Hypophysis anaemia (hypopituitarizmus) gyermekeknél

A szomatotrop hormon (STH) metabolikus hatásai összetettek és az alkalmazás helyétől függően jelentkeznek. A növekedési hormon a lineáris növekedést serkentő fő hormon. Elősegíti a csontok hosszának növekedését, a belső szervek növekedését és differenciálódását, valamint az izomszövet fejlődését.

A növekedési hormon hiánya az agyalapi mirigyben a növekedési hormon szekréciójának elsődleges zavara vagy a hipotalamusz szabályozásának zavara következtében alakul ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz hipofízis nannizmus egy gyermeknél.

A szervezet növekedését számos tényező szabályozza. A növekedési retardációt okozhatják az endokrin szabályozás genetikai hibái, krónikus szomatikus betegségek és társadalmi hátrányok. A növekedési folyamatok hormonális szabályozását a szomatotropin, a pajzsmirigyhormonok, az inzulin, a glükokortikoidok, a mellékvese androgének és a nemi hormonok kölcsönhatása végzi. Ezek közül bármelyik elégtelensége (csökkent szekréció vagy károsodott recepció) meghatározhatja a növekedési retardáció egyik vagy másik klinikai változatát.

A hipopituitarizmus etiológiája nagyon változatos.

• Veleszületett növekedési hormon hiány.
  • Örökletes (a növekedési hormon gén, az agyalapi mirigy transzkripciós faktor, az STH-RH receptor gén patológiája).
  • Idiopátiás GH-RH hiány.
  • A hipotalamusz-hipofízis rendszer fejlődési zavarai.
• Szerzett növekedési hormon hiány.
  • A hipotalamusz és az agyalapi mirigy daganatai (kraniopharyngióma, hamartoma, neurofibróma, germinóma, agyalapi mirigy adenoma).
  • Az agy más részeinek daganatai (látóideg-chiasma glioma).
  • Sérülések.
  • Fertőző betegségek (vírusos, bakteriális encephalitis és meningitis, nem specifikus hypophysitis).
  • Supraselláris arachnoidális ciszták, hydrocephalus.
  • Érrendszeri patológia (a hipofízis erek aneurizmái, hipofízis infarktus).
  • Fej és nyak besugárzása.
  • A kemoterápia toxikus hatásai.
  • Infiltratív betegségek (hisztiocitózis, szarkoidózis).
  • Átmeneti (alkotmányos növekedési és pubertási késés, pszichoszociális törpeség).
• Perifériás rezisztencia a növekedési hormon hatásával szemben.
  • A növekedési hormon receptor génjének patológiája (mutációi) (Laron-szindróma, afrikai törpe törpeség).
  • Biológiailag inaktív növekedési hormon.
  • Inzulinszerű növekedési faktor (IGF-1) rezisztencia.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenezis

A növekedési hormon hiánya az inzulinszerű növekedési faktorok (fehérjeszintézist serkentő szerek), a fibroblaszt növekedési faktor (serkenti a porcsejtek, a szalagok, ízületek kötőszövetének osztódását), a bőr epidermális növekedési faktora, a vérlemezke-növekedési faktorok, a leukociták, az eritropoetin, az idegek stb. szintézisének csökkenéséhez vezet a májban, a vesékben és más szervekben. A glükóz felhasználása csökken, a lipolízis és a glükoneogenezis gátolt. A gonadotropinok, a TSH és az ACTH csökkent szekréciója a pajzsmirigy, a mellékvese és az ivarmirigyek működésének csökkenéséhez vezet.

A növekedési hormon, a TSH és a prolaktin együttes hiánya, amelyet a Pit-1 gén (vagy az agyalapi mirigy-specifikus transzkripciós faktor) genetikai hibája okoz, a pajzsmirigy-alulműködés tüneteinek megjelenéséhez vezet a jelentős növekedési retardáció hátterében; bradycardia, székrekedés, száraz bőr és a szexuális fejlődés hiánya figyelhető meg.

A Prop-1 gén genetikai defektusát a prolaktin, a TSH, az ACTH, a luteotrop (LH) és a follikulus stimuláló hormon (FSH) szekréciójának hiánya, valamint a növekedési hormon hiánya kíséri. A Pit-1 és a Prop-1 gének károsodásakor először a növekedési hormon hiánya alakul ki, majd ezt követi az egyéb adenohipofízis hormonok szekréciójának zavara.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tünetek hipofízis nannizmus egy gyermeknél.

Azok a betegek, akiknél nem látható agyalapi mirigy-károsodás tapasztalható éles növekedési retardáció, növekedési ütem-késés és csontérés esetén, normális testarányokkal rendelkeznek. A gyermekorvosnak minden növekedési hiányossággal küzdő gyermek esetében növekedési görbét kell rajzolnia. Egyes gyermekeknél már az év végére megfigyelhető a növekedési retardáció, de gyakrabban a növekedési retardáció nyilvánvalóvá válik, és 2-4 évre eléri a kortársak átlagos magasságától számított három standard eltérést. Jellemzőek az apró arcvonások, a vékony haj, a magas hang, a kerek fej, a rövid nyak, a kis kezek és lábak. A testalkat infantilis, petyhüdt, száraz, sárgás árnyalatú bőrrel. A nemi szervek fejletlenek, a másodlagos szexuális jellemzők hiányoznak. Néha tünetekkel járó hipoglikémia is megfigyelhető, általában éhgyomorra. Az intelligencia általában nem szenved.

A hipotalamusz-hipofízis régióban zajló destruktív folyamatok kialakulásával a törpeség bármely életkorban kialakul. Ebben az esetben a növekedés leáll, gyengeség lép fel. A pubertás nem következik be, és ha már elkezdődött, visszafejlődhet. Néha megjelennek a diabetes insipidus tünetei - szomjúság, polyuria. A növekvő daganat fejfájást, hányást, látáskárosodást, görcsöket okozhat. Általában a növekedési retardáció megelőzi a neurológiai tünetek megjelenését.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics hipofízis nannizmus egy gyermeknél.

A növekedési retardáció azonosítása elsősorban antropometriai adatokon alapul: a növekedés szórási (SD) együtthatója kronológiai életkor és nem szerint -2 alatt van, a növekedési ütem kevesebb, mint 4 cm/év, és a testalkat arányos.

Műszeres kutatás

Jellemző a késleltetett csontosodás (több mint 2 évvel a kronológiai korhoz képest). A hipotalamusz-hipofízis régió morfológiai elváltozásait MRI mutatja ki (az agyalapi mirigy hypoplasiája vagy aplasiája, az agyalapi mirigy nyélének rupturája, a neurohypofízis ectopia, kísérő rendellenességek).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratóriumi kutatás

A növekedési hormon hiányának diagnosztizálása stimulációs teszteket foglal magában. A szomatotropikus hiány diagnosztizálásához a növekedési hormon egyszeri vérben történő meghatározása nem rendelkezik diagnosztikai értékkel a szekréció epizodikus jellege miatt. A szomatotrop sejtek 20-30 percenként szabadítják fel a növekedési hormont a vérbe. Az STH-stimuláló tesztek különböző gyógyszerek növekedési hormon szekréciójának stimulálására való képességén alapulnak, ezek közé tartozik az inzulin, az arginin, a dopamin, az STH-RH és a klonidin. A klonidint 0,15 mg/m2 ^testfelület dózisban írják fel, vérmintákat 30 percenként vesznek 2,5 órán keresztül. Teljes szomatotropikus hiányt diagnosztizálnak 7 ng/ml-nél kisebb stimuláció esetén a növekedési hormon felszabadulása esetén, részleges hiányt pedig 7-10 ng/ml felszabadulás csúcsán.

Az inzulinszerű növekedési faktorok – IGF-1, IGF-2 és IGF-kötő protein-3 – meghatározása az egyik legjelentősebb diagnosztikai teszt a törpeség igazolására. Az STH-hiány szorosan összefügg az IGF-1, IGF-2 és IGF-kötő protein-3 csökkent szintjével.

Megkülönböztető diagnózis

A szomatotropikus elégtelenség differenciáldiagnosztikáját alkotmányos növekedési és pubertásbeli retardáció esetén végzik. Azoknál a szülőknél, akiknek a kórtörténetében növekedési és pubertásbeli retardáció szerepel, nagy valószínűséggel örökli ezt a fejlődési mintázatot.

Az ilyen gyermekek születésükkor normális testsúlyúak és magasságúak, 2 éves korukig normálisan nőnek, majd a növekedési ütemük csökken. A csontkor általában megfelel a növekedési kornak. A növekedési ütem legalább 5 cm évente. A stimulációs tesztek jelentős növekedési hormon felszabadulást mutatnak (több mint 10 ng/ml), de a növekedési hormon integrált napi szekréciója csökken. A pubertás a csontkor késésének időszaka miatt késik. A végső magasság elérésének időpontja időben eltolódik, a végső magasság általában normális hormonterápia nélkül.

A legnehezebb differenciáldiagnózis a rövid termetű szindrómás formák esetében történik:

A Laron-szindróma a növekedési hormonnal szembeni receptor-érzéketlenség szindrómája. A betegség molekuláris alapja a STH-receptor gén különféle mutációi. Ebben az esetben a növekedési hormon szekréciója nem károsodik, de a célszövetek szintjén receptor-érzéketlenség áll fenn a növekedési hormonnal szemben. A klinikai tünetek hasonlóak a veleszületett növekedési hormon-hiányban szenvedő gyermekeknél tapasztaltakhoz.

A hormonális jellemzők közé tartozik a magas vagy normális bazális növekedési hormonszint a vérben, a növekedési hormon hiperergikus válasza az STH-stimuláló tesztekre, valamint az IGF és az IGF-kötő protein-3 alacsony szintje a vérben.

A Laron-szindróma diagnosztizálására IGF-1 stimuláló tesztet alkalmaznak - növekedési hormon készítmény bevezetését és az IGF-1 és IGF-BP-3 szintjének meghatározását a teszt kezdetén és egy nappal a vége után. Laron-szindrómás gyermekeknél a stimuláció hátterében nem tapasztalható IGF-növekedés, ellentétben az agyalapi mirigy törpéivel rendelkező gyermekekkel.

A növekedési retardációban szenvedő gyermekek differenciáldiagnosztikai keresésének első szakaszában a klinikai vizsgálat lehetővé teszi a szindrómás törpeségben szenvedő betegek azonosítását, mivel a kromoszóma-patológia számos formájára jellemző a tipikus fenotípus. Ez azonban nem túl egyszerű feladat, mivel több mint 200 ismert veleszületett genetikai szindróma létezik, amelyek alacsony termettel járnak.

A Shereshevsky-Turner-szindróma egy gonadális diszgenezis szindróma. Gyakorisága 1:2000-1:2500 újszülött. Kromoszóma-rendellenességek:

• teljes monoszómia 45X0 (57%);
• 46X(Xq) izokromoszóma (17%);
• mozaikos monoszómia 45X0/46XX;
• 45Х0/47ХХХ (12%);
• mozaikos monoszómia az Y kromoszóma 45X0/45XY jelenlétével (4%), stb.

Klinikai tünetek közé tartozik a törpeség, a hordó alakú mellkas, a szélesen elhelyezkedő mellbimbók, a nyak hátsó részén tapasztalható alacsony szőrnövekedés, a nyaki redők, a rövid nyak, a gótikus szájpadlás, a ptosis, a mikrognátia, a könyök valgus eltérése, a többszörös pigmentált anyajegyek, valamint az újszülötteknél a kezek és lábak nyiroködémája.

Kapcsolódó betegségek: aorta- és aortabillentyű-hibák, húgyúti rendellenességek, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, alopecia, károsodott szénhidráttolerancia.

A növekedés serkentésére rekombináns növekedési hormonnal történő kezelés javasolt. A szexuális fejlődés ösztrogén- és progeszteronkészítményekkel végzett helyettesítő terápia hátterében lehetséges.

Noonan-szindróma. A betegség sporadikus, de autoszomális domináns öröklődés is lehetséges. A fenotípus hasonló a Shereshevsky-Turner-szindrómához. A kariotípus normális. Fiúknál kriptorchidizmus és késleltetett pubertás, jobb szívfél rendellenességek figyelhetők meg. A betegek 50%-ánál mentális retardáció figyelhető meg. A fiúk végső magassága 162 cm, a lányoké 152 cm.

A Cornelia de Lange szindróma magában foglalja a születéstől fogva jelentkező növekedési retardációt, mentális retardációt, összenőtt szemöldököt, ptosist, hosszú, ívelt szempillákat, microgeniát, kis orrot elöl nyitott orrlyukakkal, vékony ajkakat, alacsonyan tűzött füleket, hypertrichosist, alacsony szőrnövekedést a homlokon és a nyakon, syndactyliát, korlátozott könyökmozgást, csontváz-aszimmetriát és kriptorchidizmust.

A Silver-Russell szindróma magába foglalja a méhen belüli növekedési retardációt, a csontváz aszimmetriáját, az ötödik ujj rövidülését és görbületét, a háromszög alakú arcot, a keskeny, lelógó sarkú ajkakat, a koraszülöttséget, a csípő veleszületett ficamát, a veseelégtelenségeket, a hypospadias-t és a mentális retardációt (egyes betegeknél).

A progeria - Hutchinson-Gilford szindróma - a korai öregedés jellemzői, amelyek 2-3 éves kortól alakulnak ki, átlagosan 12-13 éves várható élettartammal.

Számos krónikus betegség jelentős növekedési retardációval jár. A hipoxia, az anyagcserezavarok és a hosszan tartó mérgezés a növekedési folyamatokat szabályozó hormonok biológiai hatásainak megvalósításához vezet, annak ellenére, hogy elegendő koncentrációban vannak jelen a szervezetben. Ebben az esetben a növekedési ütem általában lelassul a szomatikus betegség kezdetétől fogva, a szexuális fejlődés késik, és a csontkor mérsékelten elmarad a kronológiai kortól. Ilyen betegségek a következők:

• a csontrendszer betegségei - achondroplasia, hypochondroplasia, osteogenesis imperfecta, mezolitikus dysplasia;
• bélbetegségek - Crohn-betegség, lisztérzékenység, felszívódási zavar, hasnyálmirigy cisztás fibrózisa;
• táplálkozási zavarok - fehérjehiány (kwashiorkor), vitaminhiány, ásványianyag-hiány (cink, vas);
• vesebetegségek - krónikus veseelégtelenség, vese diszplázia, Fanconi-féle nephronophthisis, vese tubuláris acidózis, nephrogenic diabetes insipidus;
• szív- és érrendszeri betegségek - szív- és érrendszeri rendellenességek, veleszületett és korai karditisz;
• anyagcsere-betegségek - glikogenózisok, mukopoliszacharidózisok, lipoidózisok;
• vérbetegségek - sarlósejtes vérszegénység, talasszémia, hipoplasztikus FA;
• endokrin rendszeri betegségek - pajzsmirigy-alulműködés, ivarmirigy-diszgenezis, Cushing-szindróma, PPR, kompenzálatlan cukorbetegség.

Kezelés hipofízis nannizmus egy gyermeknél.

Szomatotrop hiány esetén folyamatos humán növekedési hormonnal végzett pótló terápia szükséges. 1985 óta rekombináns növekedési hormon készítményeket alkalmaznak. A Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly) és Norditropin (NovoNordisk) engedélyezett. Alkalmazásuk javallata a hormonális vizsgálatokkal igazolt növekedési hormon hiány. Az agyalapi mirigy törpeségének kezelése addig folytatódik, amíg a növekedési zónák bezárulnak, vagy el nem érik a társadalmilag elfogadható magasságot. Lányoknál ez 155 cm, fiúknál 165 cm.

Ellenjavallatok: rosszindulatú daganatok, intrakraniális daganatok progresszív növekedése.

Az agyalapi mirigy törpeségének kezelésének hatékonyságának kritériuma a gyermek növekedési ütemének fokozódása. Az első évben a gyermek 8-13 cm-rel, majd évente 5-6 cm-rel gyarapszik. A növekedési hormonnal történő kezelés nem vezet a csontváz gyorsuló éréséhez, és a pubertás a megfelelő csontkorban kezdődik.

A panhypopituitarizmusban szenvedő gyermekeknél a növekedési hormonnal történő kezelés mellett más hormonokkal - nátrium-levotiroxinnal, glükokortikoszteroidokkal, dezmopresszinnel - végzett helyettesítő terápia is szükséges. Gonadotropin-hiány esetén nemi hormonokat írnak fel. A panhypopituitarizmusban szenvedő gyermekeknél, akiknél a növekedési hormonnal történő kezelés késői szakaszában történik a pubertás stimulációja a gyermek növekedési potenciáljának kiaknázása érdekében.

Előrejelzés

A növekedési hormonkészítményekkel végzett helyettesítő terápia, valamint a pajzsmirigy-, mellékvese- és nemi hormonkészítmények időben történő beadása kedvező prognózist határoz meg a veleszületett hipopituitarizmusban szenvedő gyermekek életére és munkaképességére nézve. Az agyalapi mirigyben szerzett destruktív folyamatok esetén a prognózis a kóros folyamat jellegétől és a sebészeti beavatkozás eredményeitől függ.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]