Kórházban szerzett tüdőgyulladás

Az intrahospitalis tüdőgyulladás legalább 48 órával a kórházi kezelést követően alakul ki. A leggyakoribb kórokozók a Gram-negatív bacillák és a Staphylococcus aureus; a gyógyszerrezisztens mikroorganizmusok jelentős problémát jelentenek. Az okok megegyeznek a közösség által szerzett tüdőgyulladásban, de a szellőztetett betegek tüdőgyulladása is társulhat a rosszabbodó oxigénnel és a légcső elváltozásával. A diagnózist klinikai tünetek és mellkasi röntgendiagnosztika alapján gyanítják, és megerősítik a vér bakteriológiai vizsgálatát vagy a bronchoszkópiából az alsó légutakból vett mintákat. A kezelést antibiotikumokkal végzik. Az intrahospitalis tüdőgyulladás kedvezőtlen prognózissal jár, részben ez együtt járó patológiának köszönhető.

[1], [2]

Okoz nosocomiális tüdőgyulladás

A nozokomiális tüdőgyulladás leggyakoribb oka a krónikus betegségben szenvedő betegek oropharynx és felső légúti betegeinek kolonizációjával rendelkező baktériumok mikroaspirációja .

Kórokozók és spektrumú antibiotikum-rezisztencia változhat a különböző létesítményekben belül változhat ugyanazon létesítmény egy rövid ideig (például havonta). Általában a legfontosabb patogén Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), amely akkor következik be leggyakrabban tüdőgyulladások szerzett intenzív terápia, és a cisztás fibrózisban szenvedő betegek, neutropénia, a korai AIDS és hörgőtágulat. Más fontos organizmusok - Gram-negatív bélflórát (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) és az érzékeny és a meticillin rezisztens Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae sokkal gyakoribbak, amikor a tüdőgyulladást alakul 4-7 napon belül követő kórházi és a bél Gram-negatív organizmusok által növekvő időtartama intubálás.

Előző antibiotikum-kezelés jelentősen megnöveli a valószínűségét polimikrobiális fertőzések, a szervezet ellenálló képességét, különösen a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus fertőzés és Pseudomonas. A rezisztens organizmusokkal való fertőzés szignifikánsan növeli a halált és bonyolítja a betegség lefolyását.

A nagy dózisú glükokortikoidok növelik a Legionella és a Pseudomonas fertőzés kockázatát .

[3], [4], [5], [6]

Kockázati tényezők

A mesterséges szellőzéssel járó endotracheális intubálás a legnagyobb közös kockázat; a tüdőgyulladásban előforduló tüdőgyulladás az esetek több mint 85% -a, pneumonia a ventilátorban szenvedő betegek 17-23% -ánál fordul elő. Endotracheális intubáció védelmet nyújt légutak, köhögés, és rontja a mukociliáris clearance-és megkönnyíti szekrécióját microaspiration termékenyítés baktériumok halmozódik felett felfújt párna a endotracheális cső. Ezenkívül a baktériumok biofilmt képeznek az endotracheális csőben és az endotracheális csőben, amely megvédi őket az antibiotikumtól és a gazdaszervezet immunitásától.

A nem-intubált betegek kockázati tényezők közé tartozik előző antibiotikus kezelés, a magas gyomor pH-ját (miatt profilaktikus kezelésére a stressz fekély), és egyidejűleg a szív, tüdő, máj, és a veseelégtelenség. A posztoperatív tüdőgyulladás fő kockázati tényezői a 70 évnél idősebbek, a hasi vagy mellüregben fellépő műtéti beavatkozás és a függő funkcionális státusz.

[7], [8], [9], [10], [11]

Tünetek nosocomiális tüdőgyulladás

Általában a tünetek a nozokomiális tüdőgyulladás nem intubált betegek az ugyanaz, mint a közösségben szerzett tüdőgyulladás. Nozokomiális tüdőgyulladás kritikusan nehéz, lélegeztetett betegeknél gyakrabban okoz lázat és a megnövekedett légzésszám és / vagy a szívfrekvencia vagy a légzés mutatók iz¬menenie típusú zoom gennyes vagy romlása hipoxémiához. Mi kell zárni nem fertőzőképes oka a romlás a tüdőfunkció, például akut légzési distressz szindróma (ARDS), légmell és tüdőödéma.

Forms

Nosocomialis pneumonia, beleértve lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladás, posztoperatív pneumónia és a tüdőgyulladás, amely fejleszti a betegeknél, akiknek a gépi lélegeztetés, de kórházba állapotban közepesen súlyos.

[12], [13], [14], [15],

Komplikációk és következmények

Mortalitás nozokomiális tüdőgyulladás okozta Gram-negatív fertőzés, körülbelül 25-50%, annak ellenére, hogy a rendelkezésre álló hatékony antibiotikumok. Nem tisztázott, hogy az eredmény a halál az alapbetegség maga, vagy a tüdőgyulladás. A nőknél a halálozás kockázata magasabb. Elhullás által okozott pneumonia Staphylococcus aureus, 10 és 40%, részben a súlyossága szintén kóros állapotok (például, hogy szükség van a szellőző, idősek, rák kemoterápia, krónikus tüdőbetegség).

[16], [17], [18]

Diagnostics nosocomiális tüdőgyulladás

Diagnózis hiányos. Szinte szerzett tüdőgyulladás gyakran gyanúsítják alapul megjelenése egy új beszűrődés mellkasi röntgenfelvétel vagy leukocytosis. Azonban nem észlelték a nozokomiális tüdőgyulladás jelei vagy radiológiai leletek nem érzékeny és specifikus diagnosztizálására, mivel a tünetek oka lehet atelektázia, tüdőembólia vagy tüdőödéma és része lehet a klinikai kép ARDS. Célszerűség Gram festés, köpet és biológiai vizsgálatok endotracheális Leszívott megkérdőjelezhető, mert a mintákat gyakran szennyezettek baktériumok, amelyek vagy gyarmatosító vagy patogén, úgy, hogy a pozitív kultúra nem feltétlenül jelzi kóroki szerepét az izolált mikroorganizmus. Bronchoszkópos váladék kerítés az alsó légutak, valószínűleg egy erőteljesebb minta, de a hatékonysága ez a megközelítés ellentmondásos. A tanulmány a gyulladásos mediátorok bronchoalveoláris mosófolyadékban szerepet játszhat a diagnózis a jövőben; így például, a koncentrációja oldható kiváltó receptor expresszálódik a mieloid sejtek (ezt a fehérjét az immunsejtek által expresszált a fertőzés során) nagyobb, mint 5 pg / ml segíthet megkülönböztetni a bakteriális és gombás tüdőgyulladás a nem-fertőző okok klinikai és radiológiai változását betegek gépi lélegeztetés. Ez a megközelítés azonban további vizsgálatokat igényel, és az egyetlen megállapítás, hogy megbízhatóan felismeri és tüdőgyulladás, ami azt a mikroorganizmus-tenyészet egy légúti kórokozó vérből izolált vagy mellhártya folyadékot.

[19], [20]

Kezelés nosocomiális tüdőgyulladás

Egyes betegeknél olyan tüdőgyulladás-kockázati index lehet alacsony, hogy alternatív diagnózist kell keresni. Mindazonáltal a nozokomiális tüdőgyulladás kezelését antibiotikumokkal végezzük, amelyeket empirikusan választunk ki, bizonyos betegségek és állapotok bizonyos kockázati tényezőinek észlelésének jellegénél fogva.

Az antibiotikumok ellenőrizetlen alkalmazása az antimikrobiális rezisztencia kialakulásának fő oka. Ezért a kezelés kezdődhet a cél a gyógyszerek széles skáláját, melyek helyére a legtöbb specifikus gyógyszer hatásos a mikroorganizmusokkal szemben meghatározott kultúra. Alternatív stratégiák rezisztencia csökkentése, amely nem bizonyított teljesítményt tartalmazza megszüntetését antibiotikumok 72 óra után azoknál a betegeknél, akiknek paraméterei pulmonális fertőzések csökkent kevesebb, mint 6, és szabályosan váltakozó empirikusan felírt antibiotikumot (pl, 3-6 hónap).

Inocial antibiotikumok

Sok mód, de tartalmaznia kell az antibiotikumok, amelyek lefedik rezisztens Gram-negatív és Gram-pozitív mikroorganizmusok. Választás is karbapenemek (imipenem-cilasztatin vnugrivenno 500 mg minden 6 órában, vagy 1-2 g meropenem intravénásán minden 8 órában), monobactam (aztreonam 1-2 g intravénásán minden 8 órában), vagy antipsevdomonadnye béta-laktám (3 g tikarcillin intravénásán vagy anélkül klavulánsav 4 óránként, 3 g piperacillin intravénásan vagy anélkül tazobaktám 4-6 óránként, 2 g ceftazidim intravénásán minden 8 órában, vagy 1-2 g cefepim minden 12 órában), hozzárendelt külön vagy együtt egy aminoglikozid (gentamicin vagy tobramicin 1,7 mg / kg intravénásan 8 óránként, vagy 5-6 mg / kg naponta egyszer és és amikacin 15 mg / kg dózisban, minden 24 h) és / vagy a vankomicin 1 g 12 óránként. Linezolid lehet használni bizonyos tüdőfertőzések, többek között a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), különösen azokban a betegekben, akik nem lehet hozzárendelni vankomicin. A daptomicin nem alkalmazható a tüdőfertőzések kezelésére.

Megelőzés

Nem invazív lélegeztetés folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) vagy biurovnevoe pozitív légúti nyomás (BiPAP) megakadályozza zavar a védelem a légutak, amely akkor jelentkezik, amikor az endotracheális intubáció és kiküszöböli a intubálás egyes betegeknél. A félig függőleges vagy függőleges helyzet csökkenti a szívódás és a tüdőgyulladás kockázatát a hajlamos helyzethez képest.

A szublingvális szekréció folyamatos szûrése a szûrõhöz csatlakoztatott speciális in- jubációs csõn keresztül valószínûleg csökkenti a szûrõdés kockázatát.

Szelektív mentesítése az oropharynx (a használata a helyi formák gentamicin, kolisztin és vancomycin krém), vagy a teljes gyomor-bél rendszer (polimixin, egy aminoglikozid vagy kinolon és / vagy nisztatin vagy amfotericin B), látszólag is hatékony, bár ez növelheti a kockázatát kolonizáció rezisztens organizmusok.

A kórházi szerzett tüdőgyulladást megakadályozza a kultúra és a rutinszerűen cserélhető szellőztető hurkok vagy endotracheális csövek megfigyelése.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]