Mellhártyagyulladás - okok és patogenezis

Az etiológiától függően minden mellhártyagyulladás két nagy csoportra osztható: fertőző és nem fertőző (aszeptikus). Fertőző mellhártyagyulladás esetén a mellhártya gyulladásos folyamatát fertőző ágensek hatása okozza, míg nem fertőző mellhártyagyulladás esetén a mellhártya gyulladása kórokozó mikroorganizmusok részvétele nélkül következik be.

A fertőző mellhártyagyulladást a következő kórokozók okozzák:

• baktériumok (pneumococcus, streptococcus, staphylococcus, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, tífuszbacillus, brucella stb.);
• Mycobacterium tuberculosis;
• riketcia;
• protozoák (amőbák);
• gombák;
• paraziták (echinococcus stb.);
• vírusok.

Figyelembe kell venni, hogy a fertőző mellhártyagyulladás leggyakrabban különböző etiológiájú tüdőgyulladásban (para- és metapneumonikus mellhártyagyulladás) és tuberkulózisban, ritkábban tüdőtályogban, gennyes hörgőtágulatban, rekeszizom alatti tályogban fordul elő.

Nem fertőző (aszeptikus) mellhártyagyulladást a következő betegségekben figyelnek meg:

• rosszindulatú daganatok (a mellhártyarák az esetek 40%-ában a mellhártyagyulladás oka). Ezek lehetnek primer mellhártyarák ( mezotelióma ); rosszindulatú daganat áttétei a mellhártyában, különösen petefészekrákban (Meigs-szindróma - mellhártyagyulladás és ascites petefészekrákban); limfogranulomatózis, limfoszarkóma, hemoblasztózis és más rosszindulatú daganatok;
• szisztémás kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis, szkleroderma, reumatoid artritisz);
• szisztémás vaszkulitisz;
• mellkasi sérülések, bordatörések és sebészeti beavatkozások (traumás mellhártyagyulladás);
• tüdőembólia okozta tüdőinfarktus;
• akut hasnyálmirigy-gyulladás (a hasnyálmirigy enzimjei behatolnak a pleura üregébe, és „enzimatikus” mellhártyagyulladás alakul ki);
• miokardiális infarktus (posztinfarktus Dressler-szindróma);
• vérzéses diatézis;
• krónikus veseelégtelenség ("urémiás mellhártyagyulladás");
• periodikus betegség.

A mellhártyagyulladás felsorolt okai közül a leggyakoribbak a tüdőgyulladás, a tuberkulózis, a rosszindulatú daganatok és a szisztémás kötőszöveti betegségek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A fertőző mellhártyagyulladás patogenezise

A fertőző mellhártyagyulladás kialakulásának legfontosabb feltétele a kórokozó behatolása a pleurális üregbe az alábbi módok egyikén:

• a fertőzés közvetlen átvitele a tüdőszövetben található fertőző gócokból (tüdőgyulladás, tályog, gennyes ciszták, a tüdő és a hiláris nyirokcsomók tuberkulózisos elváltozásai);
• a pleurális üreg limfogén fertőzése;
• hematogén fertőzési út;
• a mellhártya közvetlen fertőzése a külső környezetből mellkasi sebek és műtétek során; ebben az esetben a mellhártya üregének integritása sérül.

A pleura üregébe behatolt fertőző ágensek közvetlenül gyulladásos folyamat kialakulását okozzák a mellhártyában. Ezt elősegíti a helyi bronchopulmonális védelem és az immunrendszer egészének működésének zavara. Bizonyos esetekben nagy jelentőséggel bír a szervezet korábbi fertőző ágens általi szenzibilizációja (például tuberkulózis esetén). Ilyen helyzetben a kórokozó akár kis mennyiségű bejutása a mellhártya üregébe mellhártyagyulladás kialakulását okozza.

A mellhártyagyulladás kialakulásának első napján a nyirokkapillárisok kitágulnak, az erek áteresztőbbé válnak, a mellhártya megduzzad, a szubpleurális réteg sejtes beszűrődést mutat, és mérsékelt folyadékgyülem figyelhető meg a mellhártya üregében. Kis mennyiségű folyadékgyülem és jól működő nyirokrendszeri "nyílások" esetén az folyadékgyülem folyékony része felszívódik, és a váladékból kihullott fibrin a pleurális lemezek felszínén marad - így alakul ki a fibrines (száraz) mellhártyagyulladás. A gyulladásos folyamat magas intenzitása esetén azonban minden feltétel létrejön az exudatív mellhártyagyulladás kialakulásához:

• a zsigeri és parietális pleura vérkapillárisainak permeabilitásának hirtelen növekedése és nagy mennyiségű gyulladásos váladék képződése;
• a pleurális üregben az onkotikus nyomás növekedése a gyulladásos váladékban lévő fehérje jelenléte miatt;
• mindkét pleurális réteg nyirokkapillárisainak és a parietális pleura nyirokrendszerének „nyílásainak” összenyomódása és lezárása kicsapódott fibrin filmmel;
• az exudáció sebességének meghaladása az effúzió felszívódásának sebességéhez képest.

A fent említett tényezők hatására váladék halmozódik fel a pleurális üregben, és váladékozó mellhártyagyulladás alakul ki.

Fertőző váladékos mellhártyagyulladás esetén különféle típusú váladékok figyelhetők meg. A leggyakoribb a szerózus-fibrinózus váladék. Amikor a váladék gennyes mikroflórával fertőződik meg, szerózus-gennyes, majd gennyes lesz (pleurális empyema).

Később, ahogy a kóros folyamat megfordul, a felszívódás sebessége fokozatosan felülkerekedik az exudáció sebességén, és az exudátum folyékony része felszívódik. A mellhártyán lévő fibrin lerakódások hegesednek, összenövések alakulnak ki, amelyek a mellhártya üregének többé-kevésbé jelentős elzáródását okozhatják.

Hangsúlyozni kell, hogy a gennyes váladék soha nem szívódik fel; csak akkor ürülhet ki, ha a pleurális empyema áttöri a hörgőt a külvilágra, vagy a pleurális üreg szúrásával vagy drénezésével távolítható el.

Bizonyos esetekben a pleurális lemezek fúziója az effúzió határának megfelelően lehetséges, ami kapszulázott mellhártyagyulladás kialakulásához vezet.

A nem fertőző mellhártyagyulladás patogenezise

A karcinómás mellhártyagyulladás patogenezisében és az effúzió kialakulásában jelentős szerepet játszik a mellhártya hatása a daganat anyagcsere-termékeire, valamint a nyirokkeringés zavara, amelyet a daganat vagy áttétei okoznak a kiáramlásának (pleurális "nyílások", nyirokcsomók) elzáródása miatt. A hemoblasztózisokban kialakuló mellhártyagyulladás patogenezise hasonló.

A kötőszövet szisztémás betegségeiben és a szisztémás vaszkulitiszben a mellhártyagyulladás kialakulásában fontos szerepet játszik az időszakos betegség, az autoimmun mechanizmusok, a generalizált érrendszeri károsodás és az immunkomplex patológia.

Az aszeptikus traumás mellhártyagyulladást a mellhártya reakciója a kiömlött vérre, valamint közvetlen károsodása (például bordatörés) okozza.

A krónikus veseelégtelenségben a mellhártyagyulladás kialakulását a mellhártya irritációja okozza a kiválasztott urémiás toxinok - a nitrogén-anyagcsere köztes termékei - által.

Az enzimatikus mellhártyagyulladást a hasnyálmirigy enzimek pleurára gyakorolt káros hatása okozza, amelyek a nyirokereken keresztül a rekeszizomon keresztül jutnak be a pleura üregébe.

A miokardiális infarktus (posztinfarktusos Dressler-szindróma) során fellépő mellhártyagyulladás kialakulásában az autoimmun mechanizmus játssza a vezető szerepet.

A tüdőinfarktusban (tüdőembólia miatt) fellépő mellhártyagyulladást az infarktusos tüdőből a mellhártyába történő aszeptikus gyulladásos folyamat közvetlen átmenete okozza.

A mellhártyagyulladás osztályozása

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A mellhártyagyulladás oka

1. Fertőző mellhártyagyulladás
2. Aszeptikus mellhártyagyulladás

A kóros folyamat természete

1. Száraz (fibrinózus) mellhártyagyulladás
2. Izzadt mellhártyagyulladás

Az effúzió jellege exudatív mellhártyagyulladásban

1. Savós
2. Serózus-fibrinózus
3. Gennyes
4. Rothasztó
5. Vérzéses
6. Eozinofil
7. Koleszterin
8. Khyloosz
9. Vegyes

A mellhártyagyulladás lefolyása

1. Akut mellhártyagyulladás
2. Szubakut mellhártyagyulladás
3. Krónikus mellhártyagyulladás

A mellhártyagyulladás lokalizációja

1. Diffúz
2. Beágyazott (korlátozott)
   1. Apikális
   2. Parietális (paracostális)
   3. Osteodephragmatikus
   4. Rekeszizom (bazális)
   5. Paramediastinális
   6. Interlobáris