Urogenitális fisztula

Az urogenitális sipolyok több szerv működési zavarához, a munkaképesség hosszú távú és tartós elvesztéséhez vezetnek, és súlyos mentális és fizikai szenvedést okoznak a betegeknek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz urogenitális fisztulák

Az etiológiai tényezők alapján az urogenitális fisztulák három csoportját különböztetjük meg:

• traumás, szülészeti és nőgyógyászati műtétek, spontán születés, erőszakos trauma következtében;
• gyulladásos, amely a medencei tályog spontán perforációjának következtében keletkezik egy üreges szervbe;
• onkológiai, amely a tumor lebomlása vagy sugárterápia hatása alatt áll.

Európában az urogenitális sipolyok leggyakrabban nőgyógyászati műtétek szövődményei miatt alakulnak ki. Az „afrikai” urogenitális sipolyok, amelyek különféle szülészeti sérülések következtében alakulnak ki, komoly társadalmi problémát jelentenek nemcsak a fejlődő országokban, hanem az egész világon.

A szülészeti urogenitális sipolyok általában a nem megfelelő vajúdással járnak. Elhúzódó vajúdás, szűk medence és gyenge vajúdási aktivitás okozza őket. Ilyen esetekben a húgyhólyag hosszú ideig beszorul a medencecsontok és a magzat feje közé, ami a húgyúti és nemi szervek trofizmusának zavarához vezet. Az urogenitális sipolyok gyakran császármetszés után alakulnak ki.

A szülészeti sipolyok előfordulásának meredek csökkenésével összefüggésben az utóbbi időben megnőtt a nőgyógyászati műtét után sipollyal rendelkező betegek száma. Lee és munkatársai (1988) 303 urogenitális sipollyal rendelkező nőről számoltak be, akiket a Mayo Klinikán műtöttek tizenöt év alatt. Az esetek 82%-ában nőgyógyászati műtét, 8%-ában szülészeti beavatkozás, 6%-ában sugárterápia, 4%-ában pedig trauma okozta a sipolyképződést.

A nőgyógyászati sipolyok kimutatási gyakoriságának növekedése összefügg a sebészeti aktivitás növekedésével, a rákos betegek sebészeti kezelésének indikációinak bővülésével, az urogenitális traktus károsodásának késői diagnosztizálásával és a nem mindig megfelelő ellátással. Az Egyesült Államokban a urogenitális sipolyok az összes nőgyógyászati beavatkozás szövődményeinek körülbelül 0,3%-át teszik ki (az összes észlelt urogenitális sipoly 70-80%-a). Az esetek 20-30%-ában a urogenitális sipolyok urológiai, kolorektális és érrendszeri beavatkozások eredményeként alakulnak ki.

A nőgyógyászati gyakorlatban az urogenitális fisztulák főként méhnyakrák miatti hiszterektómia után alakulnak ki. Az USA-ban és más fejlett országokban az urogenitális fisztulák gyakoribbak a hasi hiszterektómia után. Lee és munkatársai (1988) szerint a 303 beteg 65%-ánál alakult ki urogenitális fisztula jóindulatú daganatok miatti hiszterektómia következtében. P. Harkki-Siren és munkatársai (1998) a finn nemzeti adatbázis elemzése után arról számoltak be, hogy a vesicovaginális urogenitális fisztulák a hiszterektómia 0,08%-ában szövődményei. S. Mulvey és munkatársai szerint a vesicovaginális fisztulák kialakulásának kockázata 0,16% hasi hiszterektómia után, 0,17% hüvelyi hiszterektómia után és 1,2% radikális hiszterektómia után.

Az uretero-vaginális urogenitális sipolyokat szinte mindig traumásnak tekintik, és a húgyvezeték sérülése általában műtét során következik be. VI Krasnopolsky és SN Buyanova (2001) szerint az összes urogenitális sipoly 2-5,7%-át teszik ki. Az uretero-vaginális urogenitális sipolyok leggyakrabban a függelékek eltávolításával járó hasi méheltávolítás következtében alakulnak ki. A húgyvezetékek medencei szakasza általában az infundibulopelvikus szalag területén sérül a petefészek erei lekötése során. Az ureterális sérülés másik gyakori helye a kardinális szalagok, ahol a húgyvezeték a méh erei alatt halad. Sérülhet a hüvely csúcsának metszéspontjában, a húgyhólyag alján is.

Az urethrovaginális urogenitális fisztulák ritkábban fordulnak elő, mint a vesicovaginális fisztulák (1:8,5 arányban); az összes urogenitális fisztula 10-15%-át teszik ki. Leggyakrabban húgycső-divertikulumok, elülső hüvelyi süllyedés (cystocele) és stressz-inkontinencia miatti hevederes műtétek eredményeként alakulnak ki.

Ritkábban trauma, nehéz spontán szülés, császármetszés és sugárterápia okozza őket. Prognosztikai szempontból az urethrovaginális urogenitális fisztulák súlyosabbak, mivel a kóros folyamat gyakran nemcsak a húgycsövet, hanem a záróizmot is érinti, amely biztosítja az önkéntes vizelést.

A laparoszkópos műtétek széles körű elterjedése a nőgyógyászatban az ureterek és a húgyhólyag károsodásának magas kockázatával jár az erek koagulációja vagy elcsípődése következtében. A vesicovaginalis vagy ureterovaginalis sipolyok kialakulása, amelyek torpid lefolyásúak és késleltetett klinikai tünetekkel járnak (gyakran a kórházból való elbocsátás után), az endoszkópos beavatkozások mennyiségének bővülésével magyarázható. P. Harkki-Siren és munkatársai (1998) szerint a laparoszkópos hiszterektómiák 0,22%-ában vesicovaginalis sipolyok szövődményei. Deprest és munkatársai (1995) szerint a 4502 laparoszkópos hiszterektómiából 19 esetben (0,42%) fordult elő húgyvezeték-károsodás.

A gyulladásos eredetű genitális fisztulák kialakulásában a fő etiológiai tényezőt a gennyes gyulladásnak tekintik, nem pedig a fisztula traktusában bekövetkező másodlagos gyulladásos változásoknak.

Az urogenitális fisztulák legsúlyosabb formája az úgynevezett onkológiai urogenitális fisztulák, amelyek méhnyakrák esetén fordulnak elő a vesicovaginális sövénybe történő daganatnövekedés következtében. Az ilyen betegek átlagos várható élettartama 5 hónap. A megelőző vizsgálatoknak köszönhetően az urogenitális fisztulák ezen formája évről évre ritkább.

[ 4 ], [ 5 ]

Forms

Az urogenitális fisztulák következő anatómiai osztályozását használják leggyakrabban:

• vesicovaginális urogenitális fisztulák;
• húgycső- és urogenitális fisztulák;
• vesicouterin urogenitális fisztulák;
• vesicocervicalis urogenitális fisztulák;
• ureterovaginális urogenitális fisztulák;
• ureterális-méh urogenitális fisztulák;
• kombinált (vezikoureterovaginális, vesicoureterális-méh, vesico-vaginális-rektális).

A leggyakoribbak a vesicovaginális urogenitális fisztulák, amelyek az összes urogenitális fisztula 54-79%-át teszik ki.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics urogenitális fisztulák

Az urogenitális fisztulák diagnózisa általában nem okoz nagy nehézségeket.

A diagnózis a beteg panaszain, az anamnézis adatain, a beteg vizsgálatán, ultrahangon, endourológiai és radiológiai vizsgálómódszereken (cisztoszkópia, exkreciós urográfia, vaginográfia, felszálló cisztográfia, CT) alapul. Kétségtelen, hogy az urogenitális sipolyok helyes diagnózisának felállítása a jövőbeni sikeres kezelés kulcsa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kezelés urogenitális fisztulák

Az urogenitális sipolyok konzervatív kezelése hatástalan. Bizonyos esetekben a hólyag hosszú ideig tartó (tíz naptól 6 hétig tartó) kiürítése a sipoly elzáródásához vezet. Gyakrabban - pontosan, időben diagnosztizált vesicovaginális sipolyok esetén.

Az urogenitális sipolyokat főként sebészeti módszerekkel kezelik. A plasztikai sebészet célja a húgyúti szervek működésének normalizálása és az önkéntes vizelés természetes módon történő helyreállítása. Csak a rosszindulatú daganat kiújulása esetén nem végeznek sebészeti korrekciót. WG Davila és munkatársai (2006) szerint a sipoly zárásának megkísérlése előtt ki kell zárni a daganat kiújulásának lehetőségét az érintett szövet biopsziájának elvégzésével.

Sajnos ritkán lehetséges a vesicovaginális sipolyban szenvedő betegeket 8 hétnél rövidebb idő alatt felkészíteni a fistuloplasztikára, ami a hüvelycsonk és a sipoly területén lezajló súlyos gyulladásos folyamattal jár, amelyet nemcsak a vesicovaginális septum szöveteiben fellépő trofikus rendellenességek okoznak, amelyeket a sebészeti technika hibái okoznak, hanem az elavult varróanyagok - selyem, lavsan stb. - használata is. Az anyai varrat perifokális reakciót okoz, ami fokozza a gyulladásos folyamatot a hüvelycsonkban vagy a sipoly területén. CR Chappie (2003) szerint a sipolyokat a kialakulásuk után 2 héttel, vagy 3 hónap elteltével kell operálni.

A műtét összetettsége ebben az időszakban növekszik, és a siker valószínűsége csökken. Jelenleg a puervovaginális sipolyok fistuloplasztikájának optimális időpontját a kialakulásuktól számított 3-4 hónapnak tekintik. Az antibakteriális terápia fejlődése, a varróanyag és a sebészeti technika javulása sok sebészt arra ösztönöz, hogy megpróbálják a sipolyokat korábban lezárni, ami lehetővé teszi a betegek számára a hosszú távú kellemetlenségek elkerülését. AM Weber és munkatársai (2004) csak a szövődménymentes esetekben (akut gyulladás hiányában) támogatják a korai sebészeti kezelést.

A vesicovaginális sipolyok sebészeti kezelésének elveit több mint száz évvel ezelőtt dolgozták ki, és Sims és Trendelenburg írták le. A sipoly hegszéleinek kimetszése, a hüvely és a húgyhólyag szöveteinek széles körű mobilizálása alapján készülnek. Ezután külön-külön varrják össze őket, a varratvonal egymáshoz viszonyított kötelező eltolásával és a húgyhólyag hosszú távú drenázsával a varratszakadás megelőzése érdekében.

Tervezett sebészeti beavatkozás csak hosszas műtét előtti előkészítés (helyi gyulladáscsökkentő kezelés, szükség esetén antibakteriális terápia ) után lehetséges. Magában foglalja az elhalt szövetek, fibrines ligatúrák, másodlagos és ligatúrás kövek eltávolítását; a hüvely átmosását antiszeptikus oldatokkal és különböző antiszeptikus és gyulladáscsökkentő szereket tartalmazó tamponok behelyezését; proteolitikus enzimek alkalmazását a szövettisztulás felgyorsítására, antiszeptikus oldatok és a hólyag regenerációs folyamatainak stimulátorainak behelyezését; a gát és a combok bőrének fertőtlenítő szappannal történő kezelését, majd indifferens krémekkel történő kenést a dermatitisz megszüntetésére.

Szükség esetén hormonális krémeket használnak. Ha a sipoly közvetlenül a húgyvezetékek szája közelében helyezkedik el, a műtéti beavatkozás előtt katéterezést végeznek. Szükséges a fisztula elvégzése, de sajnos soha nem teljes, ami a vizeletfertőzést fenntartó sipoly meglétének köszönhető. A gondos műtét előtti előkészítés szükségessége annak a ténynek köszönhető, hogy a folyamatban lévő gyulladásos folyamatban végzett plasztikai sebészet tele van posztoperatív szövődmények és kiújulások kialakulásával.

A fisztuloplasztikát különféle sebészeti megközelítésekkel végzik. CR Chappie (2003) úgy véli, hogy a megközelítés megválasztása a sebész képességeitől és preferenciáitól függ, de a fisztula mérete és helye játszik fő szerepet. A vesicovaginális fisztulák műtéteinél a transzvaginális megközelítés a legfiziológiásabb, de más megközelítések (transzvezikális, transzabdominális, laparoszkópos) is jogosak, mindegyiknek megvannak a saját indikációi és ellenjavallatai. Így a vesicovaginális fisztulák transzvezikális megközelítéssel történő plasztikai sebészete abszolút javallt a következők esetén:

• a húgyvezetékek szája közelében elhelyezkedő fisztulák, amelyek előzetes katéterezése lehetetlen;
• az ureterális nyílások bevonása a hegesedésbe vagy azok elmozdulása a fisztula lumenébe;
• kombinált ureterovezikovaginális fisztulák;
• vesicovaginális fisztula kombinációja a medencei húgyvezetékek elzáródásával;
• a hüvely radiális szűkülete.

Az utóbbi időben a vesicovaginális fisztulák laparoszkópos bevezetése egyre több támogatót nyer.

A vesicovaginális sipolyok zárására számos szerző a Latsko-módszert alkalmazza. A műtét lényege, hogy a hólyagdefektust összevarrják, miután az utóbbit és a sipolynyílás körüli hüvelyi szöveteket széles körben mozgósították, majd a sipoly széleit kimetszették. Ezután, a Sims-féle fistuloplasztikával ellentétben, a hüvely elülső és hátsó falát a sipoly területén összevarrják. A műtét lehetővé teszi a hüvely egy részének megőrzését, ami fontos a betegek szexuális funkciójának fenntartásához. AM Weber és munkatársai (2004) úgy vélik, hogy ez a módszer alkalmas a hiszterektómia után keletkező egyszerű vesicovaginális sipolyok eltávolítására, amikor a sipoly a hüvelydóm közelében helyezkedik el.

Bármely műtét, különösen a plasztikai sebészet sikere nemcsak a gondos műtét előtti előkészítéstől, hanem a posztoperatív időszak megfelelő kezelésétől is függ. A húgyhólyagot húgycsőkatéterrel ürítik hét naptól 3 hétig (a műtét összetettségétől függően). A húgycsőkatéter eltávolítása előtt egyes szerzők cisztográfia elvégzését javasolják. Az antibakteriális gyógyszereket a vizelet mikrobiális flórájának érzékenységét figyelembe véve írják fel.

A hólyaggörcsök elkerülése érdekében a posztoperatív időszakban számos szerző antikolinerg gyógyszerek (oxibutinin, tolterodin) felírását javasolja. A műtét előtt és utána 2 hétig ösztrogént tartalmazó kenőcsök használata is javasolt. Minden olyan betegnek, akinél plasztikai műtétet végeztek urogenitális sipolyok miatt, ajánlott 2-3 hónapig tartózkodni a szexuális élettől.

Különböző szerzők szerint a transzvaginális fisztuloplasztika az esetek 77-99%-ában, a transzabdominális hozzáférés pedig 68-100%-ában sikeres. CR Chappie (2003) úgy véli, hogy ha betartják az egyszerű vesicovaginális sipolyok sebészeti kezelésének alapelveit, akkor a kezelés 100%-ban sikeres. Tapasztalat áll rendelkezésre 802 vesicovaginális sipolyos beteg sebészeti kezelésében. Az első vesicovaginális sipolyműtét után 773 (96,4%) betegnél, a második után további 29 (99,5%) nőnél értek el pozitív eredményt.

Ureterovaginális sipolyok esetén a rekonstrukciós műtét megválasztása az ureter sérülésének helyétől és a húgyhólyaghoz való közelségétől függ. Figyelembe véve, hogy a legtöbb esetben a nőgyógyászati műtétek következtében a húgyvezeték a húgyhólyag közelében sérül, célszerű ureterociszstoneosztómiát végezni. Az irodalom szerint az ureterovaginális sipolyok sebészeti kezelésének hatékonysága eléri a 93%-ot.

A húgycső-hüvelyi sipolyok sebészeti korrekciója nehéz feladat. Ez a szerv kis méretének köszönhető, aminek következtében a hegszövetek kimetszése után nagy defektus alakul ki, amelynek összevarrása szöveti feszültséget és húgycső-szűkület kialakulását okozza. A defektust a beteg saját szöveteivel, a húgyhólyagból származó lebennyel zárják. Ezenkívül Martius-lebeny, hüvelyi nyálkahártya és bukkális lebeny is behelyezésre kerül. Azokban az esetekben, amikor a sipoly a húgycső proximális részén található, az orvos feladata nemcsak a defektus lezárása, hanem a záróizom működésének helyreállítása is.