Trombotikus mikroangiopátia - kezelés

A trombotikus mikroangiopátia kezelése magában foglalja a frissen fagyasztott plazma alkalmazását, amelynek célja az intravaszkuláris trombusképződés és a szövetkárosodás megelőzése vagy korlátozása, valamint a fő klinikai tünetek súlyosságának kiküszöbölésére vagy korlátozására irányuló támogató terápiát. A hemolitikus urémiás szindróma és a trombotikus trombocitopéniás purpura esetében azonban az ilyen típusú kezelések aránya eltérő.

Tipikus hemolitikus urémiás szindróma kezelése

A hasmenés utáni hemolitikus urémiás szindróma kezelésének alapja a támogató terápia: a víz-elektrolit egyensúlyhiány, a vérszegénység és a veseelégtelenség korrigálása. Gyermekeknél a vérzéses vastagbélgyulladás súlyos megnyilvánulása esetén parenterális táplálás szükséges.

Vízháztartás-szabályozás

Hipovolémia esetén a BCC-t kolloid és krisztalloid oldatok intravénás adagolásával kell pótolni. Anuria esetén nagy mennyiségű folyadék adása óvatosságot igényel a hiperhidratáció kialakulásának magas kockázata miatt, ezért a glomerulonephritis időben történő kezelése szükséges. Oliguria jelenlétében a krisztalloidok intravénás adagolása nagy dózisú furoszemiddel bizonyos esetekben segít elkerülni a glomerulonephritist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A vérszegénység korrekciója

Vörösvértest-transzfúzió javasolt vérszegénység kezelésére. A hematokritot 33-35%-os szinten kell tartani, különösen központi idegrendszeri károsodás esetén.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akut veseelégtelenség kezelése

A hemodialízist vagy peritoneális dialízist akut veseelégtelenség kezelésére alkalmazzák.

A dialízis a vérszegénység és a víz-elektrolit-zavarok korrekciójával kombinálva alapvető szerepet játszik a halálozás csökkentésében a betegség akut időszakában.

A hemolitikus urémiás szindrómával járó hasmenés mikroangiopátiás folyamatának megelőzésére vagy korlátozására a frissen fagyasztott plazmával végzett specifikus terápia nem javallt a magas spontán felépülési arány és a nem bizonyított hatékonyság miatt.

A tipikus hemolitikus urémiás szindróma kezelésében az antibiotikumok ellenjavalltak, mivel a mikroorganizmusok pusztulása miatt a toxinok tömeges beáramlását okozhatják a véráramba, ami súlyosbítja a mikroangiopátiás károsodást, valamint a bélmozgást gátló hasmenés elleni gyógyszerek. Óvatosság szükséges a vérlemezke-koncentrátum adagolásakor, mivel a véráramban megjelenő friss vérlemezkék miatt fokozott intravaszkuláris trombusképződés alakulhat ki.

A verotoxin bélben történő megkötésére javasolták a szintetikus gyantákon alapuló szorbensek orális alkalmazását, de ezeket a módszereket még tanulmányozzák.

Atípusos hemolitikus urémiás szindróma/trombotikus trombocitopéniás purpura kezelése

A trombotikus trombocitopéniás purpura és az atípusos hemolitikus urémiás szindróma, beleértve a trombotikus mikroangiopátia másodlagos formáit is, kezelésének alapja a frissen fagyasztott plazma. A frissen fagyasztott plazmával kétféle terápiás módszer létezik: infúzió és plazmaferézis. A terápia célja az intravaszkuláris trombusképződés megállítása olyan természetes komponensek plazmába juttatásával, amelyek proteolitikus aktivitást mutatnak a von Willebrand faktor szupernagy multimerjei, az antikoagulánsok és a fibrinolízis rendszer komponensei iránt. A plazmaferézis során ezen faktorok hiányának pótlása mellett a mikroangiopátiás folyamatot támogató mediátorok és a von Willebrand faktor multimerek mechanikus eltávolítása is elérhető. A plazmaferézisnek a frissen fagyasztott plazma infúziójához képesti magas hatékonysága feltehetően összefügg azzal a lehetőséggel, hogy az eljárás során nagy mennyiségű plazmát lehet bejuttatni a hiperhidratáció kockázata nélkül. E tekintetben az anuria, a központi idegrendszer és a szív súlyos károsodása keringési elégtelenség kialakulásával abszolút indikációk a plazmaferézisre.

FFP infúziókkal történő kezelés esetén a plazmát az első napon 30-40 mg/testtömegkg dózisban, a következő napokon pedig 10-20 mg/kg dózisban adják be. Így az infúziós adagolási rend napi körülbelül 1 liter plazma beadását teszi lehetővé. TMA-ban szenvedő betegek plazmaferezise esetén alkalmanként 1 térfogatrész plazmát kell eltávolítani (40 ml/testtömegkg), és megfelelő mennyiségű frissen fagyasztott plazmával kell helyettesíteni. Az eltávolított plazma albuminnal és krisztalloidokkal való pótlása hatástalan. A plazmaferezis eljárások gyakorisága és a kezelés teljes időtartama nincs pontosan meghatározva, de az első héten napi plazmacsere ajánlott, majd minden második nap. A frissen fagyasztott plazmával történő kezelés intenzitása növelhető a plazmacsere térfogatának növelésével. A frissen fagyasztott plazmával történő kezelésre rezisztens trombotikus mikroangiopátiában szenvedő betegeknél a választott módszer a plazmaferezis, napi kétszer 1 térfogatrész plazma cseréjével, a beadott plazma recirkulációs idejének csökkentése érdekében. A frissen fagyasztott plazmával végzett kezelést a remisszió bekövetkeztéig kell folytatni, amit a thrombocytopenia eltűnése és a hemolízis megszűnése bizonyít. Ezért a frissen fagyasztott plazmával végzett terápiát a vérlemezkeszám és az LDH-szint napi meghatározásával kell monitorozni. Ezek stabil normalizálódása, amely több napig tart, lehetővé teszi a plazmakezelés leállítását. A frissen fagyasztott plazma terápia a trombotikus mikroangiopátiában szenvedő betegek 70-90%-ánál hatékony, a formájától függően.

Az antikoagulánsok (heparin) alkalmazása trombotikus mikroangiopátiában nem bizonyított. Ezenkívül magas a vérzéses szövődmények kockázata, ha HUS/TTP-ben szenvedő betegeknél alkalmazzák őket.

A vérlemezkegátló szerekkel végzett monoterápia hatástalan a betegség akut fázisában, és vérzésveszély is fennáll. A vérlemezkegátló szerek a felépülési fázisban javasolhatók, amikor trombocitózisra való hajlam mutatkozik, amelyet fokozott vérlemezke-aggregáció és ezáltal a súlyosbodás kockázata kísérhet. A prosztaciklin gyógyszerekkel végzett kezelés hatékonysága, amelynek célja az endothel diszfunkció csökkentése, még nem bizonyított.

Gyógyszerek okozta másodlagos trombotikus mikroangiopátia esetén a megfelelő gyógyszerek szedésének abbahagyása szükséges. Az autoimmun betegségekben kialakuló trombotikus mikroangiopátia az alapjául szolgáló folyamat aktív kezelését igényli, elsősorban az immunszuppresszív terápia felírását vagy intenzifikálását, amelynek hátterében frissen fagyasztott plazmával végzett terápia történik. A hemolitikus urémiás szindróma és a trombotikus trombocitopéniás purpura klasszikus formáinak glükokortikoid kezelése hatástalan, ha ezeket a gyógyszereket monoterápiában alkalmazzák, és frissen fagyasztott plazmával kombinálva történő alkalmazásuk megnehezíti hatékonyságuk értékelését, ezért a trombotikus mikroangiopátia ezen formáiban a prednizolon nem megfelelő. A citosztatikus gyógyszerekkel végzett kezelést nem alkalmazzák a trombotikus mikroangiopátia klasszikus formáiban. A vinkrisztin hatékonyságáról trombotikus trombocitopéniás purpurában csak elszigetelt leírások léteznek. Az utóbbi években kísérleteket tettek a trombotikus trombocitopéniás purpura intravénás IgG-vel történő kezelésére, de az ilyen terápia hatékonyságát a mai napig nem bizonyították.

A trombotikus mikroangiopátia krónikus, visszatérő formáiban splenektómia ajánlott, amelyről úgy vélik, hogy megakadályozza a betegség jövőbeni kiújulását.

HUS/TTP-ben szenvedő betegek artériás magas vérnyomásának kezelésére az ACE-gátlók a választott gyógyszer. Malignus, terápiarezisztens artériás magas vérnyomás vagy hipertóniás encephalopathia jelenlétében azonban kétoldali nephrectomia javallt.

Veseátültetés

HUS/TTP-s betegeknél sikeres veseátültetés lehetséges. Azonban ezeknél a betegeknél nagy a kockázata a graftban visszatérő trombotikus mikroangiopátia kialakulásának, amit a ciklosporin A alkalmazása tovább fokoz. E tekintetben tanácsos kerülni a Sandimmune felírását HUS/TTP-s betegeknek.