Krónikus prosztatagyulladás

Ha a fertőző (vagy pontosabban bakteriális) prosztatagyulladás helyzete többé-kevésbé tiszta, akkor az abakteriális krónikus prosztatagyulladás továbbra is komoly urológiai probléma, amelyre számos megválaszolatlan kérdés merül fel. Talán a krónikus prosztatagyulladás nevű betegség álarca alatt számos betegség és kóros állapot húzódik meg, amelyeket a szövetek különféle szerves elváltozásai és nemcsak a prosztata, a férfi reproduktív rendszer szervei és az alsó húgyutak, hanem általában más szervek és rendszerek funkcionális zavarai jellemeznek.

A krónikus prosztatagyulladás egységes definíciójának hiánya negatívan befolyásolja a betegség diagnózisának és kezelésének hatékonyságát.

Az USA Nemzeti Egészségügyi Intézetének definíciója szerint a krónikus prosztatagyulladás diagnózisa legalább 3 hónapig tartó fájdalom (diszkomfort) jelenlétét jelenti a medencei régióban, a gátban és az urogenitális szervekben. Ebben az esetben a dysuria, valamint a prosztata váladékában lévő bakteriális flóra hiányozhat.

A krónikus prosztatagyulladás fő objektív jele a gyulladásos folyamat jelenléte a prosztatában, amelyet a prosztata szövetének szövettani vizsgálata (szúrásos biopszia vagy sebészeti beavatkozás eredményeként nyert) és/vagy a prosztata váladék mikrobiológiai vizsgálata igazol; vagy a prosztata ultrahanggal kimutatott jellegzetes elváltozásai, vizelési zavarok tünetei.

BNO-10 kódok

• N41.1 Krónikus prosztatagyulladás
• N41.8 A prosztata egyéb gyulladásos betegségei.
• N41.9 A prosztata gyulladásos betegsége, nem meghatározott.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A krónikus prosztatagyulladás epidemiológiája

A krónikus prosztatagyulladás a férfi reproduktív rendszer leggyakoribb gyulladásos betegsége, és általában az egyik leggyakoribb férfibetegség. Ez a leggyakoribb urológiai betegség az 50 év alatti férfiaknál. A krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegek átlagéletkora 43 év. 80 éves korukra a férfiak akár 30%-a is krónikus vagy akut prosztatagyulladásban szenved.

A krónikus prosztatagyulladás prevalenciája az általános népességben 9%. Oroszországban a krónikus prosztatagyulladás a legkörülbelüli becslések szerint az esetek 35%-ában az oka annak, hogy a munkaképes korú férfiak urológushoz fordulnak. A betegek 7-36%-ánál vesiculitis, epididymitis, húgyúti rendellenességek, reproduktív és szexuális funkciók zavarai is kísérik.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mi okozza a krónikus prosztatagyulladást?

A modern orvostudomány a krónikus prosztatagyulladást polietiológiai betegségnek tekinti. A krónikus prosztatagyulladás kialakulását és kiújulását a fertőző tényezők hatása mellett neurovegetatív és hemodinamikai rendellenességek okozzák, amelyeket a helyi és általános immunitás gyengülése, autoimmun (endogén immunmodulátorok - citokinek és leukotriének hatása), hormonális, kémiai (vizelet reflux a prosztatacsatornákba) és biokémiai (citrátok lehetséges szerepe) folyamatok, valamint a peptid növekedési faktorok aberrációi kísérnek. A krónikus prosztatagyulladás kialakulásának kockázati tényezői a következők:

• az urogenitális rendszer fertőzését okozó életmódbeli tényezők (védekezés és személyes higiénia nélküli szabados közösülés, gyulladásos folyamat és/vagy húgyúti és nemi szervek fertőzései a szexuális partnerben):
• transzuretrális manipulációk (beleértve a prosztata transzuretrális műtétét) végzése profilaktikus antibakteriális terápia nélkül:
• állandó húgycső katéter jelenléte;
• krónikus hipotermia;
• ülő életmód;
• rendszertelen szexuális élet.

A krónikus prosztatagyulladás etiopatogenetikai kockázati tényezői közül nagy jelentőséggel bírnak az immunológiai rendellenességek, különösen a különböző immunkompetens faktorok közötti egyensúlyhiány. Ez mindenekelőtt a citokinekre vonatkozik - polipeptid jellegű kis molekulatömegű vegyületekre, amelyeket limfoid és nem limfoid sejtek szintetizálnak, és közvetlen hatással vannak az immunkompetens sejtek funkcionális aktivitására.

Nagy jelentőséget tulajdonítanak a vizelet intraprosztatikus refluxának, mint az úgynevezett kémiai, nem bakteriális prosztatagyulladás kialakulásának egyik fő tényezőjének.

A funkcionális diagnosztika fejlődése lehetővé tette az idegrendszer részletesebb tanulmányozását, valamint a medencefenék szerveinek és a prosztata neurogén rendellenességeinek diagnosztizálását. Ez elsősorban a medencefenék izmait és a húgyhólyagfal, a húgycső és a prosztata simaizom elemeit érinti. A medencefenék izmainak neurogén diszfunkcióját a krónikus abakteriális prosztatagyulladás nem gyulladásos formájának egyik fő okának tekintik.

A krónikus kismedencei fájdalom szindróma összefüggésben állhat a miofasciális triggerpontok kialakulásával is, amelyek az izmok tapadásának helyén helyezkednek el a medence csontjaihoz és fasciájához. Ezekre a triggerpontokra, amelyek a húgyúti rendszer közvetlen közelében helyezkednek el, hatással van a fájdalomra, amely a szeméremcsont feletti régióba, a gátba és a nemi szervek egyéb vetületi zónáiba sugárzik. Ezek a pontok általában a kismedencei szervek betegségei, sérülései és műtéti beavatkozásai során alakulnak ki.

Krónikus prosztatagyulladás tünetei

A krónikus prosztatagyulladás tünetei közé tartozik a fájdalom vagy kellemetlen érzés, a vizelési zavarok és a szexuális diszfunkció. A krónikus prosztatagyulladás fő tünete a medencei régióban jelentkező fájdalom vagy kellemetlen érzés, amely 3 hónapig vagy tovább tart. A fájdalom leggyakoribb helye a gát, de a kellemetlen érzés előfordulhat a szeméremcsont feletti részen, a lágyékban, a végbélnyílásban és a medence más területein, a combok belső részén, valamint a herezacskó és az ágyéki-keresztcsonti régióban is. Az egyoldali herefájdalom általában nem a prosztatagyulladás jele. Az ejakuláció alatti és utáni fájdalom a krónikus prosztatagyulladásra a legspecifikusabb.

A szexuális funkciók károsodnak, beleértve a libidó elnyomását és a spontán és/vagy megfelelő erekció minőségének romlását, bár a legtöbb betegnél nem alakul ki súlyos impotencia. A krónikus prosztatagyulladás a korai magömlés (PE) egyik oka, de a betegség későbbi szakaszaiban az ejakuláció lassú lehet. Az orgazmus érzelmi színezetének megváltozása ("törlése") is lehetséges.

A vizelési zavarok gyakrabban irritációs tünetekben, ritkábban vizelet-inkontinencia tüneteiben nyilvánulnak meg.

Krónikus prosztatagyulladás esetén az ejakulátum mennyiségi és minőségi zavarai is kimutathatók, amelyek ritkán okoznak meddőséget.

A krónikus prosztatagyulladás egy hullámszerű betegség, amely periodikusan erősödik és csökken. Általánosságban elmondható, hogy a krónikus prosztatagyulladás tünetei megfelelnek a gyulladásos folyamat szakaszainak.

Az exudatív stádiumot a herezacskó, az ágyék és a szeméremcsont feletti terület fájdalma, gyakori vizelés és a vizelés végén jelentkező kellemetlen érzés, felgyorsult ejakuláció, fájdalom az ejakuláció végén vagy után, fokozott és fájdalmas, megfelelő erekció jellemzi.

Az alternatív stádiumban a beteget fájdalom (kellemetlen érzések) zavarhatja a szeméremcsont feletti régióban, ritkábban a herezacskóban, a lágyékban és a keresztcsontban. A vizelés általában nem zavart (vagy gyakoribb). A felgyorsult, fájdalommentes ejakuláció hátterében normális erekció figyelhető meg.

A gyulladásos folyamat proliferatív stádiuma a vizeletsugár intenzitásának gyengülésében és gyakori vizelésben nyilvánulhat meg (a gyulladásos folyamat súlyosbodása során). Az ejakuláció ebben a szakaszban nem károsodott, vagy némileg lelassult, a megfelelő erekció intenzitása normális vagy mérsékelten csökkent.

A prosztata hegesedéses elváltozásainak és szklerózisának stádiumában a betegeket nehézség zavarja a szeméremcsont feletti régióban és a keresztcsontban, gyakori vizelési inger nappal és éjszaka (teljes pollakiuria), gyenge, szakaszos vizeletsugár és sürgető vizelési inger. Az ejakuláció lassú (akár hiánya is), a megfelelő, néha spontán erekció gyengül. Gyakran ebben a szakaszban felhívják a figyelmet a „kitörölt” orgazmusra.

Természetesen a gyulladásos folyamat szigorú stádiumbeosztása és a klinikai tünetek megfelelése nem mindig és nem minden betegnél jelentkezik, valamint a krónikus prosztatagyulladás tüneteinek sokfélesége. Gyakrabban egy vagy két tünet figyelhető meg, amelyek különböző csoportokban rejlenek, például a gátfájdalom és a gyakori vizelési inger vagy a gyors ejakulációval járó sürgető inger.

A krónikus prosztatagyulladás életminőségre gyakorolt hatása az életminőség egységes értékelési skálája szerint összehasonlítható a miokardiális infarktus, az angina pectoris vagy a Crohn-betegség hatásával.

[ 12 ]

Krónikus prosztatagyulladás osztályozása

A krónikus prosztatagyulladásnak még mindig nincs egységes osztályozása. A legkényelmesebben használható az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézete által 1995-ben javasolt prosztatagyulladás-osztályozás.

• I. típusú - akut bakteriális prosztatagyulladás.
• II. típus - krónikus bakteriális prosztatagyulladás, 5-1 esetben fordul elő.
• III. típus - krónikus abakteriális prosztatagyulladás (krónikus kismedencei fájdalom szindróma), az esetek 90%-ában diagnosztizálják;
• IIIA típus (gyulladásos forma) - a prosztata váladékában lévő leukociták számának növekedésével (a krónikus prosztatagyulladás teljes számának több mint 60%-a);
• IIIB típus (nem gyulladásos forma) - a prosztata váladékában lévő leukociták számának növekedése nélkül (kb. 30%);
• IV. típus - a prosztata tünetmentes gyulladása, amelyet véletlenül észlelnek más betegségek vizsgálata során, a prosztata váladék elemzésének vagy biopsziájának eredményei alapján (szövettani prosztatagyulladás). A betegség ezen formájának gyakorisága ismeretlen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krónikus prosztatagyulladás diagnózisa

A manifeszt krónikus prosztatagyulladás diagnózisa nem nehéz, és a tünetek klasszikus triászán alapul. Figyelembe véve, hogy a betegség gyakran tünetmentesen zajlik, fizikai, laboratóriumi és instrumentális módszerek komplex alkalmazására van szükség, beleértve az immun- és neurológiai állapot meghatározását.

A kérdőívek nagy jelentőséggel bírnak a betegség szubjektív megnyilvánulásainak felmérésében. Számos kérdőívet fejlesztettek ki, amelyeket a beteg tölt ki, és amelyek segítenek az orvosnak képet alkotni a fájdalom, a vizelési zavarok és a szexuális zavarok gyakoriságáról és intenzitásáról, a beteg hozzáállásáról a krónikus prosztatagyulladás ezen klinikai tüneteihez, valamint a beteg pszichoemocionális állapotának felmérésében. Jelenleg a legnépszerűbb kérdőív a Krónikus Prosztatagyulladás Tünet Skála (NIH-CPS). A kérdőívet az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézete fejlesztette ki, és hatékony eszköz a krónikus prosztatagyulladás tüneteinek azonosítására és az életminőségre gyakorolt hatásának meghatározására.

[ 18 ], [ 19 ]

Krónikus prosztatagyulladás laboratóriumi diagnosztikája

A krónikus prosztatagyulladás laboratóriumi diagnosztikája lehetővé teszi a „krónikus prosztatagyulladás” diagnózisának felállítását (1961 óta, amikor Farman és McDonald megállapították az „aranystandardot” a prosztatagyulladás diagnosztizálásában - 10-15 leukocita a látómezőben), és differenciáldiagnózist végeznek a bakteriális és nem bakteriális formák között.

A laboratóriumi diagnosztika lehetővé teszi a prosztata esetleges atipikus, nem specifikus bakteriális és gombás flórával, valamint vírusokkal történő fertőzésének kimutatását is. Krónikus prosztatagyulladást akkor diagnosztizálnak, ha a prosztataváladék vagy 4 vizeletminta (Meares és Stamey 1968-ban 3-4 pohárnyi mintát javasolt) baktériumot vagy 10-nél több leukocitát tartalmaz a látómezőben. Ha a prosztataváladékban nincs bakteriális növekedés, és megnövekedett számú leukocita van, akkor klamidia és más STI-k kimutatására van szükség.

A húgycsőből származó váladék mikroszkópos vizsgálata során meghatározzák a leukociták, a nyálka, a hám, valamint a trichomonadok, a gonokokkok és a nem specifikus flóra számát.

A húgycső nyálkahártyájának PCR-módszerrel történő kaparásának vizsgálatakor meghatározzák a szexuális úton terjedő betegségeket okozó mikroorganizmusok jelenlétét.

A prosztata váladékának mikroszkópos vizsgálata meghatározza a leukociták, lecitin szemcsék, amiloid testek, Trousseau-Lallemand testek és makrofágok számát.

A prosztata masszázs után nyert váladék vagy vizelet bakteriológiai vizsgálatát végzik. Ezen vizsgálatok eredményei alapján határozzák meg a betegség jellegét (bakteriális vagy abakteriális prosztatagyulladás). A prosztatagyulladás a PSA-koncentráció emelkedését okozhatja. A szérum PSA-koncentrációjának meghatározására szolgáló vérvételt legkorábban 10 nappal a digitális végbélvizsgálat után kell elvégezni. Ennek ellenére, 4,0 ng/ml feletti PSA-koncentráció esetén további diagnosztikai módszerek alkalmazása javasolt, beleértve a prosztata biopsziát a prosztatarák kizárására.

A krónikus prosztatagyulladás laboratóriumi diagnosztikájában nagy jelentőséggel bír az immunstátusz (a humorális és sejtes immunitás állapota) és a nem specifikus antitestek (IgA, IgG és IgM) szintjének vizsgálata a prosztata váladékában. Az immunológiai kutatás segít meghatározni a folyamat stádiumát és nyomon követni a kezelés hatékonyságát.

[ 20 ], [ 21 ]

Krónikus prosztatagyulladás instrumentális diagnosztikája

A krónikus prosztatagyulladásban a prosztata TRUS vizsgálata nagy érzékenységgel, de alacsony specificitással rendelkezik. A vizsgálat nemcsak differenciáldiagnózis elvégzését teszi lehetővé, hanem a betegség formájának és stádiumának meghatározását is, amelyet a kezelés során folyamatosan ellenőrizni lehet. Az ultrahang lehetővé teszi a prosztata méretének és térfogatának, echoszerkezetének (ciszták, kövek, a szerv fibrosus-szklerotikus elváltozásai, tályogok, a prosztata perifériás zónájában található hipoekogén területek), az ondóhólyagok tartalmának méretének, tágulatának mértékének, sűrűségének és echohomogenitásának felmérését.

Az UDI (UFM, a húgycső nyomásprofiljának meghatározása, nyomás/áramlás vizsgálat, cisztometria) és a medencefenék izmainak miográfiája további információkat nyújt neurogén vizelési zavarok és a medencefenék izmainak diszfunkciójának gyanúja, valamint az IVO gyanúja esetén, amely gyakran krónikus prosztatagyulladással jár.

Az IVO-val diagnosztizált betegeknél röntgenvizsgálatot kell végezni annak érdekében, hogy tisztázzák az előfordulásának okát és meghatározzák a további kezelés taktikáját.

A medencei szervek CT-jét és MRI-jét a prosztatarák differenciáldiagnózisára, valamint az abakteriális prosztatagyulladás gyanúja esetén, nem gyulladásos formában, amikor ki kell zárni a gerinc és a medencei szervek kóros elváltozásait, végzik.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Krónikus prosztatagyulladás differenciáldiagnózisa

Különösen fontos a prosztata domináns kóros folyamatának természetének meghatározása, mivel a krónikus prosztatagyulladás „álarca” alatt a szerv trofizmusának, beidegzésének, összehúzódásának, szekréciójának és egyéb funkcióinak különféle rendellenességei jelentkeznek. Néhányuk az abakteriális prosztatagyulladás megnyilvánulásainak tulajdonítható, például annak atóniás formája.

A krónikus abakteriális prosztatagyulladást is meg kell különböztetni:

• pszichoneurológiai rendellenességekkel - depresszió, a hólyag neurogén diszfunkciója (beleértve a detrusor-sphincter diszszinergiát), pszeudo-diszszinergia, reflex szimpatikus disztrófia;
• más szervek gyulladásos betegségeivel - intersticiális cystitis, a szeméremszimfízis osteitisje;
• szexuális diszfunkcióval;
• egyéb dysuria okokkal - a húgyhólyagnyak hipertrófiája, tünetekkel járó prosztata adenoma, húgycső-szűkület és urolithiasis;
• a végbél betegségeivel.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Krónikus prosztatagyulladás kezelése

A krónikus prosztatagyulladás kezelését, mint bármely krónikus betegséget, a következetesség és az integrált megközelítés elveinek megfelelően kell végezni. Először is meg kell változtatni a beteg életmódját, gondolkodását és pszichológiáját. Számos káros tényező, például a fizikai inaktivitás, az alkohol, a krónikus kihűlés és mások hatásának kiküszöbölésével. Ily módon nemcsak a betegség további progresszióját állítjuk meg, hanem elősegítjük a gyógyulást is. Ez, valamint a szexuális élet, az étrend és sok más normalizálása a kezelés előkészítő szakasza. Ezután jön a fő, alapkúra, amely különféle gyógyszerek alkalmazását foglalja magában. A betegség kezelésének ilyen lépésről lépésre történő megközelítése lehetővé teszi, hogy minden szakaszban ellenőrizzük annak hatékonyságát, elvégezzük a szükséges változtatásokat, és ugyanazon az elven küzdjünk a betegséggel, amely szerint kialakult - a hajlamosító tényezőktől a provokáló tényezőkig.

Kórházi kezelés indikációi

A krónikus prosztatagyulladás általában nem igényel kórházi kezelést. Súlyos, tartós krónikus prosztatagyulladás esetén a kórházban végzett komplex terápia hatékonyabb, mint a járóbeteg-ellátás.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Krónikus prosztatagyulladás gyógyszeres kezelése

A fertőző faktor kiküszöbölése, a kismedencei szervek vérkeringésének normalizálása (beleértve a prosztata mikrokeringésének javítását), a prosztata acinusok megfelelő elvezetése, különösen a perifériás területeken, a fő hormonok szintjének és az immunreakciók normalizálása érdekében több gyógyszer és módszer egyidejű alkalmazása szükséges, amelyek a patogenezis különböző láncszemeire hatnak. Ennek alapján antibakteriális és antikolinerg gyógyszerek, immunmodulátorok, NSAID-ok, angioprotektorok és értágítók, valamint prosztata masszázs javasolható krónikus prosztatagyulladás esetén. Az elmúlt években a krónikus prosztatagyulladást olyan gyógyszerekkel kezelték, amelyeket korábban nem alkalmaztak erre a célra: alfa1-adrenerg blokkolók (terazozin), 5-α-reduktáz inhibitorok (finaszterid), citokin inhibitorok, immunszuppresszánsok (ciklosporin), urát-anyagcserét befolyásoló gyógyszerek (allopurinol) és citrátok.

A fertőző ágensek okozta krónikus prosztatagyulladás kezelésének alapja a krónikus prosztatagyulladás antibakteriális kezelése, amelyet egy adott kórokozó egy adott gyógyszerrel szembeni érzékenységének figyelembevételével végeznek. Az antibakteriális terápia hatékonysága nem minden típusú prosztatagyulladás esetén bizonyított. Krónikus bakteriális prosztatagyulladás esetén a krónikus prosztatagyulladás antibakteriális kezelése hatékony, és az esetek 90%-ában a kórokozó eliminációjához vezet, feltéve, hogy a gyógyszereket a mikroorganizmusok velük szembeni érzékenységének, valamint maguknak a gyógyszereknek a tulajdonságainak figyelembevételével választják ki. Szükséges a napi adag, az alkalmazás gyakorisága és a kezelés időtartama helyes kiválasztása.

Krónikus abakteriális prosztatagyulladás és krónikus kismedencei fájdalom gyulladásos szindrómája esetén (abban az esetben, ha a kórokozót nem mutatják ki mikroszkópos, bakteriológiai és immundiagnosztikai módszerek alkalmazásával) rövid ideig tartó empirikus antibakteriális kezelés alkalmazható, és ha klinikailag hatékony, folytatható. Az empirikus antimikrobiális terápia hatékonysága mind bakteriális, mind abakteriális prosztatagyulladásban szenvedő betegeknél körülbelül 40%. Ez a kimutathatatlan bakteriális flórára vagy más mikrobiális ágensek (chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, gombaflóra, trichomonas, vírusok) pozitív szerepére utal a fertőző gyulladásos folyamat kialakulásában, amelyet jelenleg nem erősítettek meg. A prosztataváladék standard mikroszkópos vagy bakteriológiai vizsgálatával nem meghatározott flórát bizonyos esetekben prosztata biopsziás minták szövettani vizsgálatával vagy más finom módszerekkel is kimutathatják.

Nem gyulladásos krónikus kismedencei fájdalom szindróma és tünetmentes krónikus prosztatagyulladás esetén az antibakteriális terápia szükségessége vitatott. Az antibakteriális terápia időtartama nem haladhatja meg a 2-4 hetet, ezt követően, ha az eredmények pozitívak, 4-6 hétig folytatják. Hatás hiányában az antibiotikumok szedése leállítható, és más csoportokba tartozó gyógyszerek írhatók fel (például alfa1-adrenerg blokkolók, Serenoa repens gyógynövénykivonatai).

A krónikus prosztatagyulladás empirikus terápiájában a választott gyógyszerek a fluorokinolonok, mivel magas biohasznosulással rendelkeznek, és jól behatolnak a mirigyszövetbe (néhányuk koncentrációja a prosztata váladékában meghaladja a vérszérumban lévőt). Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek további előnye, hogy a legtöbb Gram-negatív mikroorganizmussal, valamint a klamidiával és az ureaplazmával szemben is hatásosak. A krónikus prosztatagyulladás kezelésének eredményei nem függenek a fluorokinolon csoportba tartozó bármely specifikus gyógyszer alkalmazásától.

Krónikus prosztatagyulladás esetén a leggyakrabban használt gyógyszerek:

• norfloxacin 400 mg-os dózisban, naponta kétszer, 10-14 napig;
• pefloxacin 400 mg dózisban, naponta kétszer, 10-14 napig;
• ciprofloxacin 250-500 mg dózisban, naponta kétszer, 14-28 napig.

Ha a fluorokinolonok hatástalanok, kombinált antibakteriális terápiát kell felírni: amoxicillin + klavulánsav és klindamicin. A tetraciklinek (doxiciklin) nem veszítették el jelentőségüket, különösen ha klamidiális fertőzés gyanúja merül fel.

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a klaritromicin jól behatol a prosztata szövetébe, és hatékony a krónikus prosztatagyulladás intracelluláris kórokozóival, beleértve az ureaplazmát és a klamidiát.

Antibakteriális gyógyszereket is ajánlanak a bakteriális prosztatagyulladás kiújulásának megelőzésére.

Relapszusok esetén az előző antibakteriális gyógyszeres kezelés alacsonyabb egyszeri és napi dózisban írható fel. Az antibakteriális terápia hatástalansága általában a gyógyszer helytelen megválasztásának, adagolásának és gyakoriságának, illetve a vezetékekben, acinusokban vagy meszesedésekben perzisztáló, védő extracelluláris membránnal borított baktériumok jelenlétének tudható be.

Tekintettel az intraprosztatikus reflux fontos szerepére a krónikus abakteriális prosztatagyulladás patogenezisében, ha a betegség obstruktív és irritatív tünetei az antibakteriális terápia után (és néha azzal együtt) is fennállnak, alfa-blokkolók javallottak. Alkalmazásuk annak köszönhető, hogy az emberekben az intraurethralis nyomás akár 50%-át is az alfa-1-adrenerg receptorok stimulálása tartja fenn. A prosztata összehúzódási funkcióját szintén alfa-1-adrenerg receptorok szabályozzák, amelyek főként a mirigy stromális elemeiben lokalizálódnak. Az alfa-blokkolók csökkentik a megnövekedett intraurethralis nyomást, és ellazítják a húgyhólyagnyakat és a prosztata simaizmait, csökkentve a detrusor tónusát. Pozitív hatás az esetek 48-80%-ában jelentkezik, függetlenül attól, hogy az alfa-blokkoló csoportba tartozó specifikus gyógyszert alkalmaznak-e.

A következő alfa-blokkolókat alkalmazzák:

• tamsulozin - 0,2 mg/nap,
• terazozin - 1 mg/nap, a dózis 20 mg/nap-ra történő emelésével;
• alfuzozin - 2,5 mg naponta 1-2 alkalommal.

Az 1990-es évek végén jelentek meg az első tudományos publikációk a finaszterid prosztatagyulladásban történő alkalmazásáról. A gyógyszer hatása az 5-α-reduktáz enzim aktivitásának elnyomásán alapul, amely a tesztoszteront prosztata formájává, 5-α-dihidrotesztoszteronná alakítja. Ennek aktivitása a prosztatasejtekben ötszöröse vagy annál nagyobb, mint a tesztoszteron aktivitása. Az androgének fontos szerepet játszanak a stromális és epiteliális komponensek proliferációjának életkorral összefüggő aktiválódásában és más, a prosztata növekedéséhez vezető folyamatokban. A finaszterid alkalmazása a stromális szövet (3 hónap után) és a mirigyes szövet (6 hónapos gyógyszerszedés után) sorvadásához vezet, az utóbbi térfogata a prosztatában körülbelül 50%-kal csökken. Az átmeneti zónában az epiteliális-stromális arány is csökken. Ennek megfelelően a szekréciós funkció is gátolt. Az elvégzett vizsgálatok megerősítették a fájdalom és az irritációs tünetek súlyosságának csökkenését krónikus abakteriális prosztatagyulladás és krónikus kismedencei fájdalom szindróma esetén. A finaszterid pozitív hatása a prosztata térfogatának csökkenésének tudható be, amelyet az intersticiális szöveti ödéma súlyosságának csökkenése, a mirigy feszültségének csökkenése és ennek megfelelően a kapszulára nehezedő nyomás csökkenése kísér.

A fájdalom és az irritációs tünetek a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) felírásának indikációi, amelyeket mind komplex terápiában, mind önálló alfa-blokkolóként alkalmaznak, amikor az antibakteriális terápia hatástalan (diklofenák 50-100 mg/nap dózisban).

Néhány tanulmány kimutatta a gyógynövények hatékonyságát, de ezeket az eredményeket többközpontú, placebo-kontrollos vizsgálatok nem erősítették meg.

Hazánkban a legelterjedtebb gyógyászati készítmények a Serenoa repens (szabalpálma) alapúak. A modern adatok szerint ezen gyógyászati készítmények hatékonyságát a bennük található fitoszterolok biztosítják, amelyek komplex gyulladáscsökkentő hatással vannak a prosztata gyulladásos folyamatára. A Serenoa repens ezen hatása annak köszönhető, hogy a kivonat képes elnyomni a gyulladásos mediátorok (prosztaglandinok és leukotriének) szintézisét a foszfolipáz A2 gátlásával, amely aktívan részt vesz a membránfoszfolipidek arachidonsavvá alakításában, valamint a ciklooxigenáz (a prosztaglandinok képződéséért felelős) és a lipoxigenáz (a leukotriének képződéséért felelős) gátlásával. Ezenkívül a Serenoa repens készítmények kifejezett ödémaellenes hatással rendelkeznek. A krónikus prosztatagyulladás ajánlott időtartama a Serenoa repens kivonaton alapuló készítményekkel legalább 3 hónap.

Ha a betegség klinikai tünetei (fájdalom, vizelési zavar) antibiotikumok, alfa-blokkolók és NSAID-ok alkalmazása után is fennállnak, a későbbi kezelésnek a fájdalom enyhítésére, a vizelési problémák megoldására, vagy a fenti tünetek mindkét részének korrigálására kell irányulnia.

Fájdalom esetén a triciklikus antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatásúak a H1-hisztamin receptorok blokkolása és az antikolinészteráz hatás miatt. Az amitriptilint és az imipramint írják fel leggyakrabban. Ezeket azonban óvatosan kell szedni. Mellékhatások közé tartozik az álmosság és a szájszárazság. Rendkívül ritka esetekben narkotikus fájdalomcsillapítók (tramadol és más gyógyszerek) alkalmazhatók a fájdalom csillapítására.

Amennyiben a betegség klinikai képében a dysuria dominál, a gyógyszeres terápia megkezdése előtt UDI (UFM) és lehetőség szerint video-urodinamikai vizsgálatot kell végezni. A további kezelést a kapott eredményektől függően írják elő. A hólyagnyak fokozott érzékenysége (hiperaktivitása) esetén a kezelést az intersticiális cystitishez hasonlóan végzik, azaz amitriptilint, antihisztaminokat, valamint antiszeptikus oldatok hólyagba történő becseppentését írják fel. Detrusor hiperreflexia esetén kolinészteráz-gátló gyógyszereket írnak fel. A hólyag külső záróizmának hipertóniája esetén benzodiazepineket (pl. diazepamot) írnak fel, ha a gyógyszeres terápia hatástalan, fizioterápiát (görcsoldás), neuromodulációt (pl. szakrális stimuláció) írnak fel.

A krónikus abakteriális prosztatagyulladás etiopatogenezisének neuromuszkuláris elmélete alapján görcsoldók és izomrelaxánsok írhatók fel.

Az utóbbi években, a krónikus gyulladás kialakulásában szerepet játszó citokinek elmélete alapján, megvizsgálták a krónikus prosztatagyulladásban citokin-gátlók, például a tumor nekrózis faktor elleni monoklonális antitestek (infliximab), a leukotrién inhibitorok (zafirlukaszt, amely az NSAID-ok új osztályába tartozik) és a tumor nekrózis faktor inhibitorok alkalmazásának lehetőségét.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Krónikus prosztatagyulladás gyógyszermentes kezelése

Jelenleg nagy jelentőséget tulajdonítanak a fizikai módszerek helyi alkalmazásának, amelyek lehetővé teszik, hogy ne lépjék túl az antibakteriális gyógyszerek átlagos terápiás dózisait a mikrocirkuláció stimulálása és ennek következtében a gyógyszerek prosztatában történő fokozott felhalmozódása miatt.

A krónikus prosztatagyulladás kezelésének leghatékonyabb fizikai módszerei:

• transzrektális mikrohullámú hipertermia;
• fizioterápia (lézerterápia, iszapterápia, fono- és elektroforézis).

A prosztata szövetében bekövetkező változások jellegétől, a pangásos és proliferatív elváltozások jelenlététől vagy hiányától, valamint az egyidejű prosztata adenomától függően a mikrohullámú hipertermia különböző hőmérsékleti rezimjeit alkalmazzák. 39-40 °C hőmérsékleten a mikrohullámú elektromágneses sugárzás fő hatásai a fentieken kívül az antikongesztív és bakteriosztatikus hatás, valamint az immunitás sejtes kapcsolatának aktiválása. 40-45 °C hőmérsékleten a szklerotizáló és neuroanalgetikus hatások érvényesülnek, a fájdalomcsillapító hatás az érzékeny idegvégződések elnyomásának köszönhető.

Az alacsony energiájú magnetolézer terápia a prosztatára hasonlóan hat, mint a 39-40 °C-os mikrohullámú hipertermia, azaz serkenti a mikrokeringést, antikohézív hatású, elősegíti a gyógyszerek felhalmozódását a prosztata szövetében és az immunitás sejtes kapcsolatának aktiválódását. Ezenkívül a lézerterápia biostimuláló hatással is rendelkezik. Ez a módszer a leghatékonyabb akkor, ha a reproduktív rendszer szerveiben pangásos-infiltratív elváltozások vannak dominálva, ezért akut és krónikus prosztatavezikulitisz és mellékhere-gyulladás kezelésére alkalmazzák. Ellenjavallatok (prosztatakövek, adenoma) hiányában a prosztata masszázs nem veszítette el terápiás értékét. A szanatóriumi-üdülő kezelést és a racionális pszichoterápiát sikeresen alkalmazzák a krónikus prosztatagyulladás kezelésében.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Krónikus prosztatagyulladás sebészeti kezelése

Előfordulása és a diagnózis, valamint a kezelés ismert nehézségei ellenére a krónikus prosztatagyulladás nem tekinthető életveszélyes betegségnek. Ezt bizonyítják a hosszú távú és gyakran hatástalan terápia esetei, amelyek a kezelési folyamatot tisztán kereskedelmi vállalkozássá változtatják, minimális kockázattal a beteg életére nézve. Sokkal komolyabb veszélyt jelentenek a szövődmények, amelyek nemcsak a vizelési folyamatot zavarják meg és negatívan befolyásolják a férfi reproduktív funkcióját, hanem súlyos anatómiai és funkcionális változásokhoz is vezetnek a felső húgyutakban - a prosztata és a húgyhólyagnyak szklerózisához.

Sajnos ezek a szövődmények gyakran előfordulnak fiatal és középkorú betegeknél. Ezért egyre nagyobb jelentőséggel bír a transzuretrális elektrosebészet (mint minimálisan invazív műtét). Súlyos organikus IVO esetén, amelyet a hólyagnyak és a prosztata szklerózisa okoz, transzuretrális bemetszést végeznek 5, 7 és 12 óránál a hagyományos óra számlapján, vagy a prosztata gazdaságos elektroreszekcióját. Azokban az esetekben, amikor a krónikus prosztatagyulladás kimenetele súlyos tünetekkel járó prosztata szklerózis, amely nem reagál a konzervatív terápiára, a prosztata legradikálisabb transzuretrális elektroreszekcióját végzik. A prosztata transzuretrális elektroreszekciója banális kalkulózus prosztatagyulladás esetén is alkalmazható. A központi és átmeneti zónákban lokalizálódó meszesedések megzavarják a szöveti trofizmust, és fokozzák a pangást az acinusok izolált csoportjaiban, ami olyan fájdalom kialakulásához vezet, amelyet konzervatívan nehéz kezelni. Ilyen esetekben az elektroreszekciót addig kell végezni, amíg a meszesedések a lehető legteljesebben el nem távolítódnak. Egyes klinikákon a TRUS-t alkalmazzák a meszesedések reszekciójának szabályozására ilyen betegeknél.

Az endoszkópos műtét további indikációja az ondócső szklerózisa, amelyet a prosztata ejakulációs és kiválasztó vezetékeinek elzáródása kísér. Az ilyen betegek általában szexuális jellegű panaszokkal fordulnak orvoshoz: az orgazmus sápadt érzelmi elszíneződése, az érzések teljes hiányáig, fájdalom az ejakuláció során vagy a spermiumok hiánya (anejakulációs szindróma). A prosztata elvezető vezetékeinek elzáródása megnehezíti a prosztataváladék kiürülését, pangást okoz az acinusokban, és ezáltal nemcsak a mirigy szekréciós funkcióját (citromsav, cink, lítikus enzimek és más anyagok termelése), hanem a barrier funkciót is rontja. Ennek eredményeként csökken a humorális és sejtes védekező faktorok szintézise, ami befolyásolja a helyi immunitás állapotát. Ezekben az esetekben az ondóvezeték és a prosztatavezetékek átjárhatóságának helyreállítása érdekében az egyik lehetőség az ondócső reszekciója, az ejakulációs vezetékek és az ondóhólyagok bemetszése.

További problémát jelent a krónikus prosztatagyulladás diagnosztizálása és kezelése prosztata adenomában szenvedő, műtéten áteső betegeknél. A prosztata adenoma lefolyását a betegek 55,5-73%-ánál bonyolítja a különböző súlyosságú krónikus prosztatagyulladás. Ezen betegek teljes csoportjából mindössze 18-45%-nál diagnosztizálnak krónikus prosztatagyulladást a kórház előtti stádiumban, ambuláns vizsgálatok során, további 10-17%-nál pedig a kórházban, rutinszerű műtét előtti vizsgálat részeként. A fennmaradó betegeket korábban nem diagnosztizált krónikus prosztatagyulladással operálják, gyakran akut stádiumban, a parenchyma és az acinusok kifejezett gyulladásos elváltozásaival, amelyek műtéti leletként jelentkeznek.

A prosztata transzuretrális elektroreszekciója során gyakran felszabadul a reszekció során felnyitott prosztata-vezetékek és orrmelléküregek tartalma, amely lehet sűrű, viszkózus állagú (gennyes folyamat esetén a prosztatában), és „csőből kifolyó pasztaként” szabadulhat fel, vagy folyékony-szerózus-gennyes állagú. És ez annak ellenére van így, hogy a férfi reproduktív rendszer krónikus gyulladásos folyamatainak súlyosbodása során végzett transzuretrális endoszkópos manipulációk ellenjavalltak a prosztata és a húgyhólyagnyak másodlagos szklerózisának kialakulásának kockázata miatt a posztoperatív időszakban, valamint a húgycső hátsó részének szűkülete miatt. A probléma megoldását bonyolítja, hogy nehéz objektív laboratóriumi és műszeres adatokat szerezni, amelyek megerősítik a prosztata teljes fertőtlenítését a kezelés után. Más szóval, nem elég a prosztatagyulladás jelenlétét kimutatni a műtét előtti időszakban; bizonyítani kell a későbbi antibakteriális és gyulladáscsökkentő terápia hatékonyságát is, ami némileg nehezebb lehet.

Ha transzuretrális beavatkozás során krónikus gyulladásos folyamat súlyosbodását (gennyes vagy serózus-gennyes váladékozás a prosztata orrmelléküregeiből) diagnosztizálják, a műtétet a teljes megmaradt mirigy eltávolításával kell befejezni. A prosztatát elektroreszekcióval távolítják el, majd a vérző ereket gömbelektródával pontszerűen koagulálják, és trokár cisztosztómiát helyeznek be az intravezikális nyomás csökkentése és a fertőzött vizelet prosztatacsatornákba történő felszívódásának megakadályozása érdekében.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Mi a krónikus prosztatagyulladás prognózisa?

A krónikus prosztatagyulladás gyógyítása, mint bármely krónikus betegség, végtelenül hosszú remisszió elérését jelenti. A krónikus prosztatagyulladással diagnosztizált betegek gyógyításának kritériumai, amelyeket Dimming és Chittenham javasolt 1938-ban, ma is relevánsak. Ezek közé tartozik a tünetek teljes hiánya, a prosztataváladékban lévő leukociták normális szintje, a patogén (és/vagy opportunista) baktériumok klinikailag jelentős koncentrációjának hiánya bakteriológiai vizsgálatban és a prosztataváladék natív készítményében, az összes fertőzési góc eltávolítása, valamint az antitestek normális vagy ahhoz közeli szintje.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]