Méhen kívüli terhesség

A méhen kívüli terhesség nem hordható ki a végéig, és végül megreped vagy visszafejlődik. Méhen kívüli terhesség esetén a beágyazódás a méhüregen kívül történik – a petevezetékben (annak intramurális részében), a méhnyakban, a petefészekben, a hasban vagy a medencében. A korai tünetek és jelek közé tartozik a medencei fájdalom, a hüvelyi vérzés és a méhnyak mozgásával járó érzékenység. Ájulás vagy vérzéses sokk léphet fel, ha a petevezeték megreped. A diagnózis a béta-hCG-szint és az ultrahangvizsgálat alapján történik. A kezelés laparoszkópos vagy nyílt műtét, illetve intramuszkuláris metotrexát. [ 1 ]

Járványtan

A méhen kívüli terhesség előfordulása (összességében 2/100 diagnosztizált terhesség) az anya életkorának növekedésével növekszik. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a kismedencei gyulladásos betegség a kórtörténetben (különösen a Chlamydia trachomatis okozta), a petevezeték-műtét, a korábbi méhen kívüli terhességek (a kiújulás kockázata 10%), a cigarettázás, a dietil-sztilbesztrol-expozíció és a korábbi művi abortuszok. A méhen belüli eszköz (IUD) alkalmazása esetén a terhességi arány alacsony, de az ilyen terhességek körülbelül 5%-a méhen kívüli. Mind a méhen kívüli, mind a méhen belüli terhesség 10 000–30 000 terhességből csak 1 esetben fordul elő, de gyakoribb azoknál a nőknél, akik ovuláció indukción vagy asszisztált reprodukciós technológiákon, például in vitro fertilizáción és gaméta intrafallopian beültetésen (GIFT) estek át; ilyen esetekben az említett méhen kívüli terhesség valószínűsége 1% vagy kevesebb.

A rendelkezésre álló adatok szerint a méhen kívüli terhességek 95%-a a petevezetékek ampullájában, tölcsérében és isthmusában alakul ki. Ritkán a beágyazódás a méhnyakban, a császármetszés hegében, a petefészkekben, a hasüregben és a kismedencében történik. A méhen kívüli terhesség megrepedése vérzéshez vezet, amely lehet fokozatos vagy olyan intenzív, hogy vérzéses sokkot okozhat. A hashártya alatti vér hashártyagyulladást okoz.

A méhen kívüli terhesség előfordulása az átlagpopulációban becslések szerint 1-2%, míg az asszisztált reprodukciós technikákat alkalmazó betegeknél 2-5%.[ 2 ] A petevezetéken kívüli beágyazódással járó méhen kívüli terhességek az összes méhen kívüli terhesség kevesebb mint 10%-át teszik ki.[1] A császármetszés hegében kialakuló méhen kívüli terhesség az összes méhen kívüli terhesség 4%-ában, és legalább egy császármetszésen átesett nőknél 500 terhességből 1-szer fordul elő.[ 3 ] Az intersticiális méhen kívüli terhesség az összes méhen kívüli beágyazódási hely körülbelül 4%-ában fordul elő, és morbiditási és mortalitási aránya akár hétszer magasabb is lehet, mint más méhen kívüli beágyazódási helyek esetében.

Kockázati tényezők

A méhen kívüli terhességgel kapcsolatos kockázati tényezők közé tartozik az idősebb anyai életkor, a dohányzás, a méhen kívüli terhesség kórtörténete, a petevezeték-sérülés vagy petevezeték-műtét, a korábbi kismedencei fertőzések, a DES-nek való kitettség, a méhen belüli eszköz használata és az asszisztált reprodukciós technológia.

Az idősebb kor magában hordozza a méhen kívüli terhesség kockázatát. Az idősebb petevezetékek valószínűleg viszonylag csökkent funkcióval rendelkeznek, ami hajlamosít a késleltetett petesejt-transzportra. Azoknál a nőknél, akiknek korábban méhen kívüli terhességük volt, a kockázat tízszer magasabb, mint az átlagnépességben. Az in vitro fertilizációt tervező nőknél fokozott a méhen kívüli terhesség kialakulásának kockázata egyidejű méhen belüli terhességgel, az úgynevezett heterotípusos terhességgel. A kockázatot 1:100-ra becsülik az in vitro fertilizációt tervező nőknél. A heterotopikus terhesség kialakulásának kockázatát 1:100-ra becsülik az in vitro fertilizációt igénylő nőknél.

Tünetek Méhen kívüli terhesség

A méhen kívüli terhesség tünetei változatosak. A legtöbb beteg kismedencei fájdalomról, néha görcsökről, hüvelyi vérzésről, vagy mindkettőről számol be. A menstruáció elmaradhat, vagy időben jelentkezhet. A menstruáció repedését hirtelen fellépő, súlyos fájdalom jellemzi, amelyet ájulás vagy vérzéses sokk, illetve hashártyagyulladás tünetei és jelei kísérnek. A gyors vérzés valószínűbb a méh kezdetleges szarvában kialakuló méhen kívüli terhesség esetén.

Előfordulhat érzékenység a méhnyak mozgásával, egy- vagy kétoldali függelékérzékenység, illetve függelékduzzanat. A méh kissé megnagyobbodhat, de a megnagyobbodás kisebb, mint amire az utolsó menstruáció dátuma alapján számítani lehet.

Komplikációk és következmények

Azok a nők, akik a terhesség korai szakaszában jelentkeznek, és a vizsgálatok méhen kívüli terhességre utalnak, metotrexáttal kezelve veszélyeztetettek a magzati életképesség károsodása miatt.[ 4 ] Azok a nők, akik egyszeri dózisú metotrexát-kezelést kapnak, nagy a kockázata a kezelés kudarcának, ha a hCG-szint nem csökken 15%-kal a 4-7. napra, ami egy második kezelési kúrát tesz szükségessé. Azoknál a nőknél, akiknél hüvelyi vérzés és kismedencei fájdalom jelentkezik, folyamatban lévő abortusz diagnosztizálható, ha a méhen kívüli terhesség a méhnyakon található. A betegnek méhnyaki méhen kívüli terhessége lehet, így a tágítás és a kürett elvégzése során vérzés és potenciális hemodinamikai instabilitás kockázatának van kitéve. A kezelés szövődményei a kezelés kudarcáig terjedhetnek, mivel a nőknél hemodinamikai instabilitás jelentkezhet vagy alakulhat ki, ami a korai sebészeti beavatkozások ellenére halálhoz vezethet.

Diagnostics Méhen kívüli terhesség

A feltételezett méhen kívüli terhesség diagnosztizálásának kulcsa a transzvaginális ultrahangvizsgálat. A diagnózis megerősítéséhez sorozatos vizsgálatokra van szükség transzvaginális ultrahanggal,szérum hCG-szint méréssel vagy mindkettővel. Az intrauterin terhesség első markere az ultrahangon egy kis üreg, amely excentrikusan helyezkedik el a deciduában. Az üreg körül két szövetgyűrű alakul ki, ami a "kettős decidua" jelévé teszi. Ez a jel általában a terhesség 5. hetében válik láthatóvá a hasi ultrahangon. A petesejt szikája ekkor válik láthatóvá, de azonosításához transzvaginális ultrahang szükséges. Az embrionális pólus a transzvaginális vizsgálat során a terhesség körülbelül 6. hetében válik láthatóvá. A méhmióma vagy a magas testtömegindex korlátozhatja az ultrahang pontosságát a korai méhen belüli terhesség kimutatásában. Az MRI hasznos lehet szélsőséges esetekben, például nagy, elzáródó méhmióma jelenlétében; azonban érzékenysége és specificitása további vizsgálatokat igényel, és a gadolínium kontrasztanyaggal való expozíció potenciális kockázataira is figyelmet kell fordítani.

A méhen kívüli terhesség legjobb diagnosztikai megerősítése a méhüregen kívüli magzati szívverés ultrahangvizsgálattal történő kimutatása. A kimutatható magzati szívverés hiánya félrevezető lehet; azonban nem minden méhen kívüli terhesség esetén alakul ki magzati szívverés. A méhen kívüli terhesség további jellemzői közé tartozik a peteburok kimutatása méhen kívüli helyen vagy anélkül, illetve a vérző sárgatest tipikus megjelenésétől eltérő összetett függeléktömeg kimutatása. Ha a radiológiai vizsgálat nem igazolja megfelelően a méhen kívüli terhesség jelenlétét, a gyanús tömeg közvetlen vizualizálása diagnosztikai laparoszkópiával elvégezhető. A direkt laparoszkópia során előfordulhat, hogy nagyon kicsi méhen kívüli terhességek, méhnyakterhesség vagy császármetszés hegében található terhességek nem észlelhetők.

Méhen kívüli terhesség gyanúja merül fel minden reproduktív korú nőnél, akinél kismedencei fájdalom, hüvelyi vérzés, vagy megmagyarázhatatlan ájulás vagy vérzéses sokk jelentkezik, függetlenül a szexuális, fogamzásgátló és menstruációs előzményektől. A klinikai vizsgálat (beleértve a kismedencei vizsgálatot is) nem elég informatív. A diagnózishoz a hCG meghatározása szükséges a vizeletben, ez a módszer érzékeny a terhesség (méhen kívüli és méhen belüli) kimutatásában az esetek 99%-ában. Ha a vizelet hCG-tesztje negatív, és a méhen kívüli terhességet klinikai adatok nem igazolják, és a tünetek nem újulnak ki vagy súlyosbodnak, akkor további vizsgálatot nem végeznek. Ha a vizeletvizsgálat pozitív, vagy a klinikai vizsgálat méhen kívüli terhességet jelez, akkor a hCG kvantitatív meghatározását a szérumban és kismedencei ultrahangvizsgálatot kell végezni. Ha a kvantitatív mutató kevesebb, mint 5 mIU/ml, akkor a méhen kívüli terhesség kizárható. A méhen kívüli terhességre utaló ultrahangvizsgálati leletek (16-32%-ban jelentettek) közé tartozik egy összetett (vegyes szilárd és cisztás) tömeg, különösen a függelékekben; szabad folyadék a zsákutcában; és a méhnyálkahártya hiánya transzvaginális vizsgálat során, különösen, ha a hCG-szint magasabb, mint 1000-2000 mIU/ml. A méhnyálkahártya hiánya 2000 mIU/ml-nél magasabb hCG-szint esetén méhen kívüli terhesség jelenlétére utal. A transzvaginális és színes Doppler ultrahangvizsgálat alkalmazása javíthatja a diagnózist.

Ha a méhen kívüli terhesség valószínűtlen, és a beteg kártérítésben részesül, sorozatos hCG-mérések ambulánsan végezhetők. A szint általában 1,4-2,1 naponta megduplázódik a 41. napig; méhen kívüli terhességek (és abortuszok) esetén az értékek alacsonyabbak lehetnek a vártnál ebben az időben, és általában nem duplázódnak meg olyan gyorsan. Ha a kezdeti vizsgálat vagy a sorozatos hCG-mérések méhen kívüli terhességre utalnak, diagnosztikai laparoszkópia válhat szükségessé annak megerősítéséhez. Ha a diagnózis nem egyértelmű, meg lehet mérni a progeszteronszintet; ha az 5 ng/ml, az életképes méhen belüli terhesség valószínűtlen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Megkülönböztető diagnózis

A méhen kívüli terhesség során figyelembe veendő fontos differenciáldiagnózisok közé tartozik a belső petefészek torzió, a tubo-ováriális tályog, a vakbélgyulladás, a vérzéses sárgatest, a petefészek ciszta megrepedése, a fenyegető abortusz, a hiányos abortusz, a kismedencei gyulladás és a húgykő. A beteg kórtörténete és hemodinamikai állapota a klinikai megjelenéskor befolyásolja e differenciáldiagnózisok sorrendjét, valamint a diagnózisok kizárásához szükséges vizsgálatokat.

Kezelés Méhen kívüli terhesség

Az intramuszkulárisan vagy laparoszkóposan alkalmazott metotrexát biztonságos és hatékony kezelési mód a méhen kívüli terhességben szenvedő hemodinamikailag stabil nők számára. A módszer kiválasztását a beteg klinikai képe, laboratóriumi és radiológiai adatai, valamint a beteg tájékozott döntése vezérli, az egyes eljárások kockázatainak és előnyeinek mérlegelése után. A viszonylag alacsony hCG-szinttel rendelkező betegek számára előnyös lehet az egyszeri dózisú metotrexát protokoll. A magasabb hCG-szinttel rendelkező betegeknek két dózisú kezelésre lehet szükségük. Vannak olyan szakirodalom, amely szerint a metotrexát-kezelés nem befolyásolja hátrányosan a petefészek-tartalékot vagy a termékenységet. A hCG-szintet a metotrexát beadása után a terhességmentes szint eléréséig monitorozni kell.

A vérzéses sokk kezelését is elvégzik; a hemodinamikailag instabil betegek azonnali laparotomiát igényelnek. Kompenzált betegeknél általában laparoszkópos műtétet végeznek; azonban néha laparotomiára van szükség. Amikor lehetséges, salpingotomiát végeznek, általában elektro-sebészeti eszközzel vagy lézerrel, a petevezeték megőrzése érdekében, és a megtermékenyített petesejtet kiürítik. Salpingectomia javallt ismétlődő méhen kívüli terhesség esetén és 5 cm-nél nagyobb terhesség esetén, ha a petevezetékek súlyosan sérültek, és ha a jövőbeni gyermekvállalás nem tervezett. Csak a petevezeték helyrehozhatatlanul sérült részének eltávolítása növeli annak esélyét, hogy a petevezeték-javítás helyreállítja a termékenységet. A petevezetéket a műtét során meg lehet javítani, de nem. A méh kezdetleges szarvában bekövetkezett terhesség után a petevezeték és az érintett petefészek általában megmarad, de néha a javítás nem lehetséges, és hiszterektómia szükséges.

A méhen kívüli terhesség sebészeti kezelése akkor javallt, ha a metotrexát nem alkalmazható (pl. ha a hCG-szint >15 000 mNE/ml), vagy ha alkalmazása hatástalan. Sebészeti beavatkozásra van szükség, ha a betegnél a következő tünetek bármelyike fennáll: hasüregi vérzés jelei, egy folyamatban lévő, boncolható méhen kívüli tömegre utaló tünetek, vagy hemodinamikai instabilitás.

A sebészeti kezelést, beleértve a salpingostómiát vagy a salpingectomiát, a klinikai állapot, a petevezeték-károsodás mértéke és a jövőbeni reproduktív funkció megőrzésének kívánsága alapján kell meghatározni. Egyszerűen fogalmazva, a salpingectomia a petevezeték részleges vagy teljes eltávolítását jelenti. A salpingostómia vagy salpingotomia a méhen kívüli terhesség eltávolítását jelenti a petevezeték bemetszésével, a petevezeték a helyén hagyásával.

Előrejelzés

A méhen kívüli terhesség halálos kimenetelű a magzatra nézve, de ha a méhrepedés előtt kezelik, az anyai halálozás nagyon ritka. Az Egyesült Államokban a méhen kívüli terhesség a terhességgel összefüggő anyai halálozások 9%-át teszi ki.

A viszonylag alacsony béta-hCG-szinttel rendelkező betegeknél valószínűleg kedvezőbb a prognózis az egyszeri dózisú metotrexáttal történő sikeres kezelés tekintetében.[ 9 ] Minél előrehaladottabb a méhen kívüli terhesség, annál kevésbé valószínű, hogy az egyszeri dózisú metotrexát-terápia elegendő lesz. Azok a betegek, akik sürgősségi ellátásban vagy hemodinamikai instabilitásban jelentkeznek, nagyobb a kockázata az állapotromlásnak, például a vérzéses sokknak vagy más szövődményeknek a perioperatív időszakban. A prognózis a korai felismeréstől és az időben történő beavatkozástól függ. A petevezeték-megőrzéssel járó termékenységi eredmények továbbra is vitatottak, egyes adatok szerint nincs szignifikáns különbség a méhen belüli terhességi arányokban a salpingectomia és a petevezeték-konzervatív kezelés összehasonlításakor.[ 10 ]

Források

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. A petevezetéken és nem petevezetéken keresztüli méhen kívüli terhességek előfordulása, diagnózisa és kezelése: áttekintés. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Ismeretlen eredetű terhesség: Értékelés és kezelés. Semin Perinatol. 2019. márc.;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Császármetszéses hegterhesség: A kezelési lehetőségek szisztematikus áttekintése. J Minim Invasive Gynecol. 2017. szept.-okt.;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. A méhen kívüli terhesség ritka beágyazódási helyei: Gondolataink a komplex függeléktömegen túl. Radiographics. 2015. május-június;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. A metotrexát nem befolyásolja a petefészek-rezervátumot vagy a későbbi asszisztált reprodukciós technológiák eredményeit. J Assist Reprod Genet. 2016. május;33(5):647-656.
6. Amerikai Szülész-Nőgyógyászati Kollégium Gyakorlati Közlemények Bizottsága – Nőgyógyászat. ACOG Gyakorlati Közlemények 193. sz.: Petevezetéken átívelő méhen kívüli terhesség. Obstet Gynecol. 2018. márc.;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Eltérések a méhen kívüli terhesség kezelésében. Am J Obstet Gynecol. 2017. július;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnosztikai protokollok ismeretlen eredetű terhesség kezelésére: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. BJOG. 2019. január;126(2):190-198.
9. Szülészet: nemzeti útmutató / szerk. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. kiadás, átdolgozott és kiegészítő - Moszkva: GEOTAR-Media, 2022.