külső réteget pedig koncentrikusan elhelyezkedő rostos rostok alkotják. A barlangfal kialakulása általában több hónapig tart. Kivételek fordulnak elő, amikor a kazeózus-nekrotikus tömegek kilökődnek egy tokos gócból (tuberkulóma). Ebben az esetben egy háromrétegű falú üreg jelenik meg, amelyben már van egy korábban kialakult rostos réteg.

A friss (korai, akut) üreg kerek vagy ovális alakú, enyhén megváltozott tüdőszövet veszi körül, jelentős gyulladásos és rostos elváltozások nélkül. Az ilyen üreg jellemző a kavernózus tüdőtuberkulózisra.

A kialakulás jellegétől és specifikus mechanizmusától függően proteolitikus, szekvesztráló, alteratív és ateromás üregeket különböztetünk meg. Azokban az esetekben, amikor a kazetikus tömegek olvadása a tüdőgyulladásos góc középpontjában kezdődik, és fokozatosan átterjed a perifériára, proteolitikus üreget diagnosztizálunk. A kazetikus tömegek marginális területeken történő olvadása, a kazetikus góc középpontja felé történő elmozdulással, a szekvesztráló üreg jele. Amikor a kazetikus tömegek tokos gócokban olvadnak, ateromás üregek alakulnak ki. A bomlás fő oka néha a tuberkulózisos elváltozások területén a mikrokeringés és a szöveti táplálkozás zavara, amelyet az egyes területek későbbi nekrózisa okoz. Ez a képződési mechanizmus az alteratív üregre jellemző.

Az üreg kialakulása miatt a tuberkulózisos gyulladás általában átterjed a drenáló hörgő nyálkahártyájára. A tuberkulózisos granulációk szűkítik a lumenét, és akadályozzák a levegő mozgását az üregből. Ennek következtében a térfogata jelentősen megnőhet, az üreg "megduzzad". A hörgők drenázsának romlása megnehezíti az üreg tartalmának kiürítését, fokozza a gyulladásos reakciót és az általános mérgezést.

A kezelés során a friss barlang involúciójának következő változatai lehetségesek:

• a kazeózus-nekrotikus tömegek kilökődése, a granulációs réteg rostossá alakulása és az üreg gyógyulása hegképződéssel. Ez az üreggyógyulás legtökéletesebb változata;
• az üreget granulációs szövettel és nyirokkal tölti meg, amelyek részben felszívódnak, majd kötőszövetté nőnek. Ennek eredményeként elváltozás vagy góc alakul ki;
• A hörgők elvezetésében és hegesedésében fellépő tuberkulózisos gyulladás megszüntetésekor a levegő kiszívódik a barlangból, és az összeomlik. Feltételek jönnek létre a reparatív folyamatokhoz és a barlang helyén elváltozás vagy góc kialakulásához;
• A hörgők normál szerkezetének és működésének fenntartása mellett a barlang belső falának fokozatos hámosodása megtörténik. A hörgőkből növő hám azonban nem mindig béleli ki teljesen a barlangot. Ez a gyógyulási lehetőség nem teljesen megbízható;
• a barlanginvolúció különböző útjainak kombinációja lehetséges.

A kavernózus tuberkulózis előrehaladtával a kavernózus-nekrotikus gyulladás túlterjed a barlang falán, kavernózus nyirokcsomó-gyulladás és endobronchitis alakul ki, és a pericavitáris zónában új, specifikus gyulladásos gócok alakulnak ki. A mycobacteriumok bronchogén terjesztése tuberkulózisos gócok és gócok kialakulását okozza a tüdő korábban nem érintett részein. A barlang falának rostos rétege fokozatosan vastagabbá és sűrűbbé válik, és rostos elváltozások alakulnak ki a szomszédos tüdőszövetben. A barlang fala deformálódik, az üreg alakja szabálytalanná válik.

Idővel a barlangfal külső rostos rétege vastaggá és összefüggővé válik. A barlangfal belső felülete gyakran egyenetlen, az üreg kis mennyiségű nyálkás, gennyes tartalmat tartalmazhat, kazeózus tömegek morzsáival. Az ilyen barlangot rostosnak vagy öregnek nevezik. Kialakulása a barlangos tuberkulózis rostos-barlangos tüdőtuberkulózissá történő átalakulását jelzi.

A rostos-kavernózus tuberkulózis kezdetben viszonylag korlátozott kiterjedésű lehet, és nem mutat egyértelmű progressziós hajlamot (korlátozott és viszonylag stabil rostos-kavernózus tuberkulózis). Később a rostos üreg mérete megnő, a szorosan elhelyezkedő üregek közötti válaszfalak elpusztulnak, és többüregű, gyakran óriási tuberkulózisos üregek alakulnak ki. A barlangot elválasztó válaszfalakban vérerek találhatók, amelyek pusztulása gyakran tüdővérzéshez vezet. A tüdőben a bronchogén vetőhelyek gócai hajlamosak gócokká egyesülni, és fokozatosan új üregek alakulnak ki. Idővel durva, destruktív, rostos és degeneratív változások alakulnak ki a barlangok falában, a tüdőszövetben és a mellhártyában. A hörgők deformációjának és pusztulásának következtében hengeres és zsákos hörgőtágulat alakul ki, amely gyakran gennyes tartalommal telik meg. A tüdőartéria ágai összeszűkülnek és részben elzáródnak, a hörgőartériák pedig kitágulnak, különösen a barlangok falai közelében. Ezt a klinikai formát széles körben elterjedt progresszív rostos-kavernózus tüdőtuberkulózisnak nevezik. Ebben a formában gyakran észlelhető a mellhártya empyemája és más szervek tuberkulózisos elváltozásai, különösen a gége vagy a belek köpet-kavernózus tuberkulózisa. A rostos-kavernózus tuberkulózist a vesék, a máj és a lép amiloidózisa kísérheti. A rostos-kavernózus tuberkulózis bonyolult lefolyása, kazeózus tüdőgyulladás kialakulásával gyakran halálhoz vezet.

A kavernózus és fibro-kavernózus tüdőtuberkulózis tünetei

A tüdő kavernózus tuberkulózisa gyakran a tuberkulózis más formáinak nem kellően sikeres kezelése hátterében alakul ki. A betegeket zavarhatja a kis mennyiségű nyálkás köpettel járó köhögés: néha fokozott fáradtságot, étvágytalanságot és ingatag hangulatot tapasztalnak. Az ilyen panaszok gyakran megismétlődnek a korábbi kezelés jelentős időtartama és a nagy gyógyszerterhelés miatt. Újonnan diagnosztizált kavernózus tuberkulózisban szenvedő betegeknél a panaszok általában hiányoznak. A mellkas kopogtatása az üreg területén meghatározhatja az kopogtatási hang rövidülését a mellhártya és a tüdőszövet tömörödése miatt az üreg körül. Köhögés és mély belégzés után néha izolált nedves és száraz zihálás hallható az érintett területen. A legtöbb betegnél a kavernózusok "csendesek", azaz fizikális vizsgálati módszerekkel nem észlelhetők.

A rostos-kavernózus tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeket mérgezési tünetek, köpettel járó köhögés, néha vérrel keveredő köpet, légszomj jellemzi. Mellkasi deformáció, a mediastinális szervek elmozdulása a lézió felé, kifejezett és változatos sztetoakusztikus tünetek jelentkezhetnek. A rostos-kavernózus tuberkulózis klinikai tüneteinek súlyossága hullámszerűen változik a tuberkulózis folyamatának fázisától függően: a panaszok bősége a súlyosbodás során, és viszonylag kielégítő állapot a rövid távú remissziók során.

A rostos-kavernózus tuberkulózis megfelelő kezelése a legtöbb betegnél hozzájárul a lézió stabilizálódásához és korlátozásához. A hosszú távú kezelés eredményeként a perikavitáris gyulladás csökken, a granulációs réteg részlegesen fertőtlenítődik, és a tuberkulózisos gócok felszívódnak. Az ilyen dinamikát gyakrabban figyelik meg korlátozott rostos-kavernózus tuberkulózis esetén.

A tüdő kavernózus és fibro-kavernózus tuberkulózisának röntgenfelvétele

Röntgenvizsgálat során a tuberkulózisos üregeket leggyakrabban a tüdő felső részében találják, ahol a bomlási üregek számos klinikai formában lokalizálódnak, megelőzve a kavernózus tuberkulózis kialakulását. A CT-t tartják a leginformatívabb módszernek az üreg és a tüdőben bekövetkező változások diagnosztizálására.

A kavernózus tuberkulózisban általában egy, legfeljebb 4 cm átmérőjű, lekerekített üreg észlelhető. Az üregfal vastagsága 2-3 mm. A fal belső kontúrja tiszta, a külső gyakran egyenetlen és elmosódott, különösen tartós perifokális gyulladás esetén. Amikor az üreg fokális tuberkulózisból vagy tuberkulómából képződik, a környező tüdőszövet változásai jelentéktelenek. A rostos hegek és gócok árnyékai leggyakrabban az infiltratív vagy disszeminált tüdőtuberkulózisból kialakult üregek körül észlelhetők. A hegesedő üreg szabálytalan alakú, szálakkal a tüdő és a mellhártya gyökeréig.

Fibro-kavernózus tüdőtuberkulózis esetén a röntgenkép változatos, és függ a tuberkulózis kezdeti formájától, a betegség időtartamától, az elváltozás prevalenciájától és jellemzőitől. Egy vagy több gyűrű alakú árnyék, a tüdő érintett részeinek rostos redukciója, bronchogén vetődés polimorf fokális árnyékai észlelhetők. A gyűrű alakú árnyékok átmérője 2-4 cm-től a tüdőlebeny méretéig változik, alakjuk lehet lekerekített, de gyakrabban szabálytalan vagy policiklusos (több üreg kombinációjával). A barlangfal belső kontúrjának körvonalai élesek, a külső kontúr a tömörödött tüdőszövet hátterében kevésbé éles. Néha szekveszter vagy folyadékszint mutatható ki a barlang lumenében.

A felső lebenyben található üreg lokalizációjában a tüdő alsó részében polimorf gócok és bronchogén vetőgócok találhatók. Az érintett területen lokális vagy diffúz rostos zsinórszerűség figyelhető meg fokozott átlátszóságú területekkel. Az érintett tüdő térfogatának csökkenése a mediastinális szervek érintett oldal felé történő eltolódásához vezet. A bordaközi terek szűkülnek, a rekeszizom kupolája megemelkedik. Mindkét tüdő középső és alsó részében bronchogén vetőgócok láthatók, amelyek a progresszió előrehaladtával szuvasodási gócokká és üregekké alakulnak.

A hematogén disszeminációból kialakuló kétoldali fibro-kavernózus tuberkulózisban a barlangok és a rostos elváltozások a tüdő felső részében meglehetősen szimmetrikusan helyezkednek el. Az alsó részekben a tüdőmezők átlátszósága fokozott.

A fibro-kavernózus tuberkulózis kezelésének folyamatában pozitív változásoknak tekintik a tüdőben bekövetkező infiltratív és fokális változások felszívódását, a barlangfal vastagságának csökkenését. A barlangok azonban általában megmaradnak, és röntgen- és CT-felvételeken jól láthatók.

A tuberkulózis kezelése

• Kemoterápia tuberkulózis esetén
• Tuberkulózis elleni gyógyszerek
• Mesterséges pneumothorax
• Pneumoperitoneum
• A tuberkulózis sebészeti kezelési módszerei
• Extrapulmonális tuberkulózis kezelése
• A tuberkulózis patogenetikai terápiája
• Immunterápia a tuberkulózis kezelésében
• A tuberkulózis kezelésének fizikai módszerei
• Extrakorporális hemokorrekciós módszerek tuberkulózisban
• Tuberkulózis megelőzése (BCG oltás)
• A tuberkulózis kemoprofilaxisa
• A tuberkulózis egészségügyi és társadalmi megelőzése