Alveoláris tüdő proteinózis

A tüdő alveoláris proteinózisa ismeretlen etiológiájú tüdőbetegség, amelyet a fehérje-lipid anyagok felhalmozódása az alveolusokban és mérsékelten progresszív nehézlégzés jellemez.

A tüdő alveoláris proteinózisa a felületaktív anyagok felhalmozódása az alveolusokban. A tüdő alveoláris proteinózisának oka szinte mindig ismeretlen. Nehézlégzésként, rossz közérzetként és fáradtságként jelentkezik. A tüdő alveoláris proteinózisának diagnózisa a bronchoalveoláris lavage mosóvizeinek vizsgálatának eredményein alapul, bár jellegzetes radiológiai és laboratóriumi elváltozások vannak. A bronchoalveoláris lavage-ot a kezelésben is alkalmazzák. A prognózis, a kezelés függvényében, általában kedvező.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A tüdő alveoláris proteinózisát először 1958-ban írták le. Főként 30-50 éves embereknél fordul elő, gyakrabban férfiaknál.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A tüdő alveoláris proteinózisának okai

A tüdő alveoláris proteinózisának oka és patogenezise még nem teljesen tisztázott. Az etiológiával kapcsolatban a következő feltételezések merülnek fel: vírusfertőzés, genetikai eredetű anyagcserezavarok, foglalkozási ártalmak (műanyaggyártás stb.).

A pulmonális alveoláris proteinózis leggyakrabban idiopátiás, és látszólag egészséges, 30-50 éves férfiaknál és nőknél fordul elő. Ritka másodlagos formák fordulnak elő akut szilikózisban szenvedő betegeknél; Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii) fertőzés esetén; hematológiai rosszindulatú daganatok vagy immunszuppresszió esetén; valamint jelentős alumínium-, titán-, cement- vagy cellulózpor-expozícióban szenvedő egyéneknél. Ritka veleszületett formák is előfordulnak, amelyek újszülöttkori légzési elégtelenséget okoznak. Nincsenek adatok az idiopátiás és a másodlagos esetek patofiziológiai mechanizmusainak hasonlóságairól vagy különbségeiről. Úgy gondolják, hogy az alveoláris makrofágok által termelt károsodott felületaktív anyag mennyisége a granulocita-makrofág kolónia-stimuláló faktor (GM-CSF) abnormális aktivitása miatt hozzájárul a betegséghez, és összefüggésben állhat a mononukleáris sejt GM-CSF/IL-13/IL-5 receptor közös béta-láncának csökkent vagy elnyomott működésével (ami egyes gyermekeknél megfigyelhető, de felnőtteknél nem). A legtöbb betegnél GM-CSF-ellenes antitesteket is találtak. A másodlagos inhalációs alveoláris proteinózisban toxikus tüdőkárosodás gyanúja merül fel, de nem bizonyított.

A szövettani vizsgálat az alveolusok sejten kívüli, PAS-pozitív lipoprotein surfactanttal való telődését mutatja. Az alveoláris és intersticiális sejtek egészségesek maradnak. A tüdő posterobasalis szegmensei érintettek leggyakrabban. A pleura és a mediastinum általában ép marad.

Az alveoláris proteinózis patomorfológiai képét a következő jellemzők jellemzik:

• túlnyomórészt a tüdő bazális és hátsó részének károsodása; az elülső szegmensek károsodása ritka; a mellhártya és a mediastinum ép;
• világos szürkésfehéres gumók jelenléte szemek formájában a felületen;
• nagy mennyiségű fehérje-lipid anyag jelenléte az alveolusokban és a hörgőkben;
• II-es típusú alveoláris sejtek hiperpláziája és hipertrófiája.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A tüdő alveoláris proteinózisának tünetei

A tüdő alveoláris proteinózisának vezető tünetei a fokozatosan fokozódó nehézlégzés és köhögés. A nehézlégzés kezdetben főként fizikai megterheléskor, majd nyugalmi állapotban zavar. A köhögés improduktív, vagy kis mennyiségű sárgás köpet ürítésével jár, a vérköpés nagyon ritka. A betegek izzadásra, fogyásra, általános gyengeségre, csökkent teljesítményre, mellkasi fájdalomra (ritka tünet) is panaszkodnak. A testhőmérséklet gyakran emelkedik (általában 38°C-ig), leggyakrabban nem bakteriális felülfertőzés (például Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus) hozzáadása miatt. Másodlagos fertőzés hiányában a tartós láz nem jellemző.

A betegek vizsgálatakor felhívják a figyelmet a dyspnoeára, túlnyomórészt belégzési típusúra. A betegség előrehaladtával és a légzési elégtelenség fokozódásával cianózis, a "dobcomb" és az "óraüveg" (Hippokratészi ujjak) tünete jelenik meg.

A tüdő fizikális vizsgálata rövidült kopogtató hangot mutat, túlnyomórészt a tüdő alsó részei felett. Az auszkultáció gyengült hólyagos légzést, enyhe krepitációt a tüdő érintett területein, ritkábban finom, buborékoló szörcsögést mutat.

A szív- és érrendszer vizsgálatakor tachycardiát és tompa szívhangokat észlelnek. Krónikus pulmonális szívbetegség akkor alakul ki, ha a betegség hosszú ideig fennáll. A hasi szervek vizsgálata nem mutat jelentős változásokat.

A tüdő alveoláris proteinózisának diagnózisa

A diagnózis felállításához bronchoalveoláris lavage folyadék vizsgálata szükséges, esetleg transzbronchiális biopsziával kombinálva. A folyadékok általában tejszerűek vagy zavarosak, PAS-pozitívak, és felületaktív anyaggal terhelt makrofágokat, megnövekedett T-limfocitákat és magas apoprotein-A szintet mutatnak. Thoracoscopic vagy nyílt tüdőbiopsziát végeznek, ha a bronchoszkópia ellenjavallt, vagy ha a bronchoalveoláris lavage folyadék vizsgálata nem informatív. Nagy felbontású CT (HRCT), tüdőfunkciós tesztek, artériás vérgázvizsgálat és standard laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a kezelés előtt.

A HRCT tejüveghomályt, az intralobuláris struktúrák megvastagodását és tipikus sokszög alakú interlobuláris szeptumokat mutat. Ezek az elváltozások nem specifikusak, és lipoid tüdőgyulladásban, bronchoalveoláris rákban és Pneumocystis jiroveci okozta tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél is előfordulhatnak.

A tüdőfunkciós vizsgálatok a szén-monoxid diffúziós kapacitásának (DLCO) lassú csökkenését mutatják, amely gyakran aránytalan a vitálkapacitás, a reziduális térfogat, a funkcionális reziduális térfogat és a teljes tüdőkapacitás csökkenésével.

A laboratóriumi leletek közé tartozik a policitémia, a hipergammaglobulinémia, a megnövekedett szérum LDH-aktivitás, valamint a megnövekedett szérum felületaktív A- és D-fehérjék szintje. Mindezek a leletek utalóak, de nem specifikusak. Az artériás vérgázvizsgálatok hipoxémiát mutathatnak közepes vagy enyhe testmozgás esetén, vagy nyugalmi állapotban, ha a betegség előrehaladottabb.

[ 15 ], [ 16 ]

A tüdő alveoláris proteinózisának laboratóriumi diagnosztikája

1. Teljes vérkép. Jelentős elváltozást nem észleltek. A hemoglobin és az eritrociták mérsékelt csökkenése, azESR emelkedése lehetséges. Leukocitózis az alsó légutak felülfertőződése esetén jelentkezik.
2. Általános vizeletvizsgálat. Általában nincsenek kóros elváltozások.
3. Biokémiai vérvizsgálat. Az albuminszint enyhe csökkenése, a gamma-globulinszint emelkedése és a teljes laktát-dehidrogenáz szintjének emelkedése (jellemző jel) lehetséges.
4. Immunológiai vizsgálatok. A B- és T-limfociták, valamint az immunglobulinok tartalma általában normális. Keringő immunkomplexek nem mutathatók ki.
5. A vérgáz összetételének meghatározása. A legtöbb betegnél nyugalmi állapotban is fennáll az artériás hipoxémia. A betegség rövid időtartama és enyhe formája esetén a hipoxémiát fizikai megterhelés után határozzák meg.
6. A hörgőmosó folyadék vizsgálata. Jellemző tünet a hörgőmosó folyadék fehérjetartalmának 10-50-szeresére történő növekedése a normálishoz képest. A hörgőmosó folyadék immunoperoxidázzal való pozitív reakciója nagy diagnosztikai jelentőséggel bír. Másodlagos pulmonális proteinózisban szenvedő betegeknél ez a reakció negatív. Fontos diagnosztikai jel az alveoláris makrofágok nagyon alacsony tartalma is, amelyekben eozinofil szemcsés zárványokat határoznak meg. A mosófolyadék üledékében az "eozinofil szemcsék" szabadon helyezkednek el, sejtekkel való kapcsolat nélkül.
7. Köpetvizsgálat. A köpetben nagyszámú PAS-pozitív anyagot mutatnak ki.

A tüdő alveoláris proteinózisának instrumentális diagnosztikája

1. A tüdő röntgenvizsgálata. Az alveoláris proteinózis röntgenjelei a következők:
   • kétoldali kis fókuszos sötétedés, amely főként az alsó és középső szakaszokban található, és hajlamos az összeolvadásra;
   • szimmetrikus vagy aszimmetrikus sötétedés a tüdőgyökerek területén (a beszűrődés „pillangószerű” mintázata, hasonló a tüdőödéma esetén megfigyelhető mintázathoz);
   • intersticiális rostos változások (a betegség utolsó szakaszában kimutathatók);
   • nincsenek elváltozások a mellhártyaüregben, a mellhártyában vagy a szívben.
2. A tüdő ventilációs funkciójának vizsgálata. Jellemző a restriktív típusú légzési elégtelenség kialakulása, amely a létfontosságú kapacitás fokozatos csökkenésében nyilvánul meg. A hörgőelzáródás jeleit általában nem észlelik.
3. EKG. A T-hullám amplitúdójának csökkenése lehetséges, főként a bal mellkasi elvezetésekben, ami az artériás hipoxémia következtében kialakuló miokardiális disztrófia tükröződését tükrözi.
4. Tüdőszövet-biopszia vizsgálata. A diagnózis megerősítésére tüdőszövet-biopsziát (transzbronchiális, nyílt, thoracoszkópos) végzünk. A fehérje-lipid váladékot az alveolusokban hisztokémiai PAS-reakcióval határozzuk meg. Ez a módszer glikogént, glikolipideket, semleges mukoproteineket, glikoproteineket és szialomukoproteineket mutat ki. Schiff-reagenssel festve a fehérje-lipid anyagok lila vagy lila-vörös színt adnak. Immunoperoxidázzal is reakciót végzünk: pozitív primer alveoláris proteinózisban és negatív a betegség szekunder formáiban.

A tüdőszövet biokémiájának elektronmikroszkópos vizsgálata felületaktív anyagot mutat lemezek formájában az alveolusokban és az alveoláris makrofágokban.

Az elsődleges és másodlagos alveoláris proteinózis (leukémia, pneumocystis fertőzés esetén) differenciáldiagnosztikájában figyelembe kell venni a PAS-pozitív anyagok elhelyezkedésének jellegét. Elsődleges alveoláris proteinózis esetén a PAS-pozitív anyagok egyenletesen festődnek az alveolusokban, másodlagos esetben pedig fokálisan (granulárisan).

Tüdő alveoláris proteinózisának vizsgálati programja

1. Általános vér- és vizeletvizsgálatok.
2. A köpet elemzése a PAS-pozitív anyagok tartalmára.
3. Biokémiai vérvizsgálat: a teljes fehérje, a fehérjefrakciók és a teljes LDH tartalmának meghatározása a vérben.
4. A tüdő röntgenfelvétele három vetületben.
5. Spirometria.
6. EKG.
7. A hörgőmosóvizek vizsgálata (fehérjetartalom, alveoláris makrofágok számának meghatározása, PAS-reakció beállítása, valamint immunperoxidázzal végzett reakció)
8. Tüdőszövet-biopsziák vizsgálata (fehérje-lipid váladék kimutatása az alveolusokban, immunperoxidázzal és PAS-reakcióval).

A tüdő alveoláris proteinózisának kezelése

A tüdő alveoláris proteinózisának kezelése nem szükséges, ha a betegség tünetei nincsenek, vagy enyhék. Súlyos nehézlégzésben szenvedő betegeknél terápiás bronchoalveoláris mosást végeznek altatásban, mesterséges tüdőlélegeztetés mellett, dupla lumenű endotracheális csövön keresztül. Az egyik tüdőt legfeljebb 15-ször mossák; a nátrium-klorid-oldat térfogata 1-2 liter, míg a másik tüdőt lélegeztetik. Ezután hasonló eljárást végeznek a másik oldalon. A tüdőtranszplantáció nem megfelelő, mivel a betegség a graftban kiújul.

A szisztémás glükokortikoidoknak nincs terápiás hatásuk, és növelhetik a másodlagos fertőzés kockázatát. A GM-CSF (intravénás vagy szubkután) szerepe a betegség kezelésében tisztázásra szorul. Nyílt vizsgálatok a betegek 57%-ánál klinikai felépülést mutattak ki.

Mi a prognózisa a pulmonális alveoláris proteinózisnak?

Az alveoláris proteinózis prognózisa viszonylag kedvezőnek tekinthető. A tüdő alveoláris proteinózisa egy hosszú távú betegség, amelyet lassan progresszív lefolyás jellemez. A betegek 25%-ánál spontán felépülés lehetséges. A fennmaradó betegek jelentős javulást tapasztalhatnak, ha a bronchiolung mosást alkalmazzák fő kezelési módszerként. Kedvezőtlen lefolyás esetén halál is bekövetkezhet súlyos légzési elégtelenség vagy dekompenzált pulmonális szívbetegség miatt.

Kezelés nélkül a tüdőalveoláris proteinózis a betegek 10%-ánál spontán elmúlik. Egyetlen bronchoalveoláris mosás a betegek 40%-ánál gyógyító hatású; más betegeknél évekig 6-12 havonta mosásra van szükség. Az ötéves túlélés körülbelül 80%; a halál leggyakoribb oka a légzési elégtelenség, amely jellemzően a diagnózis felállítását követő első éven belül jelentkezik. A Mycobacteriumok, Nocardia és más organizmusok (Aspergillus, Cryptococcus és más opportunista gombák) által okozott másodlagos tüdőfertőzések néha a makrofágfunkció csökkenésének következtében jelentkeznek; ezek a fertőzések kezelést igényelnek.