Többes terhesség: kezelés

Multiplexben szenvedő betegek terhesség részt kell terhesgondozóval gyakrabban, mint az egyes 2-szer egy hónapban legfeljebb 28 hétig (ha megadta betegszabadság és szülési szabadság), 28 hét után - 1 alkalommal 7-10 nap. A terapeutának a terhességgel való konzultációját háromszor kell elvégezni.

Tekintettel az élelmiszer, a fehérje, az ásványi anyagok és a többszörös terhességekben szedett vitaminok kalóriatartalmára, különös figyelmet kell fordítani a kiegyensúlyozott étrendet terhes anyák képzésére. A többszörös terhességre optimális, szemben az egyszeri terhességgel, tekintse meg a 20-22 kg-os teljes növekedést.

Terhes több terhesség 16-20 perc protivoanemicheskim héttel előírt terápiával (lenyelése vastartalmú készítmények dózisban 60-100 mg / nap, és a folsav 1 mg / nap 3 hónap).

Az idő előtti születések megelőzésére a többszülött terhes nők számára javasolt a fizikai aktivitás korlátozása, a nappali pihenés időtartamának növelése (1-2 alkalommal háromszor). Bővítse a betegszabadság kiadásának jeleit.

A koraszülések előrejelzéséhez meg kell vizsgálni a méhnyak állapotát. Ebben az esetben a választás módja - a transzvaginalis cervikográfia, amely a méhnyak hosszának felmérése mellett meghatározza a belső garat állapotát, ami kézi vizsgálat nélkül lehetséges. A 22-24-ről 25-27 hétig terjedő terhességi feltételeket tekintik "kritikusnak" a várandós nőknél, akiknek többszöri születése van az idő előtti születés kockázatával kapcsolatban. A 22-24 hetes nyaki hossza ≤ 34 mm, a koraszülöttség 36 hetes korában jelentkezik; a 32-35 hetes koraszülés kockázatának kritériumai - a méhnyak hossza <27 mm és a "korai" koraszülés veszélye (legfeljebb 32 hetes) <19 mm.

A késleltetett magzati / magzati növekedés korai felismeréséhez gondos dinamikus ultrahangos megfigyelés szükséges.

Annak érdekében, hogy fejlesszék a taktika terhesség és a szülés mellett fetometry, több terhesség, valamint egy szingli terhesség nagyon fontos értékelést a gyümölcsök (cardiotocography, Doppler véráramlás az anya-magzat placenta-biofizikai profil). Jelentős fontosságú az amniotikus folyadék számának (sok szárazság) meghatározása mindkét amnionban.

[1], [2], [3], [4], [5]

A feto-magzati vérátömlesztés kezelése

A választott módszer kezelésében iker-iker transzfúziós magzati súlyos - endoszkópos lézer koagulációját anastomosing hajók a placenta alapján echográfiás kontroll ( „sonoendoskopicheskaya” technika). Az endoszkópos lézeres koagulációs terápia (legalább egy élő gyermek születése) hatékonysága 70%. Ez a módszer magában foglalja a fetoszkóp transzabdominális bevezetését a fogadó magzat amnionus üregébe. A kombináció az ultrahangos megfigyelés és közvetlen szemrevételezés útján fetoscope lehetővé teszi vizsgálata korion lemez teljes hosszában mezhplodovoy partíciókat, beazonosítani és koagulációs anastomosing hajók. A sebészeti beavatkozás befejeződik a magzatvíz elvezetésével a mennyiség normalizálása előtt. Endoszkópos lézer koaguláció lehetséges a terhesség fenntartása átlagosan 14 hét, ami a csökkent magzati halált 90-29%.

Egy alternatív stratégia a terhes nők súlyos SFFG lehetősége nélkül lézer koaguláció anastomosing hajók placentán - amniodrenirovanie fölös mennyiségű magzatvíz a magzatvíz üreg a recipiens magzat. Ez a palliatív kezelési módszer, hogy lehet használni többször a terhesség dinamikáját, de nem zárja ki az okot SFFG, hanem csökkenti a intraamniotic nyomást, és ezáltal - Compression általában meningeális mellékelt kábelt és a felszíni hajók a méhlepény, amely bizonyos mértékig javítja a állapotban magzati - a donor, és a fogadó magzat. Az amniodrinnal járó pozitív hatások miatt a terhesség meghosszabbodását az intrauterin térfogat csökkenésének eredményeképpen kell tulajdonítani.

Az ultrahang-kontroll alatt végzett amniodrainage hatása 30-83%. Az endoszkópos lézeres koaguláció és az ismételt amniodraináció perinatalis kimeneteleinek fő és legfontosabb különbsége a túlélő gyermekek neurológiai rendellenességeinek előfordulása (5 vs. 18-37%).

Fordított artériás perfúzió

Az ikrek reverz artériás perfúziója csak a monoterionális terhességben rejlő patológia, és az SFFG leghangsúlyosabb megnyilvánulása. Ennek alapján a patológia sérti a vaszkuláris perfúzió, ami egy magzat (a címzett) alakul miatt magzati donor jelenléte miatt a köldökzsinór arterio-artériás anasztomózis. Ebben az esetben az adományozó magzat ("szivattyú") általában nem rendelkezik strukturális anomáliákkal, de vannak cseppek jelei. A gyümölcs a címzett ( „parazita”) - mindig több anomáliák összeegyeztethetetlen az élettel: hiányozhat a fej és a szív vagy az azonosított jelentős hibákat ezen szervek (szív kezdetleges). A donor magzatra vonatkozó prognózis is kedvezőtlen: méhen belüli korrekció hiányában a halálozási arány 50% -ot ér el. Az adományozó gyümölcsei életének megmentéséért az egyetlen módja a fogadó magzat (köldökzsinór) ligatúrája.

Az egyik magzat verejtéktelen halála

Magzati halál az egyik a gyümölcs többes terhesség is előfordulhat bármely szakaszában a terhesség, az eredmény lehet „haldokló” egy petesejt I. Trimeszterében (az esetek 20%), és a fejlesztés az úgynevezett „papír magzat” a II trimeszterében. A korai terhesség egyik vagy mindkét magzat átlagos halálozási gyakorisága 5% (2% az egyszülöttnél). Frekvencia késői (a II és a III harmadában) intrauterin halál egy gyümölcs 0,5-6,8% ikrek és triplettek 11-17%. A fő oka a késői magzati halált tartalmaznia SFFG monochorialis placentatio, és bihorialnoy - magzati növekedési retardáció / gyümölcs és a Shell kapcsolódási kábelt. A méhen belüli magzati halálozás gyakorisága monokróziós kettősvel kétszerese a kétszeri többszörös terhességének.

Az egyik magzat halálával a terhesség első trimeszterében egy második magzat elpusztulhat a megfigyelések 24% -ában, vagy vetélés következik be. Azonban a legtöbb esetben nem lehet káros hatással a második magzat fejlődésére.

Amikor a halál során a magzat II-III harmadában a lehetséges korai abortusz miatt szigetelés „halott” placenta citokinek és prosztaglandinok. A nagy kockázat a túlélő magzat és agykárosodás miatt súlyos alacsony vérnyomásban újraelosztása vér ( „vérzés”), egy élő magzat fetoplacental komplex az elhunyt.

Ha a bihorionos kettős optimális taktikával rendelkező magzatok egyikének magzati halála a terhesség meghosszabbítását veszi figyelembe. Amikor a fajta Monochoriális placentatio egyetlen módja, hogy mentse az életképes magzat - császármetszés elő a lehető leggyorsabban halála után egyik gyümölcse, hogy még nem történt meg agysérülés túlélő magzat. Ha méhen belüli halálozás egyik magzatot monochorialis egy korábbi időpontban (elérése életképesség) a választott módszer tekinthető azonnali elzárása a köldökzsinór egy halott magzat.

A magzat veleszületett rendellenességei

Klinikai kezelését többes terhességek disszonáns tekintetében veleszületett rendellenességek a magzat függ súlyossága hibát, a terhességi kor a magzat idején a diagnózis és a legfontosabb, hogy milyen típusú a méhlepény. Amikor bihorialnoy kétszeresen lehetséges szelektív fetotsid beteg magzat (intrakardiális beadás kálium-klorid ultrahangos irányítással), azonban, mivel a bizonytalan végzett invazív eljárás, amikor az abszolút mortalitás folt (például, anencephalia) figyelembe kell venni, és várakozó kockázatának csökkentésére az eljárást a második a magzat.

Amikor monochoriális placentatio jelenlétében mezhplodovyh transzplacentáris anastomosisai kiküszöböli annak lehetőségét, szelektív fetotsida alkalmaztunk kálium-kloridot veszélye miatt az elesés a keringésből a magzat vagy a beteg vérzés a véráramba egy élő magzat.

Amikor monochoriális ikrek más módszerek alkalmazását fetotsida beteg magzat: alkohol befecskendezése a tiszta intraperitoneális része köldökartériát ligációs köldökzsinór a fetoscopy, endoszkópos lézer koaguláció, az injekció alatt echográfiás kontroll trombogén hélix embolizáció magzati beteg. Optimális taktikája monochorialis a disszonáns kapcsolatban veleszületett rendellenességek tartják elzárása erek a köldökzsinór a magzat a beteg.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Összekapcsolt ikrek

Ez a patológia jellemző a monokróm monoamnoióta terhességre. Frekvencia 1% monochorinikus ikrek.

A leggyakoribb típusok a splice vannak torakopagi (koaleszcencia a mellkas), omfalopagi (fúziója a köldök és a porc kard alakú) janiceps (fúziós homológ részei a koponya), pigopagi és ischiopagus (a kapcsolat oldala és az alsó részén a coccyx és keresztcsont), és hiányos eltérés is: a bifurkáció a test egy részében.

Az összetartozó ikrek prognózisa a kapcsolat helyétől és mértékétől, valamint az egyidejű rendellenességek jelenlététől függ. E tekintetben a gyermekek túlélésének és elválasztásának lehetőségeinek pontosabb meghatározása érdekében az ultrahang mellett további kutatási módszerek is szükségesek, mint például az echokardiográfia és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI).

A méhen diagnosztizált fuzionált ikrek terhességének kezelése a terhesség megszüntetése, ha a diagnózist a korai terhességben állapítják meg. Az újszülöttek műtéti elválasztásának és a beleegyezésének lehetőségével az anyák betartják a várakozó taktikákat, amíg a gyümölcsök el nem éri életképességüket.

A kromoszomális rendellenességet, amikor kétpetéjű többszörös terhesség (mindegyik magzat) volt megfigyelhető az azonos frekvenciával, mint Singleton, és így az a lehetőség, megsemmisítése legalább az egyik a gyümölcsök megduplázódik.

Az azonos ikreknél a kromoszóma patológiás kockázata megegyezik az egyszeri terhességgel, és a legtöbb esetben mindkét magzat érintett.

Ha a taktika a terhes ikrek diagnosztizáltak triszómiát mindkét magzat egyértelmű - a terhesség-megszakítás, ha a gyümölcsök disszonancia kapcsolatban kromoszómaaberrációt lehet szelektív vagy fetotsid beteg magzat vagy meghosszabbítása terhesség beavatkozás nélkül. Tactics teljesen alapuló relatív kockázata szelektív fetotsida okozhat vetélést, koraszülést, valamint a halál egy egészséges magzat. A várandós nő és családjának vágyát figyelembe véve határozzák meg a terhesség meghosszabbítását a tudatosan beteg gyermek hordozásával.

A munkafolyamat és a munkaerő-gazdálkodás

Szállítás áramlást többes terhesség jellemző a magas morbiditás: primer és szekunder gyengesége munkaerő, idő előtti megrepedése a magzatvíz, köldökzsinór hurkok elvesztése és kisebb alkatrészek magzat [18]. Az intranazális periódus egyik komoly szövődménye az első vagy második magzat méhlepényének idő előtti elszakadása. Az első magzat születése után a placenta torzulásának oka a méhtérfogat gyors csökkenése és az intrauterin nyomás csökkenése, ami különösen veszélyes a monochoriális ikrek esetében.

Ritka (800-ból tizenkettő ikrek terhessége), de súlyos intranatalis szövődmény - az első magzat kismedencei megjelenítésével és a második fej bemutatásával járó magzati zavarok. Ebben az esetben az egyik magzat fejét a második fejébe szorítják, és egyszerre belépnek a kis medence bejáratába. Az ikrek ütközésével a választás módja vészhelyzeti császármetszés.

A posztpartumban és a korai szülés utáni időszakban a méh túlnövekedése miatt hipotóniás vérzés alakulhat ki.

A kétszeres adagolás módja a gyümölcs bemutatásától függ. Az optimális adagolási mód mindkét gyümölcs fej bemutatásánál a természetes szülőcsatornán keresztül történik, az első magzat keresztirányú helyzetével - a császármetszéssel. Az első magzat kismedencei megjelenése primiparasban a császármetszés jelzéseinek is tulajdonítható.

A második választási módszer első és kismedencei bemutatásával - a születés a természetes szülőcsatornán keresztül. A szülés során a második magzat külső fordulata lehetséges, az ultrahangvizsgálat felügyeletével átvezetve a fejlécre.

Irányú helyzetét a második magzat már sokak szülészek, olyan jelzésként császármetszés a második magzat, noha elegendő orvos készség kombinált forgása a második láb a magzatra, majd eltávolítja azt nem jelent különösebb nehézséget.

Fontossága meghatározására taktikák nemzetségek világos típusának ismerete placentatio, hiszen monochorialis együtt nagy gyakorisággal antenatalis feto-magzati transzfúziót nagy a veszélye a súlyos intrapartum transzfúziós, amely halálos is lehet a második magzat (súlyos akut hypovolemia amely károsítaná az agy , vérszegénység, és intrapartum halál), így lehetőség van a szállítási betegek monochorialis császármetszéssel.

A legnagyobb kockázatot a perinatális halálozás születés monochorialis monoamnialis igénylő különösen óvatos ultrahangos ellenőrzés a növekedés és feltétele a gyümölcs, amelyben, amellett, hogy a komplikációk rejlő monochorialis, gyakran megfigyelhető csavarodás a köldökzsinór. Az optimális módszer a szállítás az ilyen típusú többes terhesség tekinthető császármetszéssel 33-34 hetes terhesség. A császármetszést a bonyodalmak késedelmes diagnosztizálásával fuzionált ikrekkel történő szállítással végzik.

Ezenkívül a tervezett császármetszés kétszeresét jelzi a méh túlzott növekedése a nagygyermekek rovására (a gyümölcs teljes tömege legalább 6 kg) vagy polihidramniók. Terhesség alatt három vagy több magzat is megjelenik a császármetszéssel 34-35 héten belül.

A természetes szülőcsatornán keresztül végzett munka során gondosan ellenőrizni kell a páciens állapotát és mindkét magzat szívműködésének folyamatos megfigyelését. Előnyös, ha többszülött szülést szenvednek a melltartó nő helyzetében az oldalán, hogy elkerüljék az alsó vena cava összenyomásának szindróma kialakulását.

Az első gyermek születése után külső szülési és hüvelyi vizsgálatokat végeznek a szülészeti állapot és a második magzat helyzetének tisztázására. Ajánlatos ultrahangos vizsgálatot is végezni.

A magzat hosszanti helyzetében magzati hólyag nyílik meg, lassan felszabadítva a magzatvizet; a további szülés a szokásos módon történik.

A kérdés a császármetszés a szülés alatt többes terhességek tud állni más okból: tartós gyengesége munkaerő elvesztése kis része a magzat köldökzsinór körök fejfájással bemutatása, a tünetek akut oxigénhiány az egyik magzat, méhlepény leválás, és mások.

Többszülött szülés esetén kötelező a vérzés megelőzése a szülés utáni és a szülés utáni időszakban.

A betegek képzése

Minden terhességi betegnek tisztában kell lennie a teljes körű racionális étrend (naponta 3 500 kcal) jelentőségével, különös figyelmet kell fordítani a vaspreparátumok megelőző alkalmazásának szükségességére.

A betegek több terhesség tisztában kell lenniük azzal, hogy a teljes súlygyarapodás a terhesség alatt kell lennie legalább 18-20 kg, a fontos a súlygyarapodás a terhesség első felében (legalább 10 kg), hogy fiziológiás gyümölcsöt növekedést.

Minden, többszörös terhességgel rendelkező beteget tájékoztatni kell a fő lehetséges szövődményekről, elsősorban a vetélésekről. Meg kell magyarázni az asszonynak a védelmi rendszer megfigyelésének szükségességét, amely magában foglalja a testmozgás csökkentését, a kötelező nappali pihenést (1-2 alkalommal három alkalommal).

A monokrómikus ikrekkel rendelkező terhes nőknek szisztematikus vizsgálatot kell végezniük, beleértve az ultrahangot, gyakrabban, mint a bichorial, a feto-magzati vérátömlesztési szindróma korai jeleinek azonosítására. Ezeket a betegeket tájékoztatni kell a szövődmény műtéti korrekciójának lehetőségéről.