Histiocytosis X tüdő: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A tüdő hisztiocitózisa X (tüdő hisztiocitás granulomatózisa, eozinofil granuloma, pulmonális granulomatózis X, hisztiocitózis X) a retikulohisztocitás rendszer ismeretlen etiológiájú betegsége, amelyet a hisztiociták (X-sejtek) proliferációja és hisztiocitás granulomák képződése jellemez a tüdőben és más szervekben és szövetekben.

A pulmonális Langerhans-sejtes granulomatózis ezen sejtek monoklonális proliferációja a tüdő interstitiumában és légtereiben. Az X-típusú tüdő hisztiocitózis oka ismeretlen, de a dohányzás elsődleges fontosságú. Tünetei a nehézlégzés, köhögés, fáradtság és/vagy pleuritikus mellkasi fájdalom. A diagnózis a kórtörténeten, képalkotó vizsgálatokon, bronchoalveoláris lavage folyadékon és biopszián alapul. Az X-típusú tüdő hisztiocitózis kezelése a dohányzásról való leszokást jelenti. Sok esetben glükokortikoidokat alkalmaznak, de hatékonyságuk ismeretlen. A tüdőtranszplantáció hatékony, ha a dohányzásról való leszokással kombinálják. A prognózis általában jó, bár a betegeknél fokozott a rosszindulatú daganatok kockázata.

A tüdő hisztiocitózisa X 1 millió lakosra vetítve 5 esetben fordul elő. A férfiakat és a nőket egyformán érinti. Nőknél a betegség később alakul ki, de a betegség kialakulásának időzítésében mutatkozó bármilyen különbség a különböző nemek képviselői között a dohányzással kapcsolatos attitűdök különbségeit tükrözheti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a tüdő hisztiocitózis X-ét?

A betegség okai ismeretlenek. A patogenezist nem vizsgálták kellőképpen. Az autoimmun mechanizmusok szerepe a hisztiocitózis X kialakulásában nem zárható ki. A pulmonális Langerhans-sejtes granulomatózis olyan betegség, amelyben monoklonális CD1a-pozitív Langerhans-sejtek (a hisztiociták egy altípusa) beszűrődnek a hörgőkbe és az alveoláris intersticiumba, ahol limfocitákkal, plazmasejtekkel, neutrofilekkel és eozinofilekkel kombinálva találhatók meg. A pulmonális granulomatózis X a Langerhans-sejtes hisztiocitózis egyik megnyilvánulása, amely a szerveket izoláltan (leggyakrabban a tüdőt, a bőrt, a csontokat, az agyalapi mirigyet és a nyirokcsomókat) vagy egyidejűleg is érintheti. A pulmonális granulomatózis X az esetek több mint 85%-ában izoláltan fordul elő.

A betegség jellegzetes patomorfológiai jellemzője a sajátos granulómák kialakulása, valamint a szerv- és szövetkárosodás szisztémás jellege. A granulómák leggyakrabban a tüdőben és a csontokban találhatók, de lokalizálódhatnak a bőrben, a lágy szövetekben, a májban, a vesékben, a gyomor-bél traktusban, a lépben és a nyirokcsomókban is. A granulóma fő sejtjei a csontvelőből származó hisztiociták.

A hisztiocitózis X akut formája (Abt-Leggerer-Siwe betegség) és az elsődleges krónikus formája (Höfda-Schüller-Christian betegség) között különbséget tesznek.

Az akut formát a tüdő térfogatának növekedése, több, akár 1 cm átmérőjű ciszta kialakulása jellemzi; a mikroszkópos vizsgálat hisztiociták, eozinofilek és plazmasejtek granulómáit tárja fel.

Krónikus hisztiocitózis X esetén számos apró csomó látható a tüdő felszínén, pleurális lerakódások, cisztákra emlékeztető emfizémás duzzanatok határozhatók meg, és a tüdő átmetszéskor méhsejtszerű szerkezetet mutat. A tüdő mikroszkópos vizsgálata a korai stádiumban hisztiocitákból, plazmasejtekből, eozinofilekből és limfocitákból álló granulómákat mutat. Ezt követően cisztás képződmények és vékony falú emfizémás bullák alakulnak ki egészen korán. A rostos szövet fejlődése is jellemző.

A patofiziológiai mechanizmusok közé tartozhat a Langerhans-sejtek megnagyobbodása és proliferációja a cigarettafüstre adott válaszként az alveoláris makrofágok által felszabadított citokinekre és növekedési faktorokra adott válaszként.

A tüdő hisztiocitózis X tünetei

Az X tüdő hisztiocitózis tipikus tünetei a nehézlégzés, a száraz köhögés, a fáradtság és/vagy a mellhártyagyulladással járó mellkasi fájdalom, a betegek 10–25%-ánál hirtelen spontán pneumothorax alakul ki. A betegek körülbelül 15%-a tünetmentes marad, és véletlenül, más okból végzett mellkasröntgenen fedezik fel. A ciszták okozta csontfájdalom (18%), a bőrkiütések (13%) és a diabetes insipidus okozta polyuria (5%) a leggyakoribb extrapulmonális manifesztációk, amelyek a betegek 15%-ánál fordulnak elő, de ritkán jelentik az X tüdő hisztiocitózisának bemutató tüneteit. Az X tüdő hisztiocitózis tünetei csekélyek; a fizikális vizsgálat eredményei általában normálisak.

Az Abt-Letterer-Siwe betegség (akut hisztiocitózis X) elsősorban 3 év alatti gyermekeknél fordul elő, és a következő főbb tünetekkel jár:

• a betegség akut kezdete magas testhőmérséklettel, hidegrázással, súlyos köhögéssel (általában száraz és fájdalmas), légszomjjal;
• a kóros folyamat gyors generalizációja a csontok, a vesék, a bőr és a központi idegrendszer károsodásának klinikai tüneteinek megjelenésével (meningeális szindróma, súlyos encephalopathia);
• gennyes középfülgyulladás kialakulása lehetséges.

A halál néhány hónapon belül bekövetkezhet.

A hisztiocitózis X elsődleges krónikus formája (Heth-Schüller-Christchen-kór) túlnyomórészt fiataloknál, általában 15-35 éves korban fordul elő.

A betegek az X tüdő hisztiocitózisának olyan tüneteire panaszkodnak, mint: légszomj, száraz köhögés, általános gyengeség. Egyes betegeknél a betegség hirtelen fellépő, akut mellkasi fájdalommal kezdődik, amelyet a spontán pneumothorax kialakulása okoz. A betegség teljesen tünetmentes kezdete is lehetséges, és csak véletlenszerű fluorográfiai vagy röntgenvizsgálat mutat változásokat a tüdőben. A granulomatózus folyamat által okozott csontvázkárosodás miatt csontfájdalom jelentkezhet, leggyakrabban a koponya, a medence és a bordák csontjai érintettek. A török hüvely pusztulása is lehetséges. Ebben az esetben a hipotalamusz-hipofízis zóna károsodik, az antidiuretikus hormon szekréciója zavart szenved, és megjelenik a diabetes insipidus klinikai képe - súlyos szájszárazság, szomjúság, gyakori, bőséges vizelés, miközben könnyű, alacsony relatív sűrűségű (1,001-1,002 kg/l) vizelet ürül ki.

A betegek vizsgálatakor akrocianózist, a végpercek „dobcomb” alakú megvastagodását és „óraüveg” alakú körmöket állapítanak meg. A tizedik tüdő hisztiocitózisának ezek a tünetei különösen kifejezettek a betegség hosszú távú fennállása és súlyos légzési elégtelenség esetén. Sok betegnél xanthelazma (zsírsárga foltok a szemhéj területén, általában a felsőkön) jelentkezik. Ha a gerinc érintett, görbülete kimutatható. A koponya, a bordák, a medence és a gerinc csontjainak kopogtatása fájdalmas pontokat mutat. A szemüreg hisztiocitás beszűrődése egyes betegeknél exoftalmoszt okoz. Figyelembe kell venni, hogy egyoldali exoftalmózis is lehetséges.

A tüdő ütögetésével normális, tiszta tüdőhangot észlelhetünk, emfizéma kialakulásával dobozhangot, pneumothorax megjelenésével dobhártyahangot. A tüdő auskultációja a hólyagos légzés gyengülését, ritkábban száraz zihálást, nagyon ritkán krepitációt az alsó szakaszokban mutatja. Pneumothorax kialakulásával a vetületében történő légzés hiányzik.

Amikor a máj részt vesz a kóros folyamatban, megfigyelhető a megnagyobbodása és enyhe fájdalma. Lehetséges a lép és a nyirokcsomók megnagyobbodása.

A vesekárosodás a vizelet mennyiségének csökkenésében nyilvánul meg, és akut veseelégtelenség alakulhat ki.

A tüdő hisztiocitózis X diagnózisa

A tüdő hisztiocitózis X-ének gyanúja a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a mellkasröntgen alapján merül fel; a megerősítést nagy felbontású CT (HRCT), biopsziás bronchoszkópia és bronchoalveoláris lavage végzi.

Mellkasröntgen klasszikus, kétoldali, szimmetrikus, fokális infiltrátumokat mutat a középső és felső tüdőmezőkben, cisztás elváltozásokkal, normál vagy megnövekedett tüdőtérfogat esetén. Az alsó tüdőrészek gyakran épek maradnak. A betegség kezdete hasonló lehet a COPD vagy a lymphangioleiomyomatosis kialakulásához. A HRCT-vel megerősített középső és felső lebenybeli ciszták (gyakran bizarr) és/vagy intersticiális megvastagodással járó fokális elváltozások a X típusú hisztiocitózis patognómikusának tekinthetők. A funkcióvizsgálatok lehetnek normálisak vagy restriktívek, obstruktívak vagy vegyesek, attól függően, hogy a betegség milyen stádiumban van a vizsgálat elvégzésekor. A szén-monoxid diffúziós kapacitása (DLC0) gyakran csökkent, ami csökkenti a terheléstoleranciát.

Bronchoszkópiát és biopsziát akkor végzünk, ha a radiológiai módszerek és a tüdőfunkciós vizsgálatok nem adnak elegendő információt. A CDIa sejtek bronchoalveoláris mosófolyadékban történő kimutatása, amelyek a teljes sejtszám több mint 5%-át teszik ki, nagy specificitással rendelkezik erre a betegségre. A biopsziás anyag szövettani vizsgálata Langerhans-sejtek proliferációját mutatja ki, kis számú eozinofil klaszter (korábban eozinofil granulómaként definiált struktúrák) kialakulásával a sejtes rostos csomók közepén, amelyek csillag alakúak lehetnek. Az immunhisztokémiai festés pozitív a CDIa sejtekre, az S-100 fehérjére és a HLA-DR antigénekre.

[ 4 ]

A tüdő hisztiocitózis X laboratóriumi diagnosztikája

1. Teljes vérkép: a betegség akut formájában vérszegénység, leukocitózis, trombocitopénia és megnövekedett ESR jellemző. A betegség krónikus formájában nincsenek jelentős változások, de sok betegnél megnő az ESR.
2. Általános vizeletvizsgálat - a betegség akut formájában, valamint krónikus lefolyású vesekárosodás esetén proteinuria, cylindruria és mikrohematuria észlelhető.
3. Biokémiai vérvizsgálat: a betegség akut formájában biokémiai gyulladásos szindróma jelentkezik (a szeromukoid, a szialinsavak, az a1-, a2- és γ-globulinok szintjének emelkedése); a koleszterin és a réz szintje emelkedhet, a betegség rosszindulatú lefolyása során pedig az angiotenzin-konvertáló enzim aktivitása fokozódik. A májkárosodást a bilirubin, az alanin-aminotranszferáz szintjének emelkedése kíséri, az akut veseelégtelenség kialakulásával pedig a kreatinin és a karbamid tartalma is megnő.
4. Immunológiai vizsgálatok. Általában nincsenek specifikus változások. Megfigyelhető az immunglobulinok, a keringő immunkomplexek szintjének emelkedése, a T-szupresszorok és a természetes ölősejtek szintjének csökkenése.
5. A hörgőmosó folyadék vizsgálata limfocitózist és a T-szupresszorok számának növekedését mutatja.

A tüdő hisztiocitózis X instrumentális diagnosztikája

• A tüdő röntgenvizsgálata. Általában a betegség 3 röntgen stádiumát különböztetik meg.

Az első stádium a hisztiocitózis X korai fázisára jellemző. Fő tünetei a kétoldali kis gócos sötétedés jelenléte a megnövekedett tüdőmintázat hátterében. A kis gócos sötétedés a hisztiociták proliferációjának és a granulómák képződésének felel meg. Az intrathoracalis nyirokcsomók megnagyobbodása nem figyelhető meg.

A második stádiumot az intersticiális fibrózis kialakulása jellemzi, amely finoman retikuláris (kissejtes) tüdőmintázatban nyilvánul meg.

A harmadik szakasz (végső) cisztás-bullózus képződményekben nyilvánul meg, amelyek „méhsejt tüdő” mintázattal, kifejezett rostos-szklerotikus megnyilvánulásokkal rendelkeznek.

• Transzbronchiális vagy nyílt tüdőbiopszia - a diagnózis végleges megerősítése céljából végzik. A biopsziás minták a betegség jellegzetes tünetét mutatják - egy proliferáló hisztiocitákból álló granulómát. A betegség 2. és 3. stádiumában biopsziát nem végeznek, mivel a granulómák általában már nem kimutathatók.
• Külső légzésfunkciós vizsgálat. A betegek 80-90%-ánál észlelhető lélegeztetési zavar. Tipikus a restriktív típusú légzési elégtelenség (csökkent VC, megnövekedett reziduális tüdőtérfogat). A hörgők átjárhatóságának zavara is észlelhető, amit az FEV1 és a Tiffno-index (FEV1/VC arány) csökkenése, a maximális térfogatáramlási sebesség 25, 50 és 75%-os VC-csökkenése (MVF 25, 50, 75) jelez.
• Vérgázanalízis. Jellemző a parciális oxigénnyomás csökkenése.
• Fiberoptikus bronchoszkópia. A hörgőkben nincsenek specifikus vagy jelentős elváltozások.
• A tüdő perfúziós szcintigráfiája. Jellemző a mikrocirkuláció éles zavara, a jelentősen csökkent véráramlású területek meghatározása.
• A tüdő komputertomográfiája. Különböző méretű, vékony falú, cisztás-bullózus képződményeket határoznak meg. Ezek a tüdő minden részén megtalálhatók.
• EKG. Tüdőemfizéma kialakulásával a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, a szív hossztengelye körüli óramutató járásával megegyező forgása figyelhető meg (mély S-hullámok szinte minden mellkasi elvezetésben).

A tüdő hisztiocitózis X diagnosztikai kritériumai

A hisztiocitózis X primer krónikus formájának fő diagnosztikai kritériumai a következőket vehetik figyelembe:

• visszatérő pneumothorax;
• restriktív és obstruktív szellőzési rendellenességek;
• a szervek és szövetek szisztémás károsodásának lehetősége;
• "méhsejt tüdő" kialakulása (radiológiailag kimutatható);
• hisztiocitás granuloma kimutatása tüdőszövet-biopsziákban.

[ 5 ]

A tüdő hisztiocitózisának X kezelése

A kezelés fő pillére a dohányzásról való leszokás, amely a betegek körülbelül egyharmadánál a tünetek megszűnését eredményezi. Más IBLAR-okhoz hasonlóan a glükokortikoidok és citotoxikus szerek empirikus alkalmazása bevett gyakorlat, annak ellenére, hogy hatékonyságuk nem bizonyított. A tüdőtranszplantáció a választott kezelés az egészséges, progresszív légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél, de a betegség kiújulhat a graftban, ha a beteg továbbra is dohányzik.

A tünetek spontán megszűnése egyes betegeknél minimális betegség-megnyilvánulások mellett is előfordulhat; az 5 éves túlélés körülbelül 75%, a betegek medián túlélése 12 év. Egyes betegeknél azonban lassan progresszív betegség alakul ki, amelynél klinikailag jelentős prognosztikai tényezők a dohányzás időtartama, az életkor, a több szerv érintettségének megléte, a tüdő X hisztiocitózisának tartós tünetei, amelyek a folyamat generalizációját jelzik, a mellkasröntgenen látható többszörös ciszták, a csökkent DL, az alacsony FEV1/FVC arány (< 66%), a magas reziduális térfogat (RV) és a teljes tüdőkapacitás (TLC) aránya (> 33%), valamint a hosszú távú glükokortikoid terápia szükségessége. A halál oka légzési elégtelenség vagy rosszindulatú daganatok kialakulása. A tüdőrák fokozott kockázata a dohányzásnak köszönhető.