Tuberkulózis HIV-fertőzésben

A tuberkulózis tünetei, klinikai képessége és prognózisa a HIV-fertőzés szakaszától függ és az immunválasz megsértésének mértéke.

A HIV fertőzés klinikai osztályozása

1. Az inkubáció színtere.
2. Az elsődleges megnyilvánulások színtere.

Az áramlás változatai

• A. tünetmentes bágyadt.
• B. Akut fertőzés másodlagos betegségek nélkül.
• B. Akut fertőzés másodlagos betegségekkel.

3. Subclinical szakasz.
4. A másodlagos betegségek szakasza.

4A. A testsúlycsökkenés kevesebb, mint 10%. Gombás, vírusos, bakteriális elváltozások a bőr és a nyálkahártyák, ismételt torokgyulladás, sinusitis, övsömör.

Fázisban.

• progresszió antiretrovirális terápia hiányában, antiretrovirális terápia ellen;
• remisszió (spontán, antiretrovirális terápia után antiretrovirális kezeléssel).

4B. A súlyveszteség több mint 10%. Megmagyarázhatatlan hasmenés vagy láz több mint egy hónap, ismételt tartós vírusos, bakteriális, gombás, protozoális belső szervi, lokalizált Kaposi-szarkóma, visszatérő vagy terjesztett zoster. Fázisban.

• progresszió antiretrovirális terápia hiányában, antiretrovirális terápia ellen;
• remisszió (spontán, antiretrovirális terápia után antiretrovirális kezeléssel).

4B. Cachexia. Általánosított vírusos, bakteriális, mikobakteriális. Gombás, protozoális, parazita betegségek, beleértve: a nyelőcső, a hörgők, a légcső, a tüdő; pneumocystis pneumonia; rosszindulatú daganatok; a központi idegrendszer elváltozásai.

Fázisban.

• progresszió antiretrovirális terápia hiányában, antiretrovirális terápia ellen;
• remisszió (spontán, antiretrovirális terápia után antiretrovirális kezeléssel).

5. Terminálfokozat.

A HIV-fertőzés inkubálásának szakaszában a szerokonverzió kezdete előtt a vírus aktív reprodukciója megtörténik, ami gyakran immunhiányhoz vezet. A redukáló körülmények az immunválaszt a fertőzött Mycobacterium tuberculosis alakulhat ebben az időszakban, ami gyakran tekintik a megnyilvánulása előrehaladott HIV-fertőzésben (szakaszaiban 4B, 4C és 5). Amellyel összefüggésben tévesen határozzák meg a prognózist, és előírják a nem-kezelés és a gyógyszerkészítmény megfigyelését, amelyek nem felelnek meg ezeknek a szakaszoknak.

Az elsődleges megnyilvánulások akut fertőzés formájában kialakuló szakaszának kezdetét gyakrabban számolják a fertőzés utáni első 3 hónapban. Ő is lehagy szerokonverzió (a megjelenése antitestek a HIV a vérben), így a tuberkulózisban szenvedő betegek csoportjába tartozó nagy kockázata a HIV-fertőzés, akkor tanácsos újbóli vizsgálatát 2-3 hónap. A tuberkulózis klinikai tünetei a HIV-fertőzés ezen szakaszában nem különböznek a nem HIV-fertőzött betegekétől.

Azon betegek hosszú távú követése, akik az elsődleges megnyilvánulások szakaszában átvitték a tuberkulózist, azt mutatják, hogy az immunállapot átmeneti csökkenése után fellép a gyógyulás és a tuberkulózis szokásos kezelése jó hatással jár. A legfontosabb kezelés befejezése után a betegek általános állapota sok éven át kielégítő: a tuberkulózis nem fordul elő, az immunállapot jelentős változáson ment keresztül, és nincs más másodlagos betegség. A HIV-fertőzés ebben az időszakban további klinikai megnyilvánulásokhoz vezethet, amelyeket meg kell különböztetni a tuberkulózistól: a nyirokcsomók, a máj, a lép; hasmenés, meningeal tünetek.

A HIV-fertőzés legfontosabb klinikai megnyilvánulása a látens szakaszban tartósan általános lymphadenopathia. Meg kell különböztetni a perifériás nyirokcsomók tuberkulózisától. A tartós generalizált lymphadenopathiával a nyirokcsomók általában rugalmasak, fájdalommentesek, nem forrasztódnak a környező szövetekhez, a bőrüket nem változtatják meg. A látens szakasz időtartama 2-3-20 év vagy annál több, de átlagosan 6-7 évig tart.

A HIV vírussal fertőzött emberi vírus folyamatos replikációjának körülményei között az immunrendszer kompenzációs lehetőségei a látens szakasz végén csökkentek és kimutatható immunhiányosodás alakul ki. A tuberkulózis kialakulásának valószínűsége ismét emelkedik, a kimagasló immunhiányos állapot válik. A tuberkulózis kórokozójával kapcsolatos szöveti reakciókban bekövetkező nagyobb változások: a termelési reakciók elveszettek, a kórokozó elterjedésével járó alternatív reakciók érvényesülnek.

A 4A. Stádiumban megjelenik a HIV-fertőzésre jellemző másodlagos betegségek első megnyilvánulása. Mivel az immunhiány nem expresszálódik ebben az időszakban, a klinikai-radiológiai és morfológiai kép általában nem különbözik a tuberkulózisra jellemző mintától.

A 4B-es stádiumban lévő betegeknél, amelyek általában a HIV-fertőzés után 6-10 évvel alakulnak ki, a radiográfiai mintázat egyre inkább atipikus jellegűvé válik.

A 4B. Stádiumban a tuberkulózis tipikus megnyilvánulásaitól még jelentősebb eltérések vannak, a folyamat általánossága tipikus, gyakran a mellkasröntgeneken nem változik. A jelentős immunhiányos háttér miatt más másodlagos betegségek alakulnak ki, ami még nehezebbé teszi a tuberkulózis diagnózisát.

A HIV-fertőzés késői stádiumában (4B, 4B és 5) az intrathoracus nyirokcsomók terjesztett folyamata és tuberkulózisa túlnyomórészt a tuberkulózis formáinak szerkezetében (több mint 60%).

Gyakran meghatározni radiológiai hármas kétoldalú fokális fokális vagy helyi terjedését, a növekedés három vagy több csoportot intratoracikus nyirokcsomók, váladékos mellhártyagyulladás, a rendelkezésre álló gyors dinamika radiológiai változások pozitív és negatív irányban. Üreg hanyatlás a későbbi szakaszokban a HIV-fertőzés észlelt csak 20-30% -ában, ez jár a változások szöveti reakciók hátterében a súlyos immunhiányos.

A fényes klinikai kép 4-14 héten belül megelozheti a terjesztés megjelenését. Néhány beteg esetében a röntgensugár egyáltalán nem észlel változásokat. A súlyos intoxikáció előfordulási gyakoriságának klinikai megnyilvánulásai között: éles izzadás, a hőmérséklet 39 ^o C-ra emelkedik . Számos esetben a betegeket a fájdalmas köhögés zavarja nagyon ritka flegmával; lehet, hogy hiányzik. A betegek egyharmadában kachexia észlelhető.

A bakteriális kibocsátás százalékos aránya a HIV-fertőzés "késői" stádiumában lévő betegeknél nem több, mint 20-35%, ami összefüggésben áll a tuberkulózis-esetek számának csökkenésével a bomlás fázisában ebben az időszakban. A tuberkulin tesztek a HIV-fertőzés "késői" szakaszában a legtöbb esetben nem tájékoztató jellegűek.

Az eltávolított nyirokcsomók patomorfológiai vizsgálata során gyakran észlelhetők a teljes kazeózisú konglomerátumok.

A morfológiai vizsgálatban elsősorban a megváltozott reakciók (nekrózis) kerültek rögzítésre - 76%. A disszemináció miliáris jellegű, számos esetben csak szövettani vizsgálattal lehet megállapítani. A Pirogov-Langhans epithelioid és óriás sejtjei gyakorlatilag hiányoznak, és a tipikus tuberkulózis helyett a koagulációs nekrózis és a töréses olvadás gyakrabban fordul elő. Az ezekből a helyekről származó kenetekből a megfigyelések többségében (72%) nagyon sok mycobaktérium tuberkulózist mutatnak, ami tiszta kultúrához hasonlítható. Ebben a tekintetben különösen fontos a HIV-fertőzés késői stádiumában (4B, 4B és 5) a tuberkulózis időben történő kimutatására, a biopszia mintáinak morfológiai és bakteriológiai vizsgálata.

Valamint, a diagnózis a tuberkulózis és egyéb másodlagos betegségek ebben az időszakban célszerű alkalmazni a PCR-eljárás, amellyel az egyik képes észlelni genetikai anyag a kórokozók a cerebrospinális folyadék, mellhártyaizzadmány folyadék, mosófolyadékban, biopsziás mintákban.

A tuberkulózis diagnózisának összetettségét az a tény határozza meg. Hogy a betegek többsége fejleszteni egyéb másodlagos betegségek: szájpenész, zsigeri candidiasis, visszatérő herpes, szimptómás CMV-fertőzés miatt HIV enkefalopátia, Kaposi-szarkóma, agyi toxoplazmózis, pneumocystis, cryptococcosis, aspergillosis.

A kezelés hatása ebben az időszakban az atípusosan előforduló tuberkulózis időben történő kimutatásától és a megfelelő terápia kijelölésétől függ. Ha a tuberkulózist nem észlelik időben, a folyamat általánossága megtörténik, és a kezelés eredménytelenné válik.

[1], [2],

A HIV fertőzésben szenvedő betegek tuberkulózisának azonosítása

Javasoljuk, hogy azonnal a diagnózis felállítása után a HIV-fertőzés a fejlődés súlyos immunhiányos betegek kiszűrésére nagy kockázatú csoportba TB betegség a későbbi nyomon követése számukra TB, amely a későbbiekben a HIV-fertőzés, amikor kidolgozza immunhiány, akkor kellő időben történő kinevezésére megelőző vagy primer a tuberkulózis kezelésének folyamata.

A tuberkulózis nagy kockázatával járó HIV-fertőzött személyek elosztásához a következő tevékenységeket kell elvégezni:

• Minden újonnan diagnosztizált HIV fertőzött betegeknél feltétlenül vizsgálja TB orvos, megjegyezve, az orvosi kártya részletes történetét kapcsolatban a fokozott tuberkulózis. A beteget tájékoztatni TB és a megelőző intézkedéseket és ajánlom neki tüneteire jellemző tuberkulózis, hogy azonnal jelentsék a TB szakember számára nem tervezett ellenőrzés és elemzés:
• azonnal, amikor figyelembe vevő, és további 1-2 alkalommal évente (attól függően, hogy a kockázat a tuberkulózis és HIV-fertőzés lépést radiodiagnosztikában mellüregben (létrehozása radiológiai fájlt a betegnek);
• A nyilatkozatot a számla betegek HIV-fertőzés végzik tuberkulin bőrteszt (2 TU), majd az időszak dinamikus megfigyelés tette 1-2 alkalommal évente (attól függően, a kockázat a tuberkulózis és HIV-betegség a regisztrációs eredményeket a térképen orvosi rendelő.

A vizsgálat alatt a dinamikus megfigyelése HIV fertőzött betegeknél azonosításában giperergii, hajlítsa vagy emelkedés reakció tuberkulin TB szakember egyedi alapon, figyelembe véve a HIV és az objektív ezen szakaszában kell eldöntenie, hogy jelöljön ki egy beteg tuberkulózis elleni küzdelem.

Az arcokon. Köpet izolálja, tanulmányozza a mycobacteria tuberculosis jelenlétét. Amennyiben extrapolimonális tuberkulózis klinikai vagy laboratóriumi megnyilvánulása esetén lehetséges, bakteriológiai vizsgálatot kell végezni a megfelelő kisütésről és / vagy egyéb feltüntetett vizsgálati módszerekről.

Minden, a tuberkulózis kockázatának kitett csoportból származó HIV-fertőzött betegeket, akik az általános állapotromlással összefüggésben kórházba kerülnek, a phthisiatrikusnak kell megvizsgálnia.

A tuberkulózis nagy kockázatú csoportjától (de klinikai megnyilvánulások nélkül) a HIV fertőzésben szenvedő betegek klinikai követését az AIDS központban lévő szűrő diagnosztikai teremben egy TB szakember végzi. Az ilyen kabinet megszervezése a tuberkulózis elleni intézményben azt eredményezi, hogy az immunhiányos betegek a tuberkulózis-fertőzés középpontjába kerülnek.

A tuberkulózis tüneteivel járó betegeket az antituberkulus orvosi ellátás alapján referencia-diagnosztika irodájába küldik. Az ilyen kabinet megszervezésének lényege a külön bejárat jelenléte. Így minimalizálható a kereszteződés járványtani veszélyes tuberculosis betegek és a különböző eredetű immunhiányos állapot érkezik TB klinikán vizsgálatra.

HIV fertőzéses betegek tuberkulózisának szűrése

A HIV-fertőzés korai stádiumában a tuberkulózisnak tipikus útvonala van, így a szűrés ebben az időszakban ugyanúgy zajlik le, mint a nélkülük.

Olvasás a rendkívüli magatartás tuberkulin gyermekeknél mellékletében megadott G4 az Rend Egészségügyi Minisztérium Oroszországot március 21, 2003 M2 109 „A javulás a TB ellenőrzési tevékenység az Orosz Föderációban.”

Az összefüggésben immunhiányos kezdenek kialakulni az HIV fertőzött betegeknél valószínűsége tuberkulózis növekszik, ebben az összefüggésben szükség van, hogy növelje a sok szűrés és bevezetése további módszerek tuberkulózisszűréseken.

A HIV-fertőzéssel kombinált tuberkulózis diagnózisa

HIV fertőzésben szenvedő betegek tuberkulózisának kimutatása esetén a teljes klinikai diagnózisnak tartalmaznia kell:

• a HIV fertőzés szakaszában;
• a tuberkulózis és más másodlagos betegségek kiterjesztett diagnózisa. Például, ha a beteg HIV-fertőzés elsődleges megnyilvánulási lépés (továbbra év elejétől egy akut fertőzés vagy szerokonverzió) csökkenése következtében átmeneti immunstátusa tuberculosis alakult ki, majd a póz diagnosztizált HIV-fertőzést. Az elsődleges megnyilvánulások (PI) szakaszában.

Ezt követi a tuberkulózis kiterjesztett diagnózisa (a bakteriális kiválasztódás jelenléte vagy hiánya) és más másodlagos és későbbi egyidejű betegségek. Klinikai besorolása tuberkulózis, használjuk fogalmazza meg diagnózist, a mellékletben bemutatott a Rend az orosz Egészségügyi Minisztérium március 21, 2003 № 109 „A javulás a TB ellenőrzési tevékenység az Orosz Föderációban.”

Ha a beteg HIV-fertőzés befejezése után a lépés a primer tünetek, a hiányában a klinikai utaló tünetek immunrendszer meghibásodása (vagy laboratóriumi manifesztációi immunhiány) fejleszt korlátozott tuberkulózis folyamat, nem praktikus, hogy tekintsék másodlagos betegségben. Ilyen esetben a diagnózis a HIV-fertőzés látens szakaszát jelzi.

A HIV fertőzésben szenvedő betegek tuberkulózisa, amely az elsődleges megnyilvánulások szakaszának befejezése után alakult ki, a másodlagos betegségek fokát jelzi a következő tényezők egyikének jelenlétében:

• immunszuppresszió, a megerősített laboratóriumi módszerekkel (CD4 <0,2x10 ⁹ / l), vagy diagnosztizált alapuló klinikai manifesztációk (candidiasis, herpes, stb,);
• a tuberkulózis folyamatának terjesztése;
• a tuberkulózisban részt vevő szövetek (pl. A nyirokcsomó) morfológiai vizsgálatában rögzített reaktivitás jelentős csökkenése.

HIV-fertőzésben szenvedő betegek tuberkulózisa

A HIV-fertőzésben szenvedő betegek tuberkulózisa két területet foglal magában.

• HIV-fertőzésben szenvedő betegek tuberkulózisának szabályozott kezelése.
  • A diagnózis tuberkulózis HIV fertőzött betegeknél megerősítette phthisiological TSVKK, amely magában foglalja az orvosok, akik specializálódtak HIV és tudván sajátosságait tuberculosis késői szakaszában a HIV-fertőzés.
  • A kezelés a tuberkulózis HIV fertőzött betegeknél végzik szabvány szerint módok TB terápia által jóváhagyott orosz Egészségügyi Minisztérium, de figyelembe véve a sajátosságokat kezelés e patológia HIV fertőzött betegeknél.
  • A kemoterápia során az orvosi személyzet figyelemmel kíséri az antituberkuluszos és antiretrovirális gyógyszerek bevitelét
  • A tuberkulózis fő kezelésének befejezése után a betegek gyógyszervészi megfigyelése folytatódik a HIV fertőzésre specializálódott tuberkulózis specialistával, a betegség megismétlődésének megakadályozása érdekében.
• Nagyon aktív antiretrovirális terápia.
• A tuberkulózisban szenvedő pszichológiai és szociális alkalmazkodási rendszer létrehozása, HIV-fertőzéssel kombinálva.
  • Rendszeres és válságkezelési tanácsadást folytat a betegek, rokonai vagy a területi AIDS központ közeli pszichoterapeutaiból.
  • A kezelés előtt kell, hogy végezzen egy beszélgetést a beteg, melynek célja, hogy támogassa a beteg -Moral, mi a különbség a korai és késői szakaszában a HIV-fertőzés, hogy meggyőzze őt, hogy szükség van azonnali hosszú távú kezelés egy speciális kórház, elsősorban a folytatása az élet a családban, a barátok és a család emberek, lehetséges munkahelyi tevékenység. A beteget tájékoztatni kell a fertőzések átvitelének módjáról, a megelőzésre vonatkozó intézkedésekről, a szexuális partnerekkel való kommunikáció szabályairól. A betegek kezelésére TBC és HIV kell, hogy folyamatosan biztosítsák a pszichológiai támogatás a biztonságos az egységet a szigorú betartását egy kezelési rend, absztinencia a drogok és az alkohol.
  • Átfogó tanácsadás a területi AIDS központ szociális munkásainak a betegek, rokonai vagy rokonai számára a foglalkoztatás, a lakhatás, a különböző ellátások stb.

A tuberkulózisban szenvedő betegek fekvőbeteg ellátásának helyszíne, a HIV-fertőzéssel kombinálva, az Orosz Föderáció témájáról és annak előfordulásáról függ.

Egy kis számú esetben a társbetegségek a téma, az Orosz Föderáció, fekvőbeteg ellátás a tuberkulózisos betegek a szakaszában másodlagos betegségek szakértője hordozza a HIV, de szükséges, egyeztetve nagyon phthisiatrician. Ez annak köszönhető, hogy ezen betegeknél a tuberkulózis kezelésén kívül szükség van a HIV-fertőzés kezelésére és más másodlagos betegségek diagnózisára és kezelésére. Ugyanakkor a tuberkulózisfertőzéssel kapcsolatos minden járványellenes intézkedésnek eleget kell tennie.

A HIV fertőzés korai szakaszában (2,3,4A) a tuberkulózisban szenvedő betegeket pszichiátriai betegek kezelik, akik kötelező HIV-szakértő tanácsadással rendelkeznek.

A HIV-fertőzés első alkalommal történő kimutatásában a tuberkulózis-ellenes intézményben fekvő betegeknél fekvő betegeknél a HIV-fertőzés esete epidemiológiai vizsgálata szükséges. Ehhez Központ és Járványvédelmi az AIDS az Orosz Föderáció, figyelembe véve a helyi feltételeket kell meghatározni az eljárás saját gazdasága TB intézmények és személyek felelős időszerűségét és minőségét ezt a munkát.

Az Orosz Föderáció témájában a komorbiditás kezelésének nagy szüksége van egy speciális osztály létrehozására, amelynek személyzetében phthisiatrikusok és fertőző betegségek orvosai szerepelnek.

Az antiretrovirális terápia felírására utaló jelek

A nagyon aktív antiretrovirális terápia (HAART) célkitűzései:

• az élet meghosszabbítása;
• az életminőség fenntartása tünetmentes fertőzésben szenvedő betegeknél;
• az életminőség javítása a másodlagos betegségek klinikai megnyilvánulása esetén;
• a másodlagos betegségek megelőzése;
• csökkentve a HIV-fertőzés kockázatát.

Annak eldöntésében kinevezéséről szóló, HAART helytelen magatartás, amely kapcsolatban áll a veszélye, hogy a megalakult a vírustörzsek, amelyek ellenállnak a drogok nem orvosi szempontok, figyelembe kell venni a társadalmi-pszichológiai, mint például a beteg hajlandóságát és képességét az előírt kezelési teljes egészében. Szükség esetén ösztönözni kell a beteg érdeklődését a terápiában (tanácsadás, pszichoszociális támogatás stb.). Válassza ki a legalkalmasabbnak a gyógyszerek szedésének rendszerét. A HAART kinevezése előtt a beteg aláírja a beleegyezését.

A HIV fertőzés önmagában való jelenléte nem jelzi a HAART kinevezését. Túl korai kinevezése nem megfelelő, és túl késő a legrosszabb eredményeket adja.

Abszolút jelzések;

• klinikai: a progressziós fázis 2B, 2B vagy 4B, 4B szakaszai;
• laboratórium: a CD4 mennyisége kevesebb, mint 0,2 h10 ⁹ / l. Relatív indikációk:
• Klinikai: 4A. Fázis (fázistól függetlenül). 4B, 4B a remisszió szakaszában;
• LABORATÓRIUM: A CD4 száma 0,2-0,35x10 ⁹ / L, a HIV RNS szint ("vírus terhelés") több mint 100 ezer példány 1 ml-ben.

Ha vannak relatív jelzések, egyes szakemberek és irányelvek ajánlják a terápiát, és néhányan - továbbra is figyelemmel kísérik a beteget, amíg el nem írták kezelésüket. Ebben a helyzetben a Szövetségi AIDS Kutató Központ javasolja. Kezelje a kezelést a beteg aktív vágyával és bizalommal a kezeléshez való jó elkötelezettségéhez, valamint akkor is, ha mind a klinikai, mind a laboratóriumi relatív terápiás indikációk egyidejűleg zajlanak.

A szint a CD4 sejtszám és HIV RNS figyelembe jeleként HAART, ha egy hónapon belül megelőzően értékelést a páciens betegségét nem kísérte a gyulladás és a védőoltásokat.

Ha a laboratórium. Először jelennek meg a HAART kinevezésére utaló jelek, és nincsenek klinikai indikációk a terápia megkezdésére, akkor ismételt vizsgálatokra van szükség a kezelés kezelésének megoldásához:

• legalább egy intervallummal. 4 hét CD4-szinten kevesebb, mint 0,2 h10 ⁹ / l;
• legalább 1,2 hét intervallumban, 0,2-4,35x10 / l CD4 számmal.

A találkozó HAART klinikai indikációk kell venni, hogy a szedő betegeknél pszichotróp szerek, gombás és bakteriális elváltozások (bőr és nyálkahártya elváltozások, tályogok, cellulitis, pneumonia, endocarditis. Szepszis, stb) gyakran nem alakulnak ki a HIV fertőzést, hanem az immunhiány megnyilvánulásaként. Drogfogyasztással. Ezekben az esetekben a CD4-limfociták számát meg kell vizsgálni a HAART-ra.

Root HAART ajánlott a legtöbb beteg tartalmazó áramkörök, amellett, hogy a két gyógyszer a következő csoportból: nukleozid HIV reverz transzkriptáz inhibitorok. Egy gyógyszer a nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok csoportjából. Azonban, ha a beteg HIV-fertőzés 4B lépésben (progresszív fázis) szintje CD4 limfocitaszám kisebb 0,05h10 ⁹ / l vagy nagyobb, mint a számát HIV RNS 1 millió egység 1 ml, javasoljuk, kezelés megkezdése tartalmazó áramkörök egy készítményt a következő csoportból proteázinhibitorok HIV és két, a nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok csoportjából származó gyógyszer.

Aktív elsővonalbeli antiretrovirális terápiás rendszerek

Az ajánlott elsővonalbeli HAART-kezelés:

• efavirenz 0,6 g naponta egyszer + zidovudin 0,3 g 2-szer vagy 0,2 g naponta 3-szor + lamivudin 0,15 g naponta kétszer.

Néhány beteg esetében a szokásos HAART-szabályozást nem lehet előírni (elsősorban a benne foglalt gyógyszerek mellékhatásai miatt), különösen:

• Az efavirenz ellenjavallt terhes nőknél és a nők esetében a terhesség és a szülés tervezése (vagy kizárása) az antiretrovirális terápia hátterében. Ez a gyógyszer nem ajánlott a szülésben szenvedő nőknek, a fogamzásgátlók akadályozó módszereinek, valamint az éjszaka folyamán alkalmazottaknak;
• AZT nem ajánlott anémiában szenvedő beteg és granulocitopénia, amikor a hemoglobin szintje kevesebb, mint 80 g / l helyett AZT HAART lehet engedélyezni sztavudin.

Abban az esetben, ha abszolút vagy relatív ellenjavallatot találunk a standard rendszerhez ajánlott gyógyszerek bármelyikénél, ez különbséget tesz.

Ha egy beteg alanin-aminotranszferáz szintje megfelel a 2. Fokú toxicitásnak és így tovább, javasoljuk, hogy HAART-kezelést alkalmazzunk HIV-proteáz inhibitorokkal.

Az első sor alternatív HAART-sémája:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapszula naponta kétszer + zidovudin 0,3 g 2 vagy 0,2 g naponta 3 alkalommal + lamivudin 0,15 g naponta kétszer.

Javasolt HAART-kezelés terhes nők számára:

• nelfinavir 1,25 g-mal naponta kétszer + zidovudin 03 g-mal 2-szer, vagy 0,2 g naponta 3-szor + lamivudin 0,15 g-val naponta kétszer.

Számos laboratóriumi vizsgálat a HAART hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére:

• a HIV RNS szintje és a CD4-limfociták száma - a HAART kezdete után 1 és 3 hónappal, majd 3 hónaponként 1 alkalommal;
• egy klinikai vérvizsgálat - 2 hét után. 1 hónap, 3 hónappal a HAART megjelenése után, 3 havonta egyszer;
• biokémiai vérvizsgálat - 1 és 3 hónappal a HAART kezdete után, majd 1 alkalommal 3 hónapon keresztül;
• krónikus vírusos hepatitis jelenlétében - az első vizsgálatban ALT 2 héttel a HAART kezdete után.

[3], [4], [5], [6], [7],

A nagyon aktív antiretrovirális terápia jellemzői tuberkulózisban szenvedő betegeknél

Egyes szakértők azt javasolják, hogy várjon, amíg a befejezése HAART részesülő tuberkolózisellenes szerek: ebben az esetben a beteg kezelése könnyebb, mind a fertőzéseket pedig általános előírások szerint, mellékhatások a gyógyszerek nem növelhető. Azonban alacsony CD4-sejtszámú betegeknél a HAART-kezelés megkezdésének késleltetése új szövődményekhez vezethet a HIV-fertőzés és akár a halál esetében is. Ezért a tuberkulózis a betegek nagyon nagy a kockázata a kialakulását a HIV-fertőzés (száma CD4 limfocitaszám kisebb, mint 0,2 10 ⁹ / l vagy általánosítás gümőkóros folyamat) javasoljuk, hogy ne elhalasztja a kezdete HAART.

Az antituberkulózis-gyógyszerek alkalmazásával járó nemkívánatos események általában a kezelés első két hónapjában alakulnak ki. Ebben a tekintetben ajánlott a HAART beindítása az antituberkuluszos kezelés kezdete után 2 héttel és 2 hónappal. A CD4-limfociták számától függően.

A tuberkulózisban szenvedő betegeknek ajánlott egy elsődleges ajánlott vagy alternatív HAART-rendszert.

Egy alternatív lehet efavirenz szakinavir / ritonavir (400/400 mg 2-szer naponta, vagy 1600/200 mg 1 alkalommal naponta), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2-szer naponta), és az abakavir (300 mg, 2-szer naponta) .

Ehelyett efavirenz, ha nincs más alternatíva, az is lehetséges, hogy az NVP (200 mg 1 alkalommal naponta 2 héten át, majd 200 mg 2-szer naponta.), Amely a következő rendszerek: sztavudin + lamivudin + nevirapin vagy zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

HIV proteáz gátlók metabolizmusa

Rifamicinek (rifampicin és a rifabutin) indukálják az enzim aktivitása a citokróm P450 metabolizmus hordozó nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok és HIV proteáz inhibitorok, és ezért csökkenti a szérum-koncentrációja ezek a retrovírus elleni. Másfelől, ezek a két csoport az anti-retrovirális gyógyszerek ugyanezen mechanizmuson keresztül fokozza a szérum rifabutin és rifampin. Így, gyógyszer kölcsönhatások vezethet hatékonyság és növekedne a toxicitás antiretrovirális tuberkolózisellenes szerek. TB gyógyszer rifabutin kombinálható az összes HIV-proteáz-inhibitorok (kivéve szakinavir) és az összes nem-nukleozid HIV reverz transzkriptáz inhibitorok. Ha rendszeresen módosítja az adagot.

Tuberkulózis és anyaság

A terhesség és a szülés együtt jár az endokrin rendszer funkcióinak átszervezésével, az immunitás megváltozásával, az anyagcserében és a tuberkulózis betegségének kockázati tényezői. A terhesség és a puerperák előfordulási gyakorisága 1,5-2-szer magasabb, mint a nőkben a tuberkulózis általános incidenciája. A tuberkulózis alakulhat bármikor a terhesség alatt, de általában az első 6 hónapban a szülés után, a tuberkulózis felmerülő nők a terhesség alatt, és a szülést követő időszakban, általában sokkal súlyosabb, mint kiderült, a terhesség előtt.

A tuberkulózis először terhesség alatt jelentkezett

A terhesség alatt a tuberkulózisban szenvedő nők felfedezik a tüdő tuberkulózisának különböző formáit.

A fiatal, korábban nem fertőzött nők, akiknek elsődleges tuberkulózisfertőzésen átesettük őket, gyakran megjelenik az elsődleges tuberkulózis.

Az endogén tuberkulózis fertőzés újraaktiválódik. Ebben az esetben diagnosztizálták a szétszórt tuberkulózist vagy a másodlagos tuberkulózis különböző formáit. A súlyos tuberkulózis-intoxikációval járó súlyos betegség káros hatással lehet a magzat fejlődésére és spontán vetéléshez vezethet.

A terhesség első harmadában a tuberkulózis kezdeti megnyilvánulása a mérsékelten mérgező mérgezés (gyengeség, rossz közérzet, csökkent étvágy, fogyás) miatt gyakran terhességi toxicitással jár. A terhesség második felében a tuberkulózis, annak ellenére, hogy a morfológiai változások a tüdőben gyakran előfordulnak jelentős klinikai tünetek nélkül is, ami jelentősen megnehezíti a kimutatást.

A tuberkulózis kialakulása a terhesség alatt HIV-fertőzéssel járhat. Ezekben az esetekben a tuberkulózis elváltozások nem csak a tüdőben, hanem más szervekben is megtalálhatók.

A terhesség hatása a tuberkulózisra

A terhesség alatt a tuberkulózis súlyosbodása nem minden nőnél jelentkezik. A tuberkulózis ritkán aktiválódik a tömörítés és a meszesedés fázisaiban, és fordítva, az aktív folyamat fázisaiban éles növekedés vagy progresszió alakul ki. Különösen súlyos kitörések fordulnak elő rostos-cavernos tuberculosisos betegeknél. A terhesség első felében és a szülés utáni időszakban a legveszélyesebb a tuberkulózis súlyosbodása. A szülést követő időszakban különösen a rosszindulatú megbetegedések fordulnak elő.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

A tuberkulózis hatása a terhesség és a szülés terhére

Súlyos destruktív vagy disszeminált formái TB eredményeként mérgezés, és oxigén hiány gyakran alakul toxikózis első és második fele a terhesség, a legtöbb koraszülés fordul elő. Az újszülöttekben az élettani súlycsökkenés hangsúlyosabb, és a helyreállás lassabb. A specifikus terápia időben történő kinevezése lehetővé teszi a terhesség biztonságos szállítását, a szülés utáni időszak súlyosbodásának elkerülése érdekében.

A tuberkulózis diagnózisa a HIV fertőzésben

TB terhes nők mutatnak vizsgálat idején a panaszok a gyengeség, fáradtság, túlzott izzadás, étvágytalanság, fogyás, alacsony minőségű hőmérséklet és a köhögés - száraz vagy a váladék, légszomj, mellkasi fájdalom. Amikor látsz egy ilyen szülész-nőgyógyász terhesgondozóval panaszok kell küldeni a beteget, hogy a TB gyógyszertárakat. A klinikán végzett Mantoux tesztet 2-L TE PPD végre klinikai elemzések a vér és a vizelet. A jelenlétében a köpet vizsgáltuk a Mycobacterium tuberculosis és kenet-bakteriológiai eljárásokkal tovább - PCR.

A terhesség alatt végzett röntgenvizsgálatot kivételként komplex diagnosztikai helyzetekben végzik el, védve a magzatot egy ólompajzs vagy kötény ellen.

Ha gyanús a tuberkulózis vagy a diagnózis megerősítése, a terhes nő családtagjait megvizsgálják.

[24], [25], [26], [27], [28],

A terhesség kezelése tuberkulózisban szenvedő betegben

A legtöbb esetben a tuberkulózis nem alapja a terhesség mesterséges megszüntetésének. A komplex tuberkulózis elleni terápia gyakran lehetővé teszi a terhesség megmentését, anélkül, hogy károsítaná az anya és a gyermek egészségét. Terhesség általában megőrzik a betegeknél, akiknél aktív tüdőtuberkulózisban roncsolás nélkül a baktériumok és gümőkóros mellhártyagyulladás, valamint a nők, akik korábban már szenvedtek komplikációk nélkül műtét pulmonalis tuberkulózis.

Az abortuszra utaló jelek a tuberkulózisban szenvedők esetében a következők:

• újonnan diagnosztizált tüdő tuberkulózis, tuberkulózis meningitis, miliaris tuberculosis:
• fibro-cavernicus, disseminated vagy cirrhotic tüdő tuberculosis:
• pulmonalis tuberkulózis, cukorbetegséggel kombinálva, más rendsze- rek és szervek krónikus betegségei, kimondott funkcionális károsodással (tüdő-szív-, szív- és érrendszeri, veseelégtelenség);
• a tüdő tuberkulózisa, amely sebészeti beavatkozást igényel.

A terhességmegszakításnak az első 12 hét során egy nő beleegyezésével kell történnie. A terhesség előkészítése és befejezése után meg kell erősíteni a tuberkulózis elleni terápiát. Az ismételt terhesség javasolt 2-3 évnél korábban.

Terhes nők diagnózisa tuberkulózis áll a számla és felügyelik, valamint a kapitányságon phthisiatrician szülész. Észlelése esetén a várandós progresszív tuberkulomy, barlangszerű és rostos barlangos tuberculosis kenet nem zárja ki annak lehetőségét, hogy a műtét a tüdőben gyors bakteriológiai.

A szállítások esetében a tuberkulózisban szenvedő nő egy speciális anyasági kórházba kerül. Ha nincs ilyen anyasági kórház. A szülész-nőgyógyász és a pszichiátria köteles előre tájékoztatni a szülési osztályt olyan szervezeti intézkedések meghozatalára, amelyek kizárják a pácienstől az egészséges anyákkal való kapcsolatfelvételt. Az aktív tuberkulózisban szenvedő betegeknél a munka gyakran súlyosabb, mint az egészséges nőknél, több vérveszteséggel és más szövődményekkel. Tüdő-kardiális elégtelenséggel járó tüdő tuberkulózissal, mesterséges pneumothorax jelenlétében a császármetszés sebészeti beadása célszerű.

A méhen belüli fertőzés Mycobacterium tuberculosis magzat ritka, mechanizmusok, mint a fertőzés - hematogén a köldökzsinór véna vagy felszívását fertőzött magzatvíz. A születés után a gyermeket egy tuberkulózisban szenvedő betegnél az anyával az elsődleges fertőzés a mycobacterium tuberculosis és a tuberkulózis tekintetében nagyon veszélyes.

Az újszülöttek kezelése a tuberkulózis és a HIV-fertőzés kezelésére

A tuberkulózisban szenvedő anyától született gyermek fenntartása:

• Ha a terhes nő aktív tuberkulózissal rendelkezik, a mycobacterium tuberculosis elosztásától függetlenül a következő intézkedéseket kell tenni:
  • a szülészeti osztály orvosai előzetesen tájékoztatják az anya tuberkulózisának jelenlétéről;
  • Az anyát egy külön dobozba helyezték;
  • közvetlenül a születés után a gyermek el van különítve az anyától;
  • átadja a gyermeket mesterséges etetésnek
  • a gyermeket BCG-vel vakcinázzák;
  • gyermek csatolja az anya képződése során immunitás - nem kevesebb, mint 8 hét (gyermek távozott haza, hogy rokonok vagy forgalomba jelzések egy speciális rekeszben);
  • a vakcináció ellenjavallata vagy az elválasztás lehetetlensége miatt a gyermek kemoprofilaxis;
  • A mentesítés előtt elvégzik a gyermek jövőbeli környezetének felmérését;
  • mentesítés előtt minden szobában fertőtleníteni kell;
  • az anyát kórházba szállítják.
• Ha a gyermek a BCG vakcina bevezetése előtt kapcsolatba lépett az anyával (gyermek születése az egészségügyi intézményen kívül stb.). A következő tevékenységeket végezze:
  • az anyát kórházi kezelésre, a gyermek elszigetelt az anyától,
  • a tuberkulózis elleni védőoltást nem végzik el,
  • a gyermek 3 hónapig kemoprofilaxisban szenved;
  • kemoprofilaxis után Mantoux reakció 2 TE-vel;
  • negatív Mantoux-reakcióval 2 TE-vel, BCG-M-vel történő vakcinázást végeztünk;
  • Az oltást követően a gyermek legalább nyolc hétig elválik az anyától.
• Ha a tuberkulózis jelenléte az anyában nem volt ismert a tuberkulózis-automatában és a tuberkulózis kimutatása a BCG vakcina gyermek számára történő bevezetését követően történt, akkor a következő intézkedéseket kell tenni:
  • a gyermek elválik az anyától;
  • a gyermek megelőző kezelést kap, függetlenül a BCG vakcina bevezetésének időzítésétől;
  • az ilyen gyermekeket a tuberkulózis legveszélyeztetettebb kockázati csoportja a TB orvosi rendszere szigorú felügyelete alatt tartja.

Rodilnitsa A tüdőröntgenvizsgálat születésétől számított 1-2 nap elteltével és a bakteriológiai adatok figyelembevételével meghatározza a szoptatás lehetőségeit és a szükséges kezelés további taktikáját.

Az újszülöttek szoptatása csak olyan anyák számára engedélyezett, akik inaktív tuberkulózisban szenvednek, amely nem titka a mycobacterium tuberculosisot. Az anya ebben az időben nem szedhet TB elleni gyógyszereket, hogy ne befolyásolja a gyermek immunizálását a gyermek BCG oltása után.

HIV-fertőzéssel járó terhes nők tuberkulózisa

A terhes nők, valamint az ápoló anyák tuberkulózisának kezelése a kemoterápia szokásos rendszereinek és az orvosi taktikák individualizálásának megfelelően történik. A kábítószerek kiválasztásánál figyelembe kell venni:

• az aminoszalicilsav és az etionamid esetleges mellékreakciói diszpepsziás rendellenességek formájában, ezért terhesség toxikózisa esetén nem szabad őket előírni;
• a sztreptomicin és a kanamicin embriotoxikus hatása, amely süketséghez vezethet olyan gyermekeknél, akiknek anyáit ilyen gyógyszerekkel kezelték;
• etambutol, etionamid lehetséges teratogén hatása.

A legkevésbé veszélyes a terhes és a magzat számára az isoniazid. A kezelést és a tuberkulózis súlyosbodásának megakadályozását fel kell írni.