Vesepótló terápia

A vesepótló terápia csökkenti az urémiás mérgezést, és a „belső környezetet” a lehető legközelebb álló állapotban tartja a fiziológiához, anélkül, hogy negatívan befolyásolná a beteg létfontosságú szerveinek és rendszereinek működését.

A súlyos akut veseelégtelenség hozzájárul a megnövekedett mortalitáshoz, és e mutató általános 50-100%-os növekedésével jár. A veseműködési zavar leggyakrabban egy másik meglévő patológia (például alacsony perctérfogat, fertőző és szeptikus szövődmények) következményeként alakul ki, ami a betegek halálának oka. Az extrakorporális terápiás módszereket köztes kezelésnek kell tekinteni, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy túlélje a saját veséinek működésének helyreállításáig tartó időszakot. Akut veseműködési zavar vagy többszörös szervelégtelenség szindróma esetén nem szabad megengedni a súlyos urémia, hiperkalémia vagy súlyos metabolikus acidózis kialakulását, mivel ezek a szövődmények mindegyike jelentősen befolyásolhatja a kezelés végeredményét, ami szükségessé teszi a vesepótló terápia módszereinek alkalmazását a korábbi szakaszokban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A vesepótló terápia indikációi

Tekintettel a vesepótló terápia indikációinak látszólagos azonosságára a krónikus veseelégtelenségben és az akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, elengedhetetlen az extrakorporális méregtelenítő módszerek mielőbbi beépítése a komplex intenzív terápiába. Az intenzív osztályokon az extrakorporális vértisztítási módszereket nagyobb mértékben alkalmazzák a vesék és más létfontosságú szervek (szív, tüdő, központi idegrendszer) működésének fenntartására, mint azok pótlására. A vesepótló terápia segítségével optimális kezelést kell biztosítani anélkül, hogy negatívan befolyásolná a beteg szerveinek és rendszereinek működését, és ne zavarná a vesefunkció megfelelő helyreállítását.

A vesepótló terápia indikációi:

• Nem obstruktív oliguria (diurézis <200 ml/12 óra).
• Anuria/súlyos oliguria (diurézis <50 ml/12 óra).
• Hiperkalémia (K+>6,5 mmol/l) vagy a plazma K+ szintjének gyors emelkedése.
• Súlyos disznatrémia (115
• Súlyos savas vérszegénység (pH<7,1).
• Azotémia (karbamid >30 mmol/l).
• Klinikailag jelentős szervek és szövetek duzzanata (különösen tüdőödéma).
• Hipertermia (t>39,5 °C).
• Az urémia szövődményei (encephalopathia, pericarditis, neuro- és myopathia).
• Gyógyszer-túladagolás.

„Extrarenális” indikációk (szepszis, pangásos szívelégtelenség stb.). Jelenleg nincsenek specifikus kritériumok a vesepótló terápiára kritikus állapotú betegeknél. Az intenzív osztályon fekvő betegeknél a méregtelenítő módszerek alkalmazásának indikációinak kérdését átfogóan kell megközelíteni, a homeosztázis állapotát és az életfontosságú szervek egészének működését értékelve. Akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél előnyösebb megelőzni a szervek és rendszerek fiziológiai zavarait, mint később helyreállítani azok funkcióit. A modern méregtelenítő módszerek lehetővé teszik a biztonságos és hatékony vértisztítást kritikus állapotú betegeknél, és lehetőséget adnak a vesepótló terápia kiválasztásának differenciált megközelítésére a betegellátás minőségének javítása és eredményeinek optimalizálása érdekében.

A vesepótló terápia módszerei

A vesepótló terápia a következő típusokkal rendelkezik: hemodialízis, peritoneális dialízis, folyamatos hemofiltráció vagy hemodiafiltráció, valamint a vesefunkció-pótlás „hibrid” módszerei. Ezen módszerek képességei a különböző molekulatömegű anyagok clearance-étől, a membrán tulajdonságaitól, a véráramlási sebességtől, a dializátumtól és az ultrafiltrációtól függenek.

Ismert, hogy minden anyag 4 nagy csoportra osztható a molekulatömegük nagyságától függően:

• kis molekulatömegű anyagok, amelyek tömege nem haladja meg az 500-1500 D-t, ezek közé tartozik a víz, ammónia, K Na+, kreatinin, karbamid;
• közepes molekulatömegű - legfeljebb 15 000 D tömeggel: gyulladáskeltő mediátorok, citokinek, oligopeptidek, hormonok, fibrin lebomlási termékek;
• viszonylag nagy molekulatömegű anyagok - akár 50 000 D-ig: mioglobin, béta2-mikroglobulinok, a véralvadási rendszer bomlástermékei, lipoproteinek;
• 50 000 D-t meghaladó tömegű nagy molekulájú anyagok: hemoglobin, albuminok, immunkomplexek stb.

A hemodialízis diffúziós tömegátadási mechanizmust alkalmaz, amelyben az ozmotikus nyomásgradiens a féligáteresztő membrán mindkét oldalán elsődleges fontosságú. A transzport diffúziós mechanizmusa leginkább a plazmában nagy mennyiségben oldott kis molekulatömegű anyagok szűrésére alkalmas, és kevésbé hatékony a molekulatömeg növekedésével és az eltávolított anyagok koncentrációjának csökkenésével. A peritoneális dialízis hatékonysága a víz és az abban oldott anyagok hashártyán keresztüli transzportján alapul, diffúzió és ultrafiltráció révén, az ozmotikus és hidrosztatikai nyomásgradiensek miatt.

A hemofiltráció és a plazmacsere az ultrafiltráció (egy nagy áteresztőképességű membránon keresztül) és a konvekció elvén alapul, ahol az anyagok transzportja a hidrosztatikai nyomásgradiensnek köszönhető. A hemofiltráció elsősorban konvektív technika, amelyben az ultrafiltrátumot részben vagy teljesen steril oldatokkal helyettesítik, amelyeket vagy a szűrő előtt (előhígítás), vagy a szűrő után (utólag hígítás) juttatnak be. A hemofiltráció legfontosabb pozitív aspektusa az úgynevezett közepes molekulák eltávolításának képessége a szepszis és a többszörös szervelégtelenség patogenezisében. Ezek a molekulák meglehetősen nagy molekulatömegűek, és alacsony koncentrációban vannak jelen a plazmában, ezért az alacsony ozmotikus gradiens miatt nem távolíthatók el a tömegátadás diffúziós mechanizmusával. Azokban az esetekben, amikor a kis molekulatömegű anyagok hatékonyabb és gyorsabb eltávolítására van szükség hiperkatabolizmusban szenvedő betegeknél, amelyet gyakran megfigyelnek az intenzív osztályokon, a konvekció és a diffúzió kombinálásának elvét alkalmazzák például a hemodiafiltráció során. Ez a módszer a hemofiltráció és a hemodialízis kombinációja, a dializátum ellenáramát használja a hemofiltrációs körben lévő véráramlással szemben. Végül a hemoperfúzió az anyagok szorbens felületén történő koncentrációjának elvét alkalmazza.

Melyik vértisztítási és vesepótló terápia a legelőnyösebb: intra- vagy extrakorporális? Folyamatos vagy szakaszos? Diffúziós vagy konvekciós? Rendkívül nehéz egyértelműen megválaszolni ezeket a kérdéseket, mivel bármely terápia hatékonysága számos összetevőtől függ, elsősorban a betegek klinikai állapotától, életkorától és testsúlyától, a klinikán rendelkezésre álló vesepótló terápia technikai hátterétől és felszerelésétől, valamint a klinikus (nefrológus vagy újraélesztő) tapasztalatától és specializációjától, és sok mástól.

A folyamatos vesepótló terápiát általában a nap 24 órájában alkalmazzák. Ez határozza meg a lehetséges mellékhatásokat.

• A vérzés kockázata a szisztémás antikoagulánsok folyamatos alkalmazásával fokozódik. Károsodott véralvadási rendszerű betegeknél, különösen a posztoperatív időszakban, ez a szövődmény végzetes lehet.
• Az inotrop gyógyszerek, antibiotikumok és más drága gyógyszerek koncentrációját állandó ultraszűréssel vagy a szűrőmembránon történő adszorpcióval csökkentik.
• Az urémia elégtelen korrekciója, különösen hiperkatabolizmusban szenvedő betegeknél.
• A 24 órás vesepótló terápia bonyolítja a diagnosztikai és terápiás eljárásokat, növeli a nyugtatók iránti igényt és korlátozza a betegek mobilitását.
• A kezelés magas költsége és munkaigénye, különösen súlyos szepszis és többszörös szerv elégtelenség szindróma esetén, nagy volumenű beavatkozások (ultrafiltráció> 6 l/h) elvégzése esetén.

A vesepótló terápia hibrid technológiái

„Hibrid” technológiák – lassú, alacsony hatékonyságú napi dialízis (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), amelyek megakadályozzák az időszakos kezelés hemodinamikára gyakorolt negatív hatását azáltal, hogy a folyadékot és az abban oldott anyagokat 4 óránál hosszabb időn keresztül eltávolítják. Ez lehetővé teszi az oldott anyagok koncentrációjának gyors ingadozásának és az intravaszkuláris térfogat csökkenésének elkerülését. A módszer lehetővé teszi a dialízis dózisának növelését több szervkárosodásban és magas katabolizmusszintben szenvedő betegeknél. A dózis növelése, és ezáltal az időszakos vesepótló terápia hatékonyságának növelése az eljárás idejének 3-4 óránál hosszabbra való meghosszabbításával, valamint a kezelés diffúziós komponensének növelésével lehetséges.

Így a „hibrid” technológiák lehetővé teszik:

• a kezelést a beteg állapotához kell igazítani, a folyamatos vesepótló terápia és az időszakos hemodialízis terápiás céljait ötvözve;
• alacsony ultrafiltrációs sebesség biztosítása és a hemodinamikai paraméterek stabilitásának elérése;
• az oldott anyagok alacsony hatékonyságú eltávolításának elvégzésére és az egyensúlyhiány szindróma kialakulásának kockázatának, valamint az agyi ödéma jelenségek progressziójának csökkentésére;
• növelje a napi eljárás időtartamát a dialízis adagjának és hatékonyságának növelése érdekében;
• diagnosztikai és terápiás eljárások végrehajtása;
• csökkenteni kell a szisztémás antikoagulánsok napi adagját és a vesepótló terápia összköltségét.

A „hibrid” módszerek végrehajtásához standard dialízisgépeket (kötelező víztisztító rendszerrel) használnak, alacsony véráramlási sebességgel (100-200 ml/perc) és dializátumáramlással (12-18 l/h).

A kezelésnek napi és hosszú távúnak (több mint 6-8 órának) kell lennie, a pótló oldat és a dializátum online elkészítésének lehetőségével. Az extrakorporális beavatkozás szükséges típusától (hemodialízis, hemofiltráció vagy hemodiafiltráció) függően a SLEDD-terápiához biokompatibilis, szintetikus, nagy áteresztőképességű membránokat kell használni. Figyelembe véve a véralvadási rendszer zavarait a posztoperatív időszakban, a "hibrid" technológiák alkalmazása lehetővé teszi minimális antikoaguláns dózisok [2-4 U/kg xh) heparin] alkalmazását, vagy szisztémás antikoaguláció nélküli beavatkozásokat. Az SLEDD-terápia éjszakai alkalmazása lehetővé teszi különféle diagnosztikai vizsgálatok és terápiás manipulációk elvégzését a nap folyamán. Ezenkívül az éjszakai SLEDD-terápia lehetővé teszi, hogy a hemodialízist ugyanazon a készüléken végezzék más betegek számára a nap folyamán.