Nyelőcső visszér

A nyelőcsővarixok a disztális nyelőcsőben vagy a proximális gyomorban helyezkednek el, és a portális vénás rendszerben megnövekedett nyomás okozza őket, ami a májcirrózisra jellemző. A varixokat előzetes tünetek nélküli, súlyos vérzés szövődményeként diagnosztizálják. A diagnózist endoszkópiával állítják fel, a kezelés elsősorban endoszkópos varrást és intravénás oktreatidot foglal magában. Néha transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás (portokavális) shuntelés szükséges.

A nyelőcső varixok okai

A nyelőcső érrendszeri betegségeinek fő tünete szinte mindig a nyelőcsővérzés. Ezek a vérzések akkor fordulhatnak elő, ha a nyelőcső és a közelben fekvő nagy ér megsérül, például amikor egy nagy, éles és vágóélű idegen test rögzül a nyelőcsőben; amikor egy nyelőcsődaganat a mediastinum nagy erévé nő, és áttör például a leszálló aortába. Leggyakrabban a nyelőcső ereiből figyelhető meg vérzés, ha annak falát merev nyelőcsőszkóp, éles idegentest, az ér eróziója fekélyes folyamat vagy széteső daganat okozza; veleszületett vagy szerzett nyelőcső-visszér esetén. A szerzett nyelőcső-visszér sokkal gyakoribb, mint a veleszületett, és néha jelentős méreteket ér el. Ezekből a zsákos vénás képződményekből a vérzés spontán módon és akár nagyon gondos fibroesophagoscopia során is előfordulhat.

Az alsó nyelőcsőben kialakuló nyelőcsővarixok oka a májkapuális vénarendszerének pangása, amely májcirrózis és v. portae trombózis esetén fordul elő. A felső szakaszban a nyelőcsővarixok rosszindulatú golyva esetén fordulnak elő. Egyéb okok mellett meg kell említeni a nyelőcső angiomáját és az érrendszeri elváltozásokat Rendu-Osler-kórban.

A vérzés spontán módon, erőlködés, nehéz tárgyak emelése esetén, megnövekedett vérnyomás, gyakori gyomor-bélrendszeri betegségek és lázas állapotok esetén jelentkezhet. Ismétlődhet, tünetmentesen jelentkezhet „tökéletes egészség” közepette is, és ha súlyossá válik, halálhoz vezethet. Az ilyen vérzés előjele lehet enyhe csiklandozás a torokban, sajátos sós-savanyú íz a szájban, majd hirtelen vörös, néha kávézaccra emlékeztető vérhányás. Jelentős vérveszteség esetén szorongás, gyengeség, a szemek elsötétülése fotopsziával, szédülés és a fokozódó vérveszteség egyéb jelei jelentkezhetnek.

A nyelőcsővarixok meglehetősen gyakoriak a nyelőcsővérzés egyéb okaihoz képest, különösen májcirrózisban szenvedőknél.

A májcirrózis egy krónikus betegség, amelyet a máj szerkezetének károsodása jellemez a kötőszövet proliferációja és a parenchyma kóros regenerációja miatt, ami a többszörös májfunkciók elégtelenségének és a portális hipertónia kifejezett jeleiben nyilvánul meg. A felnőtteknél a májcirrózis leggyakoribb okai a krónikus alkoholizmus és a vírusos hepatitisz, főként a hepatitis B. A májcirrózis kialakulását bizonyos gyógyszerek (metotrexát, izoniazid stb.) szedése, számos májkárosító szerrel való érintkezés okozhatja, ritkábban megfigyelhetők bizonyos örökletes betegségekben - galaktozémia, béta1-antitripszin-hiány, hepatocerebrális disztrófia, hemokromatózis stb. A máj vénás pangása által okozott májcirrózis (pangásos májcirrózis) hosszan tartó szívelégtelenségben, a májvénák és az alsó vena cava betegségében figyelhető meg. Gyermekeknél a májcirrózis már az újszülött korban is megfigyelhető a szülés előtti időszakban bekövetkezett májkárosodás (magzati hepatitis) miatt. Az ok lehet az anya által elszenvedett vírusfertőzés (hepatitisz, citomegalovírus, rubeola, herpeszfertőzés), amelyek során a vírus a méhlepényen keresztül jut be a magzatba.

A nyelőcső visszér okát és patogenezisét a nyelőcső vénáinak anatómiai kapcsolata határozza meg a portális véna és a lép vénáival, valamint a hasüreg más szerveivel, amelyek betegségei a vénás hálózatok elzáródásához és a vénás oldalágak, aneurizmák és a nyelőcső visszérének kialakulásához vezetnek. Ezeknek a kóros képződményeknek a kialakulása a nyelőcső vénái területén a portális véna összenyomódása miatt, valamint olyan betegségekben is kialakulhat, mint a daganatok, hashártyagyulladás, adenopátia, portális véna trombózisa, annak angiómái, splenomegalia stb. A lép vénás rendszerében fellépő keringési zavarokat olyan betegségek okozhatják, mint a Banti-szindróma (másodlagos splenogén splenohepatomegaliás tünetegyüttes - vérszegénység, trombocitopénia, leukopénia, pangásos splenomegalia, portális májzsugorodás portális hipertónia tüneteivel; gyakrabban fordul elő 35 év alatti nőknél; a betegség a modern elképzelések szerint polietiológiai jellegű; ez a szindróma mérgezés és különféle fertőzések, különösen malária, szifilisz, brucellózis, leishmaniasis stb. következtében alakulhat ki), Laennec atrófiás cirrózisa, krónikus limfocitás leukémia stb. A nyelőcső varixokat okozó egyéb okok közé tartoznak a gyomor és a hasnyálmirigy bizonyos betegségei, valamint a vena cava superior hemodinamikai zavarai. Az életkor nem fontos a nyelőcső varixok kialakulásában. A teljes folyamatot a kialakuló állapot határozza meg, amely megakadályozza a normális véráramlást a portális véna rendszerben.

[ 1 ], [ 2 ]

A nyelőcső varixok tünetei

A nyelőcsővarixok tüneteit és a klinikai lefolyást a gyomor-bélrendszeri betegség oka határozza meg. A betegség lefolyását leggyakrabban progresszív folyamat jellemzi. A betegség kezdeti szakasza leggyakrabban tünetmentes, amíg nyelőcsővérzés nem alakul ki. A vérzés mértéke a kisebbtől a súlyosig terjedhet, halálos kimenetellel. Már kis mennyiségű vér krónikus vesztesége is hipokróm vérszegénységhez, a szervezet általános legyengüléséhez, gyengeséghez, légszomjhoz, sápadtsághoz és lesoványodáshoz vezet. Gyakran megfigyelhető a melena.

A betegség lefolyása lehet nagyon lassú vagy nagyon gyors. A nyelőcső-visszér lassú fejlődése esetén a betegek sokáig nem tudnak a szörnyű betegség kialakulásáról, más esetekben a nyelőcső-visszér gyors fejlődése esetén a vérzés előtt néhány nappal a betegek mellkasi szorító érzést tapasztalnak. Néha a mellkasi nehézség és szorító érzés a halálos vérzés előjele lehet. Egyes külföldi kutatók adatai a nyelőcső-visszér vérzésének magas kockázatát mutatják, átlagosan 4 halálos eset 5 betegre vetítve. Ezért fontos a betegség korai diagnózisa.

A nyelőcső varixok diagnózisa

A nyelőcsővarixok diagnosztizálása fibroözofagoszkópiával történik, amely megállapítja a vérzés okait, az extraözofagoszkópián kívüli faktorok jelenlétét vagy hiányát, meghatározza a vénák tágulatának mértékét és falaik állapotát, valamint előrejelzi egy újabb aneurizma repedését. Folyamatos vérzés esetén gyakran nehéz megállapítani az okát, mivel az özofagoszkópia hatékony elvégzése lehetetlen. Számos más ok is szerepet játszhat a nyelvcsontban, amelyekről a nyelőcsőbetegségekről szóló következő részekben olvashat. A nyelőcsővarixok természetéről bizonyos információk nyerhetők a nyelőcső kontrasztanyagos röntgenvizsgálatával.

Mivel a varixok gyakran súlyos májbetegséggel társulnak, fontos a lehetséges koagulopátia kivizsgálása. A laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a teljes vérképvérlemezkeszámmal, a protrombin idő, az aktivált parciális tromboplasztin idő és a májfunkciós tesztek. A vérzéses betegeknél meg kell határozni a vércsoportot, az Rh-faktort, és 6 egység vörösvérsejt-tömegű keresztpróba segítségével kell elvégezni a vizsgálatot.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nyelőcső varixok kezelése

A nyelőcsővarixok kezelése a hipovolémia és a vérzéses sokk kompenzálására irányul. Véralvadási zavarokban (pl. emelkedett INR) szenvedő betegeknek 1-2 egység friss fagyasztott plazma intravénás transzfúziójára és 2,5-10 mg K-vitamin intramuszkuláris (vagy súlyos vérzés esetén intravénás) adására van szükségük.

Mivel a nyelőcsővarixokat kezdetben endoszkóppal diagnosztizálják, az elsődleges kezelés az endoszkópos vérzéscsillapítás. Az injekciós szkleroterápiával szemben az endoszkópos vénás varrás előnyösebb. Ugyanakkor intravénás oktreotidot (a szomatosztatin szintetikus analógját) kell beadni. Az oktreotid növeli a zsigeri érrendszeri ellenállást a zsigeri értágító hormonok (pl. glukagon és vazoaktív intesztinális peptid) felszabadulásának gátlásával. A szokásos adag 50 mcg intravénásan, majd 50 mcg/óra infúzióban. Az oktreotid előnyösebb más gyógyszereknél, például a vazopresszinnél és a terlipresszinnél, mivel ennek a gyógyszernek kevesebb mellékhatása van.

Ha a kezelés ellenére a vérzés folytatódik vagy kiújul, a portális rendszerből a vena cava inferiorba történő vérátáramlás sürgősségi módszereivel csökkenthető a portális nyomás és a vérzés. A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntelés (TIPS) a választott sürgősségi beavatkozás: a módszer egy invazív endovaszkuláris beavatkozás radiológiai kontroll alatt, amelynek során egy fém vezetődrót a vena cava-ból a máj parenchymán keresztül behatol a portális véráramba. A létrejövő anasztomózist ballonkatéterrel kiszélesítik, és egy fém stentet helyeznek be, shuntöt hozva létre a portális véráram és a májvénák között. A stent mérete alapvető fontosságú: ha túl széles, hepatikus encephalopathia alakul ki, mivel túl sok portális vér jut a májból a szisztémás véráramba. Másrészt a kis stentek hajlamosak elzáródni. A sebészeti portocaval shuntelés, mint például a disztális splenorenal anasztomózis, hasonló mechanizmussal rendelkezik, de kockázatosabb és magasabb halálozási aránnyal jár.

Súlyos vérzés esetén gumiból készült felfújható szondákat használnak a vérzéscsillapításra a vérzőedény megnyomásával, például a Sengstaken-Blakemore szondát. Jelenleg erre a célra hullámosított obturátor szondák léteznek, amelyeket a nyelőcső visszérének és a vérző gyomorfekély vérzésének elállítására használnak.

A bifurkáció alá bevezetett szondán keresztül a nyelőcső forró vízzel (40-45°C) átmosható, ami esetenként elállítja a vérzést. Ismétlődő vérzés esetén minden elhúzódó vérzés esetén ugyanazokat az intézkedéseket kell alkalmazni (10-20 ml 10%-os kalcium-klorid oldat intravénás beadása, intramuszkuláris - vikasol). Ne adjon be vérnyomásnövelő szereket, amíg a vérzés teljesen el nem áll, mivel fennáll az utóbbi fokozásának veszélye.

Masszív vérveszteség esetén vér, plazma, vérpótló folyadékok, pituitrin, vérlemezke-tömeg stb. intravénás beadását végzik.

Ismétlődő vérzés esetén beavatkozásra lehet szükség a máj portális vénarendszerének ereiben. Ha nagyon nagy erek károsodnak, a betegek gyorsan meghalnak.

Előrejelzés

A betegek körülbelül 80%-ánál a varixvérzés spontán megszűnik. A nyelőcsővarixok halálozási aránya azonban magas, gyakran meghaladja az 50%-ot. A halálozás elsősorban az alapbetegség súlyosságától függ, nem pedig a vérzés súlyosságától; a vérzés gyakran halálos kimenetelű súlyos májsejt-elégtelenségben (pl. előrehaladott cirrózis) szenvedő betegeknél, míg a jó májfunkciójú betegek általában felépülnek.

A varixvérzés magas kockázatával túlélő betegeknél az esetek 50-75%-ában jellemzően 1-2 éven belül újbóli vérzés jelentkezik. A nyelőcsővarixok krónikus endoszkópos és gyógyszeres kezelése jelentősen csökkenti ezt a kockázatot, de összességében a hosszú távú túlélésre gyakorolt hatása továbbra is nagyon alacsony, főként az alapbetegség miatt.

[ 6 ]