Rekeszsérv

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve (rekeszizomsérv) az emésztőrendszer krónikus, visszatérő betegsége, amely a hasi nyelőcső, a szívizom, a felső gyomor és néha a bélkacsok elmozdulásával jár a rekeszizom nyelőcsőnyílásán keresztül a mellkasüregbe (posterior mediastinum). Ez a gyomor kitüremkedése a rekeszizom nyelőcsőnyílásán keresztül. A legtöbb sérv tünetmentes, de a savas reflux progressziója a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) tüneteit okozhatja. A diagnózist röntgenfelvétel báriumos nyelőcsővel állítják fel. A kezelés tüneti, ha a GERD jelei jelen vannak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve (rekeszizomsérv) egy nagyon gyakori betegség. A teljes felnőtt lakosság 0,5%-ánál fordul elő, és a betegek 50%-ánál nem mutat klinikai tüneteket, ezért nem diagnosztizálják.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz rekeszsérv

A rekeszizomsérv oka ismeretlen, de úgy vélik, hogy hiatus hernia a nyelőcső és a hiatus diaphragmaticus (a rekeszizom nyílása, amelyen keresztül a nyelőcső áthalad) közötti fasciális szalagok megnyúlása miatt alakulhat ki. Csúszó hiatus hernia esetén a leggyakoribb típus az, amikor a gyomor-nyelőcső átmenet és a gyomor egy része a rekeszizom felett lép ki. Paraoesophagealis hiatus hernia esetén a gyomor-nyelőcső átmenet normál helyzetben van, de a gyomor egy része a nyelőcső mellett található. A sérvek a rekeszizom más rendellenességein keresztül is kiléphetnek.

A csúszó rekeszizomsérv gyakori, és a lakosság több mint 40%-ánál véletlenül röntgenfelvételen diagnosztizálják. Ezért a sérv és a tünetek közötti összefüggés nem egyértelmű. Bár a GERD-ben szenvedő betegek többségénél bizonyos százalékban előfordul hiatus hernia, a hiatus herniás betegek kevesebb mint 50%-ánál diagnosztizáltak GERD-t.

Pathogenezis

Mint ismeretes, a nyelőcső a rekeszizom nyelőcsőnyílásán halad át, mielőtt belép a gyomor szívizom szakaszába. A rekeszizom nyelőcsőnyílását és a nyelőcsövet egy nagyon vékony kötőszöveti membrán köti össze, amely hermetikusan elválasztja a hasüregtől a mellkast. A hasüregben a nyomás magasabb, mint a mellkasban, ezért bizonyos további körülmények között ez a membrán megnyúlik, és a nyelőcső hasi része a gyomor szívizom szakaszának egy részével a mellüregbe tolódhat, rekeszizom-sérvet képezve.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének (rekeszizomsérv) kialakulásában három tényezőcsoport játszik döntő szerepet:

• a rekeszizom nyílásánál a nyelőcsövet erősítő kötőszöveti struktúrák gyengesége;
• megnövekedett intraabdominális nyomás;
• a nyelőcső felfelé irányuló húzása emésztőrendszeri diszkinézia és nyelőcsőbetegségek esetén.

A rekeszizom nyílásánál a nyelőcsövet erősítő kötőszöveti struktúrák gyengesége

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának szalagrendszerének és szöveteinek gyengesége az életkor előrehaladtával az involúciós folyamatok miatt alakul ki, ezért a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve (rekeszizomsérv) főként 60 év feletti betegeknél figyelhető meg. A rekeszizom nyílásában a nyelőcsövet erősítő kötőszöveti struktúrákban disztrófiás változások következnek be, elveszítik rugalmasságukat és sorvadnak. Ugyanez a helyzet fordulhat elő képzetlen, asztenikus embereknél, valamint veleszületett kötőszöveti struktúrák gyengeségében szenvedőknél (például lúdtalp, Marfan-szindróma stb.).

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának szalagos készülékében és szöveteiben a disztrófiás involúciós folyamatok eredményeként jelentős tágulás következik be, és egy „sérvnyílás” alakul ki, amelyen keresztül a nyelőcső hasi része vagy a gyomor szomszédos része behatolhat a mellkasüregbe.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Megnövekedett hasi nyomás

A megnövekedett hasűri nyomás hatalmas szerepet játszik a rekeszizomsérv kialakulásában, és bizonyos esetekben a betegség közvetlen okának tekinthető. A magas hasűri nyomás hozzájárul a rekeszizom nyelőcsőnyílásának szalagrendszerének és szöveteinek gyengeségéhez, valamint a nyelőcső hasi részének a sérvnyíláson keresztül a mellüregbe való behatolásához.

Fokozott hasi nyomás figyelhető meg súlyos puffadás, terhesség, kontrollálhatatlan hányás, súlyos és tartós köhögés (krónikus, nem specifikus tüdőbetegségek esetén), ascites, nagy daganatok jelenléte a hasüregben, az elülső hasfal izmainak hirtelen és hosszan tartó feszültsége, valamint súlyos elhízás esetén.

A fenti okok közül különösen fontos szerepet játszik a tartós köhögés. Ismert, hogy a krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő betegek 50%-ánál a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve van.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Nyelőcső-trakció felfelé gyomor-bélrendszeri diszkinézia és nyelőcső-betegségek esetén

Az emésztőrendszer, különösen a nyelőcső diszkinéziája széles körben elterjedt a lakosság körében. A nyelőcső hipermotoros diszkinéziája esetén a hosszanti összehúzódások a nyelőcső felfelé irányuló húzását okozzák, és így hozzájárulhatnak a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének kialakulásához, különösen szöveteinek gyengesége esetén. A nyelőcső funkcionális betegségei (diszkinézia) nagyon gyakran megfigyelhetők gyomor- és nyombélfekély, krónikus epehólyag-gyulladás, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és az emésztőrendszer egyéb betegségei esetén. Talán ezért figyelhetők meg gyakran a fent említett betegségekben a nyelőcsőnyílás sérvei.

Ismert a Kasten-triász (rekeszizomsérv, krónikus epehólyag-gyulladás, nyombélfekély) és a Saint-triász (rekeszizomsérv, krónikus epehólyag-gyulladás, vastagbél-divertikulum).

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének kialakulásának vontatási mechanizmusa fontos a nyelőcső olyan betegségeiben, mint a nyelőcső kémiai és termikus fekélyei, a peptikus nyelőcsőfekély, a reflux oesophagitis stb. Ebben az esetben a nyelőcső a hegesedés gyulladásos folyamata következtében lerövidül, és felfelé húzódik („behúzódik” a mellkasüregbe).

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének kialakulása során a nyelőcső és a gyomor különböző szakaszainak sorozatos behatolása figyelhető meg a mellüregbe - először a nyelőcső hasi szakasza, majd a kardia, végül a gyomor felső szakasza. A kezdeti szakaszban a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve csúszó (átmeneti) jellegű, azaz a nyelőcső hasi szakaszának a mellüregbe való átmenete periodikusan, általában a hasűri nyomás hirtelen növekedésének pillanatában történik. Általában a nyelőcső hasi szakaszának a mellüregbe való elmozdulása hozzájárul az alsó nyelőcső-záróizom gyengeségének kialakulásához, és ennek következtében a gastrooesophagealis refluxhoz és a reflux oesophagitishez.

Tünetek rekeszsérv

A csúszó hiatus herniában szenvedő betegek többsége tünetmentes, de mellkasi fájdalom és egyéb refluxjelek jelentkezhetnek. A paraoesophagealis hiatus herniák általában tünetmentesek, de a csúszó hiatus herniákkal ellentétben elzáródhatnak, és ez szövődményként fulladáshoz vezethet. Okkult vagy masszív gyomor-bélrendszeri vérzés bármilyen típusú sérvet szövődményezhet.

Az esetek 50%-ában a rekeszizomsérv lappangóan vagy nagyon enyhe tünetekkel jelentkezhet, és egyszerűen véletlenül derül ki a nyelőcső és a gyomor röntgen- vagy endoszkópos vizsgálata során. Gyakran (a betegek 30-35%-ánál) a szívritmuszavar (extrasystole, paroxizmális tachycardia) vagy a szívtáji fájdalom (nem koszorúér eredetű cardialgia) kerül a klinikai kép élére, ami diagnosztikai hibákat és a kardiológus általi sikertelen kezelést okoz.

A rekeszizom-sérv legjellemzőbb klinikai tünetei a következők.

[ 26 ]

Fájdalom

A fájdalom leggyakrabban az epigasztrikus régióban lokalizálódik, és a nyelőcső mentén terjed; ritkábban a hátba és a lapockák közötti területre sugárzik. Néha övszerű fájdalom is megfigyelhető, ami a hasnyálmirigy-gyulladás téves diagnózisához vezet.

A betegek körülbelül 15-20%-ánál a fájdalom a szívtájékon lokalizálódik, és anginával vagy akár miokardiális infarktussal tévesztik össze. Azt is figyelembe kell venni, hogy a rekeszizomsérv és a koszorúér-betegség kombinációja is lehetséges, különösen mivel a rekeszizomsérv gyakran időskorban fordul elő, amelyet szintén a koszorúér-betegség jellemez.

A rekeszizomsérvből eredő fájdalom differenciáldiagnózisában nagyon fontos figyelembe venni a következő körülményeket:

• a fájdalom leggyakrabban étkezés után jelentkezik, különösen nagy étkezések után, fizikai megterhelés, súlyemelés, köhögés, puffadás, vízszintes helyzetben;
• a fájdalom eltűnik vagy csökken böfögés, hányás, mély lélegzetvétel, függőleges helyzetbe helyezés, valamint lúgok és víz fogyasztása után;
• A fájdalmak ritkán rendkívül erősek; leggyakrabban mérsékeltek és unalmasak.
• a fájdalom fokozódik, amikor előrehajol.

A rekeszizom-sérv fájdalmának eredete a következő fő mechanizmusoknak köszönhető:

• a gyomor kardiájának és fundusának ideg- és érrendszeri végeinek összenyomódása a rekeszizom nyelőcsőnyílásának területén, amikor behatolnak a mellüregbe;
• a gyomor- és nyombéltartalom savas-peptikus agressziója;
• a nyelőcső falainak nyújtása gastrooesophagealis reflux esetén;
• a nyelőcső hipermotoros diszkinéziája, kardiospasmus kialakulása;
• Bizonyos esetekben pylorospasmus alakul ki.

Szövődmények esetén a rekeszizomsérv fájdalmának jellege megváltozik. Például a solaritis kialakulásával a gyomortáji fájdalom tartóssá, intenzívvé válik, égő jelleget ölt, a napfonat vetületi területére nehezedő nyomás hatására fokozódik, térd-könyök helyzetben és előrehajláskor gyengül. Evés után a fájdalom szindrómája nem változik jelentősen. A perivisceritis kialakulásával a fájdalom tompává, fájóvá, állandóvá válik, magasan a gyomortáji régióban és a szegycsont kardnyúlványának területén lokalizálódik.

Amikor a sérvzsákot a sérvnyílásban elfojtják, a szegycsont mögött állandó, intenzív fájdalom jellemző, néha szúró jellegű, amely a lapockák közötti régióba sugárzik.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Szívelégtelenség, gastrooesophagealis reflux, reflux oesophagitis

Rekeszizomsérv esetén természetes módon alakul ki a gastrooesophagealis reflux betegség.

A rekeszizom-sérv következő tünetei ebbe a csoportba tartoznak:

• Savanyú gyomortartalom böfögése, gyakran epével keverve, ami keserű ízt kelt a szájban. Lehetséges a levegő böfögése. A böfögés étkezés után röviddel jelentkezik, és gyakran nagyon hangsúlyos. V. Kh. Vasilenko és AL Grebenev (1978) szerint a böfögés súlyossága a rekeszizomsérv típusától függ. Fixált kardiofundális sérv esetén a böfögés nagyon hangsúlyos. Nem rögzített kardiofundális vagy fixált szív rekeszizomsérv esetén a böfögés kevésbé hangsúlyos;
• regurgitáció (böfögés) - étkezés után jelentkezik, általában vízszintes helyzetben, gyakran éjszaka ("nedves párna tünet"). Leggyakrabban a regurgitáció nemrég elfogyasztott étel vagy savas gyomortartalom esetén jelentkezik. Előfordul, hogy a regurgitált tömegek térfogata meglehetősen nagy, és aspirációs tüdőgyulladás kialakulásához vezethet. A regurgitáció legjellemzőbb a kardiofundális és a szív rekeszizom-sérvek esetében. A regurgitációt a nyelőcső saját összehúzódásai okozzák, nem előzi meg hányinger. Előfordul, hogy a regurgitált tartalmat megrágják, majd újra lenyelik;
• dysphagia - a táplálék nyelőcsövön keresztüli áthaladásának nehézsége. A dysphagia nem állandó tünet, megjelenhet és eltűnhet. A rekeszizomsérv jellemzője, hogy a dysphagia leggyakrabban folyékony vagy félig folyékony ételek fogyasztásakor figyelhető meg, és túl forró vagy túl hideg víz fogyasztása, túl gyors étkezés vagy pszichotraumatikus tényezők váltják ki. A szilárd ételek valamivel jobban áthaladnak a nyelőcsövön (Lichtenstern-féle paradox dysphagia). Ha a dysphagia állandóvá válik, és elveszíti "paradox" jellegét, differenciáldiagnózist kell végezni a nyelőcsőrák jelenlétére, és gyanakodni kell a rekeszizomsérv szövődményeire (a sérv elfojtása, nyelőcsőfekély kialakulása, nyelőcső-szűkület);
• retrosternális fájdalom étkezés lenyelésekor - akkor jelentkezik, amikor a rekeszizom-sérvet reflux oesophagitis bonyolítja; ahogy a oesophagitis elmúlik, a fájdalom csökken;
• A gyomorégés a rekeszizomsérv, különösen az axiális sérv egyik leggyakoribb tünete. A gyomorégés étkezés után, vízszintes helyzetben jelentkezik, és különösen gyakran éjszaka fordul elő. Sok betegnél a gyomorégés nagyon jelentős, és a rekeszizomsérv vezető tünetévé válhat;
• csuklás - a rekeszizomsérvben szenvedő betegek 3-4%-ánál fordulhat elő, főként axiális sérv esetén. A csuklás jellemző jellemzője az időtartama (több óra, a legsúlyosabb esetekben akár több nap is lehet), valamint a táplálékfelvételtől való függése. A csuklás eredetét a rekeszizom idegének a sérvzsák általi irritációja és a rekeszizom gyulladása (rekeszizomgyulladás) magyarázza;
• égő és fájdalmas érzés a nyelvben - a rekeszizomsérv ritka tünete, melyet a gyomor- vagy nyombéltartalom szájüregbe, sőt néha a gégébe történő visszafolyása okozhat (a nyelv és a gége egyfajta "peptikus égése"). Ez a jelenség fájdalmat okoz a nyelvben, és gyakran rekedtséget is;
• A rekeszizomsérv gyakori kombinációja légzőszervi megbetegedésekkel - tracheobronchitis, obstruktív hörghurut, hörgőasztma rohamok, aspirációs tüdőgyulladás (bronchoesophagealis szindróma). A fenti megnyilvánulások közül különösen fontos a gyomortartalom légutakba történő aspirációja. Ez általában éjszaka, alvás közben figyelhető meg, ha a beteg röviddel lefekvés előtt kiadós vacsorát evett. Tartós köhögési roham lép fel, amelyet gyakran fulladás és a szegycsont mögötti fájdalom kísér.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

A beteg objektív vizsgálata

Amikor a gyomor boltozata a benne lévő légbuborékkal a mellüregben helyezkedik el, kopogtatás közben a bal oldali paravertebrális térben dobhártya-hang észlelhető.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Vérszegény szindróma

Célszerű ezt a szindrómát kiemelni a klinikai kép legfontosabbjaként, mivel gyakran előtérbe kerül, és elfedi a rekeszizomsérv egyéb megnyilvánulásait. Általában a vérszegénység a nyelőcső alsó szakaszából és a gyomorból származó ismétlődő, rejtett vérzéssel jár, amelyet reflux oesophagitis, erozív gastritis, és néha a nyelőcső alsó szakaszának peptikus fekélye okoz. A vérszegénység vashiányos, és a rá jellemző összes tünettel jelentkezik. A vashiányos vérszegénység legjelentősebb klinikai tünetei: gyengeség, szédülés, a szem sötétedése, sápadt bőr és látható nyálkahártyák, szideropénia szindróma (száraz bőr, a körmök trofikus változásai, íz- és szaglászavar), alacsony vastartalom a vérben, az eritrociták hipokrómiája, anizocitózis, poikilocitózis, csökkent hemoglobin- és eritrociták, alacsony színindex.

[ 47 ], [ 48 ]

Forms

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveinek (rekeszizomsérv) nincs egységes osztályozása. A legfontosabbak a következők:

[ 49 ]

Anatómiai jellemzőkön alapuló osztályozás

Három különböző lehetőség közül választhat:

1. Csúszó (axiális) sérv. Jellemzője, hogy a nyelőcső hasi része, a kardia és a gyomorfenék a rekeszizom kitágult nyelőcsőnyílásán keresztül szabadon behatolhat a mellüregbe, és (a beteg testhelyzetének megváltozásakor) visszatérhet a hasüregbe.
2. Paraesophagealis hernia. Ebben a változatban a nyelőcső terminális része és a szívizom a rekeszizom alatt marad, de a gyomorfenék egy része behatol a mellüregbe, és a nyelőcső mellkasi része mellett helyezkedik el (paraesophagealis).
3. Vegyes sérvváltozat. A rekeszizomsérv vegyes változatában axiális és paraözofageális sérvek kombinációja figyelhető meg.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Osztályozás a gyomor mellkasüregbe való behatolásának térfogata alapján

Ez az osztályozás a betegség radiológiai megnyilvánulásain alapul. A rekeszizomsérvnek három foka van.

• Az elsőfokú rekeszizomsérv - a nyelőcső hasi része a mellüregben (a rekeszizom felett) található, a kardia pedig a rekeszizom szintjén van, a gyomor felemelkedik és közvetlenül a rekeszizom mellett van.
• A második fokú rekeszizomsérv - a nyelőcső hasi része a mellüregben található, és közvetlenül a rekeszizom nyelőcsőnyílásának területén már a gyomor része.
• Rekeszizomsérv III. fokozat - a nyelőcső hasi része, a kardia és a gyomor egy része (a szemfenék és a test, súlyos esetekben az antralis rész is) a rekeszizom felett helyezkedik el.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinikai osztályozás

A. A sérv típusa

• fix vagy nem fix (axiális és paraesophagealis herniák esetén);
• axiális - nyelőcső, kardiofundális, részösszeg és teljes gyomor;
• paraözofageális (fundális, antralis);
• veleszületett rövid nyelőcső "mellkasi gyomorral" (fejlődési rendellenesség);
• más típusú herniák (vékonybél, csepleszt stb.).

B. A rekeszizomsérv szövődményei

1. Reflux oesophagitis
   1. morfológiai jellemzők - hurutos, erozív, fekélyes
   2. a nyelőcső peptikus fekélye
   3. gyulladásos-hegesedéses szűkület és/vagy a nyelőcső megrövidülése (a nyelőcső szerzett rövidülése), ezek súlyossági foka
2. Akut vagy krónikus nyelőcső-vérzés
3. A gyomornyálkahártya retrográd süllyedése a nyelőcsőbe
4. A nyelőcső bélelzáródása a sérv részébe
5. Nyelőcső perforáció
6. Reflex angina
7. Befogott sérv (paraesophagealis sérvben)

B. A rekeszizomsérv feltételezett oka

Az emésztőrendszer diszkinéziája, megnövekedett hasűri nyomás, a kötőszöveti struktúrák életkorral összefüggő gyengülése stb. A sérv kialakulásának mechanizmusa: pulzáció, trakció, vegyes.

G. Egyidejű betegségek

D. A reflux oesophagitis súlyossága

• Enyhe forma: gyenge tünetek, néha hiányuk (ebben az esetben a nyelőcsőgyulladás jelenlétét a nyelőcső röntgenadatai, a nyelőcsőszkópia és a célzott biopszia alapján igazolják).
• Mérsékelt súlyosság: a betegség tünetei egyértelműen kifejeződnek, az általános jólét romlik, a munkaképesség csökken.
• Súlyos fok: a nyelőcsőgyulladás kifejezett tünetei és szövődmények hozzáadása - elsősorban a peptikus struktúrák és a nyelőcső cicatriciális rövidülése.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikációk és következmények

• A krónikus gyomorhurut és a gyomor sérvének fekélye régóta fennálló rekeszizomsérvvel alakul ki. Ezen szövődmények tüneteit természetesen elfedik maga a sérv megnyilvánulásai. A diagnózist végül a nyelőcső és a gyomor gasztroszkópiája és röntgenvizsgálata igazolja. Ismert a Kay-szindróma - a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve, gyomorhurut és fekély a gyomor mellüregben lévő részén.
• Vérzés és vérszegénység. Súlyos akut gyomorvérzés az esetek 12-18%-ában, rejtett - 22-23%-ában figyelhető meg. A vérzést peptikus fekélyek, a nyelőcső és a gyomor eróziói okozzák. A krónikus rejtett vérveszteség leggyakrabban vashiányos vérszegénység kialakulásához vezet. Ritkábban a _B12-vitamin -hiányos vérszegénység a gyomorfenék sorvadása és a gasztromukoprotein termelés megszűnése miatt alakul ki.
• A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének beszorulása a legsúlyosabb szövődmény. A rekeszizom sérvének klinikai képe a következő tünetekkel jár:
  • súlyos görcsös fájdalom az epigastriumban és a bal oldali hipochondriumban (a fájdalom némileg enyhül, ha bal oldalon fekszik);
  • hányinger, véres hányás;
  • légszomj, cianózis, tachycardia, vérnyomásesés;
  • a mellkas alsó részének kidudorodása, légzés közben lemaradva;
  • dobozhang vagy tympanitis, valamint a tüdő alsó részében az érintett oldalon éles gyengülés vagy légzéshiány; néha a bélperisztaltika zaját határozzák meg;
  • Radiológiailag kimutatható a mediastinum egészséges oldal felé történő eltolódása.

Amikor egy paraesophagealis herniát megfojtanak, Borri-szindróma alakul ki - a bal oldali paravertebrális tér ütőhangja során a mellkasi csigolyák szintjén jelentkező dobhártya-szerű hang, légszomj, dysphagia és késleltetett kontrasztanyag-leadás a nyelőcsőn való áthaladáskor.

• A reflux oesophagitis a rekeszizomsérv természetes és gyakori szövődménye.

A rekeszizomsérv egyéb szövődményei - a gyomornyálkahártya retrográd süllyedése a nyelőcsőbe, a nyelőcső bélelzáródása a sérv részébe - ritkán fordulnak elő, és a nyelőcső és a gyomor röntgen- és endoszkópiájával diagnosztizálhatók.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostics rekeszsérv

A diagnózis instrumentális módszerek, a beteg klinikai vizsgálatának módszerei és a betegség differenciáldiagnosztikájának alkalmazásán alapul.

A rekeszizomsérv röntgendiagnosztikája

A nagy, fixált rekeszizom-sérvnek a következő jellegzetes radiográfiai jellemzői vannak:

• A kontrasztanyag felvétele előtt meghatározzák a gázfelhalmozódást a hátsó mediastinumban, amelyet a sérvzsák falának keskeny csíkja vesz körül;
• bárium-szulfát bevétele után meghatározzák a gyomor mellkasüregbe esett részének töltését;
• A rekeszizom nyelőcsőnyílásának helye „bevágásokat” képez a gyomor kontúrjain.

A kis axiális rekeszizomsérvet főként akkor észlelik, amikor a beteg vízszintesen fekszik hason. Fő tünetei a következők:

• a felső nyelőcső záróizmának magas lokalizációja (a nyelőcső tubuláris részének az ampullájába való átjutásának helye);
• a cardia elhelyezkedése a rekeszizom nyelőcsőnyílása felett; a gyomornyálkahártya több kanyargós redőjének jelenléte a supradiaphragmatikus formációban (a nyelőcsőredők keskenyebbek és kevesebb van belőlük);
• axiális sérv töltése kontrasztanyaggal a nyelőcsőből.

A paraesophagealis rekeszizom-sérv a következő jellemzőkkel rendelkezik:

• a nyelőcső jól megtelik kontrasztanyaggal, majd a kontrasztanyag áthalad a sérven, és eléri a kardiát, amely a nyelőcsőnyílás szintjén vagy alatta található;
• a báriumszuszpenzió a gyomorból a sérvbe (a gyomor egy részébe) jut, azaz a hasüregből a mellkasba, ez a beteg függőleges és különösen vízszintes helyzetében jól látható;
• Amikor a fundális paraesophagealis hernia megfojtódik, a mediastinumban lévő gázbuborék hirtelen megnő, és a hátterében a hernia folyékony tartalmának vízszintes szintje jelenik meg.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Az esophagoscopia a kardia elégtelenségét mutatja, a sérvüreg jól látható, a rekeszizom sérvének jele az elülső metszőfogaktól a kardiáig tartó távolság csökkenése is (kevesebb, mint 39-41 cm).

A nyelőcső nyálkahártyája általában gyulladt, előfordulhatnak eróziók és peptikus fekélyek.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Nyelőcső-manometria

Az axiális rekeszizomsérveket a megnövekedett nyomás alsó zónájának a rekeszizom feletti kitágulása jellemzi; a megnövekedett nyomás alsó zónája a rekeszizom nyelőcsőnyílásától proximálisan eltolódik. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának lokalizációját a légzési hullámok megfordulásának jelensége, azaz a légzőfogak csúcsainak irányának pozitívról negatívra való változása határozza meg (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

A nagy kardiofundális és szubtotális gyomorsérveknek két megnövekedett nyomászónája van: az első, amikor a ballon áthalad a rekeszizom nyelőcsőnyílásán; a második az alsó nyelőcső-záróizom helyének felel meg, amely proximálisan elmozdul.

[ 82 ], [ 83 ]

Megkülönböztető diagnózis

A rekeszizomsérvet az emésztőszervek összes betegségétől megkülönböztetik, amely gyomortáji és szegycsont mögötti fájdalomban, gyomorégésben, böfögésben, hányásban és nyelési nehézségekben nyilvánul meg. Ezért a rekeszizomsérvet meg kell különböztetni a krónikus gyomorhuruttól, gyomorfekélytől, krónikus hasnyálmirigy-gyulladástól, a vastagbél betegségeitől és az epeutak gyulladásos betegségeitől. Ebben az esetben gondosan elemezni kell ezen betegségek tüneteit (ezeket a vonatkozó fejezetekben ismertetjük), és FGDS-t és gyomorröntgen-vizsgálatot kell végezni, amelyek szinte mindig lehetővé teszik a rekeszizomsérv magabiztos diagnosztizálását vagy kizárását.

A rekeszizomsérvet néha meg kell különböztetni a rekeszizom relaxációjától vagy bénulásától (Petit-kór). Amikor a rekeszizom ellazul, ellenállása csökken, és a hasi szervek a mellüregbe tolódnak, de a rekeszizomsérvvel ellentétben nem a rekeszizom felett, hanem alatt helyezkednek el.

A rekeszizom relaxációja lehet veleszületett vagy szerzett, jobb- vagy baloldali, részleges vagy teljes. Rekeszizomsérv esetén általában meg kell különböztetni a rekeszizom bal oldali kupolájának relaxációját. Ebben az esetben a gyomor és a vastagbél (lépzug, néha a haránt vastagbél része) felfelé mozdul el, és a gyomor jelentősen deformálódik, hajlik, egy kaszkádszerű gyomorra hasonlít.

A rekeszizom bal oldali kupolájának relaxációjának fő tünetei a következők:

• nehézségérzet az epigastriumban étkezés után;
• nyelési nehézség;
• böfögés;
• hányinger, néha hányás;
• gyomorégés;
• szívdobogás és légszomj;
• száraz köhögés;
• A röntgenvizsgálat a rekeszizom bal oldali kupolájának szintjének tartós emelkedését mutatja. Légzés közben a rekeszizom bal oldali kupolája mind normál mozgásokat végez (belégzéskor lesüllyed, kilégzéskor emelkedik), mind paradox mozgásokat (belégzéskor emelkedik, kilégzéskor süllyed), azonban a mozgástartomány korlátozott;
• a bal tüdő alsó mezőjének sötétedése és a szív árnyékának jobbra való eltolódása figyelhető meg;
• A gyomor gázbuboréka és a vastagbél léphajlata, bár a mellüregbe szorul, a rekeszizom alatt helyezkedik el.

A rekeszizomsérvet gyakran megkülönböztetik az ischaemiás szívbetegségtől (mellkasi fájdalom, szívritmuszavar jelenlétében). Az ischaemiás szívbetegségre jellemző megkülönböztető jellemzők (szemben a rekeszizomsérvvel) a fizikai vagy pszicho-emocionális stressz csúcspontján jelentkező fájdalom, a fájdalom gyakori kisugárzása a bal karba, a bal lapockába, valamint az EKG-n látható ischaemiás változások. A rekeszizomsérv által okozott retrosternális fájdalomra jellemző a vízszintes helyzetben jelentkezése, a fájdalom enyhülése függőleges helyzetben és lúgok fogyasztása után, az étkezés után jelentkező súlyos gyomorégés, valamint az EKG-n látható ischaemiás változások hiánya. Azonban nem szabad elfelejteni, hogy az ischaemiás szívbetegség és a rekeszizomsérv kombinációja is lehetséges, és hogy a rekeszizomsérv az ischaemiás szívbetegség súlyosbodását okozhatja.

[ 84 ], [ 85 ]

Kezelés rekeszsérv

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának tünetmentes csúszósérve (rekeszizomsérv) nem igényel specifikus terápiát. Az egyidejű GERD-ben szenvedő betegeknek kezelésre van szükségük. A nyelőcső paraoesophagealis sérve a fulladásveszély miatt sebészeti beavatkozást igényel.