Májmetasztázisok
Utolsó ellenőrzés: 23.04.2024
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A máj a daganatok hematogén metasztázisainak leggyakoribb lokalizációja, függetlenül attól, hogy a primer tumorot a portális vénából vagy a pulmonáris keringés más vénáiból üríti-e le.
A májmetasztázisok számos ráktípusra jellemzőek, különösen a gyomor-bél traktusból, az emlőrákból, a tüdőből és a hasnyálmirigyből származó. A kezdeti tünetek általában nem specifikusak (például testtömegvesztés, kellemetlen érzés a has jobb felső negyedében), de néha a primer rák tünetei. A májcsökkenés, hepatomegalia és a májmetasztázis fokozott kockázatával rendelkező primer tumorok jelenlétében a májmetasztázisok feltételezhetők. A diagnózist általában a műszeres módszerekkel, leggyakrabban ultrahang- vagy spirális CT-vel igazoljuk. A kezelés általában palliatív kemoterápiával jár.
Járványtan
A májba történő metasztázist a rákos betegek körülbelül egyharmadában észlelik, és a gyomor, a mell, a tüdő és a vastagbél rák esetén a betegek felében megfigyelhető. A májban a metasztázisok gyakorisága szempontjából a következő a nyelőcső, a hasnyálmirigy és a melanoma rákja. A prosztata és a petefészek májrákos metasztázisai rendkívül ritkák.
A metasztatikus májrák gyakrabban fordul elő, mint az elsődleges rák, és néha a gyomor-bélrendszerben, az emlőmirigyben, a tüdőben vagy a hasnyálmirigyben lévő rosszindulatú daganat első klinikai megnyilvánulása.
Pathogenezis
A szomszédos szervek rosszindulatú daganataiba történő csírázás, a nyirokcsatornákon keresztüli retrográd metasztázis és a vérerek mentén történő terjedése viszonylag ritka.
A portális embolió a portálvénás szervek rosszindulatú daganataiból lép be a májba. Néha a méh és a petefészek, a vesék, a prosztata vagy a húgyhólyag primer daganatai befolyásolhatják a szomszédos szöveteket, a vér, amely a portál vénába áramlik, ami embolikus metasztázisokhoz vezethet a májban; azonban ezekből a szervekből származó májmetasztázisok rendkívül ritkák.
A máj artérián keresztüli metasztatikus elterjedést, amely gyakran előfordul, szövettani szempontból nehéz megállapítani, mivel a kép ugyanaz, mint az intrahepatikus metasztázisban.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Makroszkópos kép
A májkárosodás mértéke eltérő lehet. A metasztázisokkal csak mikroszkóposan 1-2 csomópontot vagy jelentősen megnagyobbodott májot lehet kimutatni. Gyakran a máj tömege eléri az 5000 g-ot. A metasztázisok által érintett máj tömege 21 500 g, a metasztázisok általában fehér színűek és világos határok. A tumor konzisztenciája függ a tumorsejtek és a rostos stroma térfogatának arányától. Néha a daganat központi részének lágyulása, a nekrózisa és a vérzéses áztatás. A metasztatikus csomók központi nekrózisa - az elégtelen vérellátás következménye; ez a máj felszínén való érintkezés megjelenéséhez vezet. A perihepatitis gyakran fejlődik a perifériás metasztatikus csomópontok felett. A csomókat néha egy vénás hiperémia zónája veszi körül. Gyakran van egy behatolás a portálvénába. Az artériákat ritkán érinti a tumorrögök, bár rosszindulatú szövetek lehetnek körülvéve.
A tumorsejtek gyorsan áttelepülnek a máj nagy területeinek bevonásával a perivaszkuláris nyirokcsatornák mentén és a portálvénák ágai mentén.
Az angiográfia eredményei arra utalnak, hogy a hepatocelluláris carcinomától eltérően a májmetasztázisok artériás vérellátása rosszul fejeződött ki. Ez különösen a gasztrointesztinális traktus primer daganatai metasztázisára jellemző.
Szövettani vizsgálat
A májmetasztázisok ugyanolyan szövettani struktúrával rendelkezhetnek, mint az elsődleges tumor. Ez azonban nem a szabály; gyakran az elsődleges elváltozás erősen differenciált daganat, míg a máj metasztázisai annyira gyengén differenciálódhatnak, hogy hisztológiai vizsgálattal nem lehet megállapítani eredetüket.
Tünetek májmetasztázisok
A korai májmetasztázisok tünetmentesek lehetnek. Kezdetben leggyakrabban nem specifikus jelek jelennek meg (például testtömegvesztés, anorexia, láz). A máj nagyítható, sűrű és fájdalmas; A súlyos hepatomegalia könnyen tapintható csomópontokkal progresszív károsodást mutat. Ritka, de jellegzetes tünetek a hashártya súrlódása a máj és a mellhártya-szerű fájdalom fájdalom a jobb oldalon. A Splenomegalia néha fejlődik, különösen hasnyálmirigyrák esetén. A tumor peritoneális léziókkal történő szétszedése aszciteszeket okozhat, de a sárgaság általában hiányzik, vagy csak kis mértékben fejeződik ki, ha a tumor nem okoz biliáris obstrukciót. A terminális stádiumban a progresszív sárgaság és a hepatikus encephalopathia a halál prekurzorai.
A klinikai kép a máj metasztázisainak tüneteit és a primer tumor tüneteit tartalmazhatja.
A betegek panaszkodnak a nemkívánatosságra, a fáradtságra és a fogyásra. A felső hasban a teljesség és a nehézség érzése a máj méretének növekedése miatt következik be. Néha akut vagy paroxiszmális hasi fájdalom lehetséges, ami szimulálja a biliáris kolikat. Láz és izzadás lehetséges.
Jelentős fogyás esetén a betegek kimerültek, a has növekedését észlelik. A máj normál méretű lehet, de néha annyira növekszik, hogy a felső hasában kontúrjait látják. A metasztatikus csomópontok sűrű szerkezetűek, néha köldök feszültségekkel a felületen. Ezek felett a súrlódás zaját hallják. A gyenge vérellátás miatt az artériás zaj hiányzik. Gyakran létezik splenomegalia, még akkor is, ha a portál vénája normális. Sárgaság enyhe vagy hiányzik. Az intenzív sárgaság inváziót jelez a nagy epevezetékekben.
Az alsó végtagok ödémája és az elülső hasfal varikózusai azt jelzik, hogy a máj által érintett rosszabb vena cava összenyomódik.
A jobb oldalon a supraclavicularis nyirokcsomók érinthetők.
A pleurális effúzió, valamint más helyi tünetek, tüdőmetasztázisokat vagy a tüdőben lévő primer tüdő jelenlétét jelezhetik.
Az aszcitesz fejlődése tükrözi a peritoneum folyamatában való részvételt, és bizonyos esetekben a portálvénás trombózist. A portálvénás trombózis és a portál hypertonia következtében vérzés léphet fel. A mell-, vastagbél- vagy kissejtes tüdőrák májmetasztázisainak ritka szövődménye az obstruktív sárgaság kialakulása.
A metasztázisok a valódi májbővülés leggyakoribb oka.
A hypoglykaemia a májmetasztázisok ritka tünete. A primer tumor általában szarkóma. Ritka esetekben a masszív daganatos infiltráció és a máj parenchyma infarktusja fulmináns májelégtelenséghez vezethet.
Ha a vékonybél és a hörgők malignus carcinoid daganatait vazomotoros rendellenességek és bronchus-szűkület kísérik, akkor a májban mindig több metasztázis kimutatható.
A széklet elszíneződése csak az epevezeték teljes elzáródásával jár. Az elsődleges tumor lokalizációjával az emésztőrendszerben a széklet okkult vérvizsgálata pozitív lehet.
Hol fáj?
Mi bánt?
Diagnostics májmetasztázisok
Máj metasztázisok gyanúja esetén rendszerint funkcionális májvizsgálatokat végeznek, de leggyakrabban nem specifikusak erre a patológiára. A lúgos foszfatáz, a gamma-glutamil-transzpeptidáz és néha - más enzimek - LDP, aminotranszferáz szintek korai növekedése változó. Az instrumentális tanulmányok meglehetősen érzékenyek és specifikusak. Az ultrahang általában tájékoztató jellegű, de a kontrasztos spirál CT-vizsgálat nagyobb valószínűséggel pontosabb eredményeket ad. Az MRI viszonylag pontos.
A májbiopszia végleges diagnózist biztosít, és más vizsgálatok, vagy ha szükséges, a szövettani vizsgálat (például a májmetasztázis-sejtek típusa) elégtelen információtartalma esetén történik a kezelési módszer kiválasztásához. Előnyös, ha egy biopsziát ultrahang- vagy CT-vizsgálat alatt végeznek.
[47]
Biokémiai mutatók
Még nagy máj esetén is megőrizhető a funkciója. A viszonylag kis intrahepatikus epevezetékek tömörítése nem jár sárgasággal. Az epe kiáramlása egyidejűleg az akadálytalan csatornákon keresztül lehetséges. A szérum bilirubinszint 2 mg% feletti növekedése (34 µmol / l) azt jelzi, hogy a nagy epe-csatornák túlsúlya sérült a máj kapujában.
A májmetasztázisok biokémiai kritériumai közé tartozik az alkalikus foszfatáz vagy LDH fokozott aktivitása. Talán a szérum transzaminázok aktivitásának növekedése. Ha a bilirubin koncentrációja a szérumban, valamint az alkalikus foszfatáz, az LDH és a transzaminázok aktivitása a normál tartományon belül van, akkor a metasztázisok hiányának valószínűsége 98%.
A szérum albumin koncentrációja normális vagy enyhén csökkent. A szérum globulinok szintje növekedhet, néha jelentősen. Az elektroforézis az alfa- 2 vagy az y-globulin növekedését mutathatja ki.
Néhány beteg a szérumban kimutatja a carcinoembryon antigént.
A fehérjetartalom az aszcitikus folyadékban fokozódik, néha karcinoembriás antigén van jelen; Az LDH aktivitás 3-szor nagyobb, mint a szérumé.
[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]
Hematológiai változások
A neutrofil leukocitózis meglehetősen gyakori, néha a leukociták száma 40-50 • 9 / l-re nő. Könnyű anémia lehetséges.
Májbiopszia
A májbiopszia diagnosztikai jelentősége nő, ha ultrahanggal, CT-vel vagy peritoneoszkópiával vizuális kontroll alatt végezzük. A tumorszövet jellegzetes fehér színű és laza szerkezetű. Ha a tumorszövet oszlopát nem lehet elérni, a vérrögöket vagy a detritusokat meg kell vizsgálni a tumorsejtek jelenlétében. Még akkor is, ha a tumorsejteket nem lehet aspirálni, a proliferáló és abnormális epevezetékek és neutrofilek azonosítása az edemás portálvonalakban, valamint a sinusoidok fókuszos dilatációja jelzi a szomszédos területek metasztázisainak jelenlétét.
A gyógyszerek szövettani vizsgálata nem mindig teszi lehetővé a primer tumor lokalizációjának megállapítását, különösen a metasztázisok súlyos anaplasiajában. A biopsziával előállított készítmények szívófolyadékának és ujjlenyomatának citológiai vizsgálata némileg növelheti a módszer diagnosztikai értékét.
A hisztokémiai festés különösen fontos a citológiai vizsgálat és a kapott szövetminták kis mérete szempontjából. A monoklonális antitestek, különösen a HEPPARI, amelyek a hepatocitákkal reagálnak, de nem az epevéliummal és a máj nem parenchimális sejtjeivel, lehetővé teszik számunkra, hogy megkülönböztessük a primer májrákot a metasztatikus.
A máj-biopszia során a metasztázisok kimutatásának valószínűsége nagyobb, jelentős daganatos tömeggel, nagy májmérettel és tapintható csomópontokkal.
Röntgenvizsgálat
A hasi röntgenvizsgálat a máj méretének növekedését mutatja. A membrán felemelhető és egyenetlen kontúrokkal rendelkezik. A primer rák vagy a hemangioma és a vastagbélrák, emlő, pajzsmirigy és bronchus metasztázisainak kalcifikációja ritkán fordul elő.
A mellkas röntgensugárzása felfedheti az egyidejű metasztázisokat a tüdőbe.
A felső gyomor-bél traktus röntgen kontrasztos vizsgálata báriummal lehetővé teszi a nyelőcső varikózusainak vizualizálását, a gyomor baloldali elmozdulását és a kisebb görbület merevségét. Az irrigoszkópia feltárja a májszög és a keresztirányú vastagbél leereszkedését.
Letapogatás
A szkennelés általában 2 cm-nél nagyobb átmérőjű sérüléseket tár fel. Fontos, hogy meghatározzuk a daganatcsomók méretét, számát és lokalizációját, ami szükséges a máj rezekciójának lehetőségéhez és a beteg monitorozásához.
Az ultrahang egy egyszerű, hatékony diagnosztikai módszer, amely nem igényel nagy kiadásokat. Az ultrahang metasztázisok echogén fókuszként hatnak. Az intraoperatív ultrahang különösen hatékony a máj metasztázisainak diagnosztizálására.
A magas vérnyomás esetén a metasztázisok a sugárzás alacsony abszorpciója. A vastagbélből származó metasztázisok általában nagy avaszkuláris centrummal rendelkeznek, és a kontrasztanyag felgyülemlett a gyűrű formájában. A rákos vastagbél reszekción átesett betegek mintegy 29% -a CT-ben látens metasztázisokat mutatott a májban. A kontrasztanyag késleltetett felhalmozódása növeli a metasztázisok kimutatásának gyakoriságát. A CT-t kontrasztos iodolipollal is alkalmazzák.
A T1 módú MRI a legjobb módszer a vastagbélrák metasztázisának a májba történő kimutatására. A T2-súlyozott képek a májszövet metasztázisának fókuszához közeli ödémát tárják fel.
A vas-oxid vagy a gadolínium bevezetésével MRI érzékenysége nagyobb. A duplex színes Doppler ultrahang kevésbé kifejezett stagnálást mutat a portálvénában, mint a májcirrhosisban és a portál hipertóniában.
[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],
Diagnosztikai nehézségek
A diagnosztizált primer daganatban és a májban feltételezett metasztázisban szenvedő betegeknél általában nem lehetséges a metasztázisok klinikai adatokon alapuló megerősítése. A lehetséges metasztatikus májkárosodást a szérum bilirubinszint, a szérum transzamináz aktivitás és az alkalikus foszfatáz emelkedése jelzi. A diagnózis megerősítése érdekében az aspirációs májbiopsziát, a szkennelést és a peritoneoszkópiát végezzük.
Egy másik diagnosztikai probléma, amely általában tisztán tudományos érdekű, az elsődleges tumor ismeretlen lokalizációja a diagnosztizált metasztatikus májkárosodásban. Az elsődleges tumor lehet emlőrák, pajzsmirigyrák és tüdőrák. A fekális okkult vérvizsgálat pozitív eredményei azt mutatják, hogy a tumor a gyomor-bélrendszerben lokalizálódik. Utasítások a távoli bőrdaganatok történetében és a nevi jelenléte melanómát sugall. A gyanús hasnyálmirigy-rák diktálja az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia szükségességét. Általában a máj szúrási biopsziájának eredményei meghatározhatják a primer tumor lokalizációját. Néha azonban egy biopszia csak a laphámos, a szokásos, hengeres vagy anaplasztikus sejteket tárja fel, de az elsődleges fókusz lokalizációja ismeretlen.
Mit kell vizsgálni?
Ki kapcsolódni?
Kezelés májmetasztázisok
A kezelés a metasztázis mértékétől függ. A vastagbélrák egyetlen vagy több metasztázisában a rezekció meghosszabbíthatja a beteg életét. Az elsődleges tumor jellemzőitől függően az általános kemoterápia csökkentheti a daganatot és meghosszabbíthatja az élettartamot, de nem vezet helyrehozatalhoz; az intraarteriális kemoterápia néha ugyanazokat az eredményeket érheti el kevesebb vagy kevésbé súlyos szisztémás mellékhatással. A máj sugárterápiája néha enyhíti a fájdalmat a közös metasztázisokban, de nem hosszabbítja meg az életet. Egy gyakori betegség halálos, így a legjobb taktika ebben az esetben a páciens palliatív kezelése és a család segítése.
A kezelési eredmények nem kielégítőek. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés nélkül kedvezőbb prognózisa van (pl. A végbélrákos betegeknél a májban metasztázisokkal), specifikus kezeléssel javul, és a publikált eredmények többségét nem kontrollált vizsgálatokban nyerték. Mindazonáltal a kezelést minden esetben el kell végezni, hogy a betegek és hozzátartozóik reményeit ne lehessen megfosztani. Válassza ki azt a kezelést, amely a legkevésbé kedvezőtlen hatásokkal lassítja a tumor növekedését.
Kombinált terápiát 5-fluorouracillal és mitoxantronnal metotrexáttal és lomustinnal kombinálva végeznek. Súlyos mellékhatásokkal jár, és nincsenek ellenőrzött vizsgálatok eredményei. A legjobb eredményeket a mellrák metasztázisaiban figyelték meg.
A metasztázisok ellenállnak a sugárkezelésnek. A karcinoid szindrómában műtéti beavatkozást jeleznek, amely nagy kockázattal jár. Ugyanakkor a metasztatikus csomópontok könnyen kivághatók. Nyilvánvalóan előnyösebb az embolizáció, amely a máj artéria ágainak tumorcsomóit táplálja. A többi daganat metasztázisában a zselatikus habgal rendelkező artériák embolizációja is alkalmazható.
A kemoterápia bevezetése a máj artériában
A máj elsődleges és másodlagos daganatait főleg a máj artériából szállítják, bár a portál véna szintén kis szerepet játszik ebben. A citosztatikumokat a máj artériájának katéterezésével lehet a tumorra irányítani. A katétert rendszerint a máj artériába telepítik, és a gastroduodenalis artérián keresztül vezetik be. Az epehólyag eltávolítása. Mint kemoterápiás gyógyszer, általában a floxuridint alkalmazzák, amelynek 80-95% -a felszívódik a máj első áthaladása során. A készítményt implantálható infúzióval adagolják, fokozatosan havonta 2 hétig.
Ez a kezelés a beteg 20% -ánál a regresszióhoz vezet, és 50% -kal enyhíti az állapotot. A vastagbél és a végbél rákos megbetegedése esetén az ilyen kezelés várható élettartama 26 hónapra nőtt, szemben a kontrollcsoport 8 hónapjával. Egy tanulmány szerint a regionális kemoterápia eredményei jobbak voltak, mint a szisztémás terápia eredményei. Egy másik vizsgálatban, a kemoterápia bevezetésével a máj artériájában, 69 betegből 35-ben javulás érhető el, 9-ben az állam nem változott, és 25-ben a tumor progressziója volt.
A szövődmények közé tartozik a szepszis és a katéter diszfunkció, a peptikus fekélyek, a kémiai cholecystitis és a hepatitis, valamint a szklerózis cholangitis.
A máj perifériáján keresztül történő gyógyszerek perfúziója a máj reszekciója után további kezelésként alkalmazható.
Van egy üzenet a krioterápia kombinációjáról a cytostaticusok regionális perfúziójával a máj artérián keresztül.
Az intersticiális lézeres fotokonagulációt ultrahangos irányítás alatt is végeztük. A CT-vizsgálat 50% -kal csökkentette a tumor mennyiségét.
A vastagbélrák metasztázisának eltávolítása
A metasztatikus daganatok lassan nőnek, egyedülállóak, többségük lokalizált szubapszuláris. Az érintett májrész reszekciója a betegek 5-10% -ánál végezhető. A műtét előtt májvizsgálatot végeznek. A CT érzékenysége az artériás porográfia során magas. Intraoperatív ultrahang szükséges. A máj reszekciója olyan esetekben van feltüntetve, amikor legfeljebb négy metasztázis van, és más szervekre és súlyos mellékhatásokra nincs károsodás. A művelet során minden negyedik betegnek növelnie kell a reszekció becsült mennyiségét, és minden nyolcadik alkalommal - hogy elhagyja. Általában lobectomiát vagy szegmentektómiát végez.
Egy többcentrikus vizsgálatban, amely 607 reszekált metasztázisú beteget tartalmazott, a betegek 43% -ánál megfigyelték a májmetasztázisok visszaesését és a tüdőbe áttelepülést - 31% -kal. A betegek 36% -ánál az első évben kimutatták a visszaesést. Ismétlődés jelei nélkül a betegek 25% -a tapasztalt egy 5 éves időszakot. Egy másik vizsgálatban a 10 éves túlélési arány 21% volt. Ha a carcinoembryon antigén koncentrációja a betegek szérumában nem haladja meg a 200 ng / ml-t, a reszekciós határ nem volt kevesebb, mint 1 cm a tumortól, és a kivágott májszövet tömege kisebb volt, mint 1000 g, az 5 éves túlélés a visszaesés jelei nélkül meghaladta az 50% -ot. A megismétlődés fokozott kockázatát észlelik azokban az esetekben, amikor a reszekció nem képes elegendő távolságban visszavonulni a tumorból, és ha a metasztázisok mindkét lebenyben lokalizálódnak. Egy 150 betegből álló vizsgálatban a máj reszekciója (a betegek 46% -a) átlagosan 37 hónapra növelte a várható élettartamot, a „nem-radikális” rezekció után (a betegek 12% -a), a várható élettartam 21,2 hónap volt, és a nem reszekciós tumorokban (a betegek 42% -a) ) - 16,5 hónap
A májmetasztázisok sebészi kezelésének hatékonyságának végső értékeléséhez azonban kontrollált vizsgálatokra van szükség.
Májtranszplantáció
A metasztatikus rákban a májtranszplantáció után kétéves túlélés csak 6%.
A hasnyálmirigy endokrin daganataiban és a máj metasztázisában szenvedő betegeknél a májtranszplantáció hatékonyabbnak bizonyult, feltéve, hogy az elsődleges tumort is eltávolították.
Előrejelzés
A prognózis a primer tumor lokalizációjától és a malignitás mértékétől függ. Általánosságban elmondható, hogy a betegek a májmetasztázisok észlelését követő egy éven belül meghalnak. A rektális és vastagbél tumorok esetében viszonylag kedvezőbb prognózis figyelhető meg. A vastagbél reszekciója után a máj áttétes betegek átlagos élettartama 12 ± 8 hónap.