Prosztata adenoma kezelése

Az utóbbi időben a prosztata adenoma kezelése gyorsan fejlődik. Ha 5 évvel ezelőtt gyakorlatilag nem volt valódi alternatívája a prosztata adenoma (prosztata mirigy) sebészeti kezelésének, ma már a betegség kezelésének számos különféle módszerét kínálják.

A prosztata adenoma kezelése lenyűgöző lista, és a következő osztályozással ábrázolható.

• Prosztata adenoma (prosztatarák) gyógyszeres kezelése.
• Prosztata adenoma (prosztatarák) sebészeti kezelése.
  • Nyílt adenomektómia.
  • A prosztata transzplantációja.
    • A prosztata transzuretrális elektroincisiója.
    • A prosztata transzuretrális elektrovaporizációja
    • A prosztata transzuretrális endoszkópos lézeres sebészetének módszerei ( vaporizáció, abláció, koaguláció, bemetszés).
  • Minimálisan invazív (alternatív) módszerek a prosztata adenoma (prosztatarák) kezelésében.
    • Prosztata adenoma (prosztata mirigy) endoszkópos termikus módszerei.
      • Intersticiális lézeres koaguláció.
      • Transzuretrális tűabláció.
    • A prosztata adenoma (prosztata mirigy) nem endoszkópos termikus módszerei.
      • Transzrektális mikrohullámú hipertermia.
      • Transzuretrális mikrohullámú (rádiófrekvenciás) termoterápia.
      • Transzuretrális rádiófrekvenciás termikus roncsolás.
      • Transzrektális fókuszált ultrahangos termikus abláció.
      • Extrakorporális piroterápia.
    • Ballon tágítás.
    • Prosztata stentek.

Az, hogy egy betegség kezelésére jelentős számú módszert alkalmaznak, azt jelzi, hogy egyik sem ideális, és meg kell határozni a helyét a prosztata adenoma kezelésének struktúrájában. Ugyanakkor a prosztata adenoma kezelésének módját egy adott klinikai esetben a hatékonysági és biztonsági tényezők egyensúlya határozza meg, amelyek együttesen biztosítják a beteg szükséges életminőségének fenntartását.

A klinikai tapasztalatok lehetővé teszik számunkra, hogy egyéni és csoportos kritériumokat is azonosítsunk a prosztata adenomában szenvedő betegek kiválasztására egy adott módszerrel történő kezelésre:

• a tünetek jellege (irritáló/obstruktív) és súlyossága (IPSS/QOL);
• prosztata adenoma szövődményeinek jelenléte;
• az urodinamikai zavarok jellege és mértéke az UFM adatok alapján, a maradék vizelet mennyiségének meghatározása és a komplex UDI (cisztomanometria, „nyomás-áramlás”);
• a prosztata mérete, echostruktúrája és térbeli geometriája;
• az urogenitális traktus egyidejű (beleértve az ismétlődő) fertőzését, elsősorban a krónikus prosztatagyulladást;
• a felső húgyutak és a húgyhólyag rendellenességeinek állapota és mértéke;
• a beteg általános szomatikus állapota, az egyidejű betegségek jelenléte és súlyossága

Egy adott beteg kezelési módjának kiválasztásakor számos paramétert kell figyelembe venni. Először is meg kell állapítani, hogy a betegség mely megnyilvánulásai dominálnak a prosztata adenoma klinikai képében: irritatív tünetek vagy obstruktívak, hogy az elzáródás dinamikus vagy mechanikai komponensei dominálnak-e, és milyen mértékűek az urodinamikai zavarok. Ezekre a kérdésekre adott válaszok lehetővé teszik számunkra, hogy nagy megbízhatósággal előre jelezzük a betegség kialakulását, és kiválasszuk az adott beteg számára szükséges kezelési módszert.

A kezelési módszer kiválasztásának következő lépése a kezelés hatékonyságának mértékének meghatározása, az adott beteg által megkövetelt megfelelő biztonsági szint mellett. Idős betegeknél nem mindig szükséges a maximális vizeletürítési sebesség elérésére törekedni, ha kevesebb eszközzel is lehetséges kielégítő vizelési paramétereket biztosítani az elfogadható életminőség fenntartása mellett. A betegség korai szakaszában a gyógyszeres terápia és a minimálisan invazív módszerek biztosíthatják a szükséges hatékonysági szintet minimális szövődménykockázattal. Alternatív módszerek alkalmazhatók mind a prosztata adenoma mérsékelt manifesztációiban szenvedő betegeknél, mind a szomatikusan terhelt betegeknél, akiknél a sebészeti beavatkozások alkalmazása nem biztonságos.

Prosztata adenoma gyógyszeres kezelése

A gyógyszerek fontos helyet foglalnak el a prosztata adenoma kezelésének struktúrájában. Alkalmazásuk alapelvei a betegség patogenezisének modern koncepcióin alapulnak. A prosztata adenoma kezelésére alkalmazott gyógyszeres terápia főbb irányait a következő osztályozás képviseli.

• Alfa-adrenerg blokkolók.
  • Nem szelektív.
  • Szelektív.
• 5-α-reduktáz inhibitorok.
  • Szintetikus.
  • Növényi eredetű.
• Fitoterápiás szerek.
• Kombinált gyógyszeres terápia.

Alfa-adrenerg receptor blokkolók

Az utóbbi években nagy figyelmet fordítottak az alfa-adrenerg receptor blokkolókra, amelyek alkalmazása ígéretes iránynak számít a prosztata adenoma gyógyszeres kezelésében. Az alfa-adrenerg blokkolók prosztata adenomában történő alkalmazásának alapját a szimpatikus szabályozás zavarainak a betegség patogenezisében betöltött szerepéről felhalmozott adatok képezik. Tanulmányok kimutatták, hogy az alfa-adrenerg receptorok főként a húgyhólyagnyakban, a húgycső prosztata részében, a prosztata kapszulájában és sztrómájában lokalizálódnak. Az alfa-adrenerg receptorok stimulációja, amely a prosztata adenoma növekedésének és progressziójának eredményeként következik be, a húgyhólyagalapi, a húgycső hátsó részének és a prosztata simaizomzatának tónusának növekedéséhez vezet. Ez a mechanizmus a legtöbb kutató szerint felelős a prosztata adenoma elzáródásának dinamikus komponensének kialakulásáért.

Az alfa-adrenerg blokkolók hatása a különböző receptor altípusokra gyakorolt hatásuk szelektivitásától függ. A prosztata adrenerg receptorainak vizsgálata megállapította az alfa-adrenerg receptorok domináns szerepét a prosztata adenoma patogenezisében.

A különböző szövetekben lokalizált alfa-adrenoreceptorok farmakológiai és molekuláris biológiai módszerekkel történő további azonosítása három receptor altípust tárt fel. A Nemzetközi Farmakológiai Unió által elfogadott új nómenklatúra szerint ezeket a farmakológiai vizsgálatokban alfa-A, alfa-B és alfa-D altípusként jelölik. Egy sor tanulmány megállapította, hogy az alfa-A altípus, amelyet korábban alfa-C-ként klónoztak, a legnagyobb mennyiségben van jelen az emberi prosztatában, és az összes alfa-adrenoreceptor akár 70%-át is teheti ki. Ez az altípus elsősorban a prosztata simaizom-elemeinek összehúzódásáért felelős, és a legnagyobb hatással van a prosztata adenoma dinamikus obstrukciójának kialakulására.

Az alfa-blokkolók alkalmazása csökkenti a húgyhólyagnyak és a prosztata simaizomzatának tónusát, ami a húgycső ellenállásának csökkenéséhez és ennek következtében az infravezikális elzáródáshoz vezet. Bár jelenleg nem ismert pontosan, hogy melyik receptor altípus felelős a vérnyomás szabályozásáért és az alfa-blokkolók alkalmazásakor fellépő mellékhatások előfordulásáért, feltételezhető, hogy az alfa-B altípus az, amely részt vesz a fő emberi artériák falának simaizom elemeinek összehúzódásában.

Amióta 1976-ban először publikálták az alfa-blokkolók hatékonyságáról szóló anyagokat a prosztata adenoma kezelésében, világszerte több mint 20 vizsgálatot végeztek hasonló hatású, különböző gyógyszerekkel. Az alfa-blokkolók prosztata adenomában szenvedő betegeknél történő alkalmazásának eredményeinek vizsgálata nem szelektív gyógyszerekkel, például fentolaminnal kezdődött. Megállapították, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hosszú távú alkalmazása az I. stádiumú prosztata adenomában az esetek 70%-ában hatást ér el. Manapság azonban a nem szelektív alfa-blokkolók alkalmazása korlátozott a szív- és érrendszeri mellékhatások gyakori előfordulása miatt, amelyeket a betegek 30%-ánál figyeltek meg.

Jelenleg a szelektív alfa-adrenoblokkolókat, mint például a prazozint, az alfuzozint, a doxazozint és a terazozint, valamint a szuperszelektív alfa1-adrenoblokkolót, a tamsulozint sikeresen alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. Meg kell jegyezni, hogy mindegyik (a tamsulozin kivételével) összehasonlítható klinikai hatásokkal és gyakorlatilag azonos számú mellékhatással rendelkezik.

Kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy alfa-blokkolók alkalmazásával a tünetek csökkenése körülbelül 50-60%. Egyes esetekben eléri a 60-75%-ot. A szelektív alfa-blokkolók mind az obstruktív, mind az irritatív tüneteket befolyásolják. A doxazozinnal és alfuzozinnal végzett vizsgálatok az obstruktív tünetek 43, illetve 40%-os csökkenését, az irritatív tünetek 35, illetve 29%-os regresszióját mutatták ki. Az alfa-blokkolók különösen hatékonyak súlyos nappali és éjszakai pollakiuriában, enyhe vagy közepes dinamikus obstrukciós tünetekkel járó sürgető vizelési ingerben szenvedő betegeknél.

Az alfa-adrenoblokkolókkal történő kezelés hátterében az urodinamikai paraméterek javulása figyelhető meg: a Qmax átlagosan 1,5-3,5 ml/s-mal, azaz 30-47%-kal nő. A maximális detrusornyomás és a nyitási nyomás csökken, valamint a maradék vizelet mennyisége körülbelül 50%-kal csökken. Ezen urodinamikai paraméterek dinamikája az infravezikális obstrukció objektív csökkenését jelzi az alfa-adrenoblokkolókkal történő kezelés során. A prosztata térfogatának megbízható változását nem regisztrálták ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés során.

Prazozinnal, alfuzozinnal, doxazozinnal, terazozinnal és tamsulozinnal végzett vizsgálatok sorozata bizonyította az alfa-blokkolók biztonságosságát és hatékonyságát hosszú távú (több mint 6 hónapos) alkalmazás esetén. Jelenleg az alfa-blokkolók akár 5 évig tartó szedését is megfigyelték. Ebben az esetben a tünetek kifejezett javulása és az objektív mutatók dinamikája általában a használat első 2-4 hetében figyelhető meg, és a kezelés további időszakában is fennmarad. Ha 3-4 hónap után nem érhető el pozitív hatás, akkor ezen gyógyszerek további alkalmazása hiábavaló, dönteni kell az adenoma más típusú kezelésének kiválasztásáról.

Fontos, hogy az alfa-blokkolók ne befolyásolják az anyagcserét és a hormonkoncentrációt, és ne változtassák meg a PSA-szintet. A fent említett gyógyszerek (doxazozin) pozitív hatással lehetnek a vérzsírprofilra, csökkentve a lipoproteinek, a koleszterin és a trigliceridek szintjét. Ezenkívül az alfa-blokkolók pozitív hatással vannak a szervezet glükóztoleranciájára, növelve az inzulinérzékenységét.

A statisztikák szerint az alfa-blokkolók alkalmazása során fellépő mellékhatások a betegek 10-16%-ánál jelentkeznek rossz közérzet, gyengeség, szédülés, fejfájás, ortosztatikus hipotenzió (2-5%), tachycardia vagy tachyarrhythmia formájában. Egyes megfigyelésekben (4%) retrográd ejakuláció eseteit is megfigyelték. Ugyanakkor a betegek 5-8%-a a mellékhatások kialakulása miatt elutasítja az alfa-blokkolókkal történő további kezelést. Így a terazozimmal kezelt betegek 9,1-11,7%-ánál, a doxazozinnal kezelt betegek 19-24%-ánál, az alfuzozinnal kezelt betegek 6,5%-ánál figyeltek meg szédülést. Fejfájást a terazozinnal kezelt betegek 12-14%-ánál, az alfuzozinnal kezelt betegek 1,6%-ánál észleltek. A terazozinnal kezelt betegek 1,3-3,9%-ánál vérnyomáscsökkenést regisztráltak, valamint a doxazozint és az alfuzozint szedő betegek 8, illetve 0,8%-ánál. Terazozinnal és alfuzozinnal kezelt betegek 0,9%-ánál palpitáció és tachycardia jelentkezett. Nem szabad elfelejteni, hogy a mellékhatások gyakorisága a gyógyszer adagjától és az alkalmazás időtartamától függ. A kezelés időtartamának növekedésével a mellékhatásokat jelentő betegek száma csökken, ezért számuk csökkentése érdekében a prazozinnal, alfuzozinnal, doxazozinnal és terazozinnal végzett kezelést minimális kezdődózissal kell kezdeni, majd terápiás dózisra kell áttérni. Prazozin esetében ez 4-5 mg/nap (2 adagban), alfuzozin esetében 5-7,5 mg/nap (2 adagban), doxazozin esetében 2-8 mg/nap (egyszeri adag), terazozin esetében - 5-10 mg/nap (egyszeri adag).

A tamsulozin alkalmazásával kapcsolatos klinikai adatok a gyógyszer magas hatékonyságát mutatják, amely összehasonlítható más alfa-blokkolókkal, minimális mellékhatással. Tamsulozinnal történő kezelés esetén a betegek 2,9%-ánál figyeltek meg mellékhatásokat. Ugyanakkor a gyógyszernek nem volt hatása a vérnyomás dinamikájára, és az egyéb mellékhatások előfordulása sem különbözött szignifikánsan a placebo csoportban lévő betegekétől. A magas hatékonyság és a klinikai hatás gyors kialakulása miatt az alfa-blokkolókat jelenleg első vonalbeli gyógyszeres terápiának tekintik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prosztata adenoma (prosztata mirigy) kezelése: 5-α-reduktáz inhibitorok

A prosztata adenoma kezelésének leggyakoribb módszerei közé tartoznak az 5-α-reduktáz inhibitorok (finaszterid, dutaszterid). Jelenleg a legnagyobb kísérleti és klinikai tapasztalat a finaszterid alkalmazásával kapcsolatos. A finaszterid, amely a 4-azaszteroidokhoz tartozik, az 5-α-reduktáz enzim erős, kompetitív inhibitora, főként a II. típusú, blokkolja a tesztoszteron dihidrotesztoszteronná alakulását a prosztata szintjén. A gyógyszer nem kötődik az androgénreceptorokhoz, és nem okoz a hormonális szerekre jellemző mellékhatásokat.

Embereken végzett toxikológiai vizsgálatok a finaszterid jó tolerálhatóságát igazolták. A gyógyszert először 1986-ban alkalmazták egészséges férfi önkénteseken. Jelenleg 5 éves vagy annál hosszabb ideig tartó alkalmazásáról van tapasztalat, jelentős mellékhatások nélkül.

A vizsgálatok eredményeként meghatározták a finaszterid optimális dózisát: 5 mg/nap. Az 5 mg/nap dózisban finaszteridet szedő betegeknél a dihidrotesztoszteron szintjének 70-80%-os csökkenését figyelték meg 6 hónap elteltével. Ugyanakkor a prosztata méretének csökkenése 3 hónap elteltével 18% volt, ami 6 hónap után elérte a 27%-ot. A Qmax 6 hónap elteltével 3,7 ml/s-mal nőtt. Ezenkívül 3 hónapos finaszterid szedés után a PSA körülbelül 50%-os csökkenését figyelték meg. Ezt követően a PSA-koncentráció alacsony marad, ami korrelál a prosztatasejtek aktivitásával. A PSA-tartalom csökkenése a finaszterid-terápia során megnehezítheti a prosztatarák időben történő diagnosztizálását. A finaszteridet hosszú ideig szedő betegek PSA-tartalmának vizsgálatának eredményeinek értékelésekor figyelembe kell venni, hogy ebben a csoportban a PSA-szint kétszer alacsonyabb a megfelelő életkori normához képest.

Tanulmányok kimutatták, hogy a finaszterid alkalmazása az akut vizeletretenció kialakulásának kockázatának 57%-os, a prosztata adenoma sebészeti kezelésének valószínűségének pedig 34%-os csökkenéséhez vezet. A finaszterid alkalmazása 25%-kal csökkenti a prosztatarák kockázatát.

Prosztata adenoma (prosztatarák) kombinált kezelése

1992-ben jelentek meg az első jelentések az alfa-blokkolók és az 5-α-reduktáz inhibitorok kombinációjának célszerűségéről prosztata adenomában szenvedő betegeknél a vizelés gyors javulásának biztosítása, a prosztata térfogatának ezt követő csökkenésével. Azonban annak ellenére, hogy ez a megközelítés patogenetikailag indokolt, az eddig elvégzett vizsgálatok nem szolgáltatnak elegendő alapot az alfa-blokkolókkal (terazozin) és finaszteriddel kombinált terápia klinikai előnyeinek megerősítésére az alfa-blokkoló monoterápiához képest.

Az 5-α-reduktáz inhibitorok és az alfa-blokkolók eltérő és egymást kiegészítő hatásmechanizmusai erőteljes és racionális indokot szolgáltatnak a kombinációs terápia mellett.

A nagyszabású MTOPS vizsgálat, amely a finaszterid és a doxazozin kombinációját vizsgálta, valamint a COMBAT vizsgálat, amely a dutaszterid és a tamsulozin kombinációját értékelte, adatai azt mutatják, hogy a kombinációs terápia jelentős előnyt mutat a monoterápiával szemben mindkét gyógyszer esetében a tünetek, a vizeletürítési sebesség, a betegek életminőségének javulása és a betegség progressziójának lassulása tekintetében.

A modern 5-α-reduktáz inhibitor dutaszterid (Avodart) gátolja az I. és II. típusú 5-α-reduktáz izoenzimek aktivitását, amelyek felelősek a tesztoszteron dihidrotesztoszteronná történő átalakulásáért, amely a jóindulatú prosztata hiperplázia kialakulásáért felelős fő androgén.

A dutaszterid napi 0,5 mg-os dózisának 1 és 2 hetes szedése után a szérum dihidrotesztoszteron-koncentrációjának medián értékei 85, illetve 90%-kal csökkennek.

Négyéves, nagyszabású, multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálatok adatai igazolják az avodart hatékonyságát és biztonságosságát.

A dutaszterid tartós tünetcsökkentést biztosít és lassítja a betegség progresszióját azoknál a betegeknél, akiknek a prosztata térfogata meghaladja a 30 ml-t. A Qmax és a prosztata térfogata már a terápia első hónapján belül megváltozik, ami valószínűleg mindkét típusú 5-α-reduktáz gátlásának köszönhető, ellentétben az ebben a csoportban elsőként szereplő gyógyszerrel, a finaszteriddel, amely csak a II-es típusú 5-α-reduktázt blokkolja.

A prosztata adenoma avodarttal történő hosszú távú kezelése az AUA-SI összpontszám (-6,5 pont) és a Qmax (2,7 ml/s) folyamatos javulását eredményezte.

Az Avodart a placebóhoz képest jelentősen (27%-kal) csökkenti mind a teljes prosztata térfogatát, mind a prosztata átmeneti zóna térfogatát jóindulatú prosztata hiperpláziában szenvedő férfiaknál.

A vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az Avodart 57%-kal csökkent az akut vizeletretenció kockázata, és 48%-kal csökkent a műtéti igény a placebóhoz képest.

A nemzetközi COMBAT vizsgálat most fejezte be kétéves időszakát, és első alkalommal mutatott ki jelentős előnyt a tünetek javulásában a kombinált terápia esetén a monoterápiához képest, mindkét gyógyszerrel a kezelés első 12 hónapjában.

A dutaszteridet szedő betegeknél a gyógyszerrel összefüggő mellékhatások előfordulása gyakoribb a prosztata adenoma kezelésének korai szakaszában, és idővel csökken.

Impotencia, csökkent libidó, ejakulációs zavarok, gynecomastia (beleértve az emlőmirigyek érzékenységét és megnagyobbodását) előfordulhat. Nagyon ritka: allergiás reakciók.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]