Leukémia gyermekeknél

A gyermekek leukémiája a hematopoetikus sejtekből származó rosszindulatú daganatok gyakori neve, amely a gyermekek összes onkológiai megbetegedésének mintegy 1/3-át teszi ki. Az onkológiai morbiditás (leukémia, lymphomák és szolid tumorok) Ukrajnában évente mintegy 15 alkalommal, 10 000 gyermek és serdülő esetén évente 15 000 újonnan fertőzött gyermek esetében. 

A leukémia előfordulási gyakorisága a különböző régiókban 4 és 5 között változik 100 000, 15 év alatti gyermek esetében, 3,5-4 éves korban. Ugyanakkor a betegek 75% -a - akut limfoblasztos (ALL) gyermekek; 15-20% - akut non-lymphoblastic leukémia (ONL); 1-3% - krónikus myeloid leukémia (CML); a többi - az akut leukémia nem azonosítható változatai (AL).

Akut leukémia - heterogén csoportja, a daganatos betegségek, a vér-rendszer (Leukémia), amelynél a primer tumor sejtek a csontvelőben, amelynek hematopoietikus eredetű, a elnyomása normális vérképzés és beszűrődését különböző szöveteket és szerveket, tumorsejtek.

Az első leírása beteg leukémiás készült egy francia orvos, Alfred Velpeau, aki 1827-ben kezelt 63 éves virágkötő súlyos gyengeség, láz, máj és kövek a húgyutak. Velpo észrevette ennek a betegnek a vérének hasonlóságát folyékony zabpehelyhez, és azt javasolta, hogy a betegség bizonyos "fehérvérsejtekhez" társuljon. A "leukémia" kifejezést (görögül "belokorie" -ként fordították le) 1856-ban a német patológus Rudolf Virchow tudományos célú felhasználásával. Mivel Virchow nem tudta megmagyarázni a fehérvérsejtek (leukociták) számának hirtelen emelkedésének okát, egyszerűen kijelentette, hogy a perifériás vérben látott képet mutatja. Miután 1920-ban kaptunk néhány adatot a betegség patogenezisében, a szovjet tudósok (Ellerman, Kassirsky), hogy leírja a betegség kínált új feltételeket - „leukémia” és „rosszindulatú hematológiai betegségek”, amely nézetük, jobban megfelel a lényege a betegség, mivel a A betegség nem minden betegnél fordul elő, és maga a betegség nem vérrel, hanem csontvelővel társul. Más európai nyelveken a mai napig a hagyományos, virkhiai "leukémia" kifejezés megmarad.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Leukémia epidemiológiája gyermekeknél

A gyermekkori akut leukémia előfordulási gyakorisága évente 2-5 eset / 100 gyermekgyógykezelő LLC. Ebben az esetben az akut lymphoblastic leukémia (ALL) a gyermekek leukémiájának 75-85% -ában fordul elő, ami a gyermekkorban leggyakoribb onkológiai megbetegedést okozza. A legmagasabb gyakorisággal az ALL megtalálható a 2-5 éves gyermekeknél. Több fiú nagyobb eséllyel betegedik meg a lányokkal szemben (1,3: 1).

Az akut, nem lymphoblasztikus leukémia (ONLL) 100 000 gyermekenként 0,6-0,8 esetet jelent, és a gyermekek összes leukémiájának 18-20% -át teszi ki. Felnőtteknél az ONLL a leukémia leggyakoribb formája, amely az esetek 70% -át teszi ki. A betegek átlagéletkora 60 év. A gyermekeknél az ONLL gyakoribb az élet első éveiben, gyakrabban fiúknál.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

A gyermekek leukémia okai

Ismeretes, hogy az akut leukémia "klonális" betegség. A hematopoietikus sejtben előforduló mutáció a leginkább éretlen formák (ún. Robbanások) szakaszában történő megkülönböztetés kudarcához vezet, további proliferációjukkal. Ebben az esetben kialakul a rosszindulatú daganat, amely helyettesíti a csontvelőt és megakadályozza a normális vérképződést. A tumor sejtek (blast) megy a csontvelőből a vérben annak sokk és a disszeminált az egész szervezetben, ami a különböző leukémiás beszűrődését szöveteket és szerveket. A vérrögök átjutását a vér-agy gáton keresztül, majd a membránok és az agy anyag általi későbbi beszivárgását neuroleukémiának nevezik.

Minden tumorsejtnek egységes biokémiai, morfológiai, immunológiai jelek vannak, amelyek közös mutációt mutatnak egy mutált sejtből. A fő kérdés az, hogy mi az oka ennek a szomatikus mutációnak, valamint hogy a szervezet védelmi rendszerei képtelenek ellenállni a tumor folyamatának.

A legtöbb esetben lehetetlen találni bármilyen oki tényező a betegség egyes betegeknél. Megbízhatóan csak akkor tudjuk beszélni számos kockázati tényezőt. Köztudott, hogy az előfordulási gyakorisága a gyermekek drámaian megnőtt Japánban után a bombázás Hirosima és Nagaszaki. Jelenleg azonban, nincs bizonyíték a hatása a kis dózisú sugárzás (mint például a X-sugarak) a fejlődését akut leukémia. A használata sugárterápia, kemoterápia, különösen olyan szereket, mint például etopozid, tenipozid, ciklofoszfamid (ciklofoszfamid), prokarbazin-hidroklorid (prokarbazin), a rák kezelésére néhány betegnél keresztül vezet a 2-9 éves, hogy az akut leukémia (a legtöbb ONLL ), ami különleges tulajdonságokkal rendelkezik. Ez a tény lehetővé tette, hogy kiosztani másodlagos ONLL egy külön lehetőség az akut leukémia modern besorolás.

A B-sejtes ALL összefügg az Epstein-Barr vírus által okozott fertőzéssel. A szerepe más vírusok, különösen retrovírusok, hogy leukémiát okoz a laboratóriumi állatok, valamint a felelős a fejlesztési T-leukémia felnőtt, a Genesis akut leukémia gyermekek esetében nem igazolták.

Az akut leukémia gyakrabban fordul elő bizonyos genetikai betegségekben szenvedő betegeknél. Ez elsősorban betegségek DNS-javító, például Fanconi anaemia, Bloom-szindróma, Nijmegen-szindróma és mások. Amennyiben az elsődleges immunhiányos (ataxia-telangiectasia Louis Barr, X-kromoszómához kötött agammaglobulinémia, súlyos kombinált immunhiány, és mások.) Szenved, elsősorban tumor immunitás, amely elvezet a malignus daganatok. Gyakrabban, mint a lakosság körében, akut leukémia más genetikai betegségekben szenvedő gyermekeknél, például a Down-kórban fordul elő.

Mi okozza a gyermek leukémiáját?

A gyermekek leukémia tünetei

Klinikai tünetek akut leukémia a gyermekek esetében nagyon változó, és tette fel eredő tünetek egy daganatos csontvelő szubsztitúció (és megszűnése miatt ez a normális vérképzés) és infiltrációját blasztok tünetek (daganatsejtek) szervekben és szövetekben. A beteg klinikai állapotának megítélésekor a következő tünetek különböztethetők meg.

A vérszegénységet szindróma: az általános gyengeség, fáradtság, sápadt bőr, szisztolés zörej a csúcsa a szív következtében kapcsolatos anémia nem megfelelő oktatás a csontvelőben eritrociták. Ez a hemipoxia kialakulásához vezet.

Hemorrhagiás szindróma, amely mikrocirkulációs (petechial-foltos) típusú vérzésen keresztül történik. A megnyilvánulásai változhat súlyossága a kis petechiát és ecchymosist a bőr és a nyálkahártyák, hogy nagy zúzódások, súlyos vérzés a nyálkahártyák (orr, gyomor-bél, vese, méh). A vérzések főbb jellemzői - a sérülés aszimmetriája, a károsító szerrel való kapcsolat az előfordulás helyén és időpontjában. Az ok a vérzés leukémia - thrombocytopenia kapcsolódó eltűnésével vagy elégtelen elnyomása a megakariociták és a termelés a trombociták a csontvelőben, amely teljesen szubsztituált tumorsejtek.

Hiperplasztikus szindróma: bővítése a máj és a lép (hepatosplenomegalia), nyirokcsomók (limfadenopátia), a megjelenése leukémiás beszűrődés a bőrben (leykemidy) a különböző szövetekben és szervekben (chloroma vagy - modernebb távú - myeloid sarcoma). Fájdalom a csontok - gyakori tünete-infiltrációval együtt járó blasta- E csontvelő, periosteum tágítás és a csontritkulás. Megnagyobbodott nyirokcsomók, általában fájdalmatlan, tömött, „hideg”, nem forrasztva a környező szövetekben. Tapintásra a máj és a lép határoztuk köves szélét sűrűség lehet fájdalom miatt a nyújtás a kapszula teste.

Gyakori fertőző betegségek fordulnak elő csontvelő leukociták károsodása miatt. Ugyanakkor a gyermek súlyos bakteriális, gombás vagy vírusfertőzések nélkül is megbetegszik, közeli hozzátartozói számára. Nem fertőzött területeken (pl. Tüdőgyulladás és panárium, ödíz és furunculosis) jellemző fertőzési gócok jellemzője.

Tumor mérgezés: a motíválatlan testhőmérséklet a fertőzés, fertőzésvesztés, testtömegvesztés, a központi idegrendszeri betegség látszólagos fókuszja nélkül emelkedik.

A gyermekek leukémia neurológiai tünetei a központi idegrendszer leukémia folyamatának terjedését (neuroleukémiát) jelezhetik. A klinikai kép ebben az esetben a folyamat lokalizációjától függ, gyakran a lézió általában tünetmentes. A legelterjedtebb klinikai tünetek: fejfájás, szédülés, fokozott étvágy a súlygyarapodással. Fájdalom lehet a végtagok, görcsök, hányás, merev nyak, Kerning és Brudzinsky tünetek, fókuszos tünetek esetén.

Az ismertetett tünetek mellett általában az akut leukémia minden típusára jellemzõ, különbözõ változatai szintén rendelkeznek klinikai jellemzõkkel, amelyek azonban nem ellentétesek a betegség általános jeleivel.

Az ALL, valamint az ONL M4 és M5 variánsai esetében a generalizált lymphadenopathia gyakoribb. A T-ALL Gyakran felmerül lineáris lézió mediasztinális limfoid szervekben (csecsemőmirigy és nyirokcsomók), egy komplikáció, amely - obstruktív légúti betegség, rekesz szindróma vena cava superior (felsőtest ödéma). Egy érett B-lineáris ALL-t a tumortömeg gyors növekedése jellemez, és a hiperplasztikus szindrómát gyakrabban manifesztálják a nyirokcsomókban a nyirokcsomókban jelentkező növekedés.

Az ONLL M2 változata esetén a kloridok gyakrabban jelennek meg, mint más típusú leukémia. Az M4 és M5 változatoknál az ONLL gyakrabban fordul elő a gingivális hiperplázia miatt. Akut promielocitás leukémia (leukémia t (15; 17) vagy M3 FAB) felmerül nehéz vérzéses szindróma elsősorban koagulopátia, és ezért kíséri vérzés gematomnym típusú. A terjesztett intravaszkuláris koaguláció szindróma megnyilvánulásával a betegség megnyilvánulása az ONLL M4 változatában is megkezdődhet. Az M4 változatot a központi idegrendszer kezdeti elváltozásai - a neuroleukémiák gyakoribb jelenléte jellemzi. Az erythroblast leukémia esetében a klinikai képet artralgiák, szerozitok, hemolítikus vérszegénység jellemzi. A megacaryoblastic lehetőségek ONLL jellemzi mielofibrózis és osteosclerosis, ami nagyban megnehezíti a tűt biopszia a csontvelő, így Problémás értelmezése a morfológiai vizsgálat punctata.

A gyermekek leukémia tünetei

A leukémia osztályozása

Vissza 1889-ben Ebstein javasolt polimorfizmus leukémia és javasolt, hogy ossza szét őket az akut és krónikus, valamint Nageli 1900 - limfoid és mieloid. A mélyülő ismeretek a betegség jellege, az új vizsgálati módszerek a betegek, összehasonlítva a kezelés kimenetelét, látszólag hasonló fajok előtt azonos formájú leukémia, egyre világosabbá válik, hogy milyen nagy és változatos betegségcsoport bujkál néven „leukémia”.

Eddig a brit-brit-brit brit besorolás (FAB), amelyet 1976-ban javasoltak, általánosan elfogadott a világon. Ez biztosítja az akut leukémia felosztását a tumorsejtek morfológiai jellemzői által. Izolálja az akut lymphoblast leukémiát és az akut nem lymphoblast leukémiát.

Akut limfoblasztikus leukémia (ALL).

• L1 - ALL a kis limfoblasztok morfológiájával.
• L2 - ALL a nagy polimorf lymphoblastok morfológiájával.
• L3 - ALL a nagy polimorf lymphoblastok morfológiájával vacuolákkal.

Akut nem-limfoblasztikus leukémia (ONLL).

• M0 - nem differenciált leukémia.
• Ml - myeloblast leukémia érés nélkül.
• M2 - myeloblast leukémia érleléssel.
• M3 - promyelocytás leukémia.
• M4 - myelomonocytikus leukémia és myelomonocytás leukémia eozinofilgiával (M4o).
• Az M5 monoblasztikus leukémia (M5a) és monocita leukémia (M5b).
• Mb - erythromyelosis.
• M7 - megakaryoblast leukémia.

Sajnos kiderült, hogy a morfológiai jellemzőit tumorsejtek nekünk nem kell a teljes információt a faj, a várható időjárás nem mindig lehet navigálni a választott kezelési stratégia az adott beteg számára. Ezért 2001-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) javasolta az akut leukémia új besorolásait, melynek célja a klinikusok és a morfológusok összehozása. Akut nem-limfoblasztikus leukémia (ONLL).

ONLL jellegzetes genetikai rendellenességekkel:

• ONLL transzlokáció 8. Kromoszóma a 21. Kromoszóma, ami képződik eredményeként AML1 / ETO-gén (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL a 16 kromoszóma inversziójával vagy transzlokációjával (inv 16 (p 13q22) vagy t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL a 15 kromoszómának a 17a kromoszómához (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra kromoszómával történő transzlokációjával;
• ONLL a 11. Kromoszóma (11 r23) különféle anomáliáival.
• Többvonalas dysplasia:
• ONLL a preleukémiás betegség (myelodysplasiás szindróma vagy myeloproliferatív betegség) hátterében;
• ONLL bizonyítottan előzetesen kóros betegség nélkül, de a sejtek legalább 50% -át kitevő dysplasia miatt, ami számos soros mieloid differenciálódást jelez.
• Az ONLL, amely a terápiához kapcsolódik, másodlagos ONLL. Ez a típus olyan betegeknél alakul ki, akik korábban kemoterápiát kaptak bármely más rák esetében.
• Az ONLL, amely nem szerepel az előző három csoportban, a RAV osztályozás morfológiai kritériumai szerint osztályozható, ahol 8 altípust osztanak ki. Ebben a csoportban a gyermekkori különváltozatok (rendkívül ritka) különválasztottak:
  • akut bazofil leukémia;
  • akut pajzsmirigy myelofibrosissal;
  • mieloidunuyu szarkóma.

Külön izolálhatjuk biphenotypic akut leukémia, amelyben a tumorsejtek viselik a morfológiai, citokémiai és immunológiai jellemzői a mieloid és limfoid sejtvonalak, vagy mindkettő B- és T-lineáris jellemzők. Az akut leukémia ugyanazon csoportjába tartoznak az úgynevezett bilineáris variánsok, amikor a tumor több, független robbanássejt klónból áll.

Akut limfoblasztos leukémia (ALL) van osztva megfelelő megvalósítások immunológiai jellemzőkkel limfoblasztok megfelelő hiba különböző szakaszaiban való differenciálódását T-vagy B-limfociták.

T-lineáris változatok:

• pro-T;
• pre-T;
• érett T.

B-lineáris változatok:

• pro-B;
• pre-pre-B (vagy általános);
• pre-B;

F egy érett B-sejtváltozat, amely a b3-sejtek morfológiáját FAB-vel végzi.

Ezenkívül az ALL-t izolálják jellegzetes genetikai rendellenességekkel.

• ALL a Philadelphia kromoszóma t (9; 22) (q34; ql1) BCR / ABL.
• ALL a transzlokációval t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL transzlokációval t (12; 21) TEL / AM L.

A WHO besorolása lehetővé teszi a különböző terápiás csoportok pontosabb megkülönböztetését, meghatározza a betegség prognózisát. Kiviteli alakok ONLL t (8; 21), t (15; 17), inv 16 és körülbelül megfelel morfológiai variánsai FAB (M2, M3, M4eo) jellemzi a viszonylag kedvező prognózist kemoterápia után. Ugyanakkor, az első lehetőség, hogy ONLL llq23 MLL, szekunder ONLL, ONLL multi-lineage diszplázia jellemzi a rendkívül rossz prognózisú, annak ellenére, hogy a folyamatban lévő kemoterápia haladó protokollokat.

Mindegyiknél a legkedvezőtlenebb prognózist figyelték meg minden esetben a Philadelphia kromoszóma és a csecsemő ALL (t; 4; 11) esetében, amely az élet első évében fordul elő. Ráadásul az ALL t (12; 21) és a hiperdiploid variánsok, amelyekben a kromoszómák száma nőtt a tumorsejtekben, viszonylag nem reagálnak a kezelésre.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hogyan ismerjük fel a gyermekek leukémiáját?

A diagnózis alapja a jellemző klinikai, anamnesztikus adatok és a laboratóriumi vizsgálatok. Amikor gyanítható akut leukémia kell tenni a teljes vér leukociták kötődését számlálással. A főbb jellemzői a teljes vérvizsgálat akut leukémia is jelei, hogy a normális vérképzés depresszió, - anémia, trombocitopénia, agranulocitózis (csökkenés a hemoglobin-szint, vörösvérsejtek, vérlemezkék, és a neutrofilek). Amikor számítva leukocita leukémiás felrepedést jellemző - a megjelenése a korai progenitorok a granulociták (blasztok, mieloblasztok, promielociták), hiányzik a normál perifériás vérben, érett szegmentált neutrofilek távollétében későbbi prekurzorok, amely lehet a leukémiás reakciók (stab neutrofilek, metamyelocytes). A megjelenése a leukémiás sejtek a vérkép jelenlétében anaemia, thrombocytopenia, agranulocytosis, a diagnózist az akut leukémia nyilvánvaló már a általános elemzése vér azonban a diagnózis megerősítésére, és meghatározza a lehetőségeket az akut leukémia elvégzéséhez szükséges a csontvelő biopszia tű.

A csontvelővizsgálatot általában az elülső vagy a posterior felső csípőcsont gégecsonkának szúrás biopsziájával végzik. Néha végre szúrja a felső harmadában a szegycsont (szegycsont szúrás), és a gyerekek az első hét az élet - egy defekt a sarok, vagy a sípcsont tubercle. Ebben az esetben folyékony vörös csontvelőt kapunk, amelyet morfológiai, citokémiai, immunológiai és genetikai vizsgálatoknak vetnek alá az akut leukémia variánsának kialakítása céljából. A biopszia elvégzése során mindig alkalmazni kell a referenciakutatás elvét (hasonló elemzések elvégzése különböző, független laboratóriumokban).

A csontvelő morfológiai (citológiai) vizsgálata a hematopoietikus sejtek számának (myelokaryocyták) számítása a standard szín szerint. A mielogram a számítás eredménye, a csontvelő sejtpopulációinak százalékos arányát mutatja. Az akut leukémia diagnózisának kritériuma a leukémia (robbanás) sejtek több mint 30% -a (WHO kritérium több mint 20%). A morfológiai vizsgálat meghatározza a robbanássejtek szerkezetének azon tulajdonságait is, amelyek a citokémiai tulajdonságaikkal együtt a leukémia RAV osztályozásának alapját képezik.

Citokémiai tanulmány alapja azonosítására különböző vonalak blaszt sejtek értékelése útján bennük való jelenléte különböző biokémiai markerek (többnyire enzimek). A myeloperoxidáz (MPO) nagy aktivitása specifikus a mieloid granulocita differenciálódási vonalánál. A limfoblasztok és a megakaroblasztok mindig MP O-negatívok. A monoblasztok mind MPS-pozitívak, mind negatívak lehetnek. A feketére vonatkozó szudánnal szembeni lipidek kevésbé specifikusak, általában ugyanazok a sejtek pozitívak, mint az MPO. Ritka esetekben szudán-pozitív limfoblasztok figyelhetők meg. Tehát az MPS és a leukémia szudán-pozitív variánsai közé tartozik az M1, M2, M3 és M4 variánsok az FAB szerint. Marker és monocitikus differenciálódásra megakariocitadifferenciálódás sorozat - nem specifikus észteráz (alfa-naftilesteraza) gátolható nátrium-fluorid, azaz NE-NaF-pozitív lehet tekinteni M4, M5 és M7 változatai FAB. Az OLL és az ONLL közötti differenciáldiagnózis esetén glikogén színezéket (PAS reakció) alkalmaznak. A limfoblasztok PAS-reakció formájában jelenik meg a granulátum, míg a sejtekben a mieloid eredetű védjegy diffúz citoplazmatikus festődés. Vannak más citokémiai vizsgálatokat, de ez a módszer lehetővé teszi, hogy meghatározza, nem mindenféle akut leukémia juttatott a WHO osztályozás. Fő alkalmazási területe a myeloid leukémia. Minden esetben, a diagnózis a különböző kiviteli alakok az akut leukémia lehet helyezni csak az alapján a kutatási módszerek (morfológiai, citokémiai, immunológiai, genetikai).

Immunológiai kutatások nagyon fontos, először, hogy meghatározza az összes lehetőséget, valamint differenciáldiagnózishoz lehetőségek ONLL. A módszer azon alapul, a meghatározása membrán és citoplazmatikus markerek a leukémia sejtek különböző vonalak és érettségi szintjük segítségével jelzett monoklonális antitesteket. A gyűjtemény a tumor sejt-markerek, specifikus ezt a technikát, az úgynevezett immunfenotípusa. Az utóbbi években a legelterjedtebb az eredmények értékelése immunfenotípust notipirovaniya kapott áramlási citometriával automatikusan kiszámítja az összeget a jelzett sejtes elemei, és így van egy végső következtetést napján csontvelő szúrt. Hogy értékelje a immunfenotípusa a leukémiás sejtek felhasználásával a nemzetközi rendszer klaszterek differenciálás (CD) antigének leukocita. A diagnózis a ALL fontos meghatározni az úgynevezett korai markerek jelen differenciálatlan limfoblasztok (CD34, CD10), és antigének a B-sejt (CD19, CD20, CD22) és a T-sejt-(CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) vonalak. Alapján immunfenotípusa tud végleges diagnózis ALL opció szerint a modern besorolást. Amikor az antigéneket kell meghatározni ONLL vér őssejtek (CD34), mieloblasztok és monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), eritroblasztok (glikoforin) és egyéb markerek elérhető a sejteken különböző sejtvonalak különböző szakaszaiban az érettség.

A genetikai kutatások általában a legmeghatározóbb és gyakran előforduló genetikai rendellenességeket keressék a pontos WHO diagnózis megállapításához. Ehhez használjon molekuláris genetikai kutatást, amely a polimeráz láncreakció (PCR) elvén alapul. Keressen specifikus mutációkat (kiméra gének). PCR lehetővé teszi diagnosztizálni nem csak különböző kiviteli alakjai, a leukémia, hanem, hogy értékelje az eredményeket a kezelés, az úgynevezett minimális reziduális betegség (MRD) olyan helyzetben, amikor a csontvelő blaszt sejt-populáció van tárolva, nem megkülönböztethető morfológiai vizsgálata. Bizonyos esetekben szabványos citogenetikai vizsgálatot (karyotipizálás) alkalmaznak, amely lehetővé teszi a teljes kromoszómakészlet értékelését. Elengedhetetlen a kromoszómák számának változásainak diagnosztizálásához, valamint a ritka rendellenességek megállapításához. Továbbá, fluoreszcens in situ hibridizációs eljárással (FISH), amely lehetővé teszi a nagy pontosságú kimutatására kiméra gének alkalmazásával a DNS-próbák segítségével, például csontvelő kész citológiai készítmények.

A központi idegrendszer elváltozásainak (neuroleukémiák) azonosítása érdekében szükséges az agyi eredetű folyadék tanulmányozása is; Ehhez egy ágyéki lyukasztás történik. Határozza meg a fehérje, a glükóz szintjét, az üledék citológiai vizsgálatát (citoszin). A diagnosztika 5 robbanósejt kimutatása és még egy mikroliterben való kimutatása. Jelenlétében jellegzetes neurológiai tünetek és hiányában diagnosztikai mennyiségű tumorsejtek a cerebrospinális folyadékban a diagnózis végzett neiroleikoza számítógép vagy mágneses rezonancia leképezés fej.

A neuroleukémia diagnózisához speciális tanácsadók (neurológus és szemész) segítségére van szükség. Ebben a tekintetben alapvetően fontos a fundus vizsgálata. Az artériák és vénák színének különbségeinek jellemző eltűnése. Az erek kibővültek, krimpeltek, teljes vérűek, a lelassult véráramlás hasonlít a homok homokórába való öntésére. A perifériás szegmensekben a vénák falát fehéres "bélés" borítja, amely a paravasális felhalmozódásokat reprezentálja. Néha fehéres csomókat találnak, vöröses perem köré. Gyakran észlelt opálosodás a retina, kiterjesztve a határokat az optikai lemez. Néha látja a vérzést és a retina elváltozását.

A hasüregek ultrahangvizsgálatát (ultrahang), a retroperitoneális térséget minden olyan betegnél végzik, akinek gyanúja akut leukémia. Lehetővé teszi a parenchymalis szervek fokális leukémiás elváltozásainak, a nyirokcsomók megnagyobbodásának és a zsíros szövetben lévő klór képződésének azonosítását. Nagyon fontos a fiúknál a herék testének ultrahangja a sérüléseik diagnózisához, mivel a jövőben gyakran visszaesés forrása lehet.

A tüdők és a nyirokszövetek károsodásának diagnosztizálására sreddosteniya használ mellkas röntgen.

Akut leukémia gyerekek - nagy szisztémás betegség, amelynek egyik vagy a másik van egy vereség az összes szerv és a test rendszereket. Ezért, a diagnózis ezen elváltozások minden betegnél elvégzett vérelemző egy meghatározása kötelező a maradék nitrogén mutatók (húgysav, karbamid, kreatinin), a máj és a hasnyálmirigy enzimek (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amiláz), a teljes fehérjekoncentráció , közvetlen és közvetett bilirubin, elektrolitok, akut fázisválasz (C-reaktív fehérje, seromucoid). Amikor ez a meghatározás kiemelkedő sejt bomlási paramétereket (koncentráció kálium, húgysav, laktát-dehidrogenáz aktivitás), amely jelzi a jelenlétét a súlyos komplikációk, mint például akut tumor lízis szindróma, hogy azonnali kezelést igényel.

Annak meghatározására, súlyos szisztémás tünetek is értékeli a helyzetét a szívizom (EKG, echokardiográfia), haemostasisrendszerre (koaguláció), húgyúti rendszer (közös vizeletvizsgálat). Kutatásokat végeznek szérum immunglobulinok, szerológiai vizsgálatok a spektrum kapcsolatos fertőzésekre transzfúziós (HIV, szifilisz, hepatitis B, SMU) és az opportunista fertőzések (Mycoplasma, Chlamydia, herpes simplex vírus, varicella-zoster, az Epstein-Barr-vírus).

Differenciáldiagnosztika

Differenciál diagnózis végezzük elsősorban úgynevezett leukemoid reakciókban, amelyekben vannak változások a teljes elemzés a vér (detektált progenitorok atípusos fehérvérsejtek, anémia), és lehet hepatosplenomegalia, lymphadenopathia. Ezek a változások a betegség reaktív megnyilvánulásai (leggyakrabban a fertőző folyamat).

A fertőző mononukleózis az Epstein-Barr vírus által okozott betegség. Ez jellemző a láz, hepato-lépmegnagyobbodás, generalizált lymphadenopathia, az általános elemzése vér - atípusos mononukleáris sejtek, azzal jellemezve, anémia, trombocitopénia.

Általános tünetekkel járó generalizált citomegalovírus és egyéb opportunista kórokozók által okozott fertőzések fordulhatnak elő, ami különösen a kisgyermekek számára jellemző. Egy idősebb korban gyakran szükséges a tuberkulózisra vonatkozó differenciáldiagnózis.

Súlyos szepszisben is előfordulhat anémia, trombocitopénia, leukocitózis, az Advent a progenitor sejtek, amíg a blast az általános elemzése a vér.

Amikor több szisztémás kötőszöveti betegségek, különösen a szisztémás lupus erythematosus, panniculitis, pancitopénia előfordulhat kombinálva láz, hepatosplenomegalia, vérzéses bőrkiütés.

Egyéb szisztémás betegségek a vér -. Aplasztikus anémia, krónikus myeloid leukaemia blasztos krízis fázisban pancitopénia, stb lehet csatolni súlyos lefolyás B12 és folsav-deficiens megaloblasztos vérszegénység. Hasonló tünetek a vérzéses szindróma és trombocitopénia fordulhat elő, idiopátiás trombocitopéniás purpura, néha együtt posthemorrhagic anaemia és lymphadenopathia (reaktív fertőzéses eredetű). Pancytopenia kísérheti során aplasztikus krízist, és a vérszegénység és a leukocytosis az Advent a korai prekurzorok alatt - hemolitikus válság különböző hemolitikus anaemiák.

Pancytopenia a robbanássejtek csontvelőben történő kimutatásával jelentkezhet, amikor metasztatizálja a szolid tumorokat.

Az általános vérvizsgálat reaktív változásainak sajátossága az akut leukémia leukémia dip jellegének hiánya, a progenitor sejtek morfológiája eltér a tumoroktól. A differenciáldiagnózis elvégzéséhez jó segítség lehet az anamnézis részletes gyűjteménye, további, elsősorban szerológiai vizsgálatok kinevezése. Minden bizonytalan esetben ajánlott csontvelő biopszia elvégzésére. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a fertőző betegség kimutatása nem zárja ki az akut leukémia diagnózisát, viszont fordítva lehet az egyik olyan tünet, amely lehetővé teszi gyanúját.

A gyermekek leukémia diagnózisa

[25], [26], [27]

Leukémia gyermekek kezelésében

Az akut leukémia gyermekek kell végezni csak egy speciális kórházba, ahol az rendelkezik a szükséges műszaki képességekkel: laboratóriumi berendezések osztály vagy intenzív osztályon, a berendezés a vérátömlesztés, képzett szakember.

A gyermekek akut leukémia kezelésének alapja a polikemoterápia, amely, hasonlóan más onkológiai megbetegedések kezelésére is, egy orvosi protokollal van felírva. A protokoll egy sor szabályt, amely tükrözi az időzítés, az adagolás, a beadás módjától és az adott körülmények között a kemoterápia, a lista a kötelező vizsgálatok elsődleges diagnózis és értékelje a terápia hatékonyságának nyomon, úgynevezett minimális reziduális betegség. A protokoll meghatározza az adagolókészülék megfigyelésének feltételeit is. A rákos megbetegedések egy bizonyos csoportjában előforduló gyakoriságtól függően nemzetközi és nemzeti protokollok vannak, amelyek integrálják a hematológiai klinikák teljes hálózatát. Az egyik ilyen klinikák felelősséget kutatóközpont bármely adott Kórtan formája a rák és részt vesz a gyűjtése, tudományos és statisztikai adatok feldolgozását a kezelés minden beteg, tanácsot ad a referencia értékelje a diagnosztikai teszteket, fejleszti frissítési protokoll alapján az empirikus tapasztalat és modern alapvető fejlemények. A kutatóközpont másik fontos funkciója a betegek randomizálása. A hasonló diagnózisú és klinikai állapotú betegek különböző terápiás kezelésben részesülnek. A kapott csoportok kezelésének eredményeit összehasonlítjuk, és a kapott adatokat a protokoll javítására használjuk.

Modern megközelítés magában foglalja specifikus kezelés különböző kiviteli alakjainak akut leukémia gyermekek, szétválasztása őket számos-jelek különböző kezelési csoportok szerint kockázati tényezők. Különböző klinikák különböző protokollok bizonyos formáinak kezelésére akut leukémia. Különböző kombinációit kemoterápiás szerek, dózisok és beadási módok. Különböző szakaszaiban a terápia ALL általában használt kortikoszteroidok (prednizon, dexametazon, metilprednizolon), alkaloidok (vinkrisztin), antraciklinek (daunorubicin), enzimek (béta-aszparagináz), antimetabolitok (metotrexát, merkaptopurin, tioguanin, citarabin), alkilezőszerek ( ciklofoszfamid, ifoszfamid), és mások. A kezelés ONLL főként az antraciklinek (daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone), antimetabolitok (citarabin, Purinethol), alkaloidok (etopozid), és mások.

Az akut leukémia polikémoterápiájának klasszikus elvei - szakaszos terápia: remisszió, konszolidáció, fenntartó terápia, komplikációk megelőzése vagy kezelése (pl. Neuroleukémia).

Az indukció fő célja a klinikai-hematológiai remisszió elérése - a betegség klinikai tüneteinek eltűnése és a csontvelőből származó blast sejtek (a mielosztában kevesebb, mint 5%).

A következő lépés - a konszolidáció, amelynek során általában használ különböző kombinációit kemoterápiás gyógyszerek célja a harcot minimális megnyilvánulásai a betegség (reziduális tumor tömege a csontvelőben, ami nem lehet kimutatni rutin citológiai és meg kell használni a molekuláris genetikai módszerek). A minimális reziduális betegség eltűnése a molekuláris remissziót jellemzi.

A támogató terápia a kemoterápia hosszú távú használatát jelenti alacsony dózisokban, amelyek a betegség korai visszaesésének megelőzésére szolgálnak. Jelenleg a fenntartó terápiát nem alkalmazzák akut leukémia minden esetben.

Neuroleukemia kezelés - nem könnyű feladat, mert a kemoterápiás szerek által orális vagy parenterális beadásra nem jut át a vér-agy gáton. Azoknál a betegeknél, anélkül léziók a központi idegrendszer elvégzéséhez szükséges megelőzési neuroleukemia, amely a rendszeres intratekális beadása kemoterápiás idején lumbálpunkció és profilaktikus cranialis besugárzás. A neuroleukémia kezelésére kemoterápiás szerek intratekális injekcióit is alkalmazzák, ezt követően besugárzással. Ugyanakkor a speciális tartály szerelt Ommaya amely lehetővé teszi belépését kemoterápiás gyógyszerek a központi idegrendszer (közvetlenül az agykamrák) nagyobb gyakorisággal.

Az utóbbi években különös figyelmet fordítanak a beilleszkedés a kezelési protokollokat kemoterápiával alternatív gyógyszereket, mint például a differenciáló szerek és monoklonális antitestek. A kezelés az akut promielocitás leukémiában [1 ONLL (15; 17)] együtt a kemoterápia által használt származék A-vitamin - tretionin (ATRA), amely nem rendelkezik a citosztatikus hatás, azaz a nem öl meg tumorsejteket, hanem lehetővé teszi számukra, hogy érettek, differenciálódjanak és később apoptózissá váljanak, mint minden nem tumorsejt a testben. A threotinin alkalmazása az ONLL 1 (15, 17) kezelésében lehetővé tette a mieloid leukémiák példátlan túlélési arányát - 85% -ban a betegcsoportban.

Ezen túlmenően, a jelenleg kezelésére B-ALL zrelokletochnogo használt monoklonális anti-SE20 antitest (rituximab), amelyek lehetővé teszik zár a tumorsejtek potencírozásához kemoterápiás szerek bennük. A készítmény a klinikai vizsgálatokban más differenciáló szerek - tirozin-kináz inhibitorok (imatinib-mezilát), gátolják a hiszton acetylases (Depakinum) monoklonális antitestek - egy anti-Sezz (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukinok, és még sokan mások.

Az egyik fő fejlesztési irányaival terápiás protokollok - értékelési technikák úgynevezett minimális reziduális betegség (MRD) - olyan állapot, amely tárolja a kis populáció tumorsejtek nem érzékelhető a fénymikroszkópos. Ebben a helyzetben csak a molekuláris módszerek segítségével lehet meghatározni a robbanások jelenlétét. Az MRB-vel folytatott küzdelemben az első szakasz befejezése után az összes terápiát célozzák meg - az elengedés indukálását. Az MPD értékelésére szolgáló módszerek standardizálása lehetővé teszi a betegek kockázati csoportjainak megkülönböztetését a polikémoterápia következő szakaszaiban, és hatékonyabban a betegség megismétlődésének megelőzésére.

A kezelés számos megvalósítását akut leukémia, elsősorban primer betegek és ismétlődés a nagy kockázatú csoportok használhatók allogén transzplantáció a vérképző őssejtek - HCT (csontvelő, perifériás vér őssejtek, köldökzsinór-vérből). Indikációk és jellemzői HCT definiált eljárás, minden egyes esetben, és kezelési protokoll függ a változata akut leukémia, kockázati csoport jelenléte kapcsolódó donor, a mértéke graft hisztokompatibilitási. Az alapvető működési elv - mieloablyatsiya (radikális eltávolítása recipiens csontvelőben tartalmazó tumorsejtek), valamint az aktiválását anti-tumor immunitás alapján a jelenség a „graft-versus-leukémia”.

Hogyan kezelik a leukémia gyermekekben?

A leukémia prognózisa gyermekekben

Akut leukémia egy gyermekben, mint más rákos megbetegedések, a speciális kezelés nélkül 100% halálhoz vezet. A modern terápia eredményeinek megbecsülésével ötéves túlélési arányról beszélnek, amely általános (megismétlődés nélkül) és eseménymentes (a relapszus előfordulása miatt) lehet. Ezeknek a mutatóknak a meghatározó tényezője a tumor biológiája, elsősorban genetikai változata, valamint morfológiai, immunológiai változatai, amint azt már említettük. Bizonyos szerepet játszik a beteg klinikai állapota a diagnózis idején is. Ebben az esetben a leukocitózis fontos szerepet játszik a perifériás vérben, a neuroleukémia jelenlétében vagy hiányában, valamint a beteg korában. Az ALL betegek általános csoportjánál az eseménymentes túlélés 70%, ONLL esetén 50%.

A klinikai követést és ajánlásokat minden esetben a kezelési protokoll határozza meg, és az akut leukémia és a kockázati csoport változatától függ. A klinikai követést speciális hematológiai központban kell végezni. Alapelvei: megerősítés elengedésének a betegség, a rendszeres szűrővizsgálatok, szállítás közös vérvizsgálat szerint bizonyságot - figyeli a minimális reziduális betegség, a belső szerveket funkció állapota a központi idegrendszert.

Különleges módon a TSCA-ban szenvedő betegeknél a gyógyszertári megfigyelést végezzük. Ezeknél a betegeknél, a graft igényel a vezérlési állapot (lefolytatása vizsgálati eljárások kimérizmus - jelenlétében molekuláris markerek a donor hematopoietikus rendszer), a megfigyelés a ún betegség, „graft-versus-host” fertőző állapot értékelését (elsősorban a rendszeres szűrés spektrumát vírusos fertőzések).