Akut hipoxiás légzési elégtelenség: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az akut hipoxémiás légzési elégtelenség súlyos artériás hipoxémia, amely refrakter az oxigén kezelésére.

Ennek oka a vénás véráramlás. Ebben az esetben légszomjat és tachycardiát figyelhetünk meg. A diagnózist az artériás vérgázok és mellkas röntgenvizsgálat eredményei határozzák meg. Ezekben az esetekben az IVL önmagában a leghatékonyabb kezelési módszer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Az akut hipoxémia légzési elégtelenségének okai

A leggyakoribb okok a tüdőödéma, a súlyos tüdőgyulladás és az ARDS. Tüdőödéma alakul ki a növekvő hidrosztatikai nyomás a kapilláris (a bal kamrai elégtelenség vagy hypervolaemia), vagy megnövekedett kapilláris permeabilitás (akut tüdősérülés). A tüdőkárosodás mechanizmusa lehet közvetlen (tüdőgyulladás, savas tartalom kivonása) vagy közvetített (szepszis, hasnyálmirigy-gyulladás, masszív vérátömlesztés). A minden formája akut tüdősérülés alveoluszt folyadékkal töltött fehérjét tartalmazó és zavar felületaktív szintéziséhez vezet kollabirovaniyu alveolusok csökkenése tüdő mennyiségét és növeli a szellőztetett részek intrapulmonáris tolatási.

A transzmembrán gázátadás megszakadása következtében az ilyen alveolusok véráramlása továbbra is vegyes vénás marad, függetlenül a belélegzett keverék FiO2 mennyiségétől. Ez biztosítja az oxigénmentes vért folyamatosan a tüdővénákba, ami arteriális hypoxémiát okoz. Az akut hypoxémiás légzési elégtelenségtől eltérően a lélegeztetés és a perfúzió (asztma / COPD) közötti eltérés miatti hypoxémia jól beállítható azáltal, hogy növeli az oxigénkoncentrációt az inspirált levegőben.

Az akut hipoxémia légzési elégtelenségének okai

Diffúz tüdőkárosodás

• Kardiogén (hidrosztatikus vagy nagynyomású) ödéma
• Bal kamrai elégtelenség (IHD, cardiomyopathia, szelep károsodás)
• Túlterhelés (különösen a vese és a szív egyidejű megbetegedései esetén)
• Öregedés fokozott kapilláris permeabilitással az alacsony vérnyomás (ARDS) hátterében

A leggyakoribb

• Szepszis és szisztémás gyulladásos reakció szindróma
• A savas gyomor tartalmának aszpirációja
• Többszörös transzfúzió hipovolémiás sokk esetén

Kevésbé gyakori okok

• fulladás
• hasnyálmirigy-gyulladás
• Lég- vagy zsírembólia
• Cardiopulmonáris shunt
• Gyógyszerkölcsönhatások vagy túladagolás
• Leykoagglyutinatsiya
• Belégzési trauma
• Biológiailag aktív anyagok infúziója (pl. Interleukin-2)
• Nem meghatározott vagy vegyes etiológia ödéma
• Az atelectasized tüdő elterjedése után
• Neurogén, görcsös görcsroham után
• A méh izmainak lazítására irányuló kezeléssel összefüggésben
• sokemeletes
• Alveoláris vérzés
• A kötőszövet betegségei
• thrombocytopenia
• Csontvelő-átültetés
• Immunhiányos fertőzés
• Focális tüdősejtek
• Lobar tüdőgyulladás
• A tüdő kontúziója
• A lebenytöredék atelektázisa
• Az ARDS akut légzési distressz szindróma.

[13], [14], [15], [16]

Az akut hypoxemia légzési elégtelenség tünetei

Az akut hipoxémia légszomjat, szorongást és izgatottságot okozhat. A tudat, a cianózis, a tachypnea, a tachycardia és az izzadás fokozódhat. A szív ritmusa és a központi idegrendszer funkciói (kóma) megsérülnek. Aszultáláskor diffúz zihálás hallható, különösen a tüdő alsó részében. Súlyos kamrai elégtelenség esetén a jugularis vénák duzzanata figyelhető meg.

A hypoxémia diagnosztikájának egyik legegyszerűbb módja az impulzus-oximetria. Alacsony oxigén telítettségben szenvedő betegek O2 vizsgálatot végeznek az artériás vérgázokról és a mellkas röntgensugárról. Mielőtt megkapja a vizsgálatok eredményeit, szükségessé válik az oxigén belélegzése.

Ha az oxigén további adagolása nem vezet a 90% feletti telítettségi index növekedéséhez, feltételezhető, hogy ennek oka a vér jobbra-balra történő eltolódása. Azonban a tüdőszöveti infiltráció a röntgenfelvételen való jelenlétében a hipoxémia legvalószínűbb oka az alveoláris ödéma.

Az akut hypoxémiás légzési elégtelenség tényének megállapítása után meg kell határozni azokat az okokat, amelyek lehetnek pulmonalis és extrapulmonárisak. Tüdőödéma ellen emelkedett nyomás jelenléte jellemzi a harmadik szív hang, töltő juguláris vénákat és a perifériás ödéma, de a röntgenfelvételen - diffúz beszűrődése tüdőszövet, cardiomegalia és bővítése a vaszkuláris kötegeket. Az ARDS-re jellemző a tüdő perifériás részének diffúz beszivárgása. A focalis infiltrátumok jellemzőek a lobar tüdőgyulladás, az atelectasis és a tüdő agyrázkódása szempontjából. A diagnózis tisztázása érdekében néha echokardiográfiát vagy a tüdőartéria katéterezését alkalmazzák.

Akut hipoxémia légzési elégtelenség kezelése

Az akut hypoxémiás légzési elégtelenség kezelése a 70-100% oxigént tartalmazó nagy légáramlású arcmasszával történő belélegzéssel kezdődik. Ha az oxigén telítettség nem növekszik több mint 90% -kal, a mechanikai szellőztetés szükségességét fontolóra veszik. A kezelés jellemzői a tényleges klinikai állapottól függenek.

IVL kardiogén tüdőödémában. A ventilátor pozitív hatással van a bal kamrai elégtelenségre több ok miatt. A pozitív belégzési nyomás csökkenti a pre- és postnagruzku-t, és enyhíti a légző izmokat, csökkentve a légzés energia költségeit. A légzés költségeinek csökkenésével az intenzíven működő légzőizmok szív kimenete újra elosztódik a létfontosságú szervekbe (agy, bél, vesék). Az EPAP vagy a PEEP eloszlatja a folyadékot a tüdőben, és elősegíti az összeomlott alveolusok megnyitását.

A NIPPV bizonyos betegeknél megakadályozza az intubációt, mivel a gyógyszerterápia gyors állapotjavuláshoz vezethet. Általában az IPAP 10-15 cm-es vízre van beállítva. Art. és EPAP - 5-8 cm víz. Az NO szintje a legkisebb, ami lehetővé teszi az arteria oxigén telítettségének 90% feletti fenntartását.

Számos szellőzési mód használható. Leggyakrabban akut helyzetekben az A / C-t használják, majd a lélegeztetőgépet hangerőszabályzóval használják. A kezdeti beállítások: 6 ml / kg ideális testtömegű térfogati térfogat (lásd 453. Oldal), 25 perces légzésszám, FiO = 1,0, PEEP 5-8 cm víz. Art. Ezután a PEEP fokozatosan növelhető 2,5 cm-rel, fokozatosan csökkentve a szoftvert biztonságos szintre. Egy másik szellőztetési mód lehet PSV (azonos PEEP szintekkel). A kezdeti nyomásnak elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy biztosítsa a légúti izomzat munka teljes kizárását. Általában ehhez 10-20 cm vizet kell biztosítani. Art. A szükséges PEEP felett.

IVL és ARDS. Gyakorlatilag minden ARDS-ben szenvedő betegnek szellőztetésre van szüksége, amely az oxigénellátás javítása mellett csökkenti az oxigénigényt, mivel csökkenti a légzőszervek működését. A szellőztetés fő feltétele ebben a helyzetben, hogy a nyomásmérőt 30 cm víz alatt tartja. Art. és egy olyan térfogati térfogat, amely egyenlő 6 ml / kg kiszámított testtömeggel. Ezek a körülmények lehetővé teszik a tüdőszövetek további károsodásának minimalizálását az alveolák túlerjeszkedése miatt. Az oxigén toxikus hatásainak elkerülése érdekében az NO-szintnek 0,7-nél kisebbnek kell lennie.

Néhány ARDS-es betegnél a NIPPV alkalmazható. A szívbetegségekkel szemben azonban ez a betegcsoport gyakran magasabb szintű EPAP-ot (8-12 cm H2O) és belégzési nyomást (18-20 cm H2O fölött) igényel. Ezeknek a paramétereknek a biztosítása a betegek kényelmetlenségét, a maszk szorosságának fenntartását és a gázszivárgás kizárását eredményezi. A bőrre ható erős nyomás szükségessége következtében nekrózis alakulhat ki, emellett a légzőkészítmény szükségszerűen belép a gyomorba. Ha az állapot romlik, ezeknek a betegeknek intubációra van szükségük, és mechanikus szellőztetésre kell átjutniuk. Az intubálás folyamatában kritikus hypoxémiát tapasztalhatnak. Ezért ez a légzéstámogatási módszer a betegek gondos megválasztását, a megfigyelést és az állandó nyomon követést igényli (lásd korábban).

Korábban, a betegek ARDS alkalmazott CMV, amelynek célja, hogy normalizálja ABG mutatók tehát nem tekinthető negatív hatása a mechanikai feszítés tüdőben. Jelenleg, bebizonyosodott, hogy hiperextenziós az alveolusok vezet tüdőkárosodás és a probléma gyakran merül fel, amikor a már korábban ajánlott légzési térfogat 10-12 ml / kg. Tekintettel arra, hogy része az alveolusok folyadékkal van megtöltve, és nem szellőztetett, a szabadon maradt részt a légzés és a pererastyagivatsya alveolusok lesz sérült, ami vezet romlásához tüdőkárosodás. Halálozási arányának csökkentésére megfigyelt kisebb légzési térfogat - körülbelül 6 ml / kg ideális testsúly (lásd az alábbi egyenletet.). Csökkentett légzéstérfogatot vezet, hogy növelni kell a légzésszám, néha akár 35 percenként, hogy semlegesítse hypercapniás. Ez a technika lehetővé teszi, hogy csökkentsük annak valószínűségét, tüdőkárosodás kapcsolódó mechanikus szellőzéssel kielégítően tolerálták a betegek, bár lehet az oka a légzési acidózis. A PCO2 emelt koncentrációinak tolerálhatóságát megengedhető hypercapnia-nak nevezzük. Mivel hypercapnia okozhat légszomjat és deszinkronizációtól egy légzőkészülék, a betegek vannak rendelve fájdalomcsillapítók (morfin) és a magas dózisú nyugtatók (propofolt dózisban 5 mcg / kg / perc, és fokozatosan növekszik hatás eléréséhez, vagy, hogy egy adag 50 ug / kg / perc; lehetősége miatt hipertrigliceridémia trigliceridek ellenőrizni kell minden 48 órában). Ez az üzemmód a szellőztetés gyakran kell használni a izomlazítók, amely nem járul hozzá kényelmet betegek hosszan tartó használata okozhat a későbbi izomgyengeség.

A PEEP javítja az oxigénellátást azáltal, hogy növeli a szellőztetett tüdő területét, mivel további alveoláris térfogatot vesz fel a légzésben és lehetővé teszi a HO2 csökkentését. Néhány kutató az O2 telítettség és a tüdő nyújthatóságának meghatározása alapján választotta ki a PEEP-t, azonban ez előnyös volt a toxikus értékek alatti HO2-értékekkel történő O2-telítés kiválasztásával összehasonlítva. Jellemzően a PEEP szint 8-15 cm víz. Bár súlyos esetekben több, mint 20 cm vizet kell megnövelni. Art. Ezekben az esetekben a hangsúlyt az oxigén szállításának és fogyasztásának optimalizálására irányuló egyéb módszerekre kell összpontosítani.

Az alveolusok túlgördülésének legjobb mutatója a síknyomás mérése, amelyet minden 4 órában vagy a PEEP és a légzés térfogatának változása után kell végrehajtani. A cél az, hogy csökkentse a fennsík nyomását kevesebb mint 30 cm vizet. Art. Ha a nyomás meghaladja az említett értékeket, szükséges, hogy csökkentse a légzési térfogat 0,5-1,0 ml / kg, hogy minimum 4 ml / kg, növeli a légzési gyakoriságot, hogy kompenzálja a légzési térfogat monitorozásával légúti görbe hullámok jelenlétében egy teljes kilégzés. A légzés gyakorisága 35 percenként növelhető, amíg a tüdőben lévő levegő gázcsapdái a hiányos kilégzés miatt jelentkeznek. Ha a plató nyomás 25 cm alatt van. Art. és 6 ml / kg-nál kisebb térfogat-térfogat, akkor növelhető az árapály térfogata 6 ml / kg-ra, vagy amíg a vízszintes nyomás meghaladja a 25 cm-es vizet. Art. Egyes kutatók azt sugallják, hogy a nyomásszabályozással történő szellőzés jobban védi a tüdőt, bár erre a szempontra nincs meggyőző bizonyíték.

A Start / C légzéstérfogat 6 ml / kg ideális testsúly, légzésszámot 25 percenként, az áramlási sebesség 60 l / perc, FiO2 1,0, PEEP 15 cm víz: következő taktikák ventillátor ajánlott betegek ARDS. Art. Ha az O2 telítettség meghaladja a 90% -ot, a FiO2 nem toxikus szintre csökken (0,6). Ezután a PEEP 2,5 cm vízzel csökken. Art. Egészen a PEEP minimális szintig, amely lehetővé teszi az O2 telítettség fenntartását 90% -kal a FiO2 0,6 értékkel. A légzési sebesség 35 percen át emelkedik, hogy elérje a 7,15-nél magasabb pH-t.