A prosztata adenoma - Műtét

A prosztata adenoma (prosztata mirigy) kezelésére jelenleg kínált számos módszer közül a "nyílt adenomectomia" műtét továbbra is a betegség kezelésének legradikálisabb módja.

A prosztata adenoma konzervatív terápiás módszereinek gyors fejlődése a sebészeti kezelés indikációinak felülvizsgálatához vezetett. Jelenleg a műtétet csak a betegség szövődményeinek jelenlétében tekintik abszolút indikáltnak. A Prosztata adenoma problémájával foglalkozó Nemzetközi Koordinációs Bizottság 3. ülésének (1995) ajánlásai szerint a sebészeti kezelés abszolút indikációi a következők:

• vizeletretenció (vizeletürítési képtelenség legalább egy katéterezés után):
• visszatérő masszív hematuria, amely prosztata adenomához kapcsolódik;
• prosztata adenoma okozta veseelégtelenség;
• hólyagkövek;
• visszatérő húgyúti fertőzés prosztata adenoma miatt;
• a húgyhólyag nagy divertikulumát.

Ezenkívül a műtétet olyan betegeknél javallták, akiknél a prosztata adenoma (prosztatarák) lefolyásának prognózisa nem teszi lehetővé a konzervatív módszerektől (a prosztata megnagyobbodott középső lebenyének jelenléte, súlyos infravezikális elzáródás, nagy mennyiségű maradék vizelet) elegendő klinikai hatás elvárását, vagy ha a már folyamatban lévő gyógyszeres kezelés nem adja meg a szükséges eredményt. Más esetekben a konzervatív kezelés első szakaszként ajánlott.

A prosztata adenoma (prosztata mirigy) műtéti beavatkozása sürgősségi esetekben vagy tervezetten is elvégezhető. A sürgősségi adenomektómia azt jelenti, hogy a műtétet a tervezett munkán kívül, sürgős indikációk esetén végzik el. A sürgősségi adenomektómia sürgős, ha a betegség (szövődmény) akut megjelenésétől számított 24 órán belül kell elvégezni, és sürgős, ha a beteg urológiai osztályra történő felvételétől számított legkésőbb 72 órán belül kell elvégezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

"Sürgősségi adenomektómia" műtét

A "sürgősségi adenomektómia" műtét javallt:

• életveszélyes vérzés esetén;
• akut vizeletretenció esetén és a beteg általános kielégítő állapota mellett.

Az akut vizeletretenció ritkán múlik el magától. A legtöbb esetben a hólyagkatéterezés szükséges intézkedés.

A sürgősségi adenomectomia ellenjavallt akut gyulladásos folyamat jelenlétében a húgyutakban, a dekompenzációs stádiumban lévő egyidejű betegségekben (III. stádiumú magas vérnyomás, krónikus koszorúér-betegség, cukorbetegség stb.), valamint a krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában.

A műtét előtti előkészítés jellege és célja határozza meg a beteg egészségi állapotában azokat az eltéréseket, amelyeket ki kell küszöbölni a szövődmények kockázatának és a posztoperatív időszak súlyosságának csökkentése érdekében. A szív- és érrendszeri, valamint a légzőrendszerben bekövetkező változások esetén megfelelő gyógyszeres terápiát alkalmaznak. Nagy figyelmet fordítanak az egyidejű vese- és húgyúti fertőzések kezelésére. Ennek érdekében a betegeknek a vizelet mikroflóra érzékenységének megfelelően uroantiszeptikumokat és széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel, előnyben részesítve a legkevésbé nefrotoxikus gyógyszereket. Megvizsgálják a véralvadási rendszer állapotát, és megfelelő kezelést írnak elő a posztoperatív szövődmények megelőzése érdekében. Cukorbetegség esetén antidiabetikus terápiát alkalmaznak, és szükség esetén a betegeket inzulin injekcióra állítják át. Egyidejűleg fennálló krónikus prosztatagyulladás esetén fontos a műtét előtt megfelelő terápián részt venni.

A prosztata adenoma sebészeti kezelésének különböző módszereinek technikáinak részletes leírását a sebészeti urológiáról szóló speciális monográfiák és kézikönyvek tartalmazzák, ezért ebben az útmutatóban csak az általános és alapvető rendelkezéseket vesszük figyelembe.

A prosztatához való hozzáférés módjától függően megkülönböztetünk transzvezikális, retropubikus és transzurethralis adenomektómiát.

Prosztata adenoma transzuretrális endourológiai kezelése

Az elmúlt évtizedben a prosztata adenoma transuretrális műtéte (TUR) egyre inkább bekerült a klinikai gyakorlatba. A transzuretrális műtét alkalmazása jelentősen kibővítette a prosztata adenomában és egyidejű interkurrens betegségekben szenvedő betegek sebészeti kezelésének indikációit, akik egészen a közelmúltig életük végéig cisztosztómiával történő vizeletelvezetésre voltak ítélve. Az endoszkópos berendezések fejlesztése és a felhalmozott tapasztalat kibővítette a TUR képességeit, és lehetővé tette ennek a módszernek az alkalmazását nagy prosztata adenomában (több mint 60 cm2) szenvedő betegeknél ^, valamint retrotrigonális növekedés esetén, ami korábban ellenjavallat volt erre a műtétre. A prosztata TUR-ja mind tervezett, mind sürgősségi esetekben (akut vizeletretenció esetén) elvégezhető.

A prosztata adenoma kezelésének különféle módszerei közül a TUR jelenleg vezető helyet foglal el, ami kétségtelenül alacsony traumájának és magas hatékonyságának köszönhető. Ennek a sebészeti kezelési módszernek számos előnye van a nyílt műtéttel szemben.

• Nincs lágyrész-trauma a prosztata elérésekor.
• Szigorúan kontrollált hemosztázis a műtét során.
• A betegek rövidebb rehabilitációja a posztoperatív időszakban.
• Sebészeti kezelés lehetősége interkurrens betegségekben szenvedő egyéneknél.

A TUR végrehajtásához bizonyos műszeres és technikai támogatásra van szükség.

A TURP korai posztoperatív szakában vérzés is kialakulhat a prosztata szövetében fellépő lokális fibrinolízis vagy a szisztémás intravaszkuláris véralvadás miatt.

A késői vérzés (a 7-8., 13-14., 21. napon) leggyakrabban a posztoperatív varváladékozással jár. Általában szakaszos lefolyásúak, és a legtöbb esetben konzervatív módon elállíthatók (vérzéscsillapító terápia, feszítő húgycsőkatéter behelyezése). Ha a vérzés 24 órán belül nem áll el, ismételt endoszkópos beavatkozásra van szükség, amelynek célja a vérző erek koagulációja. A késői vérzés patogenezisében fontos szerepet játszik a krónikus prosztatafertőzés jelenléte, valamint a közvetlen posztoperatív időszakban felmerülő gennyes-gyulladásos szövődmények, amelyek hozzájárulnak a sebfelszíni gyógyulási folyamatok gátlásához és a var korai kiválásához. Ennek fényében minden krónikus alsó húgyúti fertőzésben szenvedő betegnek műtét előtti előkészítésre van szüksége antibakteriális terápia formájában, figyelembe véve az etiológiát.

A prosztata TUR egyik súlyos posztoperatív szövődménye a test vízmérgezése (TUR szindróma), amelynek gyakorisága 0,5 és 2% között változik. A TUR szindróma patogenezisében a főszerepet az öblítőfolyadék nagy mennyiségű bejutása a véráramba endoszkópos műtét során, különböző kaliberű metszett vénás ereken keresztül, amikor hipoozmoláris oldatokat használnak a hólyag öblítésére a műtét során. Minél hosszabb a műtét, annál nagyobb a beszívott folyadék mennyisége és minél nagyobb a vénás törzsek átmérője, annál több folyadék tud behatolni a vénás gyűjtőkbe, meghatározva a test vízmérgezésének mértékét. Következésképpen a vénás sinus észrevétlen károsodása a műtét során növeli a szövődmény valószínűségét. A TUR szindróma számos tünetben nyilvánul meg, amelyek a korai posztoperatív időszakban (az első napon belül) jelentkeznek. Ezek a bradycardia, a vérnyomáscsökkenés, a vér biokémiai paramétereinek és elektrolit-összetételének változásai (hyponatremia, hypokalaemia) a hipervolémia hátterében. A TUR szindróma kialakulásában több szakasz különböztethető meg. A műtét során az urológus figyelmét felkeltő kezdeti tünetek a vérnyomás emelkedése és a hidegrázás. Ha nem teszik meg a szükséges intézkedéseket ennek az állapotnak a helyreállítására, akkor a jövőben hirtelen romlik: vérnyomásesés, a vörösvértestek masszív hemolízise, oligoanuria kialakulása, általános szorongás, cianózis, légszomj, mellkasi fájdalom és görcsök. Ha az akut vese- és májelégtelenség, valamint a súlyos elektrolitzavarok terápiája nem hat, a beteg meghal.

TUR-szindróma esetén sürgős konzervatív intézkedéseket kell végrehajtani a víz-elektrolit egyensúly normalizálására és a hemodinamika stabilizálására. A TUR-szindróma megelőzése érdekében a következőket kell tenni:

• csak izotóniás mosóoldatokat használjon;
• törekedjenek a műtéti idő csökkentésére a láthatóság javításával (minőségi optikai eszközök használata, video-TUR). Az urológus készségeinek fejlesztése;
• szigorúan tartsa be a TURP végrehajtásának alapelveit.

Ezenkívül a megnövekedett intravezikális nyomás megelőzése érdekében ajánlott reszektoszkópokat használni folyamatos folyadéköblítéssel, speciális mechanikus szelepekkel, aktív elszívórendszerekkel stb.

A prosztata TUR után jelentkező gyulladásos szövődmények közül kiemelkedő helyet foglalnak el az alsó húgyutak és a herezacskó szerveinek akut gyulladásos betegségei (urethritis, funiculitis, epididymoorchitis, prosztatovesiculitis, cystitis), amelyek oka leggyakrabban egy krónikus fertőző folyamat súlyosbodásával jár a húgycsőkatéter hátterében.

Szükséges kitérni a prosztata transuretrális beavatkozásának egyéb szövődményeire is, amelyek közül nem utolsósorban a húgyutak iatrogén sérülései. Ezek a húgyhólyag sérülései (falperforáció, Lieto-háromszög sérülése), a húgyvezetékek nyílásainak sérülése, amely gyakran a hiperplasztikus prosztata kifejezett intravezikális lebenyeinek reszekciója során jelentkezik, a húgycső és a prosztata sérülése, amely húgycső-szűkületet okozhat, a húgycső külső záróizmának integritásának zavara, ami vizelet-inkontinenciához vezet, valamint az ondótuberkulum sérülése. Leggyakrabban a transuretrális beavatkozás elsajátításának szakaszában jelentkeznek a műtét elvégzésének technikájának be nem tartása miatt, ezért nyilvánvaló, hogy szigorúan be kell tartani a transzuretrális beavatkozás minden szabályát, és rendelkezni kell bizonyos tapasztalattal, amely lehetővé teszi az urológus számára ezen szövődmények elkerülését.

A prosztata transzplantációjának késői szövődményei közül meg kell jegyezni a húgycső szűkületét és a hólyagnyak szklerózisát. A húgycső szűkülete leggyakrabban az elülső szakaszokban fordul elő, és három fő tényezőhöz kapcsolódik: a nyálkahártya traumája az endoszkóp húgycsövön keresztül történő áthaladásakor, a húgycső gyulladásos elváltozásai, a húgycső kémiai károsodása, amely húgycsőkatéter hátterében következett be. A húgyhólyagnyak szklerózisa a prosztata transzplantációja után ritkább, mint a nyílt adenomektómia után, de előfordulása viszonylag magas (8-15%). Leggyakrabban ez a szövődmény kis adenomák és krónikus bakteriális prosztatagyulladás kombinációjával kombinált transzplantáció utáni betegeknél fordul elő.

Mint más prosztata sebészeti beavatkozásoknál, a TUR esetében is fennáll a retrográd ejakuláció kockázata, amelynek gyakorisága az esetek 75-93% között mozog, amit figyelembe kell venni a konzervált szexuális funkciójú betegek sebészeti taktikájának meghatározásakor.

A prosztata transzuretrális elektrovaporizációja

A TUR mellett az utóbbi időben egyre inkább bevezetésre kerül a prosztata adenoma kezelésének egy új módszere is - a prosztata elektrovaporizációja (vagy elektroevaporációja). Ez a módszer a TUR technikán alapul, standard endoszkópos készlet alkalmazásával. A különbség egy új görgőelektróda (vaporrod vagy roller) használatában rejlik, amely számos, az energiaeloszlás irányában eltérő módosításban létezik. A TUR-ral ellentétben az elektrovaporizációnál a görgőelektróda és a prosztata szövetének érintkezési területén a szövet elpárologtatása egyidejűleg szárítással és koagulációval történik. A TUR analógiájára ezt a műtétet transzuretrális prosztata elektroevaporációnak nevezhetjük.

Az elektrovaporizáció során alkalmazott áramerősség 25-50%-kal nagyobb, mint a standard TUR-ban. Ugyanakkor a transzuretrális elektrovaporizáció során a koaguláció mélysége körülbelül 10-szer nagyobb, mint a TUR-ban, ami jelentősen csökkenti a szövetek vérzését a műtét során. Ez különbözteti meg ezt a kezelési módszert a TUR-tól, amelyet a műtét során változó intenzitású vérzés kísér.

Mivel a transzuretrális elektroevaporációs műtét technikája nem jár szövettani vizsgálattal a látens prosztatarák kizárására, minden betegnek vérszérumvizsgálaton kell átesnie a PSA-tartalom kimutatására. Ha a műtét előtt emelkedik, előzetes finomtűs multifokális prosztata biopszia javasolt.

A transzuretrális elektroevaporáció indikációi megegyeznek a TUR indikációival. A transzuretrális elektroevaporáció során leggyakrabban epidurális érzéstelenítést alkalmaznak a megfelelő fájdalomcsillapítás biztosítására. A műtét után 1-2 napig húgycső katétert helyeznek be.

A transzuretrális elektroevaporáció alkalmazásának eredményei bizonyították hatékonyságát kis és közepes méretű prosztaták esetén, ami lehetővé teszi számunkra, hogy ezt a kezelési módszert függetlennek tekintsük e betegcsoport számára.

Prosztata adenoma elektroincíziója

A transzuretrális elektroreszekció és az elektrovaporizáció mellett az utóbbi időben széles körben alkalmazzák az elektrosebészeti kezelések egy másik módszerét is – a prosztata elektroincizióját. A módszert E. Beer javasolta 1930-ban, de csak az 1970-es években terjedt el széles körben, amikor is viszonylag széles körben kezdték alkalmazni a TUR helyett prosztata adenomában és a húgyhólyagnyak szklerózisában szenvedő betegeknél. A TUR-ral ellentétben, amely a szövetek elektrosebészeti eltávolítását jelenti kör alakban egy vágóhurok segítségével, a bemetszés nem a prosztata és a húgyhólyagnyak szöveteit távolítja el, hanem hosszanti disszekciót végez. Így a prosztata bemetszése nyilvánvalóan prosztatabiopsziát igényel a műtét előtti időszakban, ha rosszindulatú folyamat gyanúja merül fel.

A prosztata disszekciójának indikációi:

• a beteg fiatal kora, megőrzött szexuális funkcióval;
• kis prosztata térfogat (a mirigy súlya nem haladhatja meg a 20-30 g-ot);
• a szeminális tuberkulózistól a húgyhólyag nyakáig terjedő távolság legfeljebb 3,5-4,0 cm:
• az adenoma túlnyomórészt intravezikális növekedése;
• a prosztata rosszindulatú elváltozásainak hiánya.

Az elektrometszést hagyományos óralapon, lándzsa alakú elektródával végzik 5, 7 és 12 óránál. A bemetszést a hiperplasztikus szövet teljes vastagságán keresztül a műtéti kapszuláig ejtik, az ureterális szájadéktól 1,5 cm-re distalisan elhelyezkedő ponttól. A műtét végén a vérző ereket koagulálják, és a hólyagot húgycső-katéterrel 24 órán át ürítik.

Ennek a technikának az előnye a többivel szemben, ahol a prosztatát a hagyományos óralapon 4, 6, valamint 3, 8 és 9 óránál boncolják, az, hogy a bemetszést a prosztata természetes interlobuláris határai mentén végzik, ami kevesebb szöveti traumával és vérzésveszélylel jár. A boncolás és a reszekció közötti végső döntést azonban csak urethrocystoszkópiával lehet meghozni, amely lehetővé teszi a prosztata méretének és növekedésének alakjának egyértelmű meghatározását.

[ 8 ], [ 9 ]

Prosztata adenoma - műtétek: lézeres sebészeti módszerek

A lézerek urológiai története több mint 30 évre nyúlik vissza. A lézertechnológiák prosztata adenoma kezelésében való alkalmazásának alapja a transuretrális reszekció eredményeinek javítása volt a szövődmények, elsősorban a vérzéses szövődmények számának csökkentésével. A lézerenergiát a szövetek koagulációjára, preparálására és elpárologtatására használják. A lézerenergia akár 60-70%-át is elnyelik a szövetek, 30-40%-át pedig visszaverik. A lézersugárzás elnyelését, az általa okozott szöveti hatásokat és a károsodás mélységét a hullámhossz és a teljesítmény határozza meg. Az elért termikus hatás a kezelt szövetek típusától, azok kombinációjától és érhálózatától is függ.

Nem szabad elfelejteni, hogy a kis térfogatra fókuszált nagy teljesítményű sugárzás, még viszonylag rövid alkalmazási idő mellett is, gyorsan a szövet elszenesedéséhez vezethet, megakadályozva a további kezelést. Másrészt az alacsonyabb energiasűrűség hosszabb expozíciós idővel mély koagulációt biztosít.

A koaguláció és a párologtatás a prosztata adenoma lézeres műtétének alapvető technikái. A kezelés kontakt és kontaktusmentes módszerekkel is elvégezhető.

• A prosztata lézeres párologtatása.
  • Érintésmentes (oldalsó tűz).
  • Érintkezés.
• A prosztata lézeres koagulációja.
  • Érintésmentes (oldalsó tűz).
  • Érintkezés.
  • Közbeiktatott.

Kombinált módszert is alkalmaznak, amely ezen technikák egyidejű alkalmazását foglalja magában. Külön módszer a prosztata intersticiális lézeres koagulációja.

A távoli (érintésmentes) endoszkópos lézeres koagulációhoz száloptikai szálakat, például Urolase-t (Bard), Side-fire-t (Myriadlase), ADD-t (Laserscope), Prolase-II-t (Cytocare), Ablaster-t (Microva-sive) használnak speciális hegyekkel, amelyek a lézersugarat a szál hossztengelyéhez képest szögben irányítják. Ebben az esetben a beesési szög különböző kialakításokban 35° és 105° között mozog. A külföldi szakirodalomban a módszert vizuális (endoszkópos) lézeres prosztata ablációnak (VLAP vagy ELAP) nevezik. Az érintkezésmentes módszer az alacsonyabb energiakoncentrációban különbözik az érintkezési módszertől, mivel a szál hegyének eltávolítása a szövetfelszínről növeli a lézersugár diszperzióját és csökkenti az energiasűrűséget.

Az endoszkópos kontroll alatt végzett transzuretrális kontakt lézeres prosztata-vaporizációt a szálvég és a szövet közvetlen érintkezésével végzik. Ebben az esetben a szál és a szövet érintkezési pontján létrejövő nagy energiasűrűség miatt magas hőmérsékletet érnek el, ami párologtatási hatást eredményez. A kontaktvaporizációhoz speciális zafírvégekkel ellátott szálakat vagy oldalirányú sugárirányú fényvezetőket használnak, amelyek hegyét egy speciális kvarcsapka védi: STL, Ultraline, Prolase-I.

A módszer előnye, hogy a hiperplasztikus szövet egylépéses, vizuális kontroll melletti eltávolításának lehetősége. Ez az eljárás azonban több energiát igényel és hosszabb, mint az érintésmentes módszer. Így egy 20-40 g súlyú adenoma energiaköltsége 32-59,5 kJ között van, 40 g-nál nagyobb súly esetén pedig elérheti a 62-225 kJ-t, 20-110 perces beavatkozási idővel. Általában 60-80 W teljesítményt alkalmaznak.

A kontakt vaporizációval végzett intra- és posztoperatív vérzés, vizeletinkontinencia, szexuális diszfunkció és húgycső-szűkületek előfordulása szignifikánsan alacsonyabb, mint a TUR esetében. A módszer egyik leggyakoribb szövődménye a hosszan tartó posztoperatív vizeletretenció, amely a betegek 5-8%-ánál fordul elő.

A kombinált technika a kontakt és a non-kontakt módszerek kombinációját foglalja magában. A műtét két szakaszra oszlik. Először a prosztatát kontakt módszerrel preparálják 5, 7 és 12 óránál a hagyományos óra számlapján, majd a hiperplasztikus szövetet koagulálják 2, 6 és 10 óránál. A módszer jó eredményeket ad, kevés szövődménnyel.

Az utóbbi időben beszámoltak egy új endoszkópos módszerről, amellyel a prosztata adenomát holmium lézerrel távolítják el. A műtét technikája jelentősen eltér a fent leírtaktól. A holmium lézer jobb párologtatási hatást biztosít kisebb (akár 2 mm-es) koagulációs mélységgel, ami lehetővé teszi a szövetek disszekciójához való sikeres alkalmazását. A módszer magában foglalja a prosztata középső és oldalsó lebenyének reszekcióját a periférián, majd a harántirányú boncolást és eltávolítást. Ezt a technikát még tanulmányozni kell.

A prosztata adenoma lézerterápiájának legkevésbé invazív módszere a prosztata intersticiális lézeres koagulációja, amelynek során egy fényvezetőt (5 CH) vezetnek közvetlenül a prosztata szövetébe transzuretrálisan endoszkópos kontroll alatt, vagy transzperitoneálisan ultrahangvezérlés alatt. Erre a célra hegyes végű optikai szálakat használnak, amelyek diffúz módon, gömb formájában szórják szét a lézersugárzást.

Miután a hegyet behelyezték a prosztata szövetébe, hosszú ideig (3-10 percig) 66-100 °C-ra melegítik, amit egy kis teljesítményű lézerrel (5-20 W) indukálnak. Az alacsony energiák használata szükséges a szövet elszenesedésének (elszenesedésének) megakadályozásához, ami csökkenti a lézersugárzás behatolásának mértékét, és túlmelegedést és magát a hegyet is károsíthatja. A kezelést epidurális vagy intravénás érzéstelenítésben végzik. A besugárzás következtében a hegy körül egy legfeljebb 2,5-3 cm átmérőjű koagulációs nekrózis zóna alakul ki. A prosztata méretétől és konfigurációjától függően a beavatkozás során 2-10 alkalommal kell megváltoztatni a szál helyzetét, ami befolyásolja a műtét teljes időtartamát. Az átlagos műtéti idő 30 perc. Ebben az esetben a teljes energiadózis 2,4-48 kJ (átlagosan 8,678 kJ).

A betegek kezelése jelentősen csökkenti a betegség tüneteinek súlyosságát. Növeli a Qmax-ot, csökkenti a Vост-t, és 5-48%-kal csökkenti a prosztata térfogatát. Lézerterápia után az irritációs tünetek és az átmeneti posztoperatív vizeletinkontinencia ritkábban fordul elő, mint a TUR után. A korai posztoperatív időszakban jelentkező szövődmények közé tartozik az irritációs tünetek 12,6%-nál, a bakteriuria 35,6%-nál, a fájdalom 0,4%-nál, a másodlagos vérzés 2,1%-nál és a stressz vizeletinkontinencia 0,4%-nál.

Így a prosztata adenoma lézeres sebészeti kezelési módszerei klinikailag hatékonyak és viszonylag biztonságosak. Elterjedésüket korlátozó fő ok a gazdaságosság: a lézeres műtéthez szükséges berendezések költsége sokszorosa a prosztata standard elektroreszekciójához vagy elektrovaporizációjához szükségeseknek.

Transzuretrális mikrohullámú termoterápia

Alapvetően eltérő folyamatok figyelhetők meg a termoterápiás módban (45-70 °C), amikor a prosztatasejtek hőmérséklet-tűrő képességének küszöbértékét, azaz 45 °C-ot érik el. A termoterápiás mód felső hőmérsékleti határa jelenleg nincs egyértelműen meghatározva. Különböző szerzők 55-80 °C közötti értékeket adnak meg. A termoterápia egy minimálisan invazív módszer, amely a fókuszálatlan elektromágneses energia prosztataszövetre gyakorolt hatásán alapul. Ebben az esetben az energiát transzuretrális antenna segítségével juttatják a prosztatába. A termoterápiás ülés általában egyszeri, 60 percig tart.

A transzuretrális hozzáférés a következőket biztosítja:

• domináns hatás a húgyhólyag nyakára és a húgycső prosztata részére, az alfa-adrenerg receptorok lokalizációjának területére;
• domináns hatás a prosztata átmeneti zónájára, ahol az adenoma proliferáció fő központjai koncentrálódnak;
• a vizeletkiáramlási csatorna létrehozásának legjobb feltételei (figyelembe véve a mikrohullámok kis behatolási mélységét).

A transzuretrális mikrohullámú termometria hatásmechanizmusa egy nekrotikus zóna kialakulása a prosztata szövetének mélyén, miközben a húgycső prosztata részét érintetlenül hagyja. E tekintetben szinte az összes mikrohullámú termoterápiás eszköz hűtőrendszerrel van felszerelve. A hőmérséklet-expozíció következménye egy nekrotikus góc kialakulása a prosztata mélyén. A nekrotikus területek későbbi helyettesítése sűrűbb rostos szövettel a húgycső falainak a perifériára húzódásához vezet, ami csökkenti a húgycső ellenállását és az IVO-t. Ezenkívül a húgyhólyagnyak, a prosztata és a húgycső prosztata részének alfa-adrenerg receptorainak termikus denaturációja magyarázza a transzuretrális mikrohullámú termometria hatását az elzáródás dinamikus komponensére a tartós alfa-adrenerg blokád révén. A mikrohullámoknak a prosztata szövetre gyakorolt specifikus hatása ultrastrukturális sejtes változások zónájának kialakulásához vezet a nekrotikus góc körül, amelyben a termoterápia antiproliferatív hatása megnyilvánul. A hőforrás perifériáján a hipertermiára jellemző hatások figyelhetők meg.

A termoterápiás kezelés megtervezésének alapvető szempontja egy adott klinikai helyzetben az elnyelt energia optimális dózisának alkalmazása, amelyet a kimeneti teljesítmény és a húgycső hűtési módjának aránya határoz meg. Nem szabad elfelejteni, hogy az elégtelen hűtés a húgycső hőkárosodása miatti szövődmények számának növekedéséhez vezethet, míg a túl intenzív hűtés a termikus hatás hatékonyságának csökkenéséhez vezet. Minél alacsonyabb a hűtőfolyadék hőmérséklete, annál alacsonyabb a maximális hőmérséklet a szövet mélységében, és ennek megfelelően minél nagyobb távolságra van a húgycsőtől a maximális hőmérséklet csúcsa.

A transzuretrális mikrohullámú termometria és a TUR utáni urodinamikai paraméterek összehasonlítása azt mutatja, hogy a sebészeti kezelés megbízható előnnyel jár, de ennek a termikus módszernek hasonló tüneti hatása van. Figyelembe véve azonban a posztoperatív szövődményeket, elmondható, hogy a termikus kezelés lényegesen biztonságosabb, mint az elektroreszekció.

A termoterápia során a következő mellékhatásokat figyelték meg: hólyaggörcs (a betegek 70%-ánál), enyhe vérvizelés (50-70%), vizelési zavar (48%), fájdalom a húgycsőben vagy a gátban (43%). Ezek a tünetek nem igényelték a kezelés abbahagyását, és egy idő után maguktól megszűntek. A termoterápia után a betegek 8,14%-ánál ejakulációs zavarokat észleltek.

A termoterápia leggyakoribb szövődménye az akut vizeletretenció volt, amelyet szinte minden nagy intenzitású expozíción átesett betegnél megfigyeltek. Az akut vizeletretenció kialakulásához a hólyag drenálása szükséges húgycsőkatéterrel vagy trokár cisztosztómiával.

Transzuretrális rádiófrekvenciás termikus roncsolás

A kifejezett obstruktív manifesztációk esetén a kemény hőmérsékleti hatás ötletét a prosztata transzuretrális rádiófrekvenciás termikus roncsolása (vagy termikus ablációja) módszerében valósították meg (70-82 °C). Ez a módszer a hosszú hullámú rádiótartomány elektromágneses rezgéseinek energiájának felhasználásán alapul. Más típusú elektromágneses energiával ellentétben a rádiósugárzás behatolása sokkal kevésbé függ a környezet tulajdonságaitól. Ez lehetővé teszi a módszer alkalmazását prosztata adenoma esetén, kifejezett szklerotikus elváltozásokkal és a prosztata meszesedésével kombinálva, azaz amikor más típusú termikus kezelések alkalmazása korlátozott.

A húgycsőkatéter aljára szerelt antenna a nagyfrekvenciás elektromágneses mező energiáját hővé alakítja, ami a helyi hőmérséklet 80 °C-ra vagy magasabbra emelkedése következtében szövetkárosodást okoz. Egyetlen órás beavatkozás eredményeként a húgycső prosztata szakasza körül 10 mm-es vagy nagyobb sugarú körben kiterjedt koagulációs nekrózis zóna alakul ki. A nekrotikus tömegek kilökődése után 6-8 héten belül üreg alakul ki ezen a területen, ami az infravezikális elzáródás megszűnéséhez vezet. Mivel a módszer a húgycső prosztata szakaszának termikus roncsolását jelenti, nincs szükség hűtésre. Csak az ondótuberculum és a harántcsíkolt záróizom helyi hűtése történik. A számítógépes biztonsági rendszer nem engedi, hogy a végbél elülső falának hőmérséklete a kritikus 42 °C-os szint fölé emelkedjen. Tekintettel a roncsolásnak kitett nagy szövetmennyiségre, a módszer súlyos infravezikális elzáródásban szenvedő betegeknél és cisztosztómiás drénezés esetén alkalmazható a spontán vizelés helyreállítására.

A transzuretrális rádiófrekvenciás termikus roncsolás és a TUR eredményeinek összehasonlítása azt mutatta, hogy hatékonyság szempontjából ez a módszer nem versenyezhet a sebészeti kezeléssel, de bizonyos esetekben összehasonlítható eredményeket mutatnak.

A transzuretrális rádiófrekvenciás termikus destrukció leggyakoribb szövődménye a megőrzött független vizelés mellett az akut vizeletretenció, amely szinte minden betegnél kialakul. A húgycső prosztata szakaszának területén bekövetkező kifejezett destruktív változások objektív nehézségeket okoznak a húgycsőkatéter behelyezésében, ami sürgősségi hólyagürítést igényel. Tekintettel a hólyag hosszú távú (akár 10 nap vagy több) elvezetésének szükségességére, célszerű a beavatkozást punkciós hólyagürítéssel végezni.

Ballon tágítás

A ballonos tágítás a prosztata adenoma kezelésének egy olyan iránya, amely a húgycső prosztata szakaszának mechanikus tágítására tett kísérleteken alapul, és hosszú múltra tekint vissza. Erre a célra először Mercier használt fém tágítót 1844-ben. Ezt követően számos különböző kialakítású ballonos tágítórendszert javasoltak. Létezik a húgycső prosztata szakaszának ballonos tágításának és az egyidejű vízhipertermia kezelésének kombinációja is. Ebben az esetben egy 58-60 °C-ra melegített folyadékot nyomás alatt juttatnak a ballonba.

Elméletileg a ballonos tágítás hatása a húgycső mechanikus tágítása, a commissurotomia (az elülső és a hátsó interlobáris commissura metszéspontja), a prosztata összenyomódása, valamint a húgyhólyagnyak és a prosztata húgycsövének alfa-adrenerg receptoraira gyakorolt hatás.

A beavatkozást helyi érzéstelenítésben, endouretrális géllel végezzük. A ballonkatétert endoszkópos vagy radiológiai vezérléssel helyezzük be. A ballont 3-4 atm nyomás alatt körülbelül 70-90 CH-ra tágítjuk.

Klinikai megfigyelések a betegek körülbelül 70%-ánál a szubjektív és objektív mutatók rövid távú pozitív dinamikáját mutatják. Egy év elteltével azonban a hatás csak a betegek 25%-ánál marad meg. A módszer leggyakoribb szövődménye a makrohematuria. A későbbi randomizált vizsgálatok eredményei a ballonos tágítás nem kielégítő hosszú távú eredményeit mutatták, ezért a 3. Nemzetközi Prosztata Megnagyobbodási Konferencia nem javasolta ezt a módszert széles körű alkalmazásra.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Húgycső stentek

A prosztata adenoma infravezikális elzáródásának palliatív módszerei közé tartozik az endourethralis stentek beültetése, amelyek iránt az utóbbi időben megnőtt az érdeklődés. A húgycső stentek beültetése alkalmazható a prosztata adenoma kezelésének önálló módszereként, vagy különféle kezelési módszerek utolsó szakaszaként, amikor a hólyag megfelelő, hosszú távú elvezetésének biztosítása szükséges. A belső elvezető rendszerek alkalmazásának fő érvei a húgyúti fertőzés kockázatának csökkentése, a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése és a beteg gyors társadalmi adaptációja. A stentek alkalmazása ellenjavallt visszatérő húgyúti fertőzés, hólyagkő és -daganatok, neurogén hólyag, vizeletinkontinencia és demencia esetén.

A húgyhólyag intraurethralis drenázsához számos, különböző kialakítású eszközt javasoltak, amelyek ideiglenes és állandó eszközökre oszthatók a húgycső hátsó részében való tartózkodásuk ideje szerint. Az ideiglenes stentek közé tartoznak az intraurethralis katéterek, az első és második generációs urológiai spirálok, valamint az önfelszívó stentek.

A Nissenkorn és Barnes intraurethralis katéterek poliuretánból készülnek. A végén rögzítő foglalattal (mint a Maleko-nál) és menettel rendelkeznek az eltávolításhoz. Leírtak már olyan eseteket, amikor a Nissenkorn katétert akár 16 hónapig is behelyezték.

Az első generációs ideiglenes stentek közé tartozik az Urospiral, az Endospire és a Prostacath. Ez a stenttípus egy szorosan csavart acélspirál, amelynek átmérője 20-30 CH, és egy híddal és egy rögzítőgyűrűvel végződik. A stenteket többféle méretben gyártják, az Endospire és a Prostacath aranybevonattal rendelkezik. A spirál fő darabja a prosztatában, a rögzítőgyűrű pedig a húgycső bulbáris szakaszában helyezkedik el, így az átmeneti híd a húgyhólyag külső záróizmának területén helyezkedik el. A stenteket röntgen- vagy ultrahangvezérléssel, endoszkópos műszerek vagy speciális vezetőkatéterek segítségével helyezik be.

A fejlett anyagok, például a memóriahatású titán-nikkel ötvözetek (nitinol) használata a második generációs urospirálok megjelenéséhez vezetett: a Memokath és a Prostacoil.

A memóriaeffektussal rendelkező stentek előnye, hogy különböző hőmérsékletek hatására képesek megváltoztatni méreteiket. A Memokath stent egy urospirál, amelynek külső átmérője 22 CH és belső átmérője 18 CH. Behelyezés előtt a stentet lehűtik, és vizuális kontroll mellett, flexibilis cisztoszkóp segítségével behelyezik a húgycső prosztata szakaszába. 50 °C-ra melegített oldattal történő öblítéskor a stent kitágul, és szorosan rögzül a húgycső falához. Szükség esetén a húgycsövet hideg oldattal (10 °C) öblítik, majd a stent könnyen áthelyezhető új helyre vagy eltávolítható.

A Prostacoil spirál szintén nitinolból készül, és két, híddal összekötött töredékből áll. Átmérője hűtött állapotban 17 CH, míg kiegyenesített állapotban eléri a 24-30 CH értéket. A stenteket 40-80 mm hosszúságban gyártják. A stentet hűtött állapotban, speciális vezetőkatéter segítségével, röntgen- vagy ultrahangvezérléssel helyezik be. A spirál hosszú darabját a prosztata szakaszába, a rövidebbet pedig a húgycső körgyűrű szakaszába helyezik be. Ezt a stentet a fent leírt módszerrel távolítják el.

A klinikai eredmények az ideiglenes stentek magas hatékonyságát mutatják. Különböző szerzők szerint a betegek 50-95%-ánál figyeltek meg tüneti javulást.

A stent behelyezése után az urodinamikai paraméterek javulása figyelhető meg, a Qmax 2-3-szorosára is emelkedhet. A cisztomanometriás adatok szerint a Vt jelentős csökkenése és a detrusornyomás csökkenése figyelhető meg.

A belső drenázs szövődményei ideiglenes stentek használatával:

• stent migráció;
• húgyúti fertőzés;
• stentbetét;
• irritációs tünetek és stressz vizeletinkontinencia;
• húgycső-gyulladás.

Gyakoriságuk a stent típusától és a drenázs idejétől függ. Több szövődményt észlelnek az első generációs stentek használatakor. A Memokath és Prostacoil tekercsekkel kapcsolatos klinikai tapasztalatok 7-9%-os szövődményarányt mutatnak, a stent elvándorlásának vagy lerakódásának gyakorlatilag nincsenek esetei.

Az önfelszívódó stentek gyártása a legújabb biotechnológia területéhez kapcsolódik, klinikai alkalmazásuk kísérleti szakaszban van. Urospirálra hasonlítanak, poliglikolsav polimerekből készülnek. Különböző, 3-25 hét közötti programozott felszívódási idővel rendelkező stenteket fejlesztettek ki és teszteltek: PGA 3-4 hét, PDLLA 2 hónap, PLLA - 4-6 hónap. Ezeket a tervek szerint a hólyag belső drenázsára használják majd különféle endoszkópos és termikus beavatkozások (lézeres abláció, lézeres vagy rádiófrekvenciás prosztata intersticiális koaguláció, transzuretrális termoterápia, termoterápia, fókuszált ultrahangos termoabláció stb.) után. Az önfelszívódó stentek klinikai alkalmazásának első tapasztalatai jó eredmények elérését mutatják minimális számú szövődménnyel.

Az állandó stentek a hólyag élethosszig tartó drenázsát biztosítják, és fémhuzalból készült rugalmas hálócsőre hasonlítanak. Ilyenek például: ASI titán stent, Urolume Wallstent, Ultraflex és Memotherm. A stent behelyezése után a húgycső nyálkahártyája belenő a hálós szerkezetébe, ami 3-6 hónap után hámosodik. Emiatt hosszú állás után szinte lehetetlen eltávolítani a stentet.

A titánból készült ASI stent egy 26 CH átmérőjű, összecsukható szerkezet, amelyet a behelyezés előtt a húgycsőkatéter ballonjára helyeznek. A stentet röntgen- vagy ultrahangvezérlés mellett helyezik be. A ballonnak a húgycső prosztata szakaszában történő felfújása után 33 CH-ra kiegyenesedik, aminek köszönhetően szilárdan rögzül a húgycső falához.

Az Urolume és Uroflex stentek hasonló szerkezetűek és megjelenésűek, mint egy spirális fémháló. Az Urolume 15-40 mm hosszúságban készül, kiegyenesített állapotban 42 CH átmérőjű. Az ilyen típusú stenteket endoszkópos vezérléssel, egy speciális, optikai csatornával ellátott cső segítségével helyezik be, amelyben a stent összenyomott állapotban van. Miután egy speciális tolóeszközzel kiválasztották a pozíciót, a stentet a húgycsőbe mozgatják, ahol kiegyenesedik és rugalmas tulajdonságainak köszönhetően rögzül. Ugyanakkor, ha pozicionálási hiba van, szinte lehetetlen a stentet új pozícióba mozgatni, ami azt igényelné.

A Memotherm stent szintén hálós szerkezetű, amely azonban eltér a korábbi eszközök szövésétől, nitinolból készül. Kezdetben egy hasonló eszközzel, a fent leírt módszerrel helyezik be. Ha a stent pozíciójának megváltoztatása szükséges, hideg oldattal öblítik át, majd mozgatható vagy eltávolítható. A stent lehűtött állapotban endoszkópos csipesz segítségével visszahelyezhető. Melegítés után a stentet kiegyenesítik és ebben a helyzetben rögzítik a húgycső falához.

Így a prosztata adenoma kezelésének meglévő módszereinek elemzése alapján elmondható, hogy az urológia jelenlegi fejlődési szakaszában nincs ideális módszer. A ma használt eszközök lenyűgöző arzenálja nehéz feladat elé állítja a szakembereket, hogy kiválasszák azt a módszert, amely a legjobban megfelel egy adott klinikai helyzetnek. Egy adott expozíciótípus indikációinak meghatározása végső soron a szóban forgó kezelési módszer hatékonysága és biztonságossági szintje közötti egyensúly fenntartásán múlik. Ebben az esetben az egyik meghatározó tényező a beteg számára szükséges életminőség biztosítása.