Pajzsmirigyeltávolítás

A pajzsmirigy eltávolítása a szervezet egyik legfontosabb endokrin mirigyének, a pajzsmirigynek (glandula thyreoidea) eltávolítására irányuló műtét. A sebészeti beavatkozás mennyisége - a mirigy egy részének vagy egészének eltávolítása - a konkrét diagnózistól függ. [1]

Az eljárás indikációi

Ez a művelet látható:

• rosszindulatú daganatokkal, azaz  pajzsmirigyrákkal  - differenciált, medulláris, follikuláris, papilláris, anaplasztikus, valamint adenokarcinóma;[2]
• más lokalizációjú daganatok pajzsmirigyében lévő áttétek esetén;
• multinoduláris jellegű diffúz toxikus golyva  (Graves-kór) jelenlétében , ami tirotoxikózis kialakulásához vezet. A golyva kimetszését strumectomiának is nevezik;
• a pajzsmirigy follikuláris  adenomájában  vagy a légzést és a nyelést megnehezítő nagy cisztás képződményben szenvedő betegek.

Készítmény

Az ilyen műveletekre való felkészülés attól a pillanattól kezdődik, amikor döntés születik a szükségességéről. Nyilvánvaló, hogy a megfelelő diagnózis felállítása érdekében minden betegnél átfogó  pajzsmirigy-vizsgálatot  végeztek (aspirációs biopsziával) és regionális nyirokcsomók vizsgálatát.

Fontos  a mellékpajzsmirigyek elhelyezkedésének meghatározása is , mivel lokalizációjuk nem ortotopikus lehet (elhelyezkedhetnek a pajzsmirigy hátsó részének tetején vagy a nyaktól távol - a mediastinumban). A nyak ultrahang- vagy CT-vizsgálatát végzik.

A pajzsmirigy tervezett (teljes vagy részleges) eltávolítása előtt elektrokardiogram és mellkasröntgen segítségével ellenőrizni kell a szív és a tüdő állapotát. Vérvizsgálatot vesznek: általános, biokémiai, alvadási. Az orvos ajánlásokat tesz a beteg által szedett gyógyszerekkel kapcsolatban (egyes gyógyszereket átmenetileg törölnek).

A műtét előtti utolsó étkezés az aneszteziológusok javaslatára legalább 10 órával a műtét megkezdése előtt legyen.

Technika pajzsmirigyeltávolítás

Az indikációknak megfelelően radikális vagy totális pajzsmirigyeltávolítás végezhető - a teljes mirigy eltávolítása, rák sebészi kezelésére. A műtét általános (endotracheális) érzéstelenítésben történik, átlagos időtartama körülbelül két-három óra.

A hagyományos subfascialis pajzsmirigyeltávolítás technikája: a bőr, a bőr alatti szövetek, a sternohyoid izmok és a nyaki fascia parietális lapjának keresztirányú (7,5-12 cm hosszú) bemetszése történik - a nyak előtti anatómiai vízszintes hajtás mentén (a nyak felett). Nyaki üreg); a megfelelő erek keresztezésével és lekötésével a mirigy vérellátása leáll; a pajzsmirigy szabaddá válik és elválik a légcső porcától; a mirigy elmozdulása lehetővé teszi a visszatérő gégeideg kiemelését; mellékpajzsmirigyeket azonosítanak (hogy megvédjék őket a véletlen károsodástól és ne zavarják a vérellátást); miután a mirigyet a fasciális kapszulából izolálják, kimetsszük; a kapszula szélei varratokkal vannak összekötve; azt a helyet, ahol a mirigy található, a nyak belső fasciájának zsigeri lapja zárja le; a műtéti sebet varrják drenázs beépítésével (amit egy nap múlva eltávolítanak) és steril kötést alkalmazva.

Rosszindulatú formáció jelenlétében radikális extrafasciális pajzsmirigyeltávolítást alkalmaznak - az egyik lebeny, az isthmus és az ellenoldali lebeny 90% -ának teljes extrakapszuláris eltávolítása (legfeljebb 1 g mirigyszövet marad). A nagy daganatos, valamint a  velős pajzsmirigyrákos betegeknél  nyirokcsomó-disszekcióval vagy lymphadenectomiával járó pajzsmirigy-eltávolításra, azaz a nyaki áttétes nyirokcsomók eltávolítására lehet szükség. Lokalizációjuktól függően kétoldali kimetszés történik - pajzsmirigy eltávolítás oldalsó nyirokcsomó-disszekcióval vagy a felső és elülső mediastinalis csomók eltávolítása - pajzsmirigyeltávolítás központi nyirokcsomó disszekcióval.

Ha nem a teljes mirigyet távolítják el, hanem az egyes lebenyek több mint felét, beleértve az isthmust is, akkor ez egy subtotális pajzsmirigyeltávolítás (reszekció), amelyet golyva vagy egyetlen jóindulatú csomópont jelenlétében alkalmaznak. Ha a daganat kicsi (például izolált papilláris mikrokarcinóma) vagy a csomó magányos (de gyanús jóindulatú természetére), csak a mirigy érintett lebenye és az isthmus távolítható el - hemithyroidectomia. A két mirigylebeny közötti isthmus (isthmus glandulae thyroideae) szöveteinek eltávolítását pedig a rajta elhelyezkedő kis daganatokkal isthmusectomiának nevezik.

Az úgynevezett végleges pajzsmirigy eltávolításra olyan esetekben kerül sor, amikor a páciens pajzsmirigy műtéten esett át (subtotális reszekció vagy hemithyreoidectomia), és szükségessé válik a második lebeny vagy a mirigy maradék részének eltávolítása.

Bizonyos esetekben lehetőség van endoszkópos műtét elvégzésére, amelyhez a pajzsmirigy eltávolításához speciális műszerkészletet használnak. Egy ilyen beavatkozás során egy endoszkópot helyeznek be egy kis bemetszésen keresztül a nyakon; a kilátás javítása érdekében szén-dioxidot fecskendeznek be, és minden szükséges (a monitoron látható) manipulációt speciális eszközökkel egy második kis bemetszésen keresztül hajtják végre.[3]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Ha a betegnek akut fertőző betegségei vannak, krónikus betegség kiújul, valamint gyógyszerrezisztens koagulopátia (rossz véralvadás), a pajzsmirigy eltávolítása ellenjavallt.

Az eljárás utáni következmények

Mind a pajzsmirigyműtét utáni általános állapot, mind annak rövid- és hosszú távú következményei nagymértékben függenek a betegek diagnózisától és az elvégzett műtéti beavatkozás mértékétől.

Bár ezt az eljárást biztonságosnak tartják (egyes jelentések szerint a halálozási arány nem haladja meg a hét esetet 10 000 műtétenként), sok beteg arról számol be, hogy a pajzsmirigy-eltávolítás utáni élete örökre megváltozott.

És nem az a lényeg, hogy a pajzsmirigy eltávolítása után egy heg vagy heg marad a nyakon, hanem az, hogy amikor a teljes pajzsmirigyet eltávolítják, a szervezetnek továbbra is szüksége van pajzsmirigyhormonokra, amelyek számos funkciót, anyagcsere-folyamatot és sejtanyagcserét szabályoznak. Hiányuk pajzsmirigy-eltávolítás után hypothyreosisot okoz   . Ezért a pajzsmirigyeltávolítás utáni kezelésre lesz szükség a T4 hormon szintetikus analógjával - Levotiroxinnal (más nevek - L-tiroxin, Euthyrox,  Bagothyrox ) végzett helyettesítő terápia formájában. A betegeknek naponta kell bevenniük: reggel éhgyomorra, és a helyes adagolást vérvizsgálattal ellenőrizni kell (6-8 héttel a használat megkezdése után).

Amint azt az endokrinológusok megjegyzik, a subtotal thyreoidectomia után a másodlagos hypothyreosis kialakulása sokkal ritkábban figyelhető meg: az operáltak körülbelül 20%-ánál.

Azt is tudnia kell, hogy a pajzsmirigyeltávolítás hogyan hat a szívre. Először is, a posztoperatív hypothyreosis a szívfrekvencia csökkenését és a vérnyomás növekedését idézi elő, ami szívfájdalmat, pitvarfibrillációt és sinus bradycardiát okoz.

Másodszor, a műtét során a mellékpajzsmirigyek is károsodhatnak, illetve a pajzsmirigykel együtt eltávolíthatók: véletlen kiürülésük gyakorisága 16,4%-ra becsülhető. Ez megfosztja a szervezetet a mellékpajzsmirigyhormontól (PTH), ami a kalcium vesében történő reabszorpciójának és a bélből történő felszívódásának csökkenéséhez vezet. Így a pajzsmirigyeltávolítás után elégtelen lehet a kalcium, vagyis hipokalcémia lép fel, melynek tünetei a műtét után hat hónapig is fennállhatnak. Súlyos hypocalcaemia esetén szívelégtelenség figyelhető meg a bal kamrai ejekciós frakció csökkenésével és a kamrai tachycardiával.

Még egy kérdés: lehetséges-e a terhesség pajzsmirigyeltávolítás után? Mint tudják, a pajzsmirigy alulműködése esetén a nők menstruációs ciklusa és ovulációja zavart okoz. De a Levotiroxin szedése normalizálhatja a T3 és T4 pajzsmirigyhormonok szintjét, így a pajzsmirigy eltávolítása után van esély a teherbeesésre. És ha terhesség következik be, fontos a helyettesítő terápia folytatása (a gyógyszer adagjának módosítása), és folyamatosan ellenőrizni kell a hormonok szintjét a vérben.[4]

További információ az anyagban -  A pajzsmirigy és a terhesség

Komplikációk az eljárás után

A műtét után a legvalószínűbb szövődmények a következők:

• vérzés a műtét utáni első órákban;
• nyaki hematóma, amely az eljárást követő 24 órán belül jelentkezik, és a bemetszés alatti nyak megkeményedésében, duzzanatában és fájdalmában, szédülésben, légszomjban, belégzéskor sípoló hangban nyilvánul meg;
• légúti elzáródás, ami akut légzési elégtelenséghez vezethet;
• átmeneti rekedtség (a visszatérő gégeideg vagy a felső gégeideg külső ágának irritációja miatt) vagy tartós (sérülésük miatt);
• kontrollálatlan köhögés beszéd közben, légszomj vagy aspirációs tüdőgyulladás kialakulása szintén a visszatérő gégeideg károsodása miatt következik be;
• fájdalom és gombóc érzése a torokban, nyelési nehézség;
• fájdalom és merevség a nyakban (amely több naptól több hétig tarthat);
• fertőző gyulladás kialakulása, amelyben a thyreoidectomia után a hőmérséklet emelkedik.

Emellett Graves-kórban szenvedő betegek pajzsmirigyeltávolítása után akár +39°C-os testhőmérsékletű láz és szívdobogás is előfordulhat intenzív ellátást igénylő thyreotoxicus krízis következtében.

Az eljárás után gondoskodni

A műtét után a betegek az osztályon vannak az egészségügyi személyzet felügyelete alatt; a duzzanat csökkentése érdekében az ágy fejét fel kell emelni.

Torokfájás vagy fájdalmas nyelés esetén az ételnek lágynak kell lennie.

Feltétlenül be kell tartani a higiéniát, de a bemetszési területet, amíg el nem kezd gyógyulni, két-három hétig tilos nedvesíteni. Ezért zuhanyozhat (hogy a nyak száraz maradjon), de egy ideig meg kell tagadnia a fürdést.

A felépülés legalább két hetet vesz igénybe, ezalatt a betegeknek a lehető legnagyobb mértékben korlátozniuk kell a fizikai aktivitást, és ne emeljenek nehéz dolgokat.

Mivel a bemetszés körüli terület fokozottan ki van téve a leégés veszélyének, a műtét után egy éven keresztül ajánlott fényvédő krém használata, mielőtt kimenne a szabadba.

A betegek pajzsmirigyeltávolítás után ilyen vizsgálatokon esnek át: vérvizsgálat a

Az agyalapi mirigy tirotropin (TSH) –  pajzsmirigy-stimuláló hormon szintje a vérben , a vér szérum mellékpajzsmirigyhormon (PTH), kalcium és  kalcitriol tartalma .

A TSH szintjének meghatározása pajzsmirigyeltávolítás után lehetővé teszi a hypothyreosis kialakulásának elkerülését hormonpótló terápia felírásával (lásd fent). A TSH megállapított normája pajzsmirigyeltávolítás után 0,5-1,5 mU/l.

Relapszus pajzsmirigyeltávolítás után

Sajnos a pajzsmirigyrák kiújulása a teljes pajzsmirigyeltávolítás után továbbra is komoly probléma.

A kiújulás meghatározása a daganat klinikai tünetein, a daganat jeleinek meglétén/hiányán alapul röntgenfelvételen, radioaktív jóddal vagy pajzsmirigyeltávolítás utáni ultrahangos vizsgálaton, valamint  a vér tiroglobulinszintjének vizsgálatán. , amely a betegség kiújulásának mutatója. Szintét pajzsmirigyműtét után két évig 3-6 havonta, majd évente egyszer-kétszer kell meghatározni. Ha a pajzsmirigy-eltávolítás után a thyreoglobulin szintje megemelkedik rákban, az azt jelenti, hogy a rosszindulatú folyamatot nem lehetett megállítani.

A fogyatékossági csoportok létrehozásáról szóló utasítás (Ukrajna Egészségügyi Minisztériuma, 2011.09.05. 561. Számú végzése) szerint a betegeknél fogyatékosságot diagnosztizálnak pajzsmirigyeltávolítás után (III. Csoport). A kritérium meghatározása a következő: "teljes thyreoidectomia szubkompenzált vagy nem kompenzált hypothyreosissal megfelelő kezeléssel."