Allergiás bronchopulmonális aspergillosis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis az Aspergillus fumigatus elleni túlérzékenységi reakció, amely szinte kizárólag asztmás vagy ritkábban cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél fordul elő. Az Aspergillus antigénekkel szembeni immunreakciók légúti elzáródást, kezeletlenül pedig hörgőtágulatot és tüdőfibrózist okozhatnak.

Az allergiás bronchopulmonális aspergillózis tünetei hasonlóak az asztmához, produktív köhögéssel, valamint esetenként lázzal és étvágytalansággal kiegészítve. A diagnózist az kórelőzmény és a műszeres vizsgálatok eredményei alapján feltételezik, és az Aspergillus bőrteszt, valamint az IgE, a keringő precipitinek és az A. fumigatus elleni antitestek szintjének meghatározása igazolja. Az allergiás bronchopulmonális aspergillózis kezelését glükokortikoidokkal és itrakonazollal végzik a betegség kezelésre nem reagáló eseteiben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza az allergiás bronchopulmonális aszpergillózist?

Allergiás bronchopulmonális aszpergillózis akkor fordul elő, amikor asztmás vagy cisztás fibrózisban szenvedő betegek légútjait Aspergillus (egy mindenütt jelenlévő talajgomba) kolonizálja. Nem tisztázott okokból a kolonizáció ezeknél a betegeknél antitestek (IgE és IgG) termelődését és sejtközvetített immunválaszokat (I., III. és IV. típusú túlérzékenységi reakciók) váltja ki az Aspergillus antigénekkel szemben, ami gyakori, visszatérő asztma exacerbációkhoz vezet. Idővel az immunválaszok, a gomba közvetlen toxikus hatásával párosulva, légúti károsodáshoz vezetnek tágulattal, és végül hörgőtágulathoz és fibrózishoz. Hisztológiailag a betegséget a légutak nyákos elzáródása, eozinofil tüdőgyulladás, az alveoláris septumok plazma- és mononukleáris sejtek általi beszűrődése, valamint a hörgőnyálkahártya-mirigyek és a köbös sejtek számának növekedése jellemzi. Ritka esetekben egy azonos szindrómát, az úgynevezett allergiás bronchopulmonális mycosis-t okoznak asztma vagy cisztás fibrózis hiányában más gombák, például Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium és/vagy Drechslera spp.

Az Aspergillus intraluminális, de nem invazív. Ezért az allergiás bronchopulmonális aspergillózist meg kell különböztetni az invazív aspergillózistól, amely kizárólag immunhiányos betegeknél fordul elő; az aspergillomáitól, amelyek az Aspergillus-gyűjtemények olyan betegeknél, akiknél ismert üreges elváltozások vagy cisztás elváltozások vannak a tüdőben; és a ritka Aspergillus pneumóniától, amely olyan betegeknél fordul elő, akik alacsony dózisú prednizont kapnak hosszú ideig (pl. COPD- ben szenvedő betegek ).

Milyen tünetei vannak az allergiás bronchopulmonális aszpergillózisnak?

Az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis tünetei hasonlóak az asztma vagy a pulmonális cisztás fibrózis súlyosbodásának tüneteihez, köhögéssel, piszkoszöld vagy barna köpettel, és néha vérköpéssel kiegészítve. A láz, a fejfájás és az étvágytalanság a súlyos betegség gyakori szisztémás tünetei. A tünetek a légutak elzáródásának tünetei, zihálással és elnyújtott kilégzéssel, amelyek megkülönböztethetetlenek az asztma súlyosbodásának tüneteitől.

Az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis stádiumai

• I – Akut – Minden diagnosztikai kritérium jelen van
• II - Remisszió - Több mint 6 hónapig nincsenek tünetek
• III - Relapszus - Egy vagy több diagnosztikai jel megjelenése
• IV - Refrakter - Glükokortikoid függőség vagy kezelésre való rezisztencia
• V - Fibrózis - Diffúz fibrózis és hörgőtágulat

A szakaszok nem egymás után haladnak.

Hogyan diagnosztizálják az allergiás bronchopulmonális aszpergillózist?

A diagnózis gyanúja felmerülhet azoknál az asztmás betegeknél, akiknél bármilyen gyakoriságú exacerbáció, vándorló vagy nem oldódó infiltrátumok láthatók a mellkasröntgenen (gyakran a nyákdugó és a hörgőelzáródás okozta atelektázia miatt), bronchiektázia képalkotó vizsgálatokkal, A. fumigatus kimutatása tenyészeten és/vagy jelentős perifériás eozinofília jelentkezik. Egyéb radiológiai leletek közé tartozik a nyákdugó okozta szalag- vagy kesztyűszerű megjelenés, valamint a hörgőfal ödémájára utaló lineáris opacitások. Ezek a leletek más okok miatt kialakult bronchiektáziában is előfordulhatnak, de a pulmonális érrendszer melletti megtágult légutak okozta pecsétgyűrű jel különbözteti meg a bronchiektáziát az allergiás bronchopulmonális aspergillózistól nagy felbontású CT-felvételen.

Az allergiás bronchopulmonális aspergillózis diagnosztikai kritériumai

• Bronchiális asztma vagy cisztás fibrózis
• Az aspergillus-specifikus IgE és IgG emelkedett szintje
• Emelkedett szérum IgE szint (> 1000 ng/ml)
• Proximális hörgőtágulat
• A bőr papuláris-hiperergikus reakciója az aspergillózis antigénjeire
• Vér eozinofília (> 1 x 109)
• Szérum precipitinek aszpergillózis antigénekhez
• Migráló vagy fixált tüdőinfiltrátum
• A minimálisan szükséges kritériumok fel vannak tüntetve.
• A proximális bronchiektázia belefoglalása vitatott, és a diagnózishoz esetleg nem szükséges.

Számos diagnosztikai kritériumot javasoltak, de a gyakorlatban általában négy alapvető kritériumot értékelnek. Ha az Aspergillus antigén teszt pozitív (azonnali csalánkiütés és arcpír), akkor a szérum IgE-t és az Aspergillus precipitint kell mérni, bár az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis nélküli asztmás betegek 25%-ánál pozitív bőrteszt is jelen lehet. Ha az IgE-szint nagyobb, mint 1000 ng/ml, és a precipitációs teszt pozitív, akkor specifikus Aspergillus-ellenes immunglobulinokat kell mérni, bár az egészséges betegek akár 10%-ánál is keringenek precipitint. Aspergillózis teszt: A vérben lévő aszpergillózis elleni antitestek legalább kétszer olyan magas koncentrációban képesek kimutatni a gomba-specifikus IgG és IgE antitesteket, mint az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis nélküli betegeknél, megerősítve a diagnózist. Amennyiben az eredmények ellentmondásosak, pl. az IgE szintje meghaladja az 1000 ng/ml-t, de a specifikus immunglobulin tesztek negatívak, a tesztet meg kell ismételni és/vagy a beteget idővel ellenőrizni kell az allergiás bronchopulmonális aspergillózis diagnózisának végleges megállapítása vagy kizárása érdekében.

A betegségre utaló, de nem specifikus leletek közé tartozik a micélium jelenléte a köpetben, az eozinofília és/vagy a Charcot-Leyden kristályok (eozinofil granulátumokból képződő hosszúkás eozinofil testek), valamint az Aspergillus antigénekre adott késleltetett bőrreakció (bőrpír, duzzanat és érzékenység 6-8 órán belül).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Allergiás bronchopulmonális aspergillózis kezelése

Az allergiás bronchopulmonális aspergillózis kezelése a betegség stádiumától függ. Az I. stádiumot napi egyszeri 0,5-0,75 mg/kg prednizolonnal kezelik 2-4 héten keresztül, majd 4-6 hónap alatt fokozatosan csökkentik az adagot. A mellkasröntgen, a vér eozinofiljeinek és az IgE-szintnek negyedévente ellenőrzése szükséges. A gyógyulást az infiltrátum feloldása, az eozinofilek számának 50%-nál nagyobb csökkenése és az IgE 33%-os csökkenése határozza meg. A II. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél csak éves kontroll szükséges. A relapszusos II. stádiumú betegek (III. stádium) újabb prednizolon-kúrát kapnak. Az I. vagy III. stádiumú betegek, akik refrakterek a prednizolonra (IV. stádium), gombaellenes kezelésre szorulnak. Prednizolon helyett és glükokortikoidok szükségességét csökkentő gyógyszerként 200 mg itrakonazol ajánlott szájon át naponta kétszer, 200-400 mg flukonazol 4-6 hónapig, majd 6 hónap alacsony dózisú fenntartó terápia. Az itrakonazollal vagy flukonazollal végzett terápia során ellenőrizni kell a gyógyszer koncentrációját a szervezetben, a májenzimeket, a triglicerideket és a K-szintet.

Minden betegnek optimális kezelésre van szüksége az alapbetegség, például az asztma vagy a cisztás fibrózis kezelésére. Ezenkívül a hosszú távú glükokortikoidokat szedő betegeket monitorozni kell olyan szövődmények szempontjából, mint a szürkehályog, a hiperglikémia és az oszteoporózis, és esetleg gyógyszerekkel kell kezelni őket a csontdemineralizáció és a Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii) fertőzés megelőzésére.