Egészséges újszülöttek vizsgálata és gondozása

A csecsemők és gyermekek napi gondozása biztosítja a gyermek egészséges fejlődését a tanulás, a megelőző oltások, valaminta betegségek korai felismerése és kezelése során.

A baba fertőzésének megelőzése érdekében rendkívül fontos, hogy a személyzet minden tagja betartsa a kézmosás szabályait. Az anya és az apa aktív részvétele a szülés során megkönnyíti a szülői szerephez való alkalmazkodásukat.

[ 1 ], [ 2 ]

Újszülött gondozása a születés utáni első órákban

Közvetlenül a születés után fel kell mérni az újszülött légzőrendszerét, pulzusát, bőrszínét, izomtónusát és reflexeit. Ezek mind az Apgar-pontszám kulcsfontosságú összetevői, amelyeket az újszülött életének első és ötödik percében mérnek fel. A 8-10 pontos Apgar-pontszám azt jelzi, hogy az újszülött normálisan áttér a méhen kívüli életre. A 7 pontos vagy annál alacsonyabb pontszám az ötödik percben (különösen, ha 10 percnél tovább fennáll) az újszülött betegségének és halálának nagyobb kockázatával jár. Sok újszülöttnél cianózis alakul ki az élet első percében; az ötödik percben végzett vizsgálat során a cianózis általában eltűnik. A nem eltűnő cianózis szív- és érrendszeri rendellenességekre vagy központi idegrendszeri depresszióra utalhat.

Az Apgar-skála mellett az újszülöttet meg kell vizsgálni az esetleges fejlődési rendellenességek kimutatása érdekében. A vizsgálatot sugárzó hőforrás alatt, családtagok jelenlétében kell elvégezni.

Az antimikrobiális szereket mindkét szemre profilaktikusan írják fel (például 2 csepp 1%-os ezüst-nitrát oldatot, 1 cm 0,5%-os eritromicin kenőcsöt, 1 cm 1%-os tetraciklin kenőcsöt) a gonokokkusz és klamidia fertőzések megelőzésére; 1 mg K-vitamint intramuszkulárisan adnak be az újszülött vérzéses betegségének megelőzésére.

Később a babát megfürdetik, bepólyálják, és átadják a családnak. A hőveszteség elkerülése érdekében sapkát kell a fejére helyezni. Az orvosi személyzetnek ösztönöznie kell az újszülött osztályra való átszállítását és korai szoptatását, hogy a család jobban megismerhesse a babát, és még a szülészeten segítséget kaphasson a személyzettől. A szoptatás általában sikeres, ha a család megfelelő anyagi támogatásban részesül.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Újszülött gondozása a születés utáni első napokban

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizikális vizsgálat

Az újszülöttet a születést követő 24 órán belül alaposan meg kell vizsgálni. A vizsgálat elvégzése az anya és a családtagok jelenlétében lehetővé teszi számukra, hogy kérdéseket tegyenek fel, az orvos pedig közölje a vizsgálat eredményeit és előzetes útmutatást adjon.

Az alapvető mérések közé tartozik a hossz, a súly és a fejkerület. A hosszt a fejtetőtől a sarokig mérik; a normál értékeket a terhességi kor alapján határozzák meg, és standard növekedési táblázatok segítségével kell elkészíteni. Ha a pontos terhességi kor ismeretlen, vagy az újszülött nagyobbnak vagy kisebbnek tűnik a koránál, morfológiai és funkcionális (neuromuszkuláris) érettségi indexek használhatók a terhességi kor meghatározására. Ezek a módszerek lehetővé teszik a terhességi kor ±2 hetes pontossággal történő meghatározását.

Sok orvos a vizsgálat korai szakaszában, még a gyermek nyugodt állapotában vizsgálja a szívet és a tüdőt. Meg kell határozni azt a helyet, ahol a szívzörejek a leghangosabban hallhatók (a dextrocardia kizárása érdekében). A normális pulzusszám percenként 100-160 ütés. A ritmusnak szabályosnak kell lennie, bár arrhythmia lehetséges. Az első 24 órában hallható szívzörejek leggyakrabban nyitott ductus arteriosushoz kapcsolódnak. A napi szívvizsgálat megerősíti a zörej eltűnését, általában három napon belül. A combcsont pulzusát a brachiális pulzussal együtt kell keresni és értékelni. A gyenge vagy hiányos combcsont pulzus az aorta koarctációjára vagy más artériás szűkületre utalhat. A generalizált cianózis veleszületett szívbetegségre, tüdőbetegségre utal.

A légzőrendszer állapotát egy teljes percen keresztül a légzésszám számlálásával értékelik, mivel az újszülöttek légzése szabálytalan. A normál légzésszám percenként 40-60 lélegzetvétel között mozog. A mellkasnak vizsgálatkor szimmetrikusnak kell lennie, és a légzési hangoknak egyenletesen kell oszlaniuk el a tüdő minden területén. A zihálás, az orrjáratok kiszélesedése és a bordaközi rések visszahúzódása légzés közben a légzési distressz szindróma jelei.

A szív és a tüdő vizsgálata után a baba szerveinek és szervrendszereinek egymást követő vizsgálatát végzik felülről lefelé. Cephalikus megjelenés esetén a koponyacsontok általában átfedik egymást, és a fej bőrén enyhe ödéma és véraláfutás (caput succedaneum) figyelhető meg. Farfekvéses megjelenés esetén a fej kevésbé deformált, és a test megjelenési részén (fenék, nemi szervek, lábfejek) ödéma és véraláfutás figyelhető meg. A kutacsok mérete néhány millimétertől több centiméterig változhat. A megnagyobbodott nagy kutacs a pajzsmirigy-alulműködés jele lehet. Gyakoriak a cephalhematomák, azaz a csonthártya és a csont között ödémaszerű vérfelhalmozódások. A cephalhematoma az egyik vagy mindkét parietális csont területén, ritkábban a nyakszirtcsont felett helyezkedhet el. A cephalhematomák általában csak akkor észrevehetők, ha a fej lágy szöveteinek ödémája elmúlik; a cephalhematomák fokozatosan eltűnnek több hónap alatt.

Az újszülött szeme könnyebben megvizsgálható a születést követő napon, mivel a vajúdás során a szemhéjak körül duzzanat jelentkezik. A szemeket pupillareflex szempontjából kell vizsgálni, amely glaukóma, szürkehályog és retinoblasztóma esetén hiányzik. A szubkonjunktivális vérzések gyakoriak a születés után.

Az alacsonyan tűzött fülek genetikai rendellenességekre utalhatnak, beleértve a 21-es triszómiát is. Meg kell vizsgálni a külső hallójáratot. Fel kell hívni a figyelmet a külső fül szerkezetének rendellenességeire, mivel ezek összefüggésben lehetnek a süketséggel és a vesebetegségekkel.

Az orvosnak meg kell vizsgálnia és tapintania kell a szájpadlást, hogy kiszűrje a kemény szájpadlás rendellenességeit. Egyes újszülöttek epulisszal, az íny jóindulatú hamartómájával születnek. Ha elég nagy, az epulis táplálási nehézségeket okozhat és elzárhatja a légutakat. Ezek a problémák a kiújulás kockázata nélkül korrigálhatók. Az újszülöttek fogakkal is születhetnek. A születési fogaknak nincsenek gyökereik. Az ilyen fogakat el kell távolítani, mert kieshetnek, és a baba lenyelheti őket. A szájpadláson zárványciszták, úgynevezett Ebstein-gyöngyök találhatók.

A nyak vizsgálatakor az orvosnak fel kell emelnie a gyermek állát, hogy olyan rendellenességeket észleljen, mint a cisztás higroma, a golyva és a kopoltyúívek maradványai. A torticollis oka lehet a sternocleidomastoid izomba történő vérzés születési trauma miatt.

A hasnak kereknek és szimmetrikusnak kell lennie. A sajka alakú has rekeszizomsérv jelenlétére utalhat, amelyen keresztül a belek a méhen belül a mellkasüregbe mozognak, ami néha tüdőhypoplasiához és a szülés utáni légzési distressz szindróma kialakulásához vezethet. Az aszimmetrikus has hasi daganat jele lehet. Ha lépmegnagyobbodást észlelnek, veleszületett fertőzést vagy hemolitikus anémiát kell feltételezni. A vesék mély tapintással tapinthatók, a bal vese könnyebben tapintható, mint a jobb. Nagy vesék elzáródással, daganattal, policisztás vesebetegséggel mutathatók ki. A máj szélét normálisan a bordaív alatt 1-2 cm-rel tapintjuk. A köldöksérv, amely a köldökgyűrű izmainak gyengesége miatt alakul ki, gyakori, de ritkán jelentős.

Fiúknál a péniszt meg kell vizsgálni epispadiázis és hypospadiázis szempontjából. Időre született fiúknál a heréknek a herezacskóba kell leereszkedniük. A herezacskó duzzanata hidrokélere, lágyéksérvre vagy sokkal ritkábban herecsavarodásra utalhat. Hidrokéle esetén a herezacskó áttetsző. A herecsavarodás sürgős sebészeti állapot, amely ecchymosisban és tömörödésben nyilvánul meg. Időre született lányoknál a szeméremajkak kiemelkedőek, a nagy szeméremajkak eltakarják a kis szeméremajkakat. A nyálkás hüvelyi és savós-véres folyás (álmenstruáció) normális. A folyás annak köszönhető, hogy a magzat a méhen belül anyai hormonoknak van kitéve, amelyek a születés után megszűnnek. Néha a szeméremajkak hátsó frenulumának területén kis mértékű szűzhártya-kinövés található, ami valószínűleg az anyai hormonok általi méhen belüli stimulációval van összefüggésben, és néhány hét után eltűnik. Az interszexuális nemi szervek számos veleszületett betegség (veleszületett mellékvese-megnagyobbodás, 5α-reduktáz hiány, Klinefelter-, Turner-, Swyer-szindrómák ) megnyilvánulása lehet. Ilyen helyzetekben endokrinológussal kell konzultálni a gyermek nemének azonnali vagy késleltetett meghatározásának kivizsgálása és a családdal való megbeszélése céljából.

Az ortopédiai vizsgálat célja a csípőízületi diszplázia azonosítása. A kockázati tényezők közé tartozik a női nem, a farfekvéses megjelenés, az ikrek és a családi kórtörténet. A vizsgálat magában foglalja a Barlow és az Ortolani műfogásokat. Az Ortolani műfogást a következőképpen végzik: az újszülött hanyatt fekszik, a lábai a vizsgáló felé néznek. A mutatóujját a combcsont nagy trochanterére, a hüvelykujját pedig a kis trochanterére helyezik. Az első mozdulat a baba lábainak teljes behajlítása a térd- és csípőízületekben, majd a lábak teljes elrablása, miközben egyidejűleg a mutatóujjakat felfelé és befelé nyomják, amíg a térdek el nem érik az asztal felületét. A combfej kattanása a lábak elrablása során akkor hallható, amikor a kificamodott combfej visszatér az acetabulumba, és ez a csípőízületi diszplázia jelenlétét jelzi.

Ez a teszt álnegatív lehet 3 hónapnál fiatalabb csecsemőknél a feszes csípőizmok és szalagok miatt. Ha a teszt eredményei kétségesek, vagy ha a baba magas kockázatú csoportba tartozik (fekvéses megjelenésű lányok), a babánál 4-6 hetesen csípőízületi ultrahangvizsgálatot kell végezni.

A neurológiai vizsgálat magában foglalja az újszülött izomtónusának, aktivitásának, végtagmozgásainak és reflexeinek felmérését. Az újszülötteknél gyakran kiváltott reflexek közé tartozik a Moro-reflex, a szopási reflex és a gyökölőreflex. A Moro-reflex az újszülött válasza az ijedtségre, amelyet a baba karjainak finom széttárása, majd hirtelen elengedése vált ki. Válaszul a baba kiegyenesített ujjakkal széttárja a karjait, behajlítja a lábait a csípőízületekben, és sír. A gyökölőreflexet a baba arcának a szájsarkánál történő simogatása váltja ki, aminek hatására a baba a fejét az irritáció felé fordítja, és kinyitja a száját. A szopási reflex cumival vagy kesztyűs ujjbeggyel is kiváltható. Ezek a reflexek a születés után több hónapig is fennállnak, és a normális idegrendszeri fejlődés jelei.

Az újszülött bőre általában élénkvörös; az ujjak és lábujjak cianózisa gyakori az élet első óráiban. A legtöbb újszülött bőrét a 24. terhességi hét után nem borítja a szülési folyadék. A szárazság és a hámlás gyakran néhány nap után jelentkezik, különösen a csukló és a térdhajlatokban. Petechiák előfordulhatnak a szülés során fokozott terhelésnek kitett területeken, például az arcon (szülések során, amikor az arc a testrész); azonban a diffúz petechiás kiütéssel rendelkező újszülötteket meg kell vizsgálni trombocitopénia szempontjából. Sok újszülöttnél erythema toxicum tünetei jelentkeznek, ami egy jóindulatú kiütés fehér vagy sárga papulákkal, vöröses alapon. Ez a kiütés, amely általában a születés után 24 órával jelentkezik, az egész testre kiterjed, és akár 2 hétig is eltarthat.

Szűrés

Az újszülöttkori szűrésre vonatkozó ajánlások a klinikai adatoktól és az országos irányelvektől függően változnak.

A vércsoport-meghatározás olyan újszülötteknél javasolt, akiknél fennáll a hemolitikus betegség kialakulásának kockázata (a kockázati tényezők közé tartozik az anya 0-s vércsoportja vagy negatív Rh-faktora, valamint a kisebb vérantigének jelenléte).

Minden újszülöttet szűrnek sárgaság szempontjából a kórházban és a kórházi elbocsátás előtt. A hiperbilirubinémia kockázatát a kockázati kritériumok, a bilirubinszint mérése és a kettő kombinációja alapján értékelik. A bilirubinszint mérhető kapilláris vérben (transzdermálisan) vagy szérumban. Sok kórház minden újszülöttet szűr, és prediktív nomogramokat használ a magas hiperbilirubinémia kockázatának megállapítására. A további monitorozás a csecsemő elbocsátáskori életkorán, az elbocsátás előtti bilirubinszinten és a sárgaság kockázatán alapul.

Sok állam szűr bizonyos öröklött rendellenességeket, beleértve a fenilketonuriát, a tirozinémiát, a biotinidáz-hiányt, a juharszirup vizeletbetegséget, a galaktoszémiát, a veleszületett mellékvese-megnagyobbodást, a sarlósejtes vérszegénységet és a pajzsmirigy-alulműködést. Sok állam szűri a cisztás fibrózist, a zsírsav-oxidációs zavarokat és más szerves sav-anyagcsere-zavarokat is.

A HIV-fertőzés szűrése egyes államokban kötelező, egyébként pedig ajánlott azoknak a gyermekeknek, akik HIV-pozitív vagy a HIV-fertőzés szempontjából magas társadalmi kockázatnak kitett anyáktól születtek.

Toxikológiai vizsgálatot javasolnak, ha anyai drogfogyasztásra, megmagyarázhatatlan méhlepényleválásra vagy megmagyarázhatatlan koraszülésre utaló jelek vannak; ha az anyát a terhesség alatt nem gondozták megfelelően; vagy ha a gyermek elvonási tüneteket mutat.

A halláskárosodás szűrése államonként eltérő; egyes intézmények csak a magas kockázatú csecsemőket szűrik, míg mások az összes gyermeket. A kezdeti vizsgálat során gyakran egy kézi eszközzel mérik az egészséges fül által halk kattanásra adott visszhangot (otoakusztikus emisszió, vagy OAE); ha a vizsgálati eredmények kórosak, akkor az agyalapi mirigy válaszát vizsgálják egy hallási ingerre (hallási kiváltott potenciál, vagy AEP). Egyes klinikák az OAE-tesztet használják kezdeti szűrővizsgálatként. Szükség lehet egy audiológus által végzett későbbi vizsgálatra.

Napi gondozás és megfigyelés

Az újszülötteket akkor fürdetik, amikor testhőmérsékletük 2 órán át 37°C-on stabilizálódott. A köldökzsinór-szorítót akkor lehet eltávolítani, amikor a köldökzsinór megszáradt, általában 24 óra elteltével. A fertőzés megelőzése érdekében a köldökzsinórt tisztán és szárazon kell tartani. Egyes központokban naponta többször izopropil-alkoholt, vagy egyszeri háromszori festéket használnak, amely egy bakteriosztatikus szer, és csökkenti a köldökzsinór bakteriális kolonizációját. Mivel a köldökzsinór a fertőzés belépési kapuja, a köldök területét naponta meg kell vizsgálni a bőrpír és a nedvedzés szempontjából.

Az újszülöttek halláskárosodásának magas kockázati tényezői

• Születési súly < 1500 g
• Apgar-pontszám 5 perc elteltével < 7
• Szérum bilirubinszint > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) 2000 g-nál nagyobb születési súlyú újszülötteknél vagy > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) 2000 g-nál kisebb születési súlyú újszülötteknél
• Perinatális anoxia vagy hipoxia
• Újszülöttkori szepszis vagy agyhártyagyulladás
• Craniofacialis rendellenességek
• Görcsrohamok vagy apnoe időszakok
• Veleszületett fertőzések (rubeola, szifilisz, herpes simplex, citomegalovírus vagy toxoplazmózis)
• Aminoglikozid antibiotikumok anyai alkalmazása
• Családi kórtörténet: korai halláskárosodás szülőknél vagy közeli hozzátartozóknál

A körülmetélés biztonságosan elvégezhető – ha a család úgy kívánja – helyi érzéstelenítésben az élet első napjaiban. A beavatkozást el kell halasztani, ha a gyermeknél a külső húgycsőnyílás rendellenességei, hypospadiasis vagy a makk egyéb rendellenességei vannak, ezt az a tény indokolja, hogy a fityma később plasztikai sebészetre felhasználható; a körülmetélést akkor sem szabad elvégezni, ha az újszülöttnél hemofíliát vagy más vérzéscsillapító rendellenességet diagnosztizálnak, ha a családi anamnézisben szerepel vérzéses rendellenesség, ha az anya véralvadásgátlót vagy aszpirint szedett.

A legtöbb újszülött az élet első napjaiban kezdeti testsúlyának 5-7%-át veszíti el, főként a folyadékvesztés (vizelés útján, kisebb folyadékvesztés légzés útján), valamint a mekónium távozása, a méhnyálkahártya-elvesztés és a köldökzsinór csonkjának kiszáradása miatt. Az első 2 napban a vizelet élénk narancssárga vagy rózsaszín lehet, ami a húgysav-kristályvizelésnek köszönhető, ami normális, és a vizeletkoncentráció miatt jelentkezik. A legtöbb újszülött a születést követő 24 órán belül vizel; az első vizelés átlagos ideje a születést követő 7-9 óra, a legtöbb újszülött kétszer vizel az élet második napján. A vizeletretenció gyakoribb fiúknál, és fiziológiás phimosisnak tudható be; az újszülött fiúknál a vizelés elmaradása hátsó húgycsőbillentyűre utal. A körülmetélést általában azután végzik, hogy a gyermek először vizelt; a beavatkozást követő 12 órán belüli vizelés elmaradása szövődményre utalhat. Ha a meconium 24 órán belül nem távozik, a neonatológusnak fontolóra kell vennie az újszülött vizsgálatát a gyomor-bél traktus rendellenességei, például az analis atresia, a Hirschsprung-kór, a hasnyálmirigy cisztás fibrózisa szempontjából, amelyek meconium ileus kialakulásához vezethetnek.

[ 9 ], [ 10 ]

Kibocsátás a szülészeti kórházból

A kórházból 48 órán belül elbocsátott újszülötteket 2-3 napon belül meg kell vizsgálni a táplálás (szoptatás vagy tápszer), a hidratáltság, a sárgaság (magas kockázatú újszülötteknél) felmérésére. A kórházból 48 órán belül elbocsátott újszülöttek további monitorozásának a kockázati tényezőkön kell alapulnia, beleértve a sárgaság kockázati tényezőit és a szoptatási nehézségeket.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]