Hiperbilirubinémia

A bilirubin nevű epefesték vérszintjének emelkedése által okozott klinikai állapotot hiperbilirubinémiának nevezik, ami általában egy mögöttes betegség vagy patológia jele.

Az ICD-10-ben a felnőtteknél előforduló hiperbilirubinémia kódja E80.7 - meghatározatlan bilirubin-anyagcsere-zavar (az Anyagcserezavarok részben); csecsemőknél - a perinatális időszakban fellépő bizonyos állapotok részben (P59.0 kód - újszülöttkori sárgaság). A sárgaság említése nélküli hiperbilirubinémia pedig a vérvizsgálat során kimutatott normától való eltérésként van besorolva (R17.9 kód).

Járványtan

Egyes klinikai vizsgálatok szerint a sárgaság szinonim hiperbilirubinémia prevalenciája a lakosság körülbelül 4-12%-át teszi ki.

Az esetek 46%-ában vírusos hepatitiszhez, 30%-ában alkoholos májbetegséghez, 2%-ában hemolitikus anémiához és 2%-ában Gilbert-szindrómához társul.

A vírusos hepatitisz okozta megnövekedett bilirubinszintet a vérben általában fiatal betegeknél, májcirrózis és májrák esetén pedig időseknél figyelik meg.

Az élet első napjaiban az egészséges, időre született újszülöttek körülbelül 60-80%-ánál, az esetek kétharmadában pedig fiziológiai okokból kialakul valamilyen mértékű hiperbilirubinémia.

A szoptatott csecsemők közel 10%-a tartós sárgaságot (Lucy-Driscoll-szindrómát) tapasztal a születést követő első hetekben.

Okoz hiperbilirubinémia

A „lejárt” vörösvértestek természetes metabolikus lebomlása – fiziológiás hemolízis – során az oxigént szállító vérpigment, a hemoglobin is elpusztul, amely fehérjéből és hemből (vastartalmú, nem fehérje komponens) áll. A hem lebomlása során először a biliverdin epepigment képződik, majd a mononukleáris fagocita rendszer makrofágjainak enzimjeinek segítségével a májban bilirubin képződik. Ez az epébe, és azzal együtt a bélbe kerül; jelentéktelen része kerül a vérbe, ahol tartalma normális esetben nem haladja meg az 1-1,2 mg/dl-t (17 μmol/liter).

Bizonyos betegségek és patológiák esetén ez a mutató azonban rendellenesen magas lehet. Vagyis a vérben a megemelkedett bilirubinszint nem betegség, hanem egy kóros folyamat jele - a bilirubin-anyagcsere zavara.

Okai általában extrahepatikus és intrahepatikus kategóriába sorolhatók. Az intrahepatikus okok a következők:

• vírusos (A, B, C, D, E, HSV), alkoholos, autoimmun, gyógyszer okozta hepatitisz;
• intrahepatikus kolesztázis - epe pangás;
• alkoholos májbetegség;
• disztrófiás változások a májban és annak diszfunkciója, különösen zsírmájban, valamint májcirrózisban és daganatokban;
• szarkoidózis és máj amiloidózis.

A szakértők a következőket tulajdonítják a hiperbilirubinémia extrahepatikus okaihoz:

• az epevezetékek gyulladása, ami szűkülethez vezet;
• epekőbetegség – epekőbetegség;
• közös epevezeték-kövek (choledochus);
• extrahepatikus epepangás, amely a közös epevezeték vagy a hasnyálmirigy cisztája, valamint az epeutak záróizmainak diszfunkciója miatt jelentkezik;
• a hasnyálmirigy akut és krónikus gyulladása – hasnyálmirigy-gyulladás;
• az epehólyag, az epevezetékek vagy a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatai;
• hemolitikus anémia (a vörösvértestek fokozott pusztulásával járó);
• gyógyszer okozta hemolitikus anémia.

A terhesség alatti hiperbilirubinémia, amelynek kétharmada a harmadik trimeszterben fordul elő, mind az epehólyagban lévő kövek jelenlétének, mind a lassú epe kiáramlásnak - a terhesség intrahepatikus kolesztázisának -, mind a vörösvértestek felgyorsult hemolízisének a következménye lehet a HELLP-szindrómában - a preeclampsia szövődménye.

Olvasd el ezt is:

• A megnövekedett bilirubin okai a vérben
• A sárgaság okai

Kockázati tényezők

A bilirubin anyagcserezavarainak kockázatát a szisztémás véráramban lévő szintjének növekedésével a következők növelik:

• parazita eredetű májgyulladásos folyamatok (macskamétely, echinococcus, fasciola, leishmania, schistosoma stb. fertőzés esetén);
• alkoholfogyasztás;
• az epehólyag vagy a máj rosszindulatú daganatai, valamint leukémia;
• örökletes hemolitikus anémia, autoimmun hemolitikus anémia és sarlósejtes vérszegénység;
• a sav-bázis egyensúly felborulása a szervezetben - metabolikus acidózis;
• a máj által szintetizált albumin szintjének csökkenése a vérben – hipoalbuminémia;
• hemolitikus transzfúziós reakció;
• vérmérgezés;
• kilökődési szindróma májátültetés során.

Gyermekeknél ilyen tényezők lehetnek: veleszületett hepatitis B; veleszületett májfibrózis; Caroli-szindróma vagy betegség (az intrahepatikus epevezetékek lumenének veleszületett megnagyobbodása); anyagcsere-betegségek; hatástalan eritropoézis és csontvelő-hiperplaszticitás (például mielodiszpláziás szindrómában).

Pathogenezis

A hiperbilirubinémia kialakulása a bilirubin-anyagcsere zavarán alapul, és ennek a klinikai állapotnak a patogenezisét vagy a vörösvértestek lebomlásának termékének megfelelő átalakítására való képtelenség, vagy a szervezetből való eltávolításának problémái (az epevezetékek elzáródása vagy a májsejtek károsodása miatt), vagy a vörösvértestek felgyorsult pusztulása (fokozott hemolízis) okozza.

A vérben lévő teljes bilirubint indirekt (szabad, nem kötött vagy nem konjugált) és direkt (kötött vagy konjugált) bilirubin képviseli. Attól függően, hogy melyik szintje rendellenesen magas a vérben, ennek a klinikai állapotnak a különböző típusai vannak:

• közvetett hiperbilirubinémia vagy nem konjugált hiperbilirubinémia (85%-nál nagyobb szabad bilirubintartalommal);
• direkt hiperbilirubinémia vagy konjugált hiperbilirubinémia.

Mi a bilirubin konjugáció? Egy felnőtt átlagosan 4 mg bilirubint termel testtömegkilogrammonként. A májsejtekben az UDP-glükuronil-transzferáz (uridin-difoszfát-glükuronosil-transzferáz vagy UDPGT) enzim hatására a fiziológiás folyadékokban oldhatatlan, de zsírban oldódó szabad vagy indirekt bilirubin kötődése vagy konjugációja (a latin conjugatio - kapcsolat) történik glükuronsavval (béta-D-glükuronsavval). Ezt a folyamatot glükuronidációnak vagy glükuronkonjugációnak nevezik, amelyen nemcsak a bilirubin megy keresztül: ezzel a savval (amely oldható glükuronidokat képez) kombinálódva exogén és endogén eredetű káros anyagok, valamint gyógyszermetabolitok ürülnek ki a szervezetből.

Így a szabad állapotú bilirubin kötött formába kerül: a bilirubin konjugált formája - a vérben található direkt bilirubin (bilirubin-diglukuronid) vízben oldódik és kevésbé mérgező a szervezetre. Az MRP2 fehérje (többszörös gyógyszerrezisztencia) segítségével a hepatociták plazmamembránjain keresztül szállítódik, és bejut az epe kapillárisaiba. Innen az epével együtt a konjugált bilirubin a vékonybélbe választódik ki, ahol jelentéktelen része visszaszívódik és visszakerül a májba, a nagy részét pedig a vesék szűrik, és a vizelettel ürül ki a szervezetből. Az epével együtt konjugálatlan bilirubin egy része a bélbe jut, ahol a bélmikrobiota enzimek hatására stercobilinné (amely a széklettel ürül) és urobilinné alakul, amely a vizelettel ürül ki.

A nem konjugált hiperbilirubinémia patogenezise Gilbert és Crigler-Najjar szindrómákban pontosan összefügg a bilirubin konjugációjának megsértésével, amelyet az UDFGT enzim hiánya okoz.

Hepatitis esetén, különböző eredetű májgyulladás, intrahepatikus és extrahepatikus epepangás, a közös epevezeték vagy epeutak szűkülete esetén problémák merülnek fel a konjugált bilirubin eltávolításával, ami konjugált (direkt) hiperbilirubinémiához vezet. Ezenkívül ezekben a kóros állapotokban aktiválódik a lizoszomális béta-glükuronidáz enzim, ami a bilirubin-glükuronidok dekonjugációjához és a szabad bilirubin szintjének emelkedéséhez vezet a vérben.

A Dubin-Johnson és Rotor szindrómákban a vérben megnövekedett bilirubinszint patofiziológiai mechanizmusa szintén a szervezet bilirubinkiválasztási képességének csökkenésével magyarázható, és az ilyen rendellenességekkel küzdő betegeknél intermittáló vagy krónikus hiperbilirubinémia konjugált. És ezek a szindrómák mind örökletes vagy veleszületett hiperbilirubinémia.

Minden olyan szindrómában, amelyben a máj UDFGT enzim genetikailag meghatározott hiánya és a transzportfehérjék génjeiben mutációk vannak, krónikus hiperbilirubinémia alakul ki.

Ugyanezen szindrómákban a nem konjugált, nem hemolitikus hiperbilirubinémiát funkcionális hiperbilirubinémiának vagy jóindulatú hiperbilirubinémiának nevezzük. A vér bilirubinszintjének emelkedését a transzaminázok és az alkalikus foszfatáz szintjének mérsékelt emelkedése kíséri krónikus vagy átmeneti sárgasággal, a máj szerkezeti változásai és diszfunkciója nélkül, valamint epepangás és az eritrociták fokozott lebomlása nélkül.

A hemolitikus hiperbilirubinémia olyan közvetett hiperbilirubinémiára utal, amely fokozott bilirubinképződéssel jár az eritrociták gyorsított vagy fokozott lebomlása során (beleértve a fent említett eritrocita enzimek - G6PD és piruvát-kináz - elégtelen szintézise miatt). A hemolitikus anémia eseteihez hasonlóan a máj egyszerűen nem képes megbirkózni a nagy mennyiségű bilirubin glükuronsavas konjugációjával és átalakulásával, és ez a nem konjugált bilirubin szintjének növekedéséhez vezet.

Tünetek hiperbilirubinémia

A vérben emelkedett bilirubinszint (több mint 2 mg/dl vagy 34 μmol/liter) sárgaságban nyilvánul meg, amelynek első jelei a bőr, a nyálkahártyák és a szemfehérje icterusa (sárga elszíneződése) (a nem konjugált bilirubin lerakódása miatt), valamint a sötét vizelet, az elszíneződött széklet és a viszkető bőr. Minden részlet a kiadványban található - Sárgaság tünetei.

A nem konjugált hiperbilirubinémia szuprahepatikus (hemolitikus) sárgaságként jelentkezik, míg a konjugált hiperbilirubinémiát mind a májfunkció-károsodással járó máj (parenchymás) sárgaság, minda szubhepatikus (mechanikus) sárgaság jellemzi, zsír jelenlétével a székletben (steatorrhea), hasi fájdalommal, hányingerrel, hányással és fogyással.

A hiperbilirubinémia mértékét a vérszérumban lévő teljes bilirubin csúcsértéke határozza meg:

• az első szakaszban a teljes bilirubin szintje 12-15 mg/dl tartományban van;
• másodfokú – 15-20 mg/dl;
• harmadfokú – 20-30 mg/dl;
• Negyedfokon a szérum teljes bilirubinszintje ˃ 30 mg/dl.

A sárgaság klinikai képét a szem ínhártyájának sárgulásával a legjobb értékelni, ha a szérum bilirubinszintje >2,5-3 mg/dl.

Komplikációk és következmények

Egyes sárgaságban szenvedő betegek nem tapasztalnak hosszú távú következményeket, és teljesen felépülnek; másoknál a hiperbilirubinémia és a sárgaság megjelenése lehet az életveszélyes állapot első jele.

A szövődmény típusa és a következmények súlyossága a sárgaságot okozó vérben megnövekedett bilirubinszint kiváltó okától függ.

Felnőtteknél a lehetséges szövődmények közé tartozik a vérszegénység, a krónikus hepatitis, az elektrolit-egyensúly felborulása, a vérzés, a májműködési zavar és a veseelégtelenség.

A terhesség alatti hiperbilirubinémia lehetséges szövődményei között a szakértők a koraszülést, a K-vitamin-hiányt, amely súlyos vérzés kockázatával jár a szülés során a csökkent véralvadás miatt, a magzati distresszt, a magzatvízbe kerülő mekóniumot és az újszülött légzési problémáit említik.

Újszülötteknél a legsúlyosabb szövődmény az agyműködés károsodása. A helyzet az, hogy a nem konjugált bilirubin neurotoxikus hatású, és amikor a szintje a szisztémás véráramban jelentősen megemelkedik (˃ 20-25 mg/dl), áthatol a vér-agy gáton az agyban, és lerakódik a bazális és szubkortikális magokban, károsítva a központi idegrendszert. Újszülötteknél ezt a szövődményt nukleáris sárgaságnak nevezik, és a túlélők többsége agyi bénulást, valamint hallás- és látáskárosodást tapasztal.

Diagnostics hiperbilirubinémia

A hiperbilirubinémia diagnózisa magában foglalja az anamnézist (beleértve a családi anamnézist) és a fizikális vizsgálatot, valamint a laboratóriumi vizsgálatokat: vérvizsgálatok (általános, hemoglobin- és albuminszint, teljes bilirubin a vérben); vérvizsgálatok májfunkciós tesztekhez (a fő májenzimek aktivitásának meghatározása), alkalikus foszfatáz, UDP-glükuronil-transzferáz (UDP-glükuronil-transzferáz), hepatitisz vírus antigének, alfa-1 antitripszin, Coombs antiglobulin tesztek.

Instrumentális diagnosztikát alkalmaznak: a máj és az epevezetékek röntgenvizsgálata, kolesztingráfia, ultrahangos kolecisztográfia, radioizotópos hepatobiliáris szcintigráfia, a hasüreg ultrahangja (CT vagy MRI).

Megkülönböztető diagnózis

A hiperbilirubinémia differenciáldiagnózisának magában kell foglalnia a bilirubin-anyagcsere veleszületett és szerzett rendellenességeit, intrahepatikus és extrahepatikus okait, hemoglobinuria és egyéb hemoglobinopátiákat, gyógyszer okozta sárgaságot stb.

További információkért lásd: – Sárgaság diagnózisa

Kezelés hiperbilirubinémia

Felnőtteknél a hiperbilirubinémia önmagában nem igényel kezelést, és a sárgaság formájában jelentkező megnyilvánulását kezelik. A sárgaság kezelése pedig nagymértékben függ a kiváltó októl.

Vírusos hepatitisz esetén vírusellenes és immunmoduláló gyógyszereket (Pegintron, Ribavirin stb.), Ademetionint vagy Heptralt alkalmaznak; zsírmáj infiltráció esetén - Hepa-Merz; parazita májinvázió esetén - féreghajtó gyógyszereket ( Mebendazol stb.); epeúti májcirrózis esetén - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin stb.

Epepagnózis esetén a kolesztázist cholereticus gyógyszerek felírásával kezelik.

A fenobarbitál alkalmazható a gyermekek vérében található indirekt bilirubin szintjének csökkentésére (naponta kétszer egy héten keresztül, 1,5-2,0 mg/kg). Fő hatása (görcsgátló, nyugtató és altató) mellett ez a gyógyszer képes stimulálni a máj mikroszomális enzimrendszerét, májenzimeket indukálni és felgyorsítani a bilirubin glükuronsavas konjugációját.

Öt napnál nem hosszabb újszülöttkori sárgaság esetén (napi 10 mg/kg teljes dózisban) alkalmazható a Zixorin, egy májvédő szer, amely aktiválja a glükuronsav konjugációját a májban. Mellékhatásai között szerepel a hányinger.

Súlyos esetekben intravénásan immunglobulint adnak be, plazmaferézist és/vagy vércsere-transzfúziót végeznek.

A hiperbilirubinémia fototerápiája az újszülöttkori sárgaság fizioterápiás kezelése 450–470 nm hullámhosszú kék fény alkalmazásával. A bőr besugárzásakor a bőr alatti rétegben lévő nem konjugált bilirubin elnyeli a fényhullámokat, ami fotooxidációhoz vezet, vízben oldódó izomer képződésével, amely bejut a véráramba, és az epével és a vizelettel ürül ki.

Vörösvértestek hemolízise miatti vérszegénység esetén vérátömlesztésre lehet szükség. Sebészeti beavatkozásra is szükség lehet az epevezetékekben lévő kövek eltávolítására, tágítására, a közös epevezeték vagy a hasnyálmirigy cisztájának, valamint az epe kiáramlását akadályozó daganatok eltávolítására.

Magas bilirubinszint esetén diéta is ajánlott.

Megelőzés

Megelőzhető-e a hiperbilirubinémia és a sárgaság felnőtteknél? A védőoltás segíthet megelőzni a hepatitis A és B fertőzéseket. Az epehólyagban kialakuló kövek megelőzése érdekében normalizálni kell a vér koleszterinszintjét, meg kell szabadulni a felesleges kilóktól, kerülni kell a zsíros és sült ételeket, és többet kell mozogni. Ha nem fogyasztunk túlzott alkoholt, nem áll fenn az alkoholos hepatitisz vagy az alkoholos májbetegség veszélye.

Ezenkívül a gyógyszereket csak az orvos által előírt módon és az utasításoknak megfelelően kell szedni a májkárosodás megelőzése érdekében.

A higiéniai szabályok betartásával könnyebb elkerülni a májat érintő parazita inváziót.

A negatív Rh-faktorral rendelkező újszülötteknél a hiperbilirubinémia és a sárgaság megelőzése érdekében az anya bizonyos időpontokban Rh-izoimmunizáción esik át anti-Rhesus immunglobulin bevezetésével.

Előrejelzés

A hiperbilirubinémiában és sárgaságban szenvedő betegek prognózisa a vérben megemelkedett bilirubinszint kiváltó okától függ: ha az ok kiküszöbölhető, akkor kedvező. Az állapot súlyossága, a szövődmények kialakulása és más betegségek jelenléte azonban döntő szerepet játszhat az egyéni prognózis meghatározásában.

A szoptatási szindróma (Lucy-Driscoll szindróma) prognózisa kedvező, mivel a sárgaság 2,5-3 hónapos korára önmagában elmúlik.

Az újszülöttkori fiziológiás sárgaság esetén a csecsemők is felépülnek, bár a csecsemők körülbelül 10%-ánál tartósan magas a bilirubinszint, ami súlyos szövődményekhez vezethet.