Elsődleges hypothyreosis

A primer hypothyreosis a hypothyreosis, amely a pajzsmirigy veleszületett vagy megszerzett diszfunkciója következtében alakul ki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

A primer hypothyreosis epidemiológiája

A hypothyreosis leggyakoribb típusa (a hypothyreosis összes esetének 95% -ában fordul elő. A populációban a klinikailag jelentős primer hypothyreosis prevalenciája 0,2-2%, az elsődleges szubklinikai hypothyreosis gyakorisága a nőknél 10%, a férfiaknál 3%). 1: 4000-5000 újszülött.

[7], [8], [9], [10]

Az elsődleges hipotireózis okai

Leggyakrabban az elsődleges hypothyreosis az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás eredménye, kevésbé a tirotoxikózis szindróma kezelésének eredménye, bár a diffúz mérgező goiter hipotireózisban is spontán kimenetelű lehet. A veleszületett hypothyreosis leggyakoribb okai a pajzsmirigy aplasia és diszplázia, valamint a veleszületett enzimopátiák, amelyek a pajzsmirigyhormonok bioszintézisének csökkenésével járnak.

Rendkívül súlyos jódhiány esetén a jód-bevitel hosszabb időnként 25 mcg / nap alatt jódhiányos hypothyreosis alakulhat ki. Számos gyógyszer és vegyi anyag (propil-tiouracil, tiocianátok, kálium-perklorát, lítium-karbonát) megzavarhatja a pajzsmirigy működését. Ebben az esetben az amiodaron okozta hypothyreosis leggyakrabban átmeneti jellegű. Ritka esetekben, primer hypothyreosis annak a következménye, szubsztitúciós patológiás folyamat pajzsmirigyszövet sarcoidosis, cystinosisban, amyloidosis, pajzsmirigygyulladás Riedel). A veleszületett hypothyreosis átmeneti lehet. Különböző okok, köztük a koraszülés, az intrauterin fertőzések, a tiroglobulin és a tiroperoxidáz antitestek transzplacentális átadása és az anya által végzett tirosztatikus bevitel hatására alakul ki.

[11], [12], [13], [14]

A primer hypothyreosis patogenezise

A hypothyreosisra jellemző az anyagcsere-folyamatok csökkenése, melyet az oxigénigény jelentős csökkenése, a redox-reakciók lassulása és a bazális metabolizmus csökkenése jellemez. A szintézis és a katabolizmus gátlása következik be: A súlyos hypothyreosis univerzális tünete a nyálkahártya ödéma (myxedema), amely a kötőszöveti struktúrákban a leginkább kifejezett. A glikozaminoglikánok felhalmozódása - a megnövekedett hidrofilitással járó fehérje lebomlás termékei - folyadékot és nátrium-visszatartást okoznak az extravaszkuláris térben. A nátrium-visszatartás patogenezisében a vasopresszin feleslege és a natriuretikus hormon hiánya bizonyos szerepet játszik.

A pajzsmirigyhormonok gyermekkori hiánya gátolja a fizikai és szellemi fejlődést, és súlyos esetekben hypothyroid nanizmust és kretinizmust eredményezhet.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Az elsődleges hypothyreosis tünetei

A hypothyreosis klinikai megnyilvánulása:

•  hypothermic csere szindróma: elhízás, csökkent testhőmérséklet, megnövekedett trigliceridek és LDL. A mérsékelt testtömeg-felesleg ellenére csökken a hypothyreosis iránti étvágy, ami depresszióval kombinálva megakadályozza a jelentős súlygyarapodást. A lipid anyagcseréjének megzavarása a lassabb lebomlással rendelkező lipidek lassulásával és szintézisével és lebontásával jár, ami végső soron az atherosclerosis gyorsulásához vezet;
• hypothyroid dermopátia és ektodermális rendellenesség szindróma: az arc és a végtagok myxedematikus ödémája, a periorbitális ödéma, a bőr sárgasága (hypercarotenemia miatt), a szemöldök törékenysége és elvesztése, a fej, a fészek kopaszsága és az alopecia. Az arc jellemzőinek durvasága miatt az ilyen betegek néha hasonlóak az akromegáliás betegeknél;
• az érzékszervek károsodásának szindróma, nazális légzés nehézsége (az orrnyálkahártya duzzanata miatt), halláscsökkenés (a hallócső és a középfül ödémája miatt), a hang durransága (a hangszálak duzzanata és sűrűsége miatt), zavaró éjszakai látás;
• központi és perifériás idegrendszeri elváltozások szindróma: álmosság, letargia, memóriavesztés, bradyfrenia, izomfájdalom, paresthesia, inak reflexek csökkenése, polyneuropathia. Talán a depresszió, a delírium (myxedema delirium), ritkán - a pánikrohamok tipikus paroxi-mái (tachycardia támadások) kialakulása;
• szív- és érrendszeri károsodás szindróma ("myxedema szív") a szívelégtelenség jelei, jellegzetes EKG-változások (bradycardia, alacsony QRS-komplex feszültség, negatív T-hullám), CPK, ACT és laktát-dehidrogenáz (LDH) emelkedett szintje. Ezenkívül jellemzőek az artériás hipertónia, a pleurális, a perikardiális, a hasüregben fellépő effúzió, a szív- és érrendszer károsodásának atípusos változatai (artériás hipertónia, bradycardia nélkül, tachycardia keringési zavar esetén);
• szindróma elváltozások az emésztőrendszer: májnagyobbodás, diskinezinya epeúti, vastagbél motilitászavar, a tendencia, hogy a székrekedés, csökkent étvágy, sorvadása a gyomor nyálkahártyát;
• anémiás szindróma: normochromic normocytic, vagy vas hypochromic vagy macrocytic B12-vitamin-hiányos vérszegénység. Ezen túlmenően a hipotireózisra jellemző vérlemezke csíra a vérlemezke aggregáció csökkenéséhez vezet, ami a VIII. És IX. Faktor plazmaszintjének csökkenésével, valamint a fokozott kapilláris törékenységgel együtt súlyosbítja a vérzést;
• hyperprolactinemic hypogonadism szindróma: oligopsomenorrhea vagy amenorrhoea, galaktorrhea, másodlagos policisztikus petefészek. A szindróma alapja a hypothalamus által előidézett TRH hiperprodukció hipotiroxinémiával, ami hozzájárul az adenohypofízis felszabadulásának növekedéséhez, nem csak a TSH-hoz, hanem a prolaktinhoz is;
• obstruktív hipoxémiás szindróma: alvási apnoe szindróma (a nyálkahártya myxedema-infiltrációja és a légutak csökkent érzékenysége miatt), a légúti izmok myxedematikus károsodása a légzési térfogat csökkenésével alveoláris hypoventilációval (a hypothyreoma kóma kialakulásához vezet).

[21]

Hypothyroid vagy myxedema koma

Ez a hypothyreosis veszélyes szövődménye. Ennek okai a hiányos vagy elégtelen helyettesítő terápia. Ezek a hippothyroid kóma, a hűtés, a fertőzések, a mérgezés, a vérvesztés, a súlyos interventív betegségek kialakulását és a nyugtatókat kiváltják.

A hypothyroid kóma megnyilvánulásai közé tartozik a hipotermia, a bradycardia, a hipotenzió, a hiperkapnia, az arc és a végtagok nyálkahártya-ödémája, a központi idegrendszeri károsodás tünetei (zavartság, letargia, stupor és esetleges vizeletmegtartás vagy bélelzáródás. A szívhalál a hidroperikardium miatt a szív tamponádja lehet.

[22]

A primer hypothyreosis osztályozása

Az elsődleges hipotireózist etiológia szerint osztályozzák. Kiválaszt

A pajzsmirigyszövet megsemmisüléséből vagy funkcionális aktivitásának hiányából eredő primer hypothyreosis:

• krónikus autoimmun tiroiditis;
• a pajzsmirigy sebészeti eltávolítása;
• a jód radioaktív terápia következtében fellépő hypothyreosis;
• átmeneti hypothyreosis a szubakut, szülés utáni és fájdalommentes pajzsmirigyben;
• hypothyreosis az infiltratív és fertőző betegségekben;
• agenézis és pajzsmirigy-diszgenesis;

Primer hypothyreosis a pajzsmirigyhormonok károsodott szintézise miatt:

• születési rendellenességek a pajzsmirigyhormon bioszintézisében;
• súlyos jódhiány vagy felesleg;
• gyógyszerek és toxikus hatások (pajzsmirigy, lítium-perklorát, stb.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnosztika 

Az elsődleges hypothyreosis diagnózisa magában foglalja a hypothyreosis diagnózisának megállapítását, a lézió szintjének meghatározását és a primer hypothyreosis okainak tisztázását.

Diagnózis hipotireózis és szintjének meghatározása sérülési pontszám TSH és a szabad T ₄ alkalmazásával érzékeny módszerek.

A primer hypothyreosis jellemezve emelésével és csökkentésével TSH szintjét a szabad T ₄. Szintjének meghatározása az összes T ₄ (azaz mindkét kötött proteineket, és biológiailag aktív szabad hormon) minimális diagnosztikai értékű, mivel az össz tesztoszteron, nagymértékben függ annak koncentrációja kötő fehérje transzporter.

Szintjének meghatározása T ₃ is praktikus, mert hypothyreosis, valamint megnövekedett TSH és csökkenti a T ₄ lehet meghatározni a normál vagy kissé magasabb háttere T ₃ miatt kompenzációs gyorsulás perifériás átalakításából T ₄ az aktívabb hormon T ₃

A primer hypothyreosis okainak tisztázása:

• A pajzsmirigy ultrahangja;
• pajzsmirigy szcintigráfia;
• a pajzsmirigy lyukasztó biopsziája (ha van ilyen);
• a tiroperoxidáz antitestek meghatározása (feltételezett autoimmun tiroiditis esetén).

Differenciáldiagnosztika

Az elsődleges hypothyreosis elsősorban a másodlagos és a harmadlagos. A differenciáldiagnosztikában a vezető szerepet játszik a TSHT T ₄ szintjének meghatározása. Normál vagy kissé megnövekedett TSH-szinttel rendelkező betegeknél TRH-val végezhetünk vizsgálatot, amely lehetővé teszi a primer hypothyreosis (a TSH szintjének emelkedését a TRH beadására adott válasz) differenciálódását másodlagos és harmadlagos (csökkentett vagy késleltetett válasz a TRH-ra).

A másodlagos vagy harmadlagos hypothyreosisban szenvedő betegeknél a CT és az MRI képes észlelni az agyalapi mirigy és a hypothalamus (általában tumor) változásait.

Szenvedő betegek súlyos kórállapot primer hypothyreosis meg kell különböztetni a euthyreoid patológia szindrómák, azzal jellemezve, hogy redukáló T ₃, T és néha ₄ és TTG. Ezeket a változásokat általában adaptívnak tekintik, amelynek célja az energia megőrzése és a fehérje katabolizmusának megelőzése a szervezetben a beteg súlyos általános állapotában. A TSH és a pajzsmirigy hormonok csökkent szintje ellenére az euthyroid szindrómában a pajzsmirigyhormon-helyettesítő kezelés nem szerepel.

[28], [29], [30], [31], [32]

A primer hypothyreosis kezelése

A hypothyreosis kezelésének célja az állapot teljes normalizálása: a betegség tüneteinek eltűnése és a TSH szint fenntartása a normál tartományon belül (0,4–4 MED / l) A legtöbb beteg primer hypothyreosis érjük el a kijelölését T ₄ dózisban 1,6-1,8 mg / kg testtömeg. A pajzsmirigyhormonok megnövekedett metabolizmusa miatt az újszülötteknél és a gyermekeknél a tiroxin szükségessége szignifikánsan nagyobb.

Az elsődleges hipotireózis helyettesítő terápiáját általában életre végzik.

A fiatalabb betegek, mint 55 éve nem szív-érrendszeri betegség, felírni a T ₄ dózisban 1,6-1,8 mg / kg testtömeg. A elhízás adag T ₄, számítva az „ideális” tömeg a beteg számára. A kezelés a gyógyszer teljes adagjával kezdődik.

Idősebb betegeknél, mint 55 év, és azok a szív-érrendszeri betegségek kockázata fokozott a mellékhatások a T ₄. Ezért azok hozzárendelt T ₄ dózisban 12,5-25 mg / nap, és a dózist lassan növeljük a szint normalizálódását TTG (átlagosan szükséges dózis 0,9 ug / testtömeg-kg). Ha egy idős betegnél nem lehet tökéletesen kompenzálni a hypothyreosisot, a TSH szintje 10 NE / l-nél maradhat.

Különös figyelmet kell fordítani a terhesség alatt a hypothyreosis kompenzálására. Ebben az időszakban, hogy szükség van a T ₄ megnövekszik 45-50% átlagosan, amely megköveteli a megfelelő korrekció a gyógyszer dózisát. Közvetlenül a születés után a dózis a standardra csökken.

Figyelembe véve a magas érzékenység az újszülött agy pajzsmirigy hormon hiány, ami később visszafordíthatatlan csökkenése intelligencia, meg kell tenni minden lehetséges erőfeszítést annak érdekében, hogy a kezelés megkezdése veleszületett hypothyreosis T ₄ az első nap az élet.

A legtöbb esetben a levotiroxin-nátrium monoterápiája hatékony.

A tiroxin szintetikus levogyrát izomerje a Bagotiroks stimulálja a szövetek növekedését és fejlődését, növeli a szövetek oxigénigényét, serkenti a fehérjék, zsírok és szénhidrátok anyagcseréjét, növeli a szív-érrendszer és a központi idegrendszer funkcionális aktivitását. A terápiás hatást 7-12 nap után figyeljük meg, ugyanakkor a hatás a gyógyszer abbahagyása után is fennáll. A diffúz goiter 3-6 hónap alatt csökken vagy eltűnik. Az 50, 100 és 150 mcg Bagotirox tablettákat szabadalmaztatott „Flexidosis” technológiával állítják elő, amely lehetővé teszi „adagolási lépések” elérését 12,5 mcg-től.

Az 55 évesnél fiatalabb, kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeket felírják:

• Levotiroxin-nátrium 1,6-1,8 mg / kg naponta egyszer, reggel, üres gyomorban, hosszú ideig (a legtöbb esetben - életre).

Ebben az esetben a becsült kezdeti adag 75-100 mcg / nap, a férfiaknál 100-150 mcg / nap.

Az 55 évnél idősebb betegek és / vagy szív- és érrendszeri betegségek jelenlétében előírtak.

• Levotiroxán-nátrium 12,5-25 µg naponta egyszer reggel, üres gyomorban, hosszú ideig (minden 2 hónapban a dózist 25 µg / nap-val növelni kell, hogy normalizálja a TSH szintjét a vérben, vagy elérje a 0,9 µg / kg / nap céldózist).

Ha szív- és érrendszeri betegségek tünetei megjelennek vagy súlyosbodnak, a terápia korrekciója kardiológussal együtt szükséges.

Ha egy idős betegnél nem lehet tökéletesen kompenzálni a hypothyreosisot, a TTT szint 10 NE / l-nél maradhat.

Az elsődleges hypothyreosis azonosítása után az újszülöttet felírták:

• Levotiroxin-nátrium 10-15 mkg / kg naponta egyszer reggel, üres gyomorban, hosszú ideig.

Gyermekeket írnak fel:

• Levotiroxin-nátrium 2 mkg / kg (és ha szükséges) naponta egyszer reggel, üres gyomorban, életre.

Az életkorban a levotiroxin adagját 1 kg testtömeggel kell csökkenteni.

kor	Napi adag, T4, mcg	A tiroxin adagja tömegenként, µg / kg
1-6 hónap	25-50	10-15
6-12 hónap	50-75	6-8
1-5 év	75-100	5-6
6-12 évesek	100-150	4-5
Több mint 12 év	100-200	2-3

Hypothyroid kóma

A hypothyroid kóma kezelésének sikere elsősorban az időszerűségétől függ. A beteget azonnal kórházba kell vinni.

Átfogó kezelés:

• megfelelő pajzsmirigy-hormon adagolását, \ t
• glükokortikoszteroidok alkalmazása
• a hipoventiláció elleni küzdelem a hiperkapniához;
• kóma kialakulásához vezető betegségek kezelése

A kóma kezelése a glükokortikoszteroidok bevezetésével kezdődik, a kómában szenvedő betegnek nehéz a Schmidt-szindróma jelenlétének elutasítása, valamint a primer és szekunder hypothyreosis közötti differenciáldiagnózis kialakítása. Amikor a hypothyreosis kombinálódik a mellékvese elégtelenségével, a pajzsmirigyhormonok alkalmazása önmagában is kiváltja a mellékvesekéreg-válság kialakulását.

Hidrokortiszon intravénásan 50-100 mg naponta 1-3 alkalommal (maximum 200 mg / nap dózisig), amíg stabilizáció nem következik be.

A levotiroxin-nátrium 100-500 µg (1 órán át), majd 100 µg / nap, hogy javítsa a beteg állapotát és annak lehetőségét, hogy a szokásos adagban a gyógyszer hosszú ideig tartó orális beadását orálisan adják be (injektálható gyógyszerek hiányában a levotiroxin-nátrium-tabletták por alakúak lehetnek) gyomorcső).

+

• Dextróz, 5% -os oldat, intravénásán 1000 ml / nap, amíg az állapot stabilizálódik vagy
• Nátrium-klorid. 0,9% -os oldat intravénásán 1000 ml / nap, amíg az állapot stabilizálódik.

[33], [34], [35], [36]

A primer hypothyreosis kezelésének hatékonyságának értékelése

A kezelés hatékonyságának értékelését a TSH szintjének monitorozásával végezzük, melynek normál tartományban kell lennie (0,4-4). A közelmúltban beszámoltak arról, hogy a TGG szintje 0,5-1,5 NE / l optimális, ami a legtöbb egészséges embernél megfigyelhető. A teljes levotiroxin-nátrium helyettesítő dózisának kijelölését követően a kezelés megfelelőségét 2-3 hónap után értékeljük. A TSH normál szintjén ajánlott 4-6 hónapon át újra ellenőrizni a levotiroxin-nátrium clearance-ét az eutüreoid állapot elérése után, ami megnöveli a gyógyszer adagját. A jövőben a TIT szintjét évente határozzák meg.

[37], [38], [39], [40]

A primer hypothyreosis kezelésének szövődményei és mellékhatásai

A levotiroxin-nátrium túladagolása, ami a szubklinikai tirotoxikózis kialakulásához vezet, főként két szövődmény miatt veszélyes - ez a szívizom-disztrófia a pitvarfibrilláció és az osteopenia szindróma kialakulásával.

[41], [42], [43], [44],

Hibák és ésszerűtlen feladatok

A hypothyreosis késői diagnózisa és a nem megfelelő terápia súlyos szövődményekkel jár; nem megfelelő dózis a levotiroxin-nátrium növeli a kifejlődését és előrehaladását a szívkoszorúér-betegség miatt diszlipidémia, valamint a reprodukciós rendellenességek fiatal nők, a depresszió.

A levotiroxin-nátrium ésszerűtlen receptje a Wilson-szindrómában (a pajzsmirigy-funkció normál laboratóriumi indikátoraiban a hypothyreosis klinikai jeleinek megléte). A hypothyreosis tünetei nem specifikusak, és gyakran más okokból, különösen a nemi mirigyek aktivitásának csökkenéséből adódhatnak a menopauza nőkben. A betegek túlnyomó többségében ebben az esetben a levotiroxin-nátrium-terápia nem eredményez hatást, és néha a megfigyelt állapot javulása rövid távú, és a „placebo hatás” magyarázza.

[45], [46], [47],

Kilátás 

A hypothyreosis többségében a prognózis kedvező. A hypothyreosis korától függ (hosszú távú hypothyreosis, a kardiovaszkuláris betegségek fontosak az ateroszklerózis felgyorsult fejlődése miatt a betegek prognózisa szempontjából), a terápia megfelelősége és a szövődmények kialakulása (elsősorban a hypothyreoma kóma). Még a korai kezelés esetén is a hypothyroid kóma halálozása 50%.