Szövődmények a hemotranszfúziót követően

A leggyakoribb transzfúziós szövődmények a hidegrázás és a lázas, nem hemolitikus reakciók. A legsúlyosabb szövődmény az ABO-inkompatibilis transzfúzió és az akut transzfúzióval összefüggő tüdőkárosodás okozta akut hemolitikus reakció, amely magas halálozási aránnyal jár.

Fontos a transzfúziós szövődmények korai felismerése és a vérbank értesítése. A leggyakoribb tünetek a hidegrázás, láz, légszomj, szédülés, kiütés, viszketés és fájdalom. Ha ezek a tünetek jelentkeznek (a lokalizált kiütés és viszketés kivételével), a transzfúziót azonnal le kell állítani, és az intravénás adagolást fiziológiás sóoldattal kell folytatni. A fennmaradó vérkomponenst és a recipiens véréből antikoagulánssal vett mintát a vérbankba kell küldeni megfelelő vizsgálatok céljából. A további transzfúziókat el kell halasztani, amíg a reakció okát meg nem állapítják; ha transzfúzió szükséges, O csoportú Rh-negatív vörösvérsejt-tömeget használnak.

A donor vagy recipiens vörösvértestek hemolízisét transzfúzió alatt vagy után okozhatja az ABO/Rh inkompatibilitás, a plazma antitestek, a hemolizált vagy törékeny vörösvértestek (pl. a vér túlmelegedése, hipotóniás oldatokkal való érintkezés miatt). A leggyakoribb és legsúlyosabb hemolízis az, amikor az inkompatibilis donor vörösvértesteket a recipiens plazma antitestjei hemolizálják. A hemolitikus reakció lehet akut (24 órán belül) vagy késleltetett (1-14 nap).

Akut hemolitikus transzfúziós reakció (AHTR)

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 20 ember hal meg akut hemolitikus transzfúziós reakciók következtében. Az akut hemolitikus transzfúziós reakciók általában a recipiens plazma antitestjeinek és a donor vörösvérsejt antigénjeinek kölcsönhatásából erednek. Az ABO inkompatibilitás a leggyakoribb oka az akut hemolitikus transzfúziós reakcióknak. Az ABO-tól eltérő vércsoportantigének elleni antitestek is okozhatnak akut hemolitikus transzfúziós reakciókat. Az akut hemolitikus transzfúziós reakciók leggyakoribb oka nem a vérvétel laboratóriumi hibája, hanem a vérkészítmény helytelen címkézése vagy összekeverése közvetlenül a transzfúzió előtt.

A hemolízis intravaszkuláris, hemoglobinuriát okoz, változó fokú akut veseelégtelenséggel és disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) kialakulásával. Az akut hemolitikus transzfúziós reakció súlyossága az inkompatibilitás mértékétől, a transzfúzióban lévő vér mennyiségétől, a beadás sebességétől, valamint a vese-, máj- és szívfunkció megőrzésétől függ. Az akut fázis általában a transzfúzió megkezdését követő 1 órán belül alakul ki, de előfordulhat a transzfúzió későbbi szakaszában vagy közvetlenül a befejezése után. A kezdet általában hirtelen. A beteg panaszkodhat kellemetlen érzésre vagy szorongásra. Nehézlégzés, láz, hidegrázás, arcpír és súlyos deréktáji fájdalom léphet fel. Sokk alakulhat ki, ami gyenge, szapora pulzusban, hideg, nyirkos bőrben, csökkent vérnyomásban, hányingerben és hányásban nyilvánul meg. A sárgaság a hemolízis következménye.

Ha általános érzéstelenítés alatt akut hemolitikus transzfúziós reakció alakul ki, az egyetlen lehetséges tünet a hipotenzió, a DIC kialakulása által okozott kontrollálatlan vérzés a bemetszés helyéről és a nyálkahártyákról, valamint a hemoglobinuria miatti sötét vizelet.

Akut hemolitikus transzfúziós reakció gyanúja esetén az első lépések egyike a transzfúziós közeg jelölésének és a beteg személyes adatainak ellenőrzése. A diagnózist a vizelet hemoglobin, a szérum LDH, a bilirubin és a haptoglobin mérése igazolja. Az intravaszkuláris hemolízis szabad hemoglobint termel a plazmában és a vizeletben; a haptoglobin szintje nagyon alacsony. Később hiperbilirubinémia alakulhat ki.

Az akut fázis befejeződése után a prognózis a kialakult veseelégtelenség mértékétől függ. A diurézis megléte és a karbamidszint csökkenése általában a felépülést jelzi. Krónikus veseelégtelenség kimenetele ritka. Az elhúzódó oliguria és a sokk rossz prognosztikai jelek.

Akut hemolitikus transzfúziós reakció gyanúja esetén a transzfúziót le kell állítani, és támogató kezelést kell kezdeni. A kezdeti kezelés célja a vérnyomás és a vese véráramlásának fenntartása, amit 0,9%-os nátrium-klorid oldat intravénás infúziójával és furoszemiddel kell elérni. 24 órán keresztül 100 ml/h vizeletmennyiséget kell elérni. A furoszemid kezdeti adagja 40-80 mg (gyermekeknél 1-2 mg/kg), az adagot az első napon 100 ml/h vizeletmennyiség fenntartása érdekében kell emelni.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni. A vese véráramlását csökkentő vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (pl. adrenalin, noradrenalin, nagy dózisú dopamin) ellenjavalltak. Ha vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre van szükség, a dopamint 2-5 mcg/(kg x perc) dózisban alkalmazzák.

A beteg sürgős nefrológus általi vizsgálata szükséges, különösen akkor, ha a terápia megkezdése után 2-3 órán belül nincs diurézis, ami akut tubuláris nekrózis kialakulására utalhat. Ilyen esetekben a hidratáció és a diuretikumok ellenjavalltak lehetnek, és dialízisre van szükség.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Késleltetett hemolitikus transzfúziós reakció

Előfordulhat, hogy egy vörösvérsejt-antigénre szenzibilizált betegnél nagyon alacsony az antitestszint, és negatív a transzfúzió előtti teszt. Az antigént hordozó vörösvértestek transzfúziója után primer vagy anamnesztikus válasz alakulhat ki, ami késleltetett hemolitikus transzfúziós reakciót okoz, amely nem rendelkezik az akut hemolitikus transzfúziós reakció drámai tüneteivel. Lehet tünetmentes, vagy enyhe lázat okozhat. A súlyos tünetek ritkák. Általában a transzfúzióban lévő (az antigént hordozó) vörösvértestek pusztulása következik be, ami a hematokrit csökkenését, valamint az LDH és a bilirubin koncentrációjának enyhe emelkedését eredményezi. Mivel a késleltetett hemolitikus transzfúziós reakció általában enyhe és magától elmúlik, gyakran észrevétlen marad, és klinikailag a hemoglobin-koncentráció megmagyarázhatatlan csökkenésével jelentkezik. A súlyos reakciók kezelése hasonló az akut hemolitikus transzfúziós reakció kezeléséhez.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakciók

Lázas reakciók hemolízis hiányában is kialakulhatnak. A lázas reakció egyik lehetséges oka a HLA-rendszer leukocita antigénjei ellen irányuló antitestek, amelyek a donor vér összes többi kompatibilis paraméterével rendelkeznek. Ez az ok a legjellemzőbb a gyakori vérátömlesztésben részesülő betegeknél. A második lehetséges ok a leukocitákból, különösen a vérlemezke-koncentrátumban történő tárolás során felszabaduló citokinek.

Klinikailag a lázas reakciót 1°C-nál nagyobb hőmérséklet-emelkedés, hidegrázás, és néha fejfájás és hátfájás jellemzi. Az allergiás reakció tünetei gyakran egyidejűleg jelentkeznek. Mivel a súlyos hemolitikus transzfúziós reakciókat láz és hidegrázás is kíséri, minden lázas reakcióval rendelkező beteget a fent leírtak szerint kell kivizsgálni.

A legtöbb lázas reakciót sikeresen kezelik acetaminofennel és szükség esetén difenhidraminnal. A betegeknek acetaminofent adhatnak más transzfúziók előtt. Ha egy betegnek egynél több lázas reakciója volt, speciális leukocita-ellenes szűrők használhatók a későbbi transzfúziók előtt. Sok kórház előre elkészített, alacsony fehérvérsejtszámú vérkomponenseket használ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Allergiás reakciók

Gyakori az allergiás reakció a donor vérének ismeretlen összetevőjére, amelyet a donor plazmájában található allergének, vagy ritkábban az allergiás donortól származó antitestek okoznak. Ezek a reakciók általában enyhék, csalánkiütéssel, duzzanattal, és néha szédüléssel és fejfájással járnak a transzfúzió alatt vagy közvetlenül utána. A láz gyakori. Ritkábban fordul elő nehézlégzés, zajos légzés, valamint vizelet- és székletinkontinencia, ami generalizált simaizomgörcsre utal. Az anafilaxia ritka, különösen IgA-hiányos recipienseknél.

Allergiás vagy transzfúzió utáni allergiás reakcióval diagnosztizált betegeknél a transzfúzió előtt profilaktikusan antihisztaminokat lehet alkalmazni (pl. 50 mg difenhidramin orálisan vagy intravénásan). Megjegyzés: a gyógyszereket soha nem keverik vérrel. Allergiás reakció esetén a transzfúziót leállítják. Az antihisztaminok (pl. 50 mg difenhidramin intravénásan) általában enyhítik az enyhe csalánkiütést és viszketést, és a transzfúzió folytatható. Enyhe reakciók (generalizált csalánkiütés vagy enyhe hörgőgörcs) esetén azonban hidrokortizon (100-200 mg intravénásan) adása szükséges, súlyos anafilaxiás reakció esetén pedig további 0,5 ml 1:1000 arányban hígított adrenalin szubkután adagolása, valamint a reakció okának kivizsgálása a vérbankkal együttműködve. További transzfúziókat nem végeznek, amíg az ok teljesen tisztázatlan. Súlyos IgA-hiányban szenvedő betegeknek mosott vörösvértestek, mosott vérlemezkék és IgA-hiányos donoroktól származó plazma transzfúziójára van szükségük.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kötet túlterhelés

A vérkészítmények, különösen a teljes vér magas ozmotikus nyomása növeli az intravaszkuláris folyadék térfogatát, ami térfogati túlterheléshez vezethet, különösen az erre a tényezőre érzékeny betegeknél (pl. szív- vagy veseelégtelenségben). A teljes vérátömlesztés ellenjavallt ilyen betegeknél. A vörösvértesteket lassan kell transzfúzióval adagolni. A beteget monitorozni kell, és ha szívelégtelenség jelei (légszomj, zihálás) jelentkeznek, a transzfúziót le kell állítani, és meg kell kezdeni a szívelégtelenség kezelését.

Általában vízhajtókat írnak fel (furoszemid 20-40 mg intravénásan). Ha nagy mennyiségű plazma transzfúziójára van szükség, például warfarin-túladagolás esetén, a furoszemid a vérátömlesztés megkezdésével egyidejűleg alkalmazható. A térfogat-túlterhelés magas kockázatánál (szív- vagy veseelégtelenség esetén) diuretikumokkal (furoszemid 20-40 mg intravénásan) végzett profilaktikus kezelést alkalmaznak.

Akut tüdőkárosodás

A transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás egy ritka szövődmény, amelyet a donor plazmájában található HLA- vagy granulocita-ellenes antitestek okoznak, amelyek agglutinálják és degranulálják a recipiens granulocitáit a tüdőben. Akut légzőszervi szindróma alakul ki, és a mellkasröntgenfelvételek a nem kardiogén tüdőödéma jellegzetes jegyeit mutatják. Az ABO-inkompatibilitás után ez a transzfúzióval összefüggő halálozás második leggyakoribb oka. Az előfordulási gyakoriság 1:5000-10 000, de az enyhe vagy közepesen súlyos akut tüdőkárosodás általában észrevétlenül zajlik. A támogató ellátás általában hosszú távú következmények nélküli felépülést eredményez. A diuretikumokat kerülni kell. Akut tüdőkárosodás eseteiről is beszámoltak.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Megnövekedett affinitás az oxigén iránt

A 7 napnál tovább tárolt vérben csökken a vörösvértest-2,3-difoszfoglicerát (DPG) tartalma, ami az O2 iránti affinitás növekedéséhez vezet _, és akadályozza annak szövetekbe történő felszabadulását. Nem egyértelmű bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a 2,3-DPG hiány klinikailag jelentős lenne, kivéve a gyermekeknél, sarlósejtes vérszegénységben szenvedő akut koszorúér-szindrómában és stroke-ban szenvedő betegeknél, valamint súlyos szívelégtelenségben szenvedő egyes betegeknél végzett vércsere-transzfúzió eseteit. Vörösvértest-transzfúzió után a 2,3-DPG regenerációja 12-24 órán belül megtörténik.

Graft-versus-host betegség (GVHD)

A transzfúzióval összefüggő graft-versus-host betegséget általában immunkompetens limfocitákat tartalmazó vérkészítmények transzfúziója okozza immunhiányos betegekbe. A donor limfociták megtámadják a gazdaszervezet szöveteit. A graft-versus-host betegség esetenként olyan immunkompetens betegeknél fordul elő, akik olyan donoroktól kapnak vért, akik homozigóta donorok egy olyan HLA haplotípusra (általában közeli hozzátartozók), amelyre a beteg heterozigóta. A tünetek és jelek közé tartozik a láz, kiütés, hányinger, véres, vizes hasmenés, nyirokcsomó-megnagyobbodás és a csontvelő aplázia miatti pancitopénia. Sárgaság és emelkedett májenzimszintek is előfordulhatnak. A graft-versus-host betegség a transzfúzió után 4-30 napon belül jelentkezik, és a klinikai tünetek, valamint a bőr- és csontvelőbiopszia alapján diagnosztizálják. A graft-versus-host betegség halálozási aránya meghaladja a 90%-ot, mivel nincs specifikus kezelés.

Az összes transzfúziós vérkészítmény előzetes besugárzása megakadályozza a graft-versus-host betegség (a donor limfociták DNS-ének károsodása) kialakulását. Ezt immunhiányos állapotban lévő recipienseknél (örökletes immunhiányos szindrómák, hematológiai betegségek, vérképző őssejt-transzplantáció, újszülöttek) végzik, valamint akkor is, ha a donor elsőfokú rokon, vagy ha a vérképző őssejteken kívül más HLA-kompatibilis komponenseket transzfundálnak.

A nagy mennyiségű transzfúzió szövődményei

A masszív transzfúziók olyan vérátömlesztések, amelyek 24 óra alatt egy vagy több térfogatnyi vért adnak be (pl. 10 egység egy 70 kg-os felnőttnek). Amikor egy beteg ilyen nagy mennyiségű tárolt vért kap, a beteg saját vére az eredeti térfogatnak csak körülbelül 1/3-át teheti ki.

Azokban az esetekben, amikor nem jelentkezik hosszan tartó hipotenzió vagy DIC, a masszív transzfúziók leggyakoribb szövődménye a hígulásos thrombocytopenia. A tárolt vérben a vérlemezkék nem teljesen funkcionálisak. A véralvadási faktorok tartalma (a VIII. faktor kivételével) általában megfelelő marad. Mikrovaszkuláris vérzés (bőrsérülésekből, sérülésekből eredő vérzés) előfordulhat. Felnőtt betegeknél általában 5-8 egység (1 egység/10 kg) vérlemezke-koncentrátum transzfúziója elegendő az ilyen típusú vérzés korrigálásához. Szükség lehet friss fagyasztott plazma és krioprecipitátum kiegészítő adagolására.

A nagy mennyiségű hideg vér gyors transzfúziója miatti kihűlés (hipotermia) ritmuszavart vagy akut szívelégtelenséget okozhat. A kihűlés megelőzhető a vért óvatosan melegítő berendezések használatával. Más melegítési módszerek (pl. mikrohullámú sütő) ellenjavalltak a vörösvértestek károsodásának és a hemolízisnek a lehetősége miatt.

A citrát- és káliumtoxicitás általában még nagy mennyiségű transzfúzió esetén sem alakul ki, de ezt a fajta toxicitást fokozhatja a hipotermia. Májelégtelenségben szenvedő betegeknél a citrát anyagcseréje károsodhat. Hipokalcémia előfordulhat, de ritkán igényel kezelést (10 ml 10%-os kalcium-glükonát oldatot intravénásan kell beadni, legfeljebb 10 perc alatt). Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a káliumszint megemelkedhet, ha 1 hétnél tovább tárolt vért transzfundálnak (1 hétnél rövidebb ideig tárolt vérben a kálium általában jelentéktelenül halmozódik fel). A transzfúzió során bekövetkező mechanikai hemolízis a káliumszint emelkedéséhez vezethet. Hipokalémia léphet fel a régi vörösvértestek (több mint 3 hétig tárolt) transzfúziója után 24 órával, amelyekben kálium halmozódik fel.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Fertőző szövődmények

A vörösvérsejt-csomagok bakteriális szennyeződése ritka, és a gyűjtés során alkalmazott nem megfelelő aszeptikus technika vagy átmeneti, tünetmentes donorbaktérium miatt lehet. A vörösvérsejt-csomagok hűtése általában korlátozza a baktériumok szaporodását, kivéve a kriofil organizmusokat, például a Yersinia sp.-t, amelyek káros szintű endotoxint termelhetnek. A vörösvérsejt-csomagok minden egységét naponta ellenőrizni kell az esetleges bakteriális szaporodás szempontjából, amit a készítmény színének megváltozása jelez. Mivel a vérlemezke-koncentrátumot szobahőmérsékleten tárolják, szennyezettség esetén fokozott a baktériumok szaporodásának és az endotoxin-termelésnek a kockázata. A baktériumok szaporodásának minimalizálása érdekében az eltarthatóság öt napra korlátozódik. A vérlemezkék bakteriális szennyeződésének kockázata 1:2500. Ezért a vérlemezke-koncentrátumot rutinszerűen tesztelik baktériumok jelenlétére.

A szifilisz ritkán terjed friss vér vagy vérlemezkék útján. A vér 96 óránál hosszabb ideig 4-10°C-on történő tárolása elpusztítja a spirochetákat. Bár a szövetségi előírások előírják a leadott vér szerológiai vizsgálatát szifilisz kimutatására, a fertőzött donorok a betegség korai szakaszában szeronegatívak. A fertőzött vérrel kezelt személyeknél jellegzetes másodlagos kiütés alakulhat ki.

Hepatitis alakulhat ki bármely vérkomponens transzfúziója után. A kockázatot a szérumalbumin és a plazmafehérjék melegítésével történő vírusinaktiválással, valamint rekombináns véralvadási faktor koncentrátumok alkalmazásával csökkentik. Minden leadott vér esetében hepatitis-teszt szükséges. A hepatitis B kockázata 1:200 000, a hepatitis C kockázata pedig 1:1,5 millió. A rövid virémiás fázis és a véradást megakadályozó klinikai tünetek miatt a hepatitis A (fertőző hepatitis) nem gyakori oka a transzfúzióval összefüggő hepatitisnek.

Az Egyesült Államokban a HIV-fertőzés szinte teljes egészében HIV-1, bár előfordulnak HIV-2 esetek is. Mindkét vírus elleni antitestek tesztelése kötelező. A HIV-1 antigén DNS-vizsgálata is szükséges, akárcsak a HIV-1 p24 antigéné. Ezenkívül a véradókat kikérdezik életmódjukról, amely alapján a HIV-fertőzés szempontjából magas kockázatú csoportba sorolhatják őket. A HIV-0-t nem azonosították a véradók körében. A HIV transzfúzió útján történő átvitelének becsült kockázata 2 millióhoz 1.

A citomegalovírus (CMV) átvihető fehérvérsejteken keresztül a transzfúziós vérben. A vírus nem terjed frissen fagyasztott plazmán keresztül. Mivel a vírus nem okoz betegséget immunkompetens recipiensekben, a donorvér rutinszerű antitestvizsgálata nem szükséges. A CMV azonban súlyos vagy halálos betegséget okozhat immunszuppresszált betegeknél, akiknek CMV-negatív vérkészítményeket kell kapniuk olyan donoroktól, akik nem rendelkeznek CMV-antitestekkel, vagy akiknek a véréből szűrők segítségével kell fehérvérsejteket eltávolítani.

Az I-es típusú humán T-sejtes limfotrop vírus (HTLV-I) felnőttkori T-sejtes limfómát/leukémiát, HTLV-1-gyel összefüggő mielopátiát, trópusi spasztikus paraparézist és transzfúzió utáni szerokonverziót okozhat egyes betegeknél. Minden véradót HTLV-I és HTLV-II elleni antitestekre tesztelnek. A donorvér vizsgálatakor a téves negatív eredmény becsült kockázata 1:641 000.

Nem jelentettek vérátömlesztéses Creutzfeldt-Jakob-kór átviteléről szóló jelentéseket, és a jelenlegi gyakorlat nem javasolja a véradást olyan személyektől, akik humán növekedési hormont kaptak, dura mater transzplantáción estek át, vagy Creutzfeldt-Jakob-kórban szenvedő személyek családtagjaitól. A Creutzfeldt-Jakob-kór (kergemarhakór) új változata nem fertőző. Azonban azokat a donorokat, akik jelentős időt töltöttek az Egyesült Királyságban és Európa egyes részein, nem javasolják a véradástól.

A malária könnyen terjed fertőzött vér útján. Sok donor nincs tudatában annak, hogy maláriás, amely 10-15 évig lappangó és átvihető lehet. A vér tárolása nem akadályozza meg a malária átvitelét. A potenciális donorokat meg kell kérdezni a maláriáról, és arról, hogy jártak-e már olyan területeken, ahol fertőzés előfordulhat. Azok a donorok, akik maláriásak voltak, vagy akik bevándorlók vagy endémiás országok állampolgárai, 3 évig nem adhatnak vért, az endémiás országokba utazók pedig 1 évig nem adhatnak vért. A babéziózis ritkán terjed vérátömlesztéssel.