Genitourinary fisztula

A genitourinus fisztulák hosszútávú és tartós fogyatékossággal járó több szervi diszfunkcióhoz vezetnek, és súlyos erkölcsi és fizikai szenvedést okoznak a betegek számára.

[1], [2], [3]

Okoz urogenitális fisztulák

Etiológiai tényezők szerint az urogenitális fisztulák három csoportját különböztetjük meg:

• traumatikus, szülészeti és nőgyógyászati műtétekből, spontán szülésből, erőszakos traumából;
• gyulladásos, amely a kis medence tályog spontán perforálásából származik az üreges szervbe;
• onkológiai, a daganat felbomlásából vagy sugárkezelés hatására.

Európában az urogenitális fistulák okai gyakrabban jelentkeznek a nőgyógyászati mûtétek szövõdé- sében. Az "afrikai" genitourinary fisztulák, amelyek különböző szülészeti sérülésekből erednek, komoly szociális problémát jelentenek nemcsak a fejlődő országokban, hanem a világ minden táján.

A szülést okozó urogenitális fistulák általában a szakképzetlen fogamzásgátlással járnak. Formációjukat elhúzódó szülés, keskeny medence és a gyengeség megkönnyíti. Ilyen esetekben a húgyhólyag tartósan károsodik a kismedencei csontok és a magzati fej között, ami a húgyutak és a nemi szervek trópusának megzavarásához vezet. Gyakran előfordul az urogenitális fisztulák a császármetszés után.

A szülészeti fistulák előfordulási arányának hirtelen csökkenése miatt a nőgyógyászati műtétek után a fistulákban szenvedő betegek száma a közelmúltban nőtt. Lee et al. (1988) tizenöt éven keresztül jelentettek 303, a Mayo klinikában működő húgyúti fisztulákat. A nőgyógyászati műtétek az esetek 82% -ában, a szisztémás beavatkozások 8% -ában, a radioterápia 6% -ában és az esetek 4% -ában jelentkező trauma okozta fistulaképződést okoztak.

A nőgyógyászati fisztulák kimutatásának gyakoriságának növekedése az operatív aktivitás növekedésével, a daganatos betegek műtéti kezelésének indikációjával, a húgyúti sérülések késedelmes diagnosztizálásával és nem mindig megfelelő ellátással jár. Az USA-ban az urogenitális fisztulák az összes nőgyógyászati beavatkozás komplikációinak mintegy 03% -át teszik ki (az összes detektált urogenitális fisztula 70-80% -a). Az esetek 20-30% -ában urogenitális fistulák lépnek fel urológiai, colorectalis és vaszkuláris folyamatok miatt.

A nõgyógyászati gyakorlatban az urogenitális fisztulákat elsõsorban a méhnyakrák mûtéti mûtéte után alakítják ki  . Az Egyesült Államokban és más fejlett országokban az urogenitális fisztulák gyakoriak a hasi hysterectomia után. Lee és munkatársai szerint. (1988), a 65% -a 303 betegek húgyúti fisztulák eredményeként kialakult hysterectomia jóindulatú. P. Harkki-Siren et al. (1998), miután elemezte Finnország nemzeti adatbázisát, ezt jelentette. Hogy a vesicovaginalis urogenitális fistulák bonyolítják a hysterectomiát 0,08% -ban. Szerint S. Mulvey et al., A kockázat a fisztula Vesicovaginal 0,16% után a hasi méheltávolítás, 0,17% után hüvelyi méheltávolítás és 1,2% radikális méheltávolítás.

Ureterine-hüvelyi urogenitális fisztulák szinte mindig traumásnak számítanak, és a húgyúti trauma általában a műtét során következik be. A V.I. Krasznopolszkij és SN. Buyanova (2001), az összes vizelet-genitális fisztulának 2-5,7% -át teszi ki. Az uretil-hüvelyi urogenitális fisztulák gyakran a hasi hysterectomia következtében keletkeznek, a melléktávolítással. A kismedencei ureteral szakasz általában a voroncotazisos ínszalag területén károsodik a petefészek vektorainak ligálása során. A húgyvezeték másik gyakori helye a bíboros ínszalag, ahol az ureter a méhtartályok alatt áthalad. A hüvely alján található hüvely hegyének metszéspontján is megsérülhet.

Urethrovaginalis urogenitális fistulák ritkán vesicovaginalis (1: 8 arányban); az urogenitális fistulák teljes számának 10-15% -át teszik ki. Leggyakrabban az eredménye sebészeti beavatkozásoknál húgycső diverticula, anterior hüvelyelőesés (cystokele), parittya műveletek stressz inkontinencia.

Gyakrabban az okai sérülések, súlyos önálló születés,  császármetszés  és sugárterápia. A prognosztikai uretrovlagalischnye vizelet fisztulák nehezebb, mivel gyakran a kóros folyamatot részt nem csak a húgycső, hanem a záróizom eszköz, amely egy tetszőleges vizelés.

A laparoszkópos műtétek széles körű bevezetése a nőgyógyászatban nagyfokú kockázatot jelent a húgyhólyagok és a húgyhólyag károsodásának kockázatára az erek koagulációjának vagy lecsapódásának eredményeként. A vesicoureteralis vagy ureteralis hüvelyi fistulák kialakulása torpidárammal és késleltetett klinikai tünetekkel (gyakran a kórházból történő kiszorulást követően) az endoszkópos beavatkozások mennyiségének növekedésével magyarázható. P. Harkki-Siren és munkatársai szerint (1998). A laparoszkópos hysterectomia az esetek 0,22% -ában bonyolult vesicovaginalis fistulákkal. Deprest és mtsai. (1995), ureteral károsodás történt 19 (0,42%) 4502 laparoszkópos hysterectomiában.

A gyulladásos genesis genitális fisztuláinak kifejlődésében a fő etiológiai tényező purulens gyulladásnak minősül, és nem a másodlagos gyulladásos változásoknak a fistuláris folyamatban.

Az urogenitális fistula legsúlyosabb formája az úgynevezett oncologiás urogenitális fistula, amely a méhnyakrákból ered, ami a vesicovaginalis septumba tartozó tumorcsírázás eredménye. Az ilyen betegek átlagos várható élettartama 5 hónap. A preventív vizsgálatoknak köszönhetően az urogenitalis fisztulák ez a formája minden évben egyre ritkábbá válik.

[4], [5]

Forms

Leggyakrabban az urogenitális fistulák anatómiai besorolását használják:

• vesék-hüvelyi vizelet-genitális fisztulák;
• urethrovaginalis urogenitális fisztulák;
• méh vesicularis urogenitális fisztulák;
• vesekáros nyaki urogenitális fisztulák;
• uréter-hüvelyi urogenitális fisztulák;
• ureter-uterus vizelet-genitális fisztula;
• kombinált (vesicoureteral-hüvelyi, vesicoureteral-uterine, vesical-vaginal-rectal).

A leggyakoribb vesicovaginalis vestibularis fistula, amely az összes urogenitalus fistulának 54-79% -át teszi ki.

[6], [7]

Diagnostics urogenitális fisztulák

Az urogenitális fistulák diagnózisa általában nem okoz nagy nehézségeket.

Ez alapján a beteg panaszai, anamnézis, a beteg vizsgálata,  ultrahang és röntgen endourological kutatási módszerek (cystoscopia, kiválasztó urográfia, vaginografiya, emelkedő cisztográfia, CT nem kétséges, hogy a létesítmény a helyes diagnózis vizelet fistula -. Garanciát a jövőbeni sikeres kezelésre.

[8], [9], [10],

Kezelés urogenitális fisztulák

Az urogenitális fisztulák konzervatív kezelése hatástalan. Egyes esetekben a húgyhólyag hosszú ideje (tíz naptól 6 hetig) történő elvezetése a fisztula záródásához vezet. Gyakrabban - pontosan, időben diagnosztizált vesicovaginalis fisztulákkal.

A genitourináris fisztulákat elsősorban operációs módszerekkel kezelik. A plasztikai sebészet célja a húgyhólyagok működésének normalizálása és természetes önkényes vizelés visszaállítása. Csak a rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő betegeknél nincs sebészeti javítás. A WG Davila et al. (2006), mielőtt a fistulát lezárnák, ki kell zárni a daganat kiújulását az érintett szövet biopsziájával.

Sajnos, ritkán sikerül kevesebb mint 8 hét, hogy készítsen szenvedő betegek vesico-vaginális sipolyok, hogy fistuloplastike hogy társított súlyos gyulladása a hüvely Stump és fistula zónát, sem okozott nem csak trofikus zavarok a szövetekben vezikovaginalnoy septum hibák okozta műtéti technika, hanem elavult varratokat -. Selyem, Dacron, stb varróanyag anya okoz perifocal reakciót, felerősítve a gyulladásos folyamat vaginális fisztula Stump vagy zóna. Szerint CR fickó (2003), fistula kell működtetni után 2 héttel a fejlesztési, vagy a végén a 3 hónap.

A művelet összetettsége ebben az időszakban nő és a sikeresség valószínűsége csökken. Jelenleg a puyrrhagalis fisztula fistuloplasztikájának optimális feltételeit a kialakulásuk idejétől számítva 3-4 hónapig tartják. Az antibakteriális terápia fejlesztése, a varratszerkezet javítása és a sebészi technikák arra késztetik a legtöbb sebészet, hogy megpróbálják meggyógyítani a fisztulák korai lezárását, ami segít elkerülni a betegek tartós kényelmetlenségét. AM Weber et al. (2004) a korai sebészeti beavatkozást csak egyszerű esetekben támogatja (akut gyulladás hiányában).

A vesicovaginalis fisztulák sebészeti kezelésének elvei több mint száz évvel ezelőtt fejlődtek, és a Sims és a Trendelenburg is leírta. Alapja a fistula kóros elváltozásainak kiválása, a hüvely és hólyag szöveteinek kiterjedt mozgósítása. Ezután külön varrás történik, a varróvonal egymáshoz képest történő kötelező áthelyezésével és a húgyhólyag meghosszabbodott vízelvezetésével, hogy megakadályozzák az ízületek meghibásodását.

A rutin sebészeti beavatkozás csak hosszú preoperatív készítmény (helyi gyulladáscsökkentő kezelés, ha szükséges -  antibiotikus kezelés ) után lehetséges. Ez magában foglalja a nekrotikus szövetek eltávolítását, a ligatúrák fibrinos felületeinek, a szekunder és ligáló kövek eltávolítását; a hüvely fertőtlenítő oldatokkal való mosása és a tamponok különböző antiszeptikus és gyulladásgátló szerekkel történő injekciója; a proteolitikus enzimek felhasználása a szövetek tisztításának felgyorsítására, a fertőtlenítők és a regeneratív folyamatok stimulánsainak beépítésére a hólyagban; a perineum bőrét és csípőit egy fertőtlenítő szappannal kezeljük, majd indifferens krémekkel kenjük a dermatitisz megszüntetésére.

Ha szükséges, használjon hormonális krémeket. Amikor a fistula közvetlenül a húgycső közelében helyezkedik el, a műtét előtt elvégzik a katéterezést. Szankcionálást kell végezni, de sajnos soha nem teljes, ami a vizelet fertőzését támogató fistulákkal függ össze. Az alapos preoperatív előkészítésre azért van szükség, mert a folyamatban lévő gyulladásos folyamatokban a plasztikai sebészet tele van a posztoperatív szövődmények és a visszaesések kialakulásával.

A fisztuloplasztika különböző operatív megközelítésekből származik. CR fickó (2003) úgy véli, hogy a választott megközelítés függ a sebész készségek és preferenciák, de nagy szerepet játszott a helyét és méretét a sipoly. A műveletek vesico-vaginális sipolyok hüvelyen hozzáférést a legtöbb fiziológiai, de jogos és mások hozzáférés (transvezikalny, tansabdominalny laparoszkópos), amelyek mindegyike saját javallatok és ellenjavallatok. Szóval A műanyag vesicovaginalis fistula transzvesikus hozzáféréssel teljesen feltüntethető, ha:

• a húgyhólyagok szája közelében elhelyezkedő fistulák, amelyek előzetes katéterezése lehetetlen;
• az uréteres anus beavatkozása a hegben vagy a fisztula lumenébe való elmozdulásuk;
• kombinált ureteral-vesicovaginalis fisztulák;
• vesicovaginalis fisztula kombinációja a medencei ureterális elváltozások elzáródásával;
• radiális stenosis a hüvelyben.

A közelmúltban a vesicovaginalis fistulákkal járó laparoszkópos hozzáférés egyre több szurkolóhoz jut.

A vesicovaginalis fisztula bezárásához számos szerző a Lacko módszert alkalmazza. A művelet lényege, hogy a húgyhólyag defektusát vékonyítja, miután az utóbbi és a hüvelyi szövetek széles körben mozgósították a fistulát, és kivágták a fistula éleit. Ezután a Sims szerint a fistuloplasztikával ellentétben a hüvely elülső és hátsó falai a fistula zónában összevarródnak. A művelet lehetővé teszi, hogy mentse a hüvely egy részét, ami fontos a betegek szexuális funkciójának fenntartásához. AM Weber et al. (2004) úgy vélik, hogy ez a módszer alkalmas az egyszerű vesicovaginalis eliminációra, amely a hysterectomia után merül fel, amikor a fistula a hüvely kupola közelében helyezkedik el.

A műtét sikere, különösen a plasztikai sebészet nemcsak a gondos preoperatív preparátumoktól, hanem a posztoperatív időszak megfelelő kezelésétől is függ. A húgyhólyag uretrális katéterrel 7 nap és 3 hét közötti idő alatt lecsapódik (a művelet összetettségétől függően). A húgycső katéter eltávolítása előtt egyes szerzők javasolják a cisztogram végrehajtását. Antibakteriális gyógyszereket írnak elő, figyelembe véve a vizelet mikrobiális flórájának érzékenységét.

A műtét utáni időszakban a húgyhólyag görcsök elkerülése érdekében számos szerző ajánl antikolinerg gyógyszereket (oxibutinin, tolterodin). Ajánlott továbbá az ösztrogént tartalmazó kenőcsök használatát a műtét előtt és az azt követő 2 héten belül. A betegség plasztikai műtét után minden beteg esetében, mint az urogenitális fisztulák, javasolt 2-3 hónapon át tartózkodni a szexuális aktivitástól.

A különböző szerzők szerint a transzvaginalis fistuloplasztikával az esetek 77-99% -ában sikert értek el, míg az esetek 68-100% -ában transzabdominális bejutás. CR Chappie (2003) úgy véli, hogy ha az egyszerű vesicovaginalis fisztulák operatív kezelésének alapelveit megfigyelik, 100% -ban sikeres. A vesicovaginalis fistulák 802 betegének kezelési tapasztalata van. A vesicovaginalis fisztulák első műtétét követően 773 beteg (96,4%) sikerült pozitív eredményt elérni, a másik után - 29 (99,5%) nőnél.

Az ureter-hüvelyi fisztulák esetében a rekonstruktív sebészet módszerének megválasztása az uretrális károsodás helyétől és a hólyag közelében található. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a nőgyógyászati műtéti beavatkozások következtében az ureter a legtöbb húgyhólyaggyulladás következtében sérült, ajánlatos az ureterocystoneostomia elvégzése. A szakirodalom szerint. Az ureter-vaginális fisztulák műtéti kezelésének hatékonysága elérte a 93% -ot.

Az urethro-vaginális fisztulák operatív korrekciója nehéz feladat. Ez annak köszönhető, hogy a kis test mérete, és így a kimetszés után heg-szövet módosított formái nagy hiba, amely akkor jelentkezik, amikor varrás szöveti feszültség és lehetséges fejlődését húgycső szűkületek. A hibát a saját szövetei fedik le, a húgyhólyagot. Ezenkívül használja a Martius lapot, a hüvelyi nyálkahártyát, a bukkális szárnyat. Azokban az esetekben, amikor a fistula a húgycső közeli részében helyezkedik el, az orvos feladata nem csak a hiba lezárása, hanem a záróizmoló funkciójának visszaállítása is.