Delírium - Információs áttekintés

A delírium a figyelem, az érzékelés és a tudatállapot akut, átmeneti, általában visszafordítható, ingadozó zavara. A delíriumot gyakorlatilag bármilyen betegség, mérgezés vagy farmakológiai hatás okozhatja. A diagnózist klinikailag állítják fel, klinikai, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok segítségével meghatározva a delírium okát. A kezelés magában foglalja a delírium okának megszüntetését és a támogató terápiát.

A delírium bármely életkorban kialakulhat, de idősebb embereknél gyakoribb. A kórházba felvett idősebb betegek legalább 10%-ánál delírium tapasztalható; 15-50%-uknál előfordult már delírium korábbi kórházi kezelések során. A delírium gyakran előfordul azoknál a betegeknél is, akiket otthon ápolnak az egészségügyi személyzet. Amikor a delírium fiatalabb embereknél alakul ki, az általában gyógyszerszedés eredménye vagy valamilyen szisztémás, életveszélyes állapot megnyilvánulása.

A DSM-IV a delíriumot úgy határozza meg, mint „a tudat zavara és a kognitív folyamatok változásai, amelyek rövid idő alatt alakulnak ki” (Amerikai Pszichiátriai Társaság, DSM-IV). A delíriumot a betegek könnyű figyelemelterelő képessége, a koncentrációzavar, a memóriazavar, a dezorientáció és a beszédkárosodás jellemzi. Ezeket a kognitív zavarokat nehéz lehet felmérni a betegek koncentrációképtelensége és a tünetek gyors ingadozása miatt. A kapcsolódó tünetek közé tartoznak az affektív zavarok, a pszichomotoros agitáció vagy retardáció, valamint az érzékelési zavarok, például az illúziók és a hallucinációk. A delírium alatti affektív zavarok rendkívül változatosak, és szorongás, félelem, apátia, düh, eufória, diszfória, ingerlékenység formájában jelentkezhetnek, amelyek gyakran rövid időn belül felváltják egymást. Az érzékelési zavarokat különösen gyakran vizuális hallucinációk és illúziók képviselik, ritkábban hallási, tapintási vagy szaglási jellegűek. Az illúziók és hallucinációk gyakran szorongást okoznak a betegek számára, és általában töredékes, homályos, álomszerű vagy rémálomszerű képekként írják le őket. A zavartságot viselkedési megnyilvánulások kísérhetik, például az intravénás csövek és katéterek kihúzása.

A delíriumot az ébrenlét és a pszichomotoros aktivitás szintje alapján osztályozzák. A hiperaktív típust kifejezett pszichomotoros aktivitás, szorongás, éberség, gyors ingerlékenység, hangos és kitartó beszéd jellemzi. A hipoaktív típust pszichomotoros lassúság, nyugalom, távolságtartás, a reakcióképesség és a beszédprodukció gyengülése jellemzi. Egy „erőszakos” betegnél, aki mások figyelmét felkelti, a delírium könnyebben diagnosztizálható, mint egy „csendes” betegnél, aki nem zavarja a többi beteget vagy az egészségügyi személyzetet. Mivel a delírium fokozott súlyos szövődmények és halál kockázatával jár, nehéz túlbecsülni a „csendes” delírium időben történő felismerésének és megfelelő kezelésének fontosságát. Másrészt az erőszakos betegeknél a kezelés az izgalom elnyomására korlátozódhat farmakológiai szerekkel vagy a beteg mechanikus rögzítésével, amíg nem végeznek megfelelő vizsgálatot, amely megállapíthatja a delírium okát.

A delírium oka nem határozható meg teljes bizonyossággal az aktivitás szintje alapján. A beteg aktivitási szintje egy epizód alatt változhat, vagy nem feltétlenül tartozik a fenti kategóriák egyikébe sem. A hiperaktivitás azonban gyakrabban figyelhető meg antikolinerg gyógyszerek okozta mérgezésben, alkoholmegvonási szindrómában, tireotoxikózisban, míg a hipoaktivitás jellemzőbb a hepatikus encephalopathiára. Ezeket a típusokat fenomenológia alapján különböztetik meg, és nem felelnek meg az EEG, az agyi véráramlás vagy a tudatszint specifikus változásainak. A delírium tovább oszlik akut és krónikus, kérgi és kéreg alatti, elülső és hátsó kérgi, jobb és bal kérgi, pszichotikus és nem pszichotikus delíriumra. A DSM-IV etiológia szerint osztályozza a delíriumot.

A delírium problémájának jelentősége

A delírium sürgető egészségügyi probléma, mivel ez a nagyon gyakori szindróma súlyos szövődményeket és halált okozhat. A delíriumban szenvedő betegek hosszabb ideig maradnak kórházban, és gyakrabban szállítják őket pszichiátriai intézményekbe. A viselkedési zavarok zavarhatják a kezelést. Ebben az állapotban a betegek gyakran nem hajlandók pszichiáterhez fordulni.

Delírium és igazságügyi pszichiátria

Ez egy tudatzavarral, dezorientációval, esetleg delíriummal, élénk hallucinációkkal vagy téveszmékkel járó állapot. Számos szervi oka lehet. Az orvosi védekezés azonban a lelkiállapoton alapul, nem pedig azon, hogy mi okozta azt. Rendkívül ritka, hogy valaki bűncselekményt kövessen el szervi delírium állapotában. A bíróság döntése az ilyen elkövető megfelelő ellátáshoz való utalásáról a személy klinikai szükségleteitől függ. A védekezés megválasztása az egyén helyzetétől is függ. Helyénvaló lehet ártatlannak vallani magát a szándék hiánya miatt, vagy kórházi ápolást (vagy valamilyen más kezelést) kérni mentális betegség miatt, vagy (nagyon súlyos esetekben) elmebetegségre hivatkozni a McNaughten-szabályok alapján.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A delírium epidemiológiája

A kórházban kezelt betegek körében a delírium előfordulása a betegek 4-10%-a évente, a prevalencia pedig 11-16%.

Egy tanulmány szerint a posztoperatív delírium leggyakrabban csípőtáji törésen átesett betegeknél (28-44%), ritkábban csípőprotézis műtéten (26%) és miokardiális revaszkularizáción (6,8%) átesett betegeknél fordul elő. A delírium prevalenciája nagymértékben függ a beteg és a kórház jellemzőitől. Például a delíriumot gyakrabban figyelik meg olyan kórházakban, ahol komplex sebészeti beavatkozásokat végeznek, vagy speciális központokban, ahová különösen súlyos betegeket utalnak. A HIV-fertőzés magasabb prevalenciájával rendelkező régiókban gyakoribb a HIV-fertőzés vagy annak kezelése szövődményei által okozott delírium. A delírium másik gyakori oka, a szerhasználat prevalenciája nagymértékben változik a különböző közösségekben, ami az anyagok tulajdonságaival és a betegek életkorával együtt jelentősen befolyásolja a delírium gyakoriságát. A 65 év feletti, pszichiátriai kórházba felvett betegek 38,5%-ánál észleltek delíriumot. Ugyanakkor a Kelet-Baltimore-i Mentális Egészségügyi Szolgálatnál regisztrált 55 év felettiek 1,1%-ánál észleltek delíriumot.

A delírium gyakoribb az idősek otthonából pszichiátriai kórházba felvett betegeknél (64,9%), mint azoknál a betegeknél, akik a felvétel előtt az általános populációban éltek (24,2%). Ez nem meglepő, mivel az idősek otthonába felvett betegek általában idősebbek és súlyosabb betegségeik vannak. A gyógyszerek farmakokinetikájában és farmakodinamikájában bekövetkező életkorral összefüggő változások részben magyarázhatják a delírium magas előfordulását időseknél.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mi okozza a delíriumot?

Számos állapot és gyógyszer (különösen az antikolinerg szerek, pszichotróp szerek és opioidok) okozhat delíriumot. A betegek 10-20%-ánál a delírium oka nem állapítható meg.

A delírium kialakulásának mechanizmusai még nem teljesen tisztázottak, de az agyi redox anyagcsere reverzibilis zavaraival, a neurotranszmitterek anyagcseréjének és a citokinek termelésének különféle változásaival járhatnak. A stressz és a szimpatikus idegrendszer aktiválódásához, a paraszimpatikus hatások csökkenéséhez és a kolinerg funkció zavarához vezető körülmények hozzájárulnak a delírium kialakulásához. Idős embereknél, akik különösen érzékenyek a kolinerg transzmisszió csökkenésére, a delírium kialakulásának kockázata nő. Természetesen nem szabad figyelmen kívül hagyni az agyféltekék és a talamusz funkcionális aktivitásának zavarát, valamint az agytörzs retikuláris képződését aktiváló befolyásának csökkenését.

A delírium és a demencia differenciáldiagnózisa

Jel	Delírium	Elmebaj
Fejlesztés	Hirtelen, a tünetek megjelenésének időpontjának meghatározásának képességével	Fokozatos és fokozatos, a tünetek megjelenésének időpontja bizonytalan
Időtartam	Napok vagy hetek, de lehet hosszabb is.	Általában állandó
Ok	Általában mindig lehetséges ok-okozati összefüggést azonosítani (beleértve a fertőzést, a kiszáradást, a gyógyszerek használatát vagy abbahagyását).	Általában krónikus agyi betegség (Alzheimer-kór, Lewy-testes demencia, vaszkuláris demencia) áll fenn.
Folyik	Általában visszafordítható	Lassan progresszív
A tünetek súlyossága éjszaka	Szinte mindig hangsúlyosabb	Gyakran hangsúlyosabb
Figyelem funkció	Jelentősen károsodott	Nem változik, amíg a demencia súlyossá nem válik
A tudatzavarok súlyossága	Lassútól a normálisig változik	Nem változik, amíg a demencia súlyossá nem válik
Tájékozódás időben és térben	Lehet más is	Megsértette
Beszéd	Lassú, gyakran elszigetelt és a helyzethez nem illő	Néha nehézségekbe ütközik a szavak kiválasztása
Memória	Habozik	Megsértették, különösen a közelmúltbeli események fényében
Orvosi ellátás szükségessége	Azonnali	Kötelező, de kevésbé sürgős

A különbségek általában jelentősek és segítenek a diagnózis felállításában, de vannak kivételek. Például a traumás agysérülés hirtelen következik be, de súlyos, visszafordíthatatlan demenciához vezethet; a pajzsmirigy-alulműködés lassan progresszív demenciához vezethet, amely kezeléssel teljesen visszafordítható.

A delírium okai

Kategória	Példák
Gyógyszerek	Alkohol, antikolinerg szerek, antihisztaminok (beleértve a difenhidramint is), vérnyomáscsökkentők, Parkinson-kór elleni szerek (levodopa), antipszichotikumok, görcsoldók, benzodiazepinek, cimetidin, glükokortikoidok, digoxin, altatók, izomlazítók, opioidok, nyugtatók, triciklikus antidepresszánsok, általános tonikok
Endokrin rendellenességek	Hyperparathyreosis, hyperthyreosis, hypothyreosis
Fertőzések	Megfázás, agyvelőgyulladás, agyhártyagyulladás, tüdőgyulladás, szepszis, szisztémás fertőzések, húgyúti fertőzések (UTI)
Anyagcserezavarok	Sav-bázis egyensúlyhiány, a víz-elektrolit egyensúly változásai, hepatikus vagy urémiás encephalopathia, hipertermia, hipoglikémia, hipoxia, Wernicke-encephalopathia
Neurológiai betegségek	Agyrázkódás utáni szindróma, epilepsziás roham utáni állapot, átmeneti ischaemia
Az idegrendszer szerves betegségei	Agytályogok, agyvérzés, agyi infarktus, primer vagy áttétes agydaganatok, subarachnoidális vérzés, szubdurális hematóma, érelzáródás
Érrendszeri/keringési rendellenességek (keringési zavarok)	Vérszegénység, szívritmuszavar, szívelégtelenség, voluémia, sokk
Vitaminhiány	Tiamin, B12 - vitamin
Elvonási szindrómák	Alkohol, barbiturátok, benzodiazepinek, opioidok
Egyéb okok	Környezeti változások, elhúzódó székrekedés, hosszan tartó intenzív osztályon (ICU) tartózkodás, posztoperatív állapotok, érzékszervi depriváció, alváshiány, vizeletretenció

A hajlamosító tényezők közé tartozik a központi idegrendszeri betegség (pl. demencia, stroke, Parkinson-kór), az idősebb életkor, a környezet csökkent érzékelése és számos társbetegség. Kiváltó tényezők közé tartozik a ≥3 új gyógyszer alkalmazása, fertőzés, kiszáradás, mozgásképtelenség, alultápláltság és húgyúti katéter használata. Az anesztézia közelmúltbeli alkalmazása is növeli a kockázatot, különösen, ha az anesztézia elhúzódott, és a műtét során antikolinerg szereket alkalmaztak. Az éjszakai csökkent érzékszervi ingerlés a delírium kiváltó oka lehet a veszélyeztetett betegeknél. Az intenzív osztályon kezelt idős betegek különösen ki vannak téve a delírium (intenzív osztályos pszichózis) kockázatának.

Delírium - Okok és patogenezis

A delírium diagnózisa

A diagnózis klinikai. Minden kognitív károsodásban szenvedő betegnél hivatalos mentális állapotfelmérésre van szükség. Először a figyelmet kell felmérni. Az egyszerű tesztek közé tartozik 3 tárgy nevének ismétlése, a számterjedelem vizsgálata (7 számjegy előre és 5 számjegy hátra történő ismétlésének képessége), valamint a hét napjainak megnevezése előre és visszafelé. A figyelmetlenséget (a beteg nem érzékel parancsokat vagy más információkat) meg kell különböztetni a rövid távú memóriazavartól (azaz amikor a beteg érzékeli az információt, de gyorsan elfelejti). További kognitív vizsgálatok haszontalanok azoknál a betegeknél, akik nem jegyzik meg az információkat.

Egy előzetes felmérést követően standard diagnosztikai kritériumokat alkalmaznak, például a Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvét (DSM) vagy a Zavartságértékelési Módszert (CAM). A diagnosztikai kritériumok a következők: akut módon kialakuló gondolkodási zavar nappali és éjszakai ingadozásokkal, figyelemzavarokkal (a fókusz és a figyelem stabilitásának károsodása), valamint további jellemzőkkel: a DSM szerint - tudatzavar; a CAM szerint - vagy a tudatszint változásai (azaz izgatottság, álmosság, kábulat, kóma), vagy rendezetlen gondolkodás (azaz egyik gondolatról a másikra ugrálás, irreleváns beszélgetések, logikátlan gondolatáramlás).

A családtagok, gondozók és barátok kikérdezése megállapíthatja, hogy a mentális állapotváltozások a közelmúltban történtek-e, vagy korábban is előfordultak. Az kórtörténet felvétele segít elkülöníteni a pszichiátriai rendellenességeket a delíriumtól. A pszichiátriai rendellenességek, ellentétben a delíriummal, szinte soha nem okoznak figyelmetlenséget vagy tudatállapot-ingadozásokat, és kezdetük általában szubakut. Az kórtörténetnek tartalmaznia kell az alkohol- és illegális drogfogyasztásra, a vény nélkül kapható gyógyszerek használatára, a vényköteles gyógyszerekre vonatkozó információkat is, különös figyelmet fordítva a központi idegrendszert befolyásoló gyógyszerekre, a gyógyszerkölcsönhatásokra, a gyógyszerek elhagyására és az adagolás megváltoztatására, beleértve a túladagolást is.

A fizikális vizsgálat során figyelni kell a központi idegrendszeri sérülés vagy fertőzés jeleire (beleértve a lázat, a meningizmust, a Kernig- és Brudzinski-tüneteket). A tremor és a myoclonus urémiára, májelégtelenségre vagy gyógyszer-intoxikációra utal. Az ophthalmoplegia és ataxia Wernicke-Korsakoff-szindrómára utal. A fokális neurológiai tünetek (beleértve az agyidegbénulást, a motoros vagy érzékszervi deficiteket) vagy a papilledema szerves (strukturális) központi idegrendszeri károsodásra utalnak.

A kivizsgálásnak tartalmaznia kell vércukorszint-mérést, pajzsmirigyfunkció-vizsgálatot, toxikológiai szűrést, plazma elektrolit-vizsgálatot, vizeletvizsgálatot, mikrobiális tenyésztést (különösen vizeletből), valamint szív- és érrendszeri és tüdővizsgálatot (EKG, pulzoximetria, mellkasröntgen).

CT vagy MRI vizsgálatot kell végezni, ha a klinikai vizsgálat központi idegrendszeri lézióra utal, vagy ha a kezdeti értékelés nem mutat ki delírium okát, különösen 65 év feletti betegeknél, mivel náluk nagyobb a valószínűsége az elsődleges központi idegrendszeri léziónak. Lumbálpunkció indokolt lehet az agyhártyagyulladás, az encephalitis vagy a SAH kizárására. Ha nem görcsös status epilepticus gyanúja merül fel, ami ritka (az kórtörténet, finom motoros rángások, automatizmusok vagy tartós, de kevésbé intenzív álmosság és zavartság alapján), EEG-vizsgálatot kell végezni.

Delírium - Diagnózis

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A delírium kezelése

A kezelés az ok megszüntetéséből és a provokáló tényezők kiküszöböléséből (azaz gyógyszerek leállításából, fertőzéses szövődmények megszüntetéséből), a betegek családtagok általi támogatásából, valamint a szorongás korrigálásából áll a beteg biztonsága érdekében. Megfelelő folyadék- és tápanyagbevitelről kell gondoskodni, táplálkozási hiány esetén pedig a vitaminhiányt kell korrigálni (beleértve a tiamint és a B12-vitamint ₎.

A környezetnek stabilnak, nyugodtnak, barátságosnak kell lennie, és tartalmaznia kell vizuális jelzéseket (naptár, óra, családi fotók). Hasznos lehet a rendszeres betegtájékoztató és a beteg megnyugtatása az egészségügyi személyzet vagy a családtagok részéről. A betegek érzékszervi hiányosságait minimalizálni kell (beleértve a hallókészülék-elemek rendszeres cseréjét, a szemüveget és hallókészüléket igénylő betegek megnyugtatását azok használatában).

A kezelési megközelítésnek multidiszciplinárisnak kell lennie (orvos, foglalkozásterapeuta, ápolók és szociális munkás bevonásával), és tartalmaznia kell olyan stratégiákat, amelyek növelik a mobilitást és a mozgástartományt, kezelik a fájdalmat és a kellemetlenségeket, megelőzik a bőrkárosodást, enyhítik a vizeletinkontinencia problémáit és minimalizálják az aspiráció kockázatát.

A beteg izgatottsága veszélyes lehet a betegre, a gondozókra és a személyzetre nézve. A gyógyszeres adagolás egyszerűsítése, valamint az intravénás gyógyszerek, a Foley-katéterek és a tevékenységkorlátozások kerülése (különösen hosszú távú kórházi tartózkodás esetén) megelőzheti a beteg izgatottságát és csökkentheti a sérülés kockázatát. Bizonyos körülmények között azonban a tevékenységkorlátozások megelőzhetik a beteg és a körülötte lévők sérülését. A tevékenységkorlátozásokat csak képzett személyzet felügyelete mellett szabad alkalmazni, akiket legalább 2 óránként cserélni kell a sérülés megelőzése és a lehető leggyorsabb megszüntetése érdekében. A kórházi személyzet (ápolók) állandó megfigyelőként való alkalmazása segíthet elkerülni a tevékenységkorlátozások szükségességét.

A gyógyszerek, általában az alacsony dózisú haloperidol (0,5-1,0 mg szájon át vagy intramuszkulárisan), csökkentik a szorongást és a pszichotikus tüneteket, de nem szüntetik meg a kiváltó okot, és meghosszabbíthatják vagy súlyosbíthatják a delíriumot. Helyette második generációs atipikus antipszichotikumok (beleértve a risperidont 0,5-3,0 mg szájon át 12 óránként, az olanzipint 2,5-15 mg szájon át naponta egyszer) alkalmazhatók; kevesebb extrapiramidális mellékhatással rendelkeznek, de idősebb felnőtteknél hosszú távú alkalmazás esetén növelik a stroke kockázatát.

Ezeket a gyógyszereket általában nem adják be intravénásan vagy intramuszkulárisan. A benzodiazepinek (beleértve a 0,5-1,0 mg-os dózisú lorazepámot is) gyorsabban kezdenek hatni (5 perccel a parenterális adagolás után), mint az antipszichotikumok, de általában a dezorientáció és a szedáció súlyosbodásához vezetnek delíriumban szenvedő betegeknél.

Általánosságban elmondható, hogy mind az antipszichotikumok, mind a benzodiazepinek egyformán hatékonyak a delíriumban szenvedő betegek szorongásának kezelésében, de az antipszichotikumoknak kevesebb mellékhatásuk van. A benzodiazepineket részesítik előnyben delíriumban szenvedő betegeknél a szedatív elvonási tünetek kezelésére, valamint azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják jól az antipszichotikumokat (beleértve a Parkinson-kórban, Lewy-testes demenciában szenvedőket). Ezen gyógyszerek adagját a lehető leghamarabb csökkenteni kell.

Delírium - Kezelés

A delírium prognózisa

A morbiditás és a mortalitás magasabb azoknál a betegeknél, akiket delíriummal kórházba utalnak, valamint azoknál, akiknél delírium alakul ki a kórházi tartózkodás alatt.

A delírium egyes okai (pl. hipoglikémia, mérgezés, fertőzés, iatrogén tényezők, gyógyszermérgezés, elektrolitzavar) a kezelés során meglehetősen gyorsan elmúlnak. A felépülés azonban késhet (napokkal, sőt hetekkel vagy hónapokkal is), különösen időseknél, a hosszan tartó kórházi tartózkodás, a növekvő szövődmények, a megnövekedett kezelési költségek és a folyamatos maladaptáció következtében. Egyes betegek a delírium kialakulása után nem nyerik vissza teljesen az állapotukat. A következő 2 évben megnő a kognitív és funkcionális károsodás kockázata, amelyek szerves változásokká alakulnak, és megnő a halálozás kockázata.

A delírium lefolyása és kimenetele

Ha a delírium kórházban alakul ki, akkor az esetek körülbelül felében ez a kórházi tartózkodás harmadik napján következik be, és a kórházból való elbocsátás időpontjára a tünetei továbbra is fennállhatnak. Átlagosan minden hatodik betegnél a kórházból való elbocsátás után 6 hónapig fennállnak a delírium tünetei. A következő kétéves megfigyelés során az ilyen betegeknél nagyobb volt a halálozás kockázata, és gyorsabban elvesztették önállóságukat a mindennapi életben.