Krónikus hepatitis

Krónikus hepatitis - polietiologichesky diffúz májgyulladást okozhat, amely tovább tart, mint 6 hónap (Európai Irányelvek (Róma, 1988) és a World (Los Angeles, 1994) Gasztroenterológia Congress). A krónikus hepatitisben a máj cirrhosisával ellentétben nem sérti a máj építészetét.

A fő okok a vírusos hepatitis B vagy C, autoimmun folyamatok (autoimmun hepatitis) és gyógyszerek. Sok betegnek nincs akut hepatitis, és a krónikus hepatitis első jele az aminotranszferázok szintjének tünetmentes emelkedése. Néhány beteg esetében a betegség első megnyilvánulása a máj cirrhosis vagy szövődményei (például portal hypertensio). A máj biopszia szükséges a diagnózis, a besorolás és a súlyosság szempontjából.

A terápia célja a szövődmények és az okok (pl. Glukokortikoidok autoimmun hepatitisben, vírusos hepatitisben szenvedő vírusellenes kezelés) kezelésére. A máj transzplantációját általában a betegség kialakulásának utolsó szakaszában mutatják be.

A krónikus hepatitis széles körben elterjedt betegség. AF Bluger és N. Novitsky (1984) adatai szerint a krónikus hepatitis előfordulási gyakorisága 100 000 lakosra vonatkoztatva 50-60 beteg.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Mi okoz krónikus májgyulladást?

A hepatitis általában 6 hónapnál hosszabb időtartamú, krónikus betegségben van, bár ezek az időtartamok feltételesek. A hepatitis B vírus (HBV) és a hepatitis C vírus (HCV) a krónikus hepatitis leggyakoribb okai; A HBV fertőzés (a hepatitis D vírussal való együttes fertőzéssel vagy anélkül) 5-10% -a és a HCV fertőzés körülbelül 75% -a krónikus forma. A hepatitis A és E vírusok nem okoznak krónikus májgyulladást. Bár a krónikus folyamat fejlődési mechanizmusa nem teljesen tisztázott, a májkárosodást elsősorban a szervezet immunválaszt okozza a fertőzésnek.

Sok esetben idiopátiás. A esetek nagy százalékában az idiopátiás krónikus hepatitis képes észlelni szembeötlő sajátságai a hepatocelluláris károsodást immun (autoimmun hepatitisz), beleértve a szérum jelenléte immun markerek; társítva haplotípusok hisztokompatibilitási antigének, jellemző autoimmun betegségek (például, a HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); a T-limfociták és plazmasejtek prevalenciája a máj érintett területeinek szövettani preparátumaiban; a sejtes immunitás rendellenességei és az immunszabályozó funkciók in vitro vizsgálatokban; kommunikáció más autoimmun betegségek (például, rheumatoid arthritis, autoimmun hemolitikus anémia, proliferatív glomerolunefritom), és pozitív válasz glükokortikoid kezelés akár immunszuppresszáns. Néha a krónikus hepatitis és tünetei autoimmun hepatitisz, és más krónikus májbetegségek (például primer biliáris cirrózis, a krónikus vírusos hepatitis). Ezeket az állapotokat cross-over szindrómának nevezik.

Számos gyógyszer, beleértve az izoniazidot, a metildopát, a nitrofuránt és néha a paracetamolt is, krónikus májgyulladást okozhat. A hepatitis kialakulásának mechanizmusa a hatóanyagtól függ, és tartalmazhat módosított immunválaszt, citotoxikus közbülső metabolitok vagy genetikailag okozott anyagcserezavarok kialakulását.

A krónikus hepatitis egyéb okai közé tartozik az alkoholos hepatitis és az alkoholmentes steatohepatitis. Ritkábban a krónikus májgyulladás oka az a- _1- antitripszin vagy Wilson-kór hiánya .

Korábban a krónikus hepatitis besorolása a szövettani mintázat és a krónikus tartósan hepatitis alapján történt, a krónikus lobularis és krónikus aktív hepatitist izolálták. Ez utóbbi osztályozás figyelembe veszi az etiológiát, a gyulladás és nekrózis intenzitását (súlyosságát), valamint a szövettani vizsgálattal meghatározott fibrózis mértékét (stádium). A gyulladás és a nekrózis potenciálisan reverzibilis; a fibrózis általában visszafordíthatatlan.

Krónikus hepatitis okai 

Krónikus hepatitis tünetei

A klinikai tünetek különböznek. Az esetek kb. Egyharmada akut hepatitis után alakul ki, de gyakrabban fokozatosan. Sok beteg esetében a betegség tünetmentes, különösen krónikus HCV fertőzés esetén. Gyakran vannak olyan funkciók, mint a rossz közérzet, étvágytalanság, fáradtság, néha bizonytalan subfebrile hőmérséklet és kellemetlen érzés a has felső. A sárgaság általában hiányzik. Gyakran, különösen, ha a HCV-fertőzések első klinikai megnyilvánulásai jelei a krónikus májbetegség (például, lépmegnagyobbodás, vaszkuláris pókok vagy csillagok, palmaris erythema, fájdalom a jobb oldalon ). Egyes krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél kolesztaza alakulhat ki. Autoimmun folyamatot, különösen a fiatal nők, a megnyilvánulása a betegség magában gyakorlatilag bármilyen rendszer a szervezet, és olyan tulajdonságokkal, mint a pattanások, amenorrhoea, ízületi fájdalom, fekélyes vastagbélgyulladás, a tüdőfibrózis, a pajzsmirigygyulladás, nephritis, és hemolitikus anémia.

A krónikus HCV-fertőzés néha kíséri planus (licsen planus), mukokután vasculitis, glomerulonephritis, a porphyria cutanea tarda, és esetleg nem-Hodgkin B-sejtes limfóma. Körülbelül 1% -ánál fejleszteni cryoglobulinemia fáradtság, izomfájdalom, ízületi fájdalom, neuropátia, glomerulonephritis és bőrkiütések (csalánkiütés, purpura vagy leukocytoclasticus vasculitis); még jellemzőbb az aszimptomatikus krioglobulinémia.

Krónikus hepatitis diagnosztizálása

Diagnózis kell gyanakodni betegeknél hasonló tüneteket, a véletlenszerű azonosítása magas aminotranszferáz-szint, és ha a történelem jelzi az akut hepatitis. Tanulmányozzuk a májfunkciós tesztek (ha korábban nem vizsgálták), amelynek tartalmaznia kell szintjének meghatározása ALT és az ACT, alkalikus foszfatáz és bilirubin vérszérum. A legfontosabb laboratóriumi bizonyíték az aminotranszferáz szintjének emelkedése. Bár az enzim szintje változhat, tipikusan 100-500 NE / L. Az ALT általában magasabb, mint az ACT. A krónikus hepatitiszben az aminotranszferáz szintek normálisak lehetnek, ha a betegség folyamata stabil, különösen a HCV fertőzés miatt.

Az alkáli foszfatáz rendszerint normális vagy enyhén emelkedett, de néha észrevehetően magas. A bilirubin általában normában van, enyhe úton és a betegség progressziójával. Azonban, ezek változásait laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak, és következménye lehet más betegségek, mint például az alkoholos májbetegség, kiújulásának az akut vírusos hepatitis, és primer biliaris cirrhosis.

Ha a laboratóriumi vizsgálatok eredményei megerősítik a hepatitis klinikai megnyilvánulásait, a vírusok szerológiai vizsgálatát a HBV és a HCV kizárására végzik. Ha ezek a vizsgálatok nem igazolják a vírus etiológiáját, további kutatásra van szükség. A kezdeti vizsgálatok közé tartozik az autoantitestek és az immunglobulin szintek a1-antitripszin. Gyermekek és serdülők mennek szűrésére Wilson-kór a meghatározása cöruloplazmin szinten. Azonosított növekedést a szérum-immunglobulinokkal sugallja krónikus autoimmun hepatitisz, de nem meggyőző. Autoimmun hepatitis jellemzően által diagnosztizált jelenlétében antinukleáris antitestek (AHA) titerek egy 1:80 (felnőtteknél) vagy 1:20 arányban (gyermekeknél), antigladkomyshechnyh antitestek vagy antitestek a máj és a vese mikroszómákon írja 1 (anti-LKMI).

Ellentétben az akut hepatitisz, feltételezett krónikus hepatitis májbiopszia szükséges. Bizonyos esetekben a krónikus hepatitis jelenhet csak kisebb hepatocelluláris nekrózis és a gyulladásos sejtek beszűrődését, általában a portálon venulákat, normál acináris építészeti és alig vagy egyáltalán nem fibrózis fibrózis. Az ilyen esetek ritkán jelentkeznek klinikailag, és általában nem változnak a májzsugorba. A súlyosabb esetekben a biopsziát általában kimutatható periportális mononukleáris sejtes beszűrődés kíséri periportalis fibrózis és proliferációját az epevezeték változó súlyosságú. Az acinus ARHITEKTONIKA deformálódhat zónák károsodás és fibrózis, cirrhosis explicit néha együtt jelei folyamatos hepatitis. A biopsziát is elvégzik a betegség súlyosságának és stádiumának felmérésére.

A legtöbb esetben a konkrét oka a krónikus hepatitis nem lehet beállítani alapján biopszia, bár esetek okozta HBV fertőzés lehet különböztetni a jelenléte a májsejtek, mint a „matt” színes HBV és speciális összetevőket. Autoimmun hepatitis jellemzően sokkal kifejezettebb limfocitás és a plazma sejt infiltráció. A betegek szövettanilag, de szerológiai bizonyítékot krónikus autoimmun hepatitis kell tenniük a diagnózis a különböző lehetőségek; közülük sokan megegyezhetnek a kereszttúli szindrómákkal.

A szérum albumint és az albumint meg kell vizsgálni a folyamat súlyosságának felmérése céljából; A májelégtelenséget az albumin alacsony szintje és a prolongált PV jellemzi. Amikor a krónikus hepatitis tünetei alakulnak ki vagy jelek cryoglobulinemia, különösen a krónikus hepatitis C, krioglobulin szinteket kell vizsgálni, és a reumatoid faktor; a reumatoid faktor magas szintje és a komplement alacsony szintje szintén a cryoglobulinemiát sugallja.

A krónikus hepatitis B annak érdekében, hogy elkerüljék a hepatocelluláris karcinóma kell alávetni éves ultrahang-vizsgálat és elemzés nasyvorotochny egy-fetoprotein, bár a költség-hatékonysága az ilyen taktikák vélemények eltérnek. A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknek csak a májcirrhosis esetében kell átvizsgálniuk a HCC-t.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Krónikus hepatitis kezelése

A kezelés célja a szövődmények (pl. Ascites, encephalopathia) kezelésére és az ennek oka. A hepatitis okozta gyógyszereket el kell törölni. A súlyos betegségek, például a Wilson-kór kezelhetők. A krónikus vírusos hepatitis B esetében hasznos lehet a kontaktmegelőzés; Kerülni kell a glükokortikoidokat és az immunszupresszív szereket, mivel fokozzák a vírusok replikációját. A HCV-fertőzéssel való érintkezés megelőzésére nincs szükség.

Az autoimmun hepatitis kezelése

A glükokortikoidok az azatioprinnel kombinálva vagy anélkül növelik az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek várható élettartamát. A prednizolont általában 30-40 mg-os dózisban adják be orálisan naponta egyszer, majd a dózis a legalacsonyabbra csökken, ami normál vagy közel normális szinten tartja az aminotranszferázokat. Egyes kutatók az azatioprinnel párhuzamosan 1-1,5 mg / kg orálisan adtak be egy alkalommal a fuzz-ot; mások csak akkor adják az azatioprint, ha az alacsony dózisú prednizolon nem támogatja a szuppressziót. A legtöbb betegnek hosszú távú, alacsony dózisú terápiára van szüksége. A máj transzplantáció csak a betegség utolsó szakaszában szerepel.

Krónikus hepatitis B kezelése

A kezelést HBeAg-pozitív betegekben jelölték meg, emelkedett aminotranszferáz szintekkel. A terápia célja a HBV DNS felszámolása és a beteg HBeAg-ból anti-HBe-be történő átalakítása; a HBsAg szérum eltűnését a betegek mintegy 10% -ánál észlelték. Kezeléshez használjon interferont (IFN, általában IFN-a 2b) vagy lamivudint.

Az interferont subcutan adják napi 5 millió NE naponta vagy 10 millió NE szubkután 3 hónapon keresztül 4 hónapig. A betegek kb. 40% -ában ez a rendszer megszünteti a HBV DNS-t és a szerokonverziót okozza az anti-HBe-vel szemben; a pozitív hatás előjele általában az aminotranszferázok szintjének átmeneti emelkedése. Az interferont injekció formájában alkalmazzák, és gyakran rosszul tolerálják. Az első 1-2 dózis influenzaszerű szindrómát okoz. Később az interferon fáradtságot, rossz közérzetet, depressziót, csontvelő-elnyomást és ritka esetekben bakteriális fertőzéseket vagy autoimmun rendellenességeket okozhat. A progresszív májcirrhosisban szenvedő betegeknél az interferon felgyorsíthatja a májelégtelenség kialakulását, ezért a CP ellenjavallt a használat során. Egyéb ellenjavallatok közé tartoznak a veseelégtelenség, az immunszuppresszió, a szervátültetés, a citopénia és a szerhasználat. A HBV-fertőzéssel és az egyidejű hepatitis D vírusfertőzéssel rendelkező betegek általában nem reagálnak megfelelően a terápiára. A krónikus hepatitisz C-vel ellentétben, a krónikus hepatitisz B esetében a pegilált interferon alkalmazását nem vizsgálták eléggé, de az első jelentések ígéretesnek tűnnek.

Alternatívaként a lamivudint naponta egyszer 100 mg orálisan adagolják. Bár a lamivudin, ellentétben az interferonnal, néhány nemkívánatos hatással jár, de ugyanakkor hosszú távú terápiát igényel, gyakran évek óta. A lamivudin csökkenti a HBV DNS és aminotranszferáz szintek majdnem minden betegnél, de a kezelés abbahagyása után kiújulás előtt történik szerokonverzió származó HBeAg anti-NVeg. A szerokonverzió a betegek körülbelül 15-20% -ánál jelentkezik egy év után, ami kb. 40% -ra nő 3 év után. A gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kialakulása gyakori jelenség a hosszú távú kezelés során. Ezzel szemben az interferon, a lamivudin beadható előrehaladott májzsugor HBV-vel fertőzött, mert nem okoz a fejlesztési májelégtelenség. Az interferon és a lamivudin kombinációja nem sikeresebb, mint egy gyógyszerrel történő kezelés.

Az adefovir (szájon át) valószínűleg a krónikus hepatitis B kezelésére szolgáló standard gyógyszerré válik, de további kutatásra van szükség. Általában biztonságos gyógyszer, ritkán fejlődik az ellenállás.

Májátültetésen figyelembe kell venni csak a végső stádiumban a májbetegség okozta HBV fertőzés, de agresszíven támadja a graft és a prognózis kedvezőtlenebb, mint abban az esetben, májátültetést végzett egyéb jelzések. A lamivudin hosszú távú terápiája transzplantáció után javítja az eredményt.

Krónikus hepatitis C kezelése

A krónikus hepatitis C esetében a kezelést akkor jelezzük, ha az aminotranszferáz szintje megnövekedett, és a biopszia eredménye aktív gyulladásos folyamatot mutat fibrózis kialakulásával. A terápia célja a HCV RNS megszüntetése (stabil válasz), amelyet az aminotranszferázok szintjének állandó normalizálása és a folyamat szövettani progressziójának megszüntetése kísér.

A pegilezett interferon-plusz ribavirin kombinált kezelése a legjobb eredményt adja. Bevezetés A pegilezett interferon-2b dózisban 1,5 mg / kg s.c. 1 alkalommal hetente és a pegilált interferon-2a dózisban 180 ug s.c. 1 alkalommal hetente összehasonlítható eredményeket ad. A ribavirin általában 500-600 mg dózisban naponta kétszer, bár napi kétszer 400 mg elegendő lehet a 2. és 3. Vírus genotípusai számára.

A HCV genotípust és a vírusterhelést a kezelés megkezdése előtt határozzák meg, mivel ez a kezelés függ. Az 1. Genotípus leggyakrabban fordul elő és viszonylag ellenáll a terápiának. A kombinációs terápiát 1 évre írják fel; a betegek kb. 45-50% -ában stabil választ találtak. Az eredmények kedvezőbbek a betegség korai szakaszában és kevésbé kedvezőek a máj már kialakult cirrhosisában. A HCV vírus terhelését 3 hónap elteltével kell meghatározni; ha az RNS szintje ebben az időben nem csökken, legalább 2 nap a kezdeti értékhez képest, akkor a kezelés megáll.

A kevésbé gyakori 2. és 3. Genotípus könnyebben kezelhető. A kombinációs terápia csak 6 hónapig tart, és a betegek kb. 75% -ában teljes mértékben fenntartható választ kap. A hosszabb kezelés nem javítja az eredményeket.

A pegilezett interferon alkalmazásakor ugyanazok a nemkívánatos hatások fordulnak elő, mint a standard interferon alkalmazása, de enyhén kevésbé súlyosak lehetnek. Súlyos nemkívánatos események esetén a kezelést abba kell hagyni. A gyógyszert óvatosan kell beadni, és nem szabad előírni a kábítószer-függőségben szenvedő betegeknek vagy a jelentős pszichiátriai rendellenességeknek. A ribavirin általában jól tolerálható, de gyakran hemolitikus anaemiát okoz; A dózist csökkenteni kell, ha a hemoglobint 10 g / dl alá csökkentik. A ribavirin egy teratogén gyógyszer mind a férfiak, mind a nők számára; A kezelés teljes időtartama alatt és a kezelés befejezése után 6 hónappal a betegeknek megbízható fogamzásgátló intézkedéseket kell alkalmazniuk. A ribavirinrel szembeni intoleranciában szenvedő betegeknek pegilált interferont kell adni, de az interferon monoterápia nem olyan hatékony, mint a kombinált kezelés. A ribavirin monoterápiának nincs hatása.

A felnőtt betegek legtöbb transzplantációs központjában a májátültetés leggyakoribb jele a progresszív májcirrózis a HCV fertőzés következtében. Bár a HCV fertőzés mindkét transzplantációban megismétlődik, a fertőzés folyamata általában meghosszabbodik, és a hosszú távú túlélés viszonylag magas.

Krónikus hepatitis prognózisa

Az előrejelzés nagyon változó. A gyógyszerek által okozott krónikus hepatitis gyakran teljesen megszűnik a gyógyszereltávolítás után. Kezelés nélkül a HBV fertőzés által okozott esetek megoldódhatnak (ritkán), gyorsabban vagy lassan fejlődnek egy évtized alatt a májcirrhosisban. A folyamat felbontása gyakran a betegség átmeneti súlyozásával kezdődik, és a HBeAg szerokonverziójához vezet anti-HBe-vel szemben. Az egyidejű HDV fertőzéssel a krónikus hepatitis B legsúlyosabb formája jelenik meg; kezelés nélkül a betegek 70% -ában cirrózis alakul ki. A kezeletlen krónikus hepatitis C a májcirrhosis kialakulásához vezet a betegek 20-30% -ában, bár ez a folyamat évtizedekig tarthat. A krónikus autoimmun hepatitis rendszerint a terápiához ad, de néha progresszív fibrózishoz és gyakran májcirrhosishoz vezet.

A krónikus hepatitis B fokozza a hepatocellularis carcinoma kialakulásának kockázatát; a krónikus hepatitis C-vel is nő a kockázat, de csak cirrózis esetében.