Rh-konfliktus a terhesség alatt: kezelés

Terhes nők kezelése (általános rendelkezések)

Nem immunizált terhes nők kezelése

• Az antitest titerét havonta kell meghatározni.
• Ha Rh-anti-D-antitesteket észlelnek bármely terhességi időszakban, a terhes nőt Rh-immunizálással terheseknek kell tartani.
• Izoimmunizáció hiányában a terhes nőt anti-Rh 0 (D) -immunoglobulinnal kezelik a terhesség 28. Hetében.
• Ha 28 hetes anti-D-immunglobulin profilaxist végeztünk, az antitestek meghatározása a terhes nők vérében nem klinikailag szignifikáns.

Rhesus-immunizált (szenzitizált) terhes nők kezelése

Nem-invazív módszerek a magzati állapot súlyosságának felmérésére

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultrahangos diagnózis

Pontosabban, az ultrahangot a magzat örökös hemolítikus betegségével diagnosztizálják. Csepp hiányában nincs olyan megbízható kritérium, amely lehetővé tenné a magzat súlyos vérszegénységének észlelését.

Ha a magzati dropsy megjegyzés:

• hidroperikardium (az egyik korai jel);
• aszcites és hidrothorax polihidramniókkal kombinálva - nagyon kedvezőtlen prognosztikai jel;
• szívnagyobbodás;
• a fejbőr ödéma (különösen kifejezett) és a végtagok bőrének;
• a szív kamrái rossz összehúzódása és megvastagodott falai;
• a falak ödéma által okozott fokozott intestinalis echogenicitás;
• a placenta ödémában hypertrophied és thickened, a placenta szerkezet homogén;
• a magzat szokatlan pózusa, a "Buddha pózusa" néven ismert, amelyben a magzat gerincét és végtagjait a duzzadt hastól irányítják;
• a motoros aktivitás általános csökkenése, amely a súlyos hemolítikus betegségben szenvedő magzatra jellemző.

A magzat hemolitikus betegségének súlyosságát a következő ultrahangjelek jelzik:

• a köldökzsinór véna megnagyobbodása (több mint 10 mm), beleértve az intrahepatikus osztály átmérőjének növekedését;
• a máj függőleges méretének növekedése (a gesztációs arányhoz képest);
• a placenta megvastagodása (0,5-1,0 cm és több);
• a véráramlási sebesség növekedése a magzati aorta leereszkedő részében (az arány fordítottan változik a magzati hemoglobin szintjével);
• a maximális szisztolés véráramlás növekedése a magzat középső agyi artériájában.

A vérszegénység jelentős növekedést mutatott a vér áramlási sebessége a középső agyi artéria, amely korrelál a súlyossága vérszegénység, a módszer érzékenysége 100%, 12% a hamis pozitív eredmények a predikciós magzati vérszegénység mérsékelt és súlyos. A véráramlási sebesség 1,69 Mm súlyos magzati vérszegénységet, 1,32 MM - súlyos anémiát jelez, amely nem igényel vértranszfúziót. Más kutatók szerint ennek a paraméternek a diagnosztikai értéke további vizsgálatot igényel.

A magzat hemolitikus betegségének első jeleinek meghatározása érdekében célszerű ultrahangvizsgálatot végezni a 18-20. Héten. Addig az ultrahangos GBP tüneteket általában nem határozzák meg. A másodlagos ultrahangot 24-26 héten, 30-32 héten, 34-36 héten és közvetlenül a szülés előtt végezzük. Minden terhes nő esetében az ismételt kutatások feltételei egyénileg alakulnak ki. Szükség esetén a vizsgálatok közötti intervallum 1-2 hétre csökken, és a tüdőgyulladás súlyos formái esetén az ultrahangot 1-3 naponként végezzük.

Néhány esetben az ultrahang módszer az egyetlen lehetséges módszer a magzat megfigyelésére; különösen, ha a magzatvíz szivárgása, nincsenek műszaki lehetőségei amniocentesis és cordocentesis, magzatvíz, ha vérrel szennyezett vagy magzatszurokból meghibásodása beteget a invazív eljárások.

Funkcionális állapot a magzat terhes nők Rh szenzibilizáló alkalmazásával értékeltük cardiotocography és magzati biofizikai profilját, amely előnyösen úgy hajtjuk végre az ambuláns, kezdve 30-32 hetes terhesség ig szállítás. Ha krónikus hypoxia jelei vannak jelen, naponta ellenőrizni kell a magzati károsodás korai felismerését.

A CTG-ben megfigyelhető a magzati hipoxia változás, amelynek súlyossága nő a magzat hemolitikus betegségének súlyossága miatt. A "szinuszos" CTG-görbével történő regisztrálás a hemolítikus betegség ödémás formáját és a rendkívül súlyos magzati állapotot jelzi.

[6], [7], [8]

Magzatvíz mintavétel

Ha a korábban nem immunizált terhes nőknél szignifikáns titereket észlelnek, a diagnózis következő szakasza az amniocentézis. Az amniocentézis lehetővé teszi a hemolítikus vérszegénység súlyosságát a magzatban, mivel a bilirubin koncentrációja a magzatvízben tükrözi a hemolízis intenzitását.

Az amniocentezisre utaló jelek

• súlyos szülészeti anamnézis (súlyos GB formájú gyermekek ante-, intra- vagy postnatalis halála);
• azoknak a gyermekeknek a jelenléte, akik csontvelő transzfúziónak (PEP) voltak a GB-vel kapcsolatban;
• A GBP GBP ultrahangjelölőinek kimutatása;
• az antitest titer szintje 1: 16 és magasabb.

Tekintve, hogy a magzat hemolítikus betegsége ritkán fordul elő 22-24 hétig a terhességig, az amniocentézis ezen időszak előtt nem megfelelő.

A választás módja az amniocentézis az ultrahanggal, hogy megakadályozza a placenta vagy a köldökzsinór traumáját. Trauma esetén a vérzés a magzatban és az anyában történik, ami növeli az immunizálás mértékét.

A kapott amniotikus folyadékot (10-20 ml) gyorsan átvisszük egy sötét edénybe, és centrifugálás és szűrés után spektrofotometriás elemzésnek vetjük alá.

[9], [10]

Spektrofotometriás

Az anyagok azonosítására és mennyiségi meghatározására alkalmazott módszer. A módszer az anyagoldat optikai sűrűségének (OP) függőségén alapul az áthaladó fény hullámhosszán.

Általában változtatni OD magzatvíz, attól függően, hogy a hullámhossz a továbbított fény egy sima görbe a maximális abszorpciót a rövidebb hullámhosszon. Ha a tartalom a bilirubin a magzatvízben emelkedett, OP indikátorok ad abszorpciós csúcs hullámhossza 450 nm-es, a méret a csúcs arányos a tartalmát a pigment. Nagysága a szórás - OP delta (delta OD-450) - a különbség a kapott index és a felszívódás OD értéke a grafikonon normális magzatvíz ugyanezen a hullámhosszon (450 nm). A Delta OP-450 közvetlenül arányos a bilirubinszármazékok koncentrációjának emelkedésében a magzatvízben.

Az alacsony csúcsot okozó és a görbe alakját torzító szennyeződések: a vér 415, 540 és 580 nm-es éles csúcsokat ad, a meconium 412 nm-en abszorpciós csúcsot ad.

Javasolt és a különböző rendszereket használnak értékelési spektrofotogramm -. Lily skála Fred skála, stb Ezek határozzák meg a betegség súlyossága, a magzat és a beteg válassza ki a megfelelő referencia-taktika - konzervatív módszer korai rodorazreshe beállított vagy méhen belüli vérátömlesztést. Azonban Lily skálán lehet megjósolni a súlyosságát hemolitikus betegség a III trimeszterében II trimeszterében alacsony érzékenységet. Ezen kívül lehetőség van diagnosztizálni egy nagyon súlyos vereséget a magzat, vagy gyenge, a kezdeti tünetek.

Három prognosztikus zóna létezik (a Lily skála szerint).

• I. Zóna (alsó). A magzatnak általában nincs károsodása, és 120 g / l feletti vérkeringési vérben (165 g / l) hemoglobin tartalmú szülötte. Egy ilyen helyzet nem igényel korai kézbesítést.
• II. Zóna (közepes). A korai adagolást addig nem végezzük, amíg a bilirubin szintje a III veszélyes zóna határáig nem emelkedik, vagy a magzat nem éri el a terhesség 32 hetét. A hemoglobin szintje a köldökvérben általában 80-120 g / l. A korai szállítás a következő esetekben jelenik meg:
  • enyhe magzatok;
  • az előző méhen belüli magzati halálozás ugyanabban az időszakban következett be;
  • a delta OP-450 erőteljes növekedése 0,15-re és annál magasabbra.
• III. Zóna (felső). Az antenatalis magzati halálozás 7-10 napon belül lehetséges. Vérátömlesztést kell végezni, és ilyen lehetőség hiányában a szállítást meg kell adni. A köldökzsinórvér hemoglobin szintje általában 90 g / l alatt van. Az OP-450 nm leesési görbéje a 2. Vagy a 3. Kutatás után jó prognosztikai jel. Ha a delta OP-450 nm az I. Zónába esik, további beavatkozásokra nincs szükség.

Az OPB értékét egy fotoelektromos koloriméterrel (FEC) is meghatározhatjuk. A 450 nm-es hullámhosszúságú FEC alkalmazásával a vemhesség 34-35 hetétől kezdve a magzatvíz vizsgálható. A bilirubin optikai sűrűsége kevesebb mint 0,1 p.p. Bizonyítja a gyümölcs betegségének hiányát. Növekvő OPB GB fejlődés megy végbe: 0,1-0,15 értékek azt jelzik, fény fokú betegség, 0,15-0,2 - átlagosan több mint 0,2 OPB valószínűleg azt jelenti, súlyos SBP, ami azt jelzi, hogy szükség szállítás.

A bilirubin koncentrációja közvetett mutatója a hemolízisnek és a vérszegénységnek a magzatban. Pontosabb információ a kordocentesisből közvetlenül nyert magzati vér vizsgálatával érhető el.

A köldökzsinórvért egy aspirációs tű veszi át, amelyet transzabdominálisan ultrahang-kontroll alatt adnak be.

A módszer lehetővé teszi a következő paraméterek meghatározását a magzatban:

• vércsoport és Rh faktor;
• hemoglobin és hematokrit;
• a magzati vörösvérsejtekkel összefüggő antitestek (közvetlen Coombs reakció);
• bilirubin;
• a retikulociták száma;
• a tejsavóprotein szintje;
• CBS.

Ha a magzat Rh-negatív vér, a terhesség alatt további kutatások nem végeztek. Cordocentesis különösen fontos a nők egy előzetes Rh immunizálás, amikor a szint antitestek nem lehet értékelésekor kritériumként súlyosságának magzati hemolitikus betegség (a nagy antitest titereket gyümölcs mégis lehet egy Rh-negatív).

A legtöbb esetben az ultrahang diagnózis, a véráramlás sebességének értékelése a középső agyi artériában, az amniocentézis és a kordocentézis eredményei lehetővé teszik a páciens vezetésének helyes taktikáját. Az ellátás tervét a terhesség időtartamától, a magzat állapotától és a perinatalis ellátás szintjétől függően kell meghatározni (az intrauterin vérátömlesztés lehetősége és a koraszülöttek ápolása).

A terhesség kezelésének taktikája a felmérés eredményeitől függően

• A terhességi kor több mint 34 hetes jelenlétében egy beteg-delta OD 450 nm-en, a III zónában vagy magzati hematokrit szint alatt 30%, valamint a tünetek ultrahangos magzati hydrops szállítási kell venni.
• A hasonló indikátorokkal rendelkező, 34 hétnél rövidebb terhességi időszak alatt intrauterin vérátömlesztés vagy átvitel szükséges.

A végső döntést kell hozni értékelése alapján a magzati tüdő érettség, az adatok szülészeti történelem és az emelkedés a bilirubinszint a magzatvízben és lehetőségek perinatális szolgáltatásokat. Ha nincsenek feltételei intrauterin transzfúzió, szállítására megelőzésére légzési distressz szindróma kortikoszteroid 48 órán át. A szállítási lehet venni 48 órával a beadás után az első dózis a kortikoszteroidok. Emlékeztetni kell arra, hogy miután a kortikoszteroid kezelés csökkenti a delta paraméterek 459 nm, az orvos nem tartja a javulás jelének a betegség.

Ha a vemhességi időszak 34 hétnél rövidebb, a magzat tüdeje éretlen, és lehetőség van a méhen belüli vérátömlesztésre, majd folytassa azok végrehajtását.

Az intrauterin vérátömlesztés módszerei

Vannak 2 módszerek intrauterin transzfúziók: intraperitoneális - beadása a vörösvértestek közvetlenül a hasüregbe a gyümölcs (a módszert alig használják jelenleg); intravaszkuláris - vörösvérsejt-tömeg bevezetése a köldökzsinór vénájába.

Az intravaszkuláris vérátömlesztés a választás módja az alacsonyabb szövődmények kockázatának és a vérszegénység súlyosságának és a kezelés hatékonyságának a figyelemmel kísérése miatt. Ezen túlmenően, intravaszkuláris vérátömlesztéssel, a transzfúziók és a munkaerő közötti nagyobb időtartam késleltethető, amíg a magzat el nem éri az érettebb terhességi korszakot.

Intravaszkuláris vérátömlesztés

Készülékek. Az ultrahang ellenőrzése alatt határozza meg a magzat helyzetét és a köldökzsinór véna punkciójának helyét. Az ultrahang-kontroll alatt egy 20-es vagy 22-es méretű tű transzabdominalis áttöríti a köldökvénát nem messze a placentától való távozás helyétől. Annak érdekében, hogy a magzat intravaszkulárisan (a köldökvénán keresztül) vagy intramuszkulárisan beadott izomrelaxánsok immobilizálódjon.

A vérátömlesztést 1-2 ml / perc kezdeti sebességgel végezzük, fokozatosan növelve a sebességet 10 ml / percre. A hemotranszfúzió előtt és után a vörösvérsejtek tömegét a magzat hematokritje határozza meg. A végső hematokrit meghatározza a vérátömlesztés megfelelőségét. A kívánt végső hematokrit (transzfúzió után) 45%. 30% alatti súlyos magzati anémia hematokrit esetén a transzfúziók lehetővé teszik a hematokrit fenntartását a normálhoz közeli szinten egy adott terhességi korban (45-50%).

Követelmények a vörösvértestek: vércsoport 0 Rh negatív negatívak voltak a vírus és a hepatitis B és C, citomegalovírus és a HIV, kompatibilis az anya és a magzat, sós vízben mostuk, hogy minimalizálja a kockázatot a vírusos fertőzést.

A transzfúziók közötti intervallum a poszttranszuciós hematokrit függvénye, és átlagosan 2-3 hét.

Az intravaszkuláris vérátömlesztés biztosítja:

• a magzati vörösvérsejtek termelésének elnyomása (kisebb számú Rh pozitív sejtre reagálva, az anyai immunrendszer stimulálása csökken);
• meghosszabbítja a terhességet a magzat érettebb terhességi korához, és megakadályozza a mélyen előrehaladással járó komplikációkat.

Szövődmények:

• a magzat elhalása (a magzati ödéma 0-2% -ában, az esetek 10-15% -ában fennálló magzati ödéma hiányában);
• bradycardia a magzatban az esetek 8% -ában;
• amnionitis az esetek 0,5% -ában;
• a szúrás helyén az esetek 1% -ában történő vérzés;
• a membránok korai felszakadása az esetek 0,5% -ában A komplikációk értékelése nem könnyű, mert súlyosan beteg gyümölcsöket kezelnek.

A magzati hydrocephalus progresszióját vagy regresszióját ultrahanggal lehet ellenőrizni, ami lehetővé teszi az ismételt transzfúzióra utaló jelek meghatározását. Az esetek 60-70% -ában 2-3 hét után ismételt transzfúzióra van szükség. Az amniocentezis kevéssé értékes az intrauterin transzfúzió után, amikor a magzatvíz általában vérrel szennyezett. Ebben az esetben lehetséges a bilirubinszint emelkedése a magzatvízben.

Szülést csak akkor kell alkalmazni, ha a koraszüléshez kapcsolódó kockázat kisebb, mint az intrauterin transzfúzióval járó kockázat. Tipikus esetekben ez a terhesség 34. Hetében jelentkezik. A császármetszés az optimális adagolási mód a cseppekben és a súlyos anémiában a magzatban, amikor nagy a kockázata a szülési állapotának károsodására. A munka során egy újszülöttes dandárnak kell jelen lennie, amely rendelkezik vérrel a csere transzfúzióval.