Veseartéria szűkület - okok és patogenezis

A veseartéria-szűkület okai

A veseartéria-szűkület okát a kockázati tényezők fogalma írja le, amely általánosan elfogadott az ateroszklerózis más klinikai változataira vonatkozóan. Általánosan elfogadott, hogy az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületet több kardiovaszkuláris kockázati tényező és azok súlyossága - "agresszivitás" - kombinációja alakítja ki.

Az időskort tekintik a veseartériák ateroszklerotikus szűkületének fő, nem módosítható kockázati tényezőjének, amelyben az aorta zsigeri ágainak, beleértve a veseartériákat is, ateroszklerotikus elváltozásainak szűkületének valószínűsége sokszorosára nő.

Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület valamivel gyakoribb férfiaknál, de a nőkhöz viszonyított különbség nem elég kifejezett ahhoz, hogy a férfi nemet az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület független kockázati tényezőjének tekintsük.

A lipoprotein-anyagcsere zavarai jellemzőek a legtöbb ateroszklerotikus renovascularis hipertóniában szenvedő betegre. A hiperkoleszterinémia, az emelkedett LDL-szint és a csökkent HDL-szint mellett a hipertrigliceridémia is jellemző, amely gyakran fokozódik a vese filtrációs funkciójának károsodásával.

Az esszenciális artériás hipertónia gyakran megelőzi a veseartériák ateroszklerotikus szűkületét; mivel hemodinamikai jelentőségre tesz szert, szinte mindig további vérnyomás-emelkedés figyelhető meg. Különösen egyértelmű összefüggést állapítottak meg az ischaemiás vesebetegség és a szisztolés artériás nyomás emelkedése között.

A 2-es típusú cukorbetegség az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület egyik fő kockázati tényezője, amely gyakran a diabéteszes vesekárosodás előtt alakul ki.

A nagy erek más ateroszklerotikus elváltozásaihoz hasonlóan (például intermittáló claudication szindróma), a veseartériák ateroszklerotikus szűkületének kialakulása is összefüggésben áll a dohányzással.

A veseartériák ateroszklerotikus szűkülete és az elhízás közötti kapcsolatot kevéssé vizsgálták; azonban az elhízás, különösen a hasi elhízás, mint a veseartériák ateroszklerotikus szűkületének kockázati tényezője, jelentősége gyakorlatilag kétségtelen.

Az ateroszklerotikus renovascularis hipertónia kockázati tényezői közül különösen fontos a hiperhomociszteinémia, amely ezeknél a betegeknél szignifikánsan gyakrabban fordul elő, mint az ép veseartériákkal rendelkező egyéneknél. Nyilvánvaló, hogy a plazma homociszteinszintjének emelkedése különösen az SCF jelentős csökkenésével szembetűnő.

A közeli hozzátartozókban az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületet általában nem észlelik, bár a betegség néhány valószínűsíthető genetikai meghatározóját azonosították. Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület az ACE gén D-alléljának szignifikánsan magasabb hordozási gyakoriságával jár, beleértve a homozigóta (DD-genotípusú) variánst is. Az ateroszklerotikus renovascularis hipertóniára való hajlamot az endoteliális NO-szintáz gén 298-as lókuszában található Asp hordozása is okozhatja.

A veseartériák ateroszklerotikus szűkülete és más klinikai formák közötti alapvető különbség az, hogy a veseelégtelenség előrehaladtával az általános populációs kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel együtt ezeknél a betegeknél úgynevezett urémiás kockázati tényezők (vérszegénység, foszfor-kalcium anyagcserezavarok) alakulnak ki, amelyek hozzájárulnak a kardiovaszkuláris rendszer további maladaptív átalakulásához, beleértve a veseartériák ateroszklerotikus elváltozásainak növekedését is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A veseartéria-szűkület kockázati tényezői

Csoportok	Opciók
Nem módosítható	öregkor Az ACE gén D-alléljának és az Asp hordozása az endoteliális NO szintáz 1 298. génjének lokuszában Lipoprotein-anyagcsere zavarai (hiperkoleszterinémia, emelkedett LDL-szint, csökkent HDL-szint, hipertrigliceridémia) Esszenciális magas vérnyomás (különösen a megnövekedett szisztolés vérnyomás) 2-es típusú cukorbetegség
Módosítható	Dohányzó Hasi elhízás Elhízottság Hiperhomociszteinémia 2 „Urémiás” faktorok (foszfor-kalcium anyagcserezavarok, vérszegénység)

• ¹ Az összefüggést még nem sikerült véglegesen megállapítani, és klinikai jelentősége jelenleg vitatott a szűrővizsgálatok hiánya miatt.
• ² A veseelégtelenséggel („urémiás”) összefüggő tényezők csoportjába sorolható.

A veseartéria-szűkület patogenezise

A veseartériák ateroszklerotikus szűkületének kialakulását és progresszióját a vese szövetének globális hipoperfúziójának növekedése határozza meg. A reninszintézis fokozódását (a hiperreninémia különösen a vesevénában mérve észlelhető, amelynek artériája a leginkább beszűkült) kiegészíti az angiotenzin II lokális vesekészletének aktiválódása. Ez utóbbi, fenntartva a glomerulus afferens és efferens arterioláinak tónusát, egy bizonyos ideig segít fenntartani az SCF-t és a vese tubulointerstitium struktúráinak, beleértve a proximális és disztális tubulusokat is, megfelelő vérellátását. A RAAS hiperaktivációja a szisztémás artériás hipertónia kialakulását vagy fokozódását okozza.

A veseartéria-szűkületet hemodinamikailag jelentősnek tekintik, ha lumenét 50%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökkenti. Ugyanakkor a vese szöveti hipoperfúzióját súlyosbító tényezők, például a keringő vértérfogat csökkenése, a glomerulus afferens és efferens arterioláinak tágulása, valamint az intrarenális erek embolizációja, hozzájárulhatnak az SCF jelentős csökkenéséhez, különösen a tubuláris ischaemia diszfunkciójuk kialakulásával (amelynek legveszélyesebb megnyilvánulása a hiperkalémia), és a veseartériák kevésbé jelentős szűkületével (20-2. táblázat). E tekintetben a szűkület hemodinamikai jelentőségének relativitásáról beszélhetünk. A veseartériák ateroszklerotikus szűkületében a veseelégtelenség növekedésének kiváltásában a fő szerepet a gyógyszerek, elsősorban az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók játsszák.

A gyorsan progresszív vesefunkció-romlás patogenezisének egy sajátos változata jellemző a veseartériákban kialakuló koleszterinembóliára. Az embólia forrása az ateroszklerotikus plakk lipidmagja, amely a hasi aortában, vagy ritkábban közvetlenül a veseartériákban lokalizálódik. A koleszterintörmelék felszabadulása a véráramba jutással, majd a kis veseartériák és arteriolák egyes részecskéi általi elzáródás akkor következik be, amikor az ateroszklerotikus plakk rostos sapkájának integritása az aorta és nagy ágainak katéterezése során sérül, valamint amikor az antikoagulánsok nem megfelelően nagy dózisban destabilizálják (különösen felületi trombus esetén). A veseartériákban kialakuló koleszterinembóliát trauma (különösen esések és hasat ért ütések) is kiválthatja. A vese szövetével közvetlenül érintkezve a koleszterin a komplement C5a frakciójának aktiválódását okozza, amely vonzza az eozinofileket. Ezt követően eozinofil tubulointerstitialis nephritis alakul ki, amelyet a vesék koncentrációs és filtrációs funkciójának további romlása, oligo- és anuria, valamint szisztémás gyulladásos válasz (láz, felgyorsult ESR, megnövekedett C-reaktív protein szérumkoncentráció, hiperfibrinogenémia) kísér. A hipokomplementémia a vese szövetének gyulladásos gócaiban a komplement fogyasztását tükrözheti.

A veseartériák ateroszklerotikus szűkületében a veseelégtelenség növekedését okozó tényezők

Tényező	Példák	Hatásmechanizmus
Gyógyászati Előkészületek	ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók	A glomerulus afferens és efferens arterioláinak tágulása az intraglomeruláris nyomás és az SCF csökkenésével A vese tubulusok hipoperfúziójának és ischaemiájának súlyosbodása
	Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek	Intrarenális prosztaglandin szintézis gátlása A vese tubulusok hipoperfúziójának és ischaemiájának súlyosbodása
	Radiokontrasztanyagok	A glomeruláris endotélium fokozódó diszfunkciójának provokációja A vese tubulusainak hipoperfúziójának és ischaemiájának súlyosbodása a vese prosztaglandin-szintézisének depressziója miatt Tubulointerstitialis gyulladás kiváltása
Hipovolémia	Vízhajtók	Csökkent keringő vértérfogat megnövekedett viszkozitással Hyponatremia A vese szövetének fokozott globális hipoperfúziója, elsősorban a vese tubulointerstitium struktúráinak
	Alultápláltsági szindróma 2	Hipovolémia elégtelen folyadékbevitel miatt, elektrolit-homeosztázis zavarai (beleértve a hiponatrémiát is). A globális veseszöveti hipoperfúzió súlyosbodása
Veseartéria trombózis és embolia	A fő veseartériák trombózisa	A globális veseszöveti hipoperfúzió súlyosbodása
	Vese alatti artériák tromboembóliája	A vesében lévő véráramlás további romlása Fokozott vese fibrogenezis (beleértve a trombusképződés folyamatát is)
	Vese artériák és arteriolák embóliája koleszterinkristályok által	A vesében lévő véráramlás további romlása Az eozinofil migráció és aktiváció indukciója akut tubulointerstitialis nephritis kialakulásával

• ¹ Nem megfelelő adagokban.
• ² Lehetséges vaszkuláris demenciában szenvedő időseknél, különösen az egyedül élőknél.

Az angiotenzin II és más, hipoxia által aktivált faktorok: a TGF-béta, a hipoxia által indukált 1-es és 2-es típusú faktorok közvetlenül modulálják a vese fibrogenezisének folyamatait, amelyet az erős érszűkítők (endoteliális-1) is súlyosbítanak, melyek hiperaktivitását kiegészíti az endogén értágító rendszerek (endoteliális NO-szintáz, vese prosztaglandinok) krónikus hipoperfúzió körülményei között megfigyelt elnyomása. Számos mediátor (angiotenzin II, TGF-béta) szintén aktiválja a profibrogén kemokinek expressziójában kulcsfaktort (nukleáris faktor kappa B). Ennek következménye a nephroszklerózis folyamatainak fokozódása, amely a nukleáris faktor kappa B-függő kemokinek, köztük az 1-es típusú monocita kemotaktikus fehérje részvételével valósul meg. Tartós vese hipoperfúzió esetén expressziója elsősorban a disztális tubulusok hámsejtjei által fokozódik, de ezt követően gyorsan diffúzvá válik. A fibrogenezis intenzitása a legkevésbé vérellátott és az ischaemiára legérzékenyebb vese tubulointerstitiumban maximális.

Az érrendszeri átrendeződést okozó számos tényező (LDL és VLDL, különösen a peroxidációnak kitett koleszterin, trigliceridek, inzulin- és glükózfelesleg, előrehaladott glikációs végtermékek, homocisztein, a glomeruláris kapillárisokhoz átvitt megemelkedett szisztémás artériás nyomás) szintén részt vesz az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületben a nephroszklerózis kialakulásában; ezek közül soknak elsődleges célpontja a glomeruláris endotélsejtek. Ezzel együtt hozzájárulnak az érfal és a szívizom további maladaptív átalakulásához, meghatározva az ischaemiás vesebetegségben szenvedő betegekre jellemző szív- és érrendszeri szövődmények nagyon magas kockázatát.

A veseartéria-szűkület morfológiája

Ateroszklerotikus renovascularis hipertónia esetén a vesék mérete csökken ("ráncos"), felsületük gyakran egyenetlen. Jellemző a kéreg éles elvékonyodása.

A vese szövettani vizsgálata generalizált nephroszklerózis jeleit mutatja, amelyek a tubulointerstitiumban a legkifejezettebbek, és néha egy sajátos "atubuláris" glomerulus kép kialakulását okozza (a tubulusok éles atrófiája és szklerózisa viszonylag ép glomerulusokkal). Jellemző az intrarenális arteriolák hialinózisa; trombusok, beleértve a szervezetteket is, előfordulhatnak a lumenükben.

A vese arterioláinak koleszterin-embóliája esetén a vese tubulointerstitiumában széles körben elterjedt gyulladásos sejtes infiltrátumok találhatók. Hagyományos festékek (beleértve a hematoxilin-eozint is) használatakor a koleszterin feloldódik, és üregek képződnek az embólus helyén. A koleszterinhez affinitást mutató festékek (például Szudán III) használata lehetővé teszi a vese artériáinak és arterioláinak koleszterin-embóliájának megerősítését.

Az ischaemiás vesebetegségben szenvedő elhunyt betegek boncolása mindig az aorta és ágainak súlyos, kiterjedt ateroszklerotikus elváltozásait mutatja, amelyek néha elzáródnak. Számos ateroszklerotikus plakk felszínén trombusok találhatók. Jellemző a bal kamra kifejezett hipertrófiája, valamint üregének tágulása. Diffúz ateroszklerotikus ateroszklerózis gyakran megfigyelhető azoknál, akik akut miokardiális infarktuson estek át - nagy nekrózisos gócok a szívben, valamint "vaszkuláris" gócok az agyban, a fehérállomány sorvadása.