Goodpasture szindróma: okai, tünetei, diagnózisa, kezelés

A Goodpasture szindróma autoimmun szindróma, amely magában foglalja az alveoláris  tüdővérzést és glomerulonephritist, amelyet keringő GBM elleni antitestek okoznak. A Goodpasture-szindróma leginkább az örökletes hajlamú embereknél fejlõdik ki, akik füstölnek cigarettákat, de lehetséges további tényezõk a légutak idõs szénhidrogén- és vírusfertõzései. A Goodpasture-szindróma tünetei közé tartozik a légszomj, köhögés, fáradtság, hemoptysis és / vagy hematuria. A Goodpasture-szindróma gyanúja hemoptysisben vagy hematuria betegekben, és megerősíti az anti-GVM antitestek jelenléte a vérben. A kezelés Goodpacers szindróma plazmapherézis, glükokortikoidok és immunszuppresszánsok, például ciklofoszfamid. A prognózis kedvező, ha a kezelés megkezdődik a légzőszervi vagy veseelégtelenség kialakulása előtt.

A Goodpasture szindrómát először 1919-ben írta le Goodpasther. A Goodpasture szindróma glomerulonephritis és alveoláris vérzés kombinációja anti-GVM antitestek jelenlétében. A Goodpasture szindróma leggyakrabban diffúz alveoláris vérzés és glomerulonephritis kombinációja, de néha izolált glomerulonephritis (10-20%) vagy tüdőkárosodás (10%) okoz. A férfiak gyakrabban betegek, mint a nők.

[1], [2]

Mi okozza a Goodpasture szindrómát?

A betegség oka nem pontos. A Goodpasture-szindróma genetikai hajlamát feltételezik, markerét a HLA-DRW2 jelenlétének tartják. Van nézőpont az átvitt vírusfertőzés (hepatitisz A vírus és más vírusos betegségek), a termelési veszélyek, gyógyszerek (különösen a D-penicillamin) lehetséges szerepéről.

A Goodpasture-szindróma patogenezisének alapja a vesék és alveolusok glomerulusainak kapillárisainak bazális membránjain végzett autoantitestek kialakulása. Ezek az antitestek az IgG osztályba tartoznak, a bazális membránok antitestjeihez kapcsolódnak a komplement C3 komponens jelenlétében, majd a vesék és a tüdő alveolusok immunrendszeri gyulladása alakul ki.

Anti-GVM-elleni antitesteket a nem-kollagén (NC-1) domént oS láncok a IV típusú kollagén, amely a legmagasabb koncentráció a alapmembrán vese és tüdő kapillárisokban. Az expozíció a környezeti tényezők - dohányzás, vírusos ARI és inhalációs-hidrogén-karbonát iszapok (gyakrabban) - és, ritkábban, tüdőgyulladás aktiválja antigénprezentáció alveoláris kapillárisok keringő antitestek egyének örökletes hajlam (leggyakrabban hordozók HLA-DRwl5, - DR4 és - DRB1 allélek ). A keringő anti-GVM-antitestek kötődnek az alapmembrán, fixálja a komplementet és indukálnak sejtes gyulladásos választ eredményez a fejlesztés a glomerulonephritis, és / vagy pulmonalis kapillyarita.

Valószínű, hogy a vesék és alveolusok glomerulusainak kapillárisainak alapmembránjainak autoantigénjeinek határozott általánossága van. Az autoantigén az etiológiai tényező káros hatásának hatására alakul ki. Egy ismeretlen etiológiai tényező károsítja és módosítja a vesék és a tüdő alapmembránjainak szerkezetét. A kiválasztást a bomlástermék alapmembránjai vese glomerulusok vereségük lelassul, és csökken, ami természetesen előfeltétele a fejlesztési egy autoimmun pusztulását a vese és a tüdő még teljesen ismeretlen, amely összetevője a bazális membrán válik auto-antigén. Jelenleg, azt feltételezzük, hogy ez egy belső szerkezeti elem a bazális membrán a vese glomeruláris kollagén a3 lánc típusú 4.

A képződött immunkomplexeket lerakódnak mentén a glomeruláris alapmembrán a kapillárisok, kialakulásához vezető folyamatot immunoinflammatorikus veseglomeruiusokban (glomerulonephritis), és a alveolusok (alveolitis). A fő sejtek részt vesznek a fejlesztése immunológiai gyulladás, amelyek a T-limfociták, monociták, endotél sejteket, polimorfonukleáris leukociták, alveoláris makrofágok. Az interakció a között molekuláris mediátorok, citokinek (növekedési faktorok - vérlemezke, az inzulin, b-transzformáló; interleukin-1, tumor nekrózis faktor, stb). Az immungyulladás kialakulásában az arachidonsav, szabad oxigéngyökök, proteolitikus enzimek, adhéziós molekulák metabolitjai játszanak szerepet.

A Goodpasture-szindrómában kialakuló alveolitis kialakulásában az alveoláris makrofágok aktiválása nagyon fontos. Aktivált állapotban körülbelül 40 citokint szabadítanak fel. Az I. Csoportba tartozó citokinek (kemotaxinok, leukotriének, interleukin-8) növelik a polimorfonukleáris leukociták áramlását a tüdőbe. A II. Csoportba tartozó citokinek (növekedési faktorok - vérlemezkék, makrofágok) elősegítik a fibroblasztok tüdőbe történő mozgását. Az alveoláris makrofágok az oxigén aktív formáit is előállítják, a tüdőszövetet károsító proteázok.

A Goodpasture-szindróma pathomorphológiája

A Goodpasture-szindróma fő patomorfológiai megnyilvánulásai a következők:

• a vesék és a tüdők mikrocirkulációs ágyának primer elváltozása. A tüdőkben van egy kép a vénákról, az arteriolitokról, a kapillaritiszről, jelentős pusztulással és proliferációval; a kapillárisok vereségét főként az interalveoláris szeptában megfigyelik, a hemorrhagiás exudátum alveolitis alakul ki az alveolusokban. A vese károsodást az extrakapilláris proliferatív glomerulonephritis kifejlődése jellemzi, amelyet a hyalinosis és a fibrózis képződik, ami a veseelégtelenség kialakulásához vezet;
• súlyos intra-alveoláris vérzés;
• a tüdő hemosiderosisának és a különböző súlyosságú pneumosclerosisnak a kialakulása az alveolitis kialakulása következtében.

A Goodpasture szindróma tünetei

A betegség leggyakrabban a tüdőbetegség klinikai megnyilvánulásaival kezdődik. A legfontosabb tünet a hemoptysis; hemoptysis de hiányozhat jelenlétében vérzéses megnyilvánulásai, és a beteg lehet detektálni csak infiltrativ változások mellkasi röntgen- vagy beszivárognak és légzőszervi distressz-szindróma és / vagy a hibát. Gyakran előfordul a dyspnoe (főként fizikai aktivitással), köhögés, rossz közérzet, fogyatékosság, mellkasi fájdalom, láz és fogyás. A betegek legfeljebb 40% -ánál van makro-hematuria, bár a tüdő vérzés hetekig és évekig megelőzheti a veseműködést.

A hemoptysis során a szempilla megemelkedhet. Az aggodalmak szintén gyengék, fogyatékosság.

A Goodpasture-szindróma tünetei hosszú ideig változhatnak a tiszta tüdőtől az auskultációig, a puffadásig és a száraz zihálásig. Egyes betegeknél a vérszegénység miatt perifériás ödéma és elhullás tapasztalható.

A vizsgálat során figyelmet fordítanak a bőr elhalványulására, a nyálkahártyák ciánózisára, a múltra vagy az arc kiemelkedő ödémájára, az izomterhelés csökkentésére, a testtömeg elvesztésére. A testhőmérséklet általában lázas számjegyekre nő.

A tüdõk ütõhangolásával meg lehet határozni a pulmonalis vérzés óriási gócjain az ütõhangolás lerövidítését, de ez ritka, rendszerint nem változik az ütõhangzás.

A Goodpasture-szindróma jellegzetes auskultatív jele a száraz és nedves zihálás, ezek száma jelentősen nő a hemoptysis során vagy után.

A vizsgálatban a kardiovaszkuláris rendszer észlelt hypertonia fokozhatja a határokat a relatív unalom a szív bal oldali tompa szívhangok, puha szisztolés zörej, a fejlesztési súlyos veseelégtelenségben jelenik szívburok súrlódás. A progresszív vesebetegség a háttérben jelentős magas vérnyomás fejlődik ki akut bal kamrai elégtelenség egy képet kardiális asztma és tüdőödéma. Általában ez a helyzet a betegség terminális szakaszában alakul ki.

A vesekárosodás általában később, a tüdőtünetek kialakulását követően bizonyos idő elteltével jelentkezik. A renális patológia jellemző klinikai tünetei a hematuria (néha makro-hematuria), a gyorsan haladó veseelégtelenség, az oligoanuria, az artériás magas vérnyomás.

A 10-15% -ában, Goodpasture-szindróma kezdődik klinikai tüneteit vese patológia - ott klinika glomerulonephritis (oliguria, ödéma, magas vérnyomás, jelzett sápadtság) majd csatlakozott tüdőelváitozási tüneteket. Sok betegnek lehet myalgia, arthralgia.

A lehetőségekre való tekintet nélkül a Goodpasture szindróma a legtöbb esetben nehéz, a betegség folyamatosan fejlődik, súlyos tüdő- és veseelégtelenség alakul ki. A betegek várható élettartama a betegség kezdetétől számítva hónapoktól 1-3 évig terjed. Leggyakrabban a betegek meghalnak az uremiából vagy a tüdővérzésből.

A Goodpasture szindróma diagnosztizálása

Diagnózis igényel azonosítását Goodpasture-szindróma szérum anti-GVM-antitestek indirekt immunfluoreszcenciával vagy, ha rendelkezésre áll, a közvetlen enzim-kapcsolt immunszorbens vizsgálati eljárás (ELISA) a rekombináns humán NC-1 aS. Más szerológiai tesztek, mint például a teszt antinukleáris antitest (ANA), kimutatására használt SLE titert antistreptolisin-O - azonosítani poststreptococcalis glomerulonephritis, amely lehet az oka sok esetben a tüdő-vese szindróma. Az ANCA pozitív (perifériás mintákban) a Goodpasture-szindróma 25% -ában. Jelenlétében glomerulonefritisz (vérvizelés, proteinuria, iszap eritrociták a vizsgálatban a vizelet és / vagy veseelégtelenség) lehet hozzárendelve a vese biopszia. Gyorsan kifejlődő fokális szegmentális nekrotizáló glomerulonefritisz progresszív által észlelt biopszia Goodpasture-szindróma és az összes más okát pulmonalis-renális szindrómát. A vese- vagy tüdőszövet immunfluoreszcens festése klasszikusan az IgG lineáris lerakódását mutatja glomeruláris vagy alveoláris kapillárisok mentén. Ez is előfordul a diabéteszes vesebetegség és fibrilláris glomerulonephritis - egy ritka betegség okozta pulmonáris-renális szindrómát, de GBM-rögzítéséről antitestek ezekben a betegségekben nemspecifikus.

Légzésfunkciós tesztek és bronchusmosó nem diagnosztikus a Goodpasture-szindróma, de fel lehet használni, hogy erősítse jelenlétét a diffúz fogmedervérzés betegeknél glomerulonefritisz és a pulmonalis infiltrációt, de anélkül, hogy hemoptysis. A mosófolyadékot amely továbbra is ismételt mosások után vérzéses lehetővé teszi erősítse diffúz vérzéses szindróma, különösen a párhuzamos csökkenése, hematokrit.

[3],

Goodpasture szindróma laboratóriumi diagnózisa

1. Általános vérvizsgálat. Jellemző vashiányos hipokróm vérszegénység, hypochromia, anisocytosis, erythrocyták poikilocitózisa. Leukocitózis is van, a leukocita formula eltolódása balra, az ESR jelentős növekedése .
2. A vizelet általános elemzése. A vizeletben fehérje kimutatható (a proteinuria mértéke jelentős lehet), hengerek (szemcsés, hialin, eritrocita), eritrociták (lehet makro-hematuria). Ahogy a krónikus veseelégtelenség progressziója csökken, a vizelet relatív sűrűsége, a Zimnitsky mintában izohipro-teniuria alakul ki.
3. Biokémiai vérvizsgálat. A karbamid-, kreatinin-, haptoglobin-, seromucoid-, a2- és gamma-globulinszintek növekedése a vérben , a vastartalom csökkenése .
4. Immunológiai kutatás. A T-limfociták-szuppresszorok száma csökkenhet, keringő immun-komplexek jelennek meg . A glomerulusok és alveolák kapillárisainak bazális membránjához tartozó ellenanyagokat közvetett immunfluoreszcenciával vagy radioimmunesztéssel kimutatják.
5. Sputum elemzés. A köpetben sok vörösvérsejt található, hemosiderin, siderophagok találhatók.

Goodpasture szindróma instrumentális diagnosztikája

1. A tüdő röntgenvizsgálata. Tipikus radiológiai jelek a tüdő infiltrátumok vannak a gyökér területén terjedésének az alsó és középső részein a tüdő, valamint a progresszív, szimmetrikus felhő-kétoldalú beszűrődés.
2. A külső légzés funkciójának vizsgálata. A szírgráfia a légzési elégtelenség korlátozó jellegét (a GEL csökkenését) mutatja, a betegség előrehaladtával, a légzési elégtelenség obstruktív típusával (FEV1, Tiffno index csökkenésével).
3. EKG. Az anémiás és hipoxiás genezis (a T-hullám amplitúdójának és az ST-intervallumnak a csökkenése a legtöbb esetben, gyakrabban a bal mellkasban) jelei vannak a kimutatott myocardialis distrofiának. Súlyos artériás hipertónia esetén a bal kamra miokardiális hipertrófiájának jelei vannak.
4. Vizsgálata vérgáz. Arteriális hypoxémia kiderült.
5. Tüdő- és vesebiopsziák vizsgálata. A biopszia a tüdőszövet (nyílt biopszia) és a vesében készült végső ellenőrzését a diagnózist, ha lehetetlen pontosan diagnosztizálni betegség invazív technikákat. A biopsziás minták szövettani és immunológiai vizsgálatát végezzük. A Goodpasture szindrómájára jellemző a következő tünetek:
   • a glomerulonephritis morfológiai jelei (leggyakrabban extracapilláris), hemorrhagiás alveolitis, hemosiderosis és interstitialis fibrosis;
   • az IgG és C3 komplement komponensek lineáris lerakódásának immunofluoreszcens módszerrel történő kimutatása a pulmonalis alveolusok és a vese glomerulusok bazális membránjaiban.

A Goodpasture szindróma diagnosztikai kritériumai

A Goodpasture-szindróma diagnosztizálásakor célszerű a következő kritériumokat alkalmazni.

1. A pulmonalis patológia és a vese patológiás kombináció, azaz a hemoptysis (gyakran pulmonalis vérzés), dyspnoe és a glomerulonephritis tünetei.
2. A betegség folyamatosan fejlődő folyamata légzési és veseelégtelenség kialakulásával.
3. A vashiányos vérszegénység fejlődése.
4. Többszörös kétoldalú, felhőszerű infiltrátumok azonosítása a tüdő röntgenvizsgálatánál a pulmonáris mintázat hálós deformációjának hátterében.
5. A vese glomerulusok és alveolusok bazális membránján keringő antitestek magas titerének kimutatása a vérben.
6. Az IgG és C3 komplement komponensek lineáris lerakódásának detektálása a glomeruláris kapillárisok és alveolusok bazális membránján.
7. Más szisztémás (kivéve a tüdő és a vese) megnyilvánulásait.

[4], [5], [6], [7]

A Goodpasture-szindróma differenciáldiagnózisa

Goodpasture-szindróma meg kell különböztetni a számos betegség, hogy nyilvánvaló hemoptysis vagy tüdővérzés. Meg kell zárni a rák a hörgők és a tüdő, a tuberkulózis, a tüdő tályog, tüdőtágulat, szívbetegség és a vérerek (ami stasis és a magas vérnyomás egy kis kört), szisztémás vasculitis, vérzéses hajlam.

[8], [9], [10]

A Goodpasture-szindróma vizsgálati programja

1. Gyakori vérvizsgálatok, vizeletvizsgálatok.
2. Biokémiai vizsgálatok vér: összfehérje meghatározására és a fehérje frakciókat, a kreatinin és a karbamid, enzimek, seromucoid, haptoglobin, fibrin vas.
3. Sputum elemzés: citológiai vizsgálat, siderophagok meghatározása.
4. Immunológiai vizsgálatok: meghatározása a B és T-limfocita-szubpopulációk a T-limfociták, immunglobulinok, keringő immunkomplexek, antitestek glomeruláris alapmembrán és az alveoláris rügyek.
5. A tüdő röntgenvizsgálata.
6. EKG.
7. Spirography.
8. Tüdő- és vesebiopsziák vizsgálata.

Goodpasture szindróma kezelése

Kezelés Goodpasture-szindróma tartalmazzák a napi vagy kétnaponta plazmaferezishez tartott 2-3 hétig (plazmozameschenie 4 liter), hogy eltávolítsuk aHTH-GBM-antitest kombinációban intravénás adagolása glükokortikoidok (metilprednizolon általában 1 g legalább 20 perc egy nap háromszor prednizon 1 mg / testtömeg-kg naponta), és a ciklofoszfamid (2 mg / kg 1 alkalommal naponta) 6-12 hónapig annak érdekében, hogy megakadályozzák a kialakulását az új antitestek. A terápia csökkenthető, ha a tüdő- és vesefunkció javulása megszűnik. Távoli mortalitás mértékét a vesefunkció korai betegség; dialízist igénylő betegeket az elején, valamint azok, akik már több mint 50% -át nephronok a crescents biopszia, egy túlélési aránya kevesebb, mint 2 éve, és gyakran dialízisre szorulnak, ha bal vese-transzplantáció. A hemoptysis jó prognosztikai jele lehet, mert a betegség korábbi felismeréséhez vezet; Az ANCA-pozitív betegek kisebb része jobban reagál a Goodpasture-szindróma kezelésére. Visszaesés következik be egy kis százaléka az esetek és a kapcsolódó folytatása a dohányzás és a légúti fertőzés. Azoknál a betegeknél, végstádiumú veseelégtelenség, amelynek veseátültetés, a betegség kiújulhat a transzplantációs végeztük.

Mi a Goodpasture-szindróma?

A Goodpasture-szindróma gyakran gyorsan fejlődik és végzetes lehet, ha a Goodpasture-szindróma gyors diagnosztizálása és kezelése nem történik meg; a prognózis kedvező, ha a kezelés a légúti vagy veseelégtelenség kialakulása előtt kezdődik.

Azonnali túlélés a pulmonalis vérzés és a légzési elégtelenség idején összefüggésben áll a légutak átjárhatóságának biztosításával; Az endotracheális hangzás és a mesterséges szellőzés javasolt olyan betegeknél, akiknél az artériás vérgázok határértéke és a légzési elégtelenség fenyeget.