Szklerózis multiplex: diagnózis

A sclerosis multiplex diagnosztizálása

Bizonyos érdek a hipotézis alapján az epidemiológiai adatokat, amellyel a szklerózis multiplex manifesztálódik klinikailag jelent csak a végső szakaszában a folyamat kezdődik jól felnőttkor előtt. Ennek a hipotézisnek megfelelően egy indukciós fázist azonosítanak, amely akár 15 év utat jelent, amelyek genetikai hajlamot mutatnak egy ismeretlen immunogén külső tényező hatása miatt. Ezt követi egy tünetmentes látens periódus, amely alatt a demielinizáció jeleit lehet kimutatni, de nincs klinikailag egyértelmű tünet. A betegség klinikai megjelenése ("első támadás") élesen vagy szubakutként alakulhat ki. A betegség pillanatától a klinikai megnyilvánulásáig terjedő intervallum 1-20 évig tart. Néha az egyéb célokra végzett MRI feltárja a demielinizáció tipikus képét olyan betegben, aki nem rendelkezik klinikai megnyilvánulással demyelinizáló betegséggel. A "látens multiplex szklerózis" kifejezést olyan esetekre is használják, amikor demielinizációs folyamat jeleit észlelik, amelyek azonban nem jelennek meg klinikailag.

A gondos történelem olyan betegeknél, akiknél az első teljes körű betegségesemény a múltban, akkor meghatározható egy vagy több alkalommal átmeneti tünetei tüdő károsodása, zsibbadás vagy bizsergő érzés, bizonytalan járás, amely abban az időben azok bekövetkezése nem kiemelt jelentőséget tulajdonítanak. Más betegeknél a korábbi fáradtság vagy az ártalmas koncentráció korábbi epizódjai vannak.

Az akut epizód, amelyről egy beteg konzultál az orvosával, nem társulhat semmiféle provokatív tényezővel. Azonban sok beteg jelentett ideiglenes kapcsolatot fertőzéssel, stresszel, traumával vagy terhességgel. Néhány esetben a tünetek akkor csúcsodnak ki, amikor a beteg figyelmet észlel, például az ébredés során, de néha egy bizonyos időn belül felépülnek - néhány percről néhány napra. A betegek nagyobb valószínűséggel jelentik a tünetek fokozatos progresszióját, míg a "stroke-like" kialakulás ritka.

A gyulladásos demyelinizációs folyamat eredményeként a szklerózis multiplex tüneteinek megjelenése "támadás", "súlyosbodás" vagy "visszaesés". Az áram, amelyet a támadások ismételt fejlesztése jellemez, relapszusnak vagy reménynek nevezik. A támadás után a fellendülés mértéke (a remisszió teljessége) jelentősen változik. A betegség korai stádiumában a felépülés röviddel a tünetek csúcsát követően kezdődik, és a támadás 6-8 héten belül teljes vagy majdnem teljes gyógyulást eredményez. Azokban az esetekben, amikor a neurológiai tünetek fokozatosan fejlődnek, kialakul egy krónikus progresszív tanfolyam, amelyben a funkciók helyreállítása nem valószínű, de többé-kevésbé hosszan tartó stabilizáció lehetséges. A multiplex szklerózis első támadását meg kell különböztetni az akut diseminált encephalomyelitis-lel (OREM), amelyben a demyelinizációs epizódok nem ismétlődnek.

1096 beteg vizsgálata során figyelték meg a beteg kora és a betegség típusának kapcsolatát. E tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a 40 évnél idősebb embereket gyakrabban jelölik a progresszív tanfolyam, a parézis fokozatos növekedésével.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

A sclerosis multiplex diagnózisának kritériumai

Javasolt több osztályozási rendszereket, a sclerosis multiplex, de mindannyian ugyanazt meghatározása klinikailag határozott sclerosis multiplex, amely szerint a történelem vagy a vizsgálat legalább két fellángolása elváltozások a fehérállomány a központi idegrendszer, külön időben és térben. Következésképpen a sclerosis multiplex diagnosztikája megköveteli a gócok időbeli és térbeli szórásának megteremtését. Így epizódok kell elválasztani egymástól időközönként nem kevesebb, mint 1 hónap, amelynek során nincs folyamatos romlása és a tünetek nem tulajdonítható, hogy a hordozóanyagon kívül egy anatómiai elváltozás ideges tengely (például, abban az esetben, ahol a szemészeti tünetek kombinálva egyoldalú kontralaterális mozgási rendellenességek a végtagokban vagy kontralaterális érzékenység csökkenés az arcon és a törzsön, és a törzs elszigetelt fókuszos elváltozásai lehetnek). Ez a meghatározás azonban nem engedi meg, hogy a látóideg visszatérő idegsejtjeit ugyanabban a szemben vizsgáljuk, mint a szklerózis multiplex különálló epizódját.

A "klinikailag megbízható" Schumacher multiplex szklerózis diagnosztizálásának kritériumai (AE Mi11er, 1990 szerint)

• A kezdet kezdete 10 és 50 év között
• Megvizsgálásakor objektív neurológiai tünetek jelentkeznek
• A neurológiai tünetek a központi idegrendszer fehér anyag elváltozását jelzik
• Szétszóródás időben:
  • két vagy több súlyos exacerbáció (legalább 24 órán át mérges), legalább 1 hónapos intervallummal (a súlyosbodást az új tünetek megjelenése vagy a már meglévők felépítése jelenti) vagy
  • a tünetek növekedése legalább 6 hónapig
• Szétszóródás az űrben: két vagy több elszigetelt anatómiai régió érintett
• Nincs alternatív klinikai magyarázat

A sclerosis multiplex progresszív formáinak figyelembe vétele érdekében a kritériumok azt mutatják, hogy a neurológiai diszfunkció legalább 6 hónapig megnő, más okok hiányában, amelyek magyarázhatják a tüneteket. Mivel nincs olyan specifikus vizsgálat, amely megfelelően diagnosztizálná a sclerosis multiplexet, a diagnózist a klinikai tünetek, a neuroimaging és a laboratóriumi adatok kombinációjával hozták létre. A "valószínű" és a "lehetséges" multiplex szklerózis szerepel a besorolásban olyan esetekben, amikor csak egy támadás vagy egy sérülés van, vagy ha a támadások objektív felmérési adatokkal nem igazolhatók.

E minősítések közzététele óta számos diagnosztikai teszt növelte a sclerosis multiplex diagnosztikájának érzékenységét és specifitását. Az MRI és a kiváltott potenciálok diagnosztikai jelentősége már megvitatásra került. A legfontosabb változások a cerebrospinális folyadékban az intratekálisan termelt immunglobulin jelenléte. Ez általában kimutatható egy indexet arányaként definiáljuk a IgG-szintek a cerebrospinális folyadékban és a szérum immunglobulin szintje korrekciót. Minőségi mutató - az oligoklonális antitestek jelenléte a gamma-globulin spektrumban, immunfunkcióval vagy izoelektromos fókuszálással detektálva. A vizsgálati eredményeket akkor tekintjük pozitívnak, ha két vagy több, a szérumban hiányzó oligoklonális antitestet észlelünk a CSF-ben. Ezeket és más vizsgálatokat figyelembe veszik a Poser et al. (1983) által kifejlesztett sclerosis multiplex diagnózisának kritériumaiban. Poseur kritériumai szerint a szklerózis multiplex diagnózisához szükséges gócok térbeli diszperziójának megfigyelése során figyelembe vehetők a paraklinikai adatok. Továbbá, bevezetve a „laboratóriumi-által támogatott” megbízható sclerosis multiplex, amely olyan esetekben használjuk, amikor a kritériumok nem teljesülnek, „klinikailag jelentős” sclerosis multiplex, azonban kimutatható a cerebrospinális folyadékban megnövekedett IgG vagy oligoklonális antitest.

Olyan kutatási módszerek, amelyek hasznosak lehetnek a sclerosis multiplexben szenvedő betegek kezelésének diagnosztizálásában és kiválasztásában

A kutatás módszere

• Az agy és / vagy a gerincvelő MRI rezisztálása
• Képek a T1, T2, proton sűrűség, FLAIR módban, kontrasztos gadolíniummal

A CSF vizsgálata

• Cytosis, fehérje szint, glükóz, szifilisz, neuroborreliosis, IgG index, oligoklonális antitestek

A kiváltott lehetőségek

• A törzs vizuális, hallási potenciálja, szomatoszenzoros
• Neuropszichológiai vizsgálat  

Az urodinamika vizsgálata

Szerológiai vizsgálatok

• Vizsgálata antinukleáris antitestek az extrahált antigének nukleáris (rho, 1a, MP) elleni antitestek kardiolipin, antiborrelioznye antitest szintet prevrashayuschego angiotenzin enzimet és B12-vitamin

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

További kutatási módszerek diagnosztikai jelentősége

Több, amely 90% -ánál a klinikailag határozott sclerosis multiplex észlelt rendellenességek az MRI és több mint kétharmada a betegek - növekedése CSF szintek a gamma-globulin vagy jelenléte oligoklonális ellenanyagok. Bár az MRI adatokra van szükség a diagnózis megerősítésére a klinikailag határozott sclerosis multiplex, agyi képalkotó - sokkal érzékenyebb, mint a tanulmány gerincvelői folyadékból vagy kiváltott vizsgálat gyanús betegek szklerózis multiplex. A sclerosis multiplex diagnózisára vonatkozó MRI kritériumok a következők:

• a jel megváltozott intenzitásának három vagy négy zónája jelenik meg a képeken a proton sűrűség vagy a T2-súlyozott képek módjában;
• gerincek a periventrikuláris régióban;
• 5 mm-nél nagyobb gömbök;
• infratentorial foci.

Értékelő vizsgálatokban az MRI adatok 1500-ban szenvedő betegek klinikai tünetei a sclerosis multiplex, a sajátos ezen kritériumok 96% volt, és érzékenysége - 81%. Egyéb jellemző sclerosis multiplex változás MRI közé elliptoidnye zsebek szomszédos oldalsó agykamrák és merőlegesek a anteroposterior tengelye a kábelt, amelyek megfelelnek a ujjak Davson, valamint elváltozások a corpus callosum, amely annak alsó kontúr.

A cerebrospinalis folyadék szintje a sclerosis multiplexben

Teljes fehérjetartalom

• Normál a sclerosis multiplexben szenvedő betegek 60% -ánál
• > 110 mg / dl - nagyon ritkán

Kitozán

• Normál 66%
• > 5 lymphocyták 1 ml-ben 33%
• A változó korreláció az exacerbációval

A limfociták altípusai

• > 80% CD3 +
• A CD4 + / CD8 + 2: 1 aránya
• A B limfociták 16-18% -a
• A plazma sejteket ritkán észlelik

A glükóz tartalom

• normális

Immunglobulin (IgG)

• A tartalom növekedett
• Az IgG index (> 0,7)
• Az IgG szintézis sebessége (> 3,3 mg / nap)
• Oligoklonális IgG antitestek
• Fokozott kappa / lambda-könnyű lánc arány
• Ingyenes kappa könnyű láncok

Szöveti markerek

• Növeli az MBM-szerű anyagok tartalmát az aktív fázisban

A sclerosis multiplex diagnózisának kritériumai

•   Klinikailag megbízható szklerózis multiplex
  • Két exacerbáció és két külön elváltozás klinikai megnyilvánulása
  • Két exacerbáció: egy fókusz és paraklinikus jelek klinikai megnyilvánulása (CG, MRI, VP)
  • A laboratórium megerősítette a megbízható szklerózis multiplexet
• A laboratóriumi megerősítés az oligoklonális antitestek (OA) kimutatása vagy az IgG szintézis fokozása a cerebrospinális folyadékban (a szérum antitest szerkezetének és az IgG szintnek normálisnak kell lennie). A cerebrospinalis folyadékváltozások egyéb okait ki kell zárni: szifilisz, szubakut szklerotizáló panencephalitis, sarcoidosis, diffúz kötőszöveti betegségek és hasonló rendellenességek
  • Két exacerbáció, klinikai vagy paraklinikus jelek egy fókuszban és kimutatás a CSF-ben vagy emelkedett IgG szint
  • Egy exacerbáció, két különálló fókusz klinikai tünetei és észlelése a CSF-ben vagy emelkedett IgG szint
  • Egy exacerbáció, egy fókusz klinikai tünetei, egy másik fókusz paraklinikus jelei és kimutatása a CSF CSF-ben vagy emelkedett IgG szintek
• Klinikailag valószínű szklerózis multiplex
  • Két súlyos exacerbáció és egy klinikai tünet egyetlen fókuszban
  • Egy exacerbáció és két különálló fókusz klinikai tünetei
  • Egy exacerbáció, az egyetlen fókusz klinikai tünetei és a másik fókusz paraklinikus jelei
  • Laboratóriumilag megerősített valószínűsített sclerosis multiplex
  • Két exacerbáció és detektálás az agyi vénás folyadékban OA vagy emelkedett IgG szint

Az MRI-adatok prognosztikai értéket mutatnak olyan betegeknél is, akiknél a multiplex szklerózis kialakulása kockázatos, és klinikailag egy támadást észleltek a demyelinizáló betegségre jellemző tünetekkel. Ebben a prognosztikai értékben, mint az agy jelenlétének az agy fehér anyagában való jelenlétének tényéből és számából.

Bár az agy és a gerincvelő neuroimaging adatai fontos összetevői a sclerosis multiplex klinikai diagnózisának, a diagnózis nem támaszkodhat kizárólag rájuk. Téves értelmezésük hibás diagnózishoz vezethet, mivel számos más körülmény hasonló MRI-manifesztációval jár. Ráadásul a 40 évesnél idősebb személyek nagyobb valószínűséggel érzékelik a T2-súlyozott képeknél a hiperintenzív zónákat.

[22], [23], [24], [25], [26]

A sclerosis multiplex differenciáldiagnózisának néhány aspektusa

A demyelinizáló központi idegrendszeri betegségek fontos klinikai és patomorfológiai változatai közé tartoznak az OPEC és a Devic optikai duettjei, amelyek prognózis és kezelés alapján eltérnek a sclerosis multiplextől.

Akut disszeminált encephalomyelitis. Az akut disszeminált encephalomyelitis (OREM) klinikailag és pathomorfológiailag megkülönböztethetetlen a sclerosis multiplex kezdetétől. A differenciálódás akkor lehetséges, ha egy klinikailag elszigetelt demyelinizációs epizód bekövetkezik egy akut fertőző betegség vagy vakcinázás után. Az OREM azonban nyilvánvalóan provokatív tényezők hiányában felmerülhet. A betegség leggyakrabban kanyaró fertőzést vált ki, ritkábban a bárányhimlő, a rubeola, a mumpsz, a vörös láz vagy a köhögés után. Leggyakrabban az OREM gyermekkori és fiatal korban fordul elő. Az OREM-ben fellépő akut optikai neuritis leggyakrabban kétoldalú. A CSF-ben gyakoribb gyulladásos változások fordulnak elő, beleértve a magasabb citoszint, néha túlnyomó több neutrofil sejteket és magasabb fehérjetartalmat. Az OREM-nal végzett cerebrospinális folyadék oligoklonális antitestjeit rendszerint nem észlelik, vagy rövid ideig az akut fázisban jelentkeznek.

Bár az OREM rendszerint egyfázisos betegség, amely glükokortikoidokra vagy adrenokortikotrop hormonkészítményekre reagál, többfázisú vagy visszatérő áramlási eseteket figyeltek meg. A többfázisú OREM-t egy vagy több, klinikailag különböző támadás jellemzi, amelyek a kezdeti akut epizód után jelentkeznek. Az ismétlődő változatot a későbbi epizódok jelenléte jellemzi, amelyek klinikailag azonosak az eredetivel.

Az OREM-szel és annak variánsaival az MRI kis mértékű, többpontos hipertóniás változásokat tár fel T2-módban, de a nagy lobar térfogatú fókuszok is szüksé- ges anyaggal járnak. Ugyanakkor, mint általában, az OREM-val nem rendelkeznek olyan fókuszos elváltozásokkal, amelyek jellemzőek a periventrikuláris fehér anyagban vagy a kalluszodott testben szklerózis multiplexben.

Optika. Az Optiocoelitis, amelyet Devik-kórnak is neveznek, a sclerosis multiplex egy változata, amely sajátos klinikai és patomorfológiai változásokkal jár. A klinikai kép a látóideg akut vagy szubakut neuritis-jének és súlyos keresztirányú myelitisének megnyilvánulását tartalmazza. A látásvesztés és a gerincvelő elváltozás közötti idő általában nem több, mint 2 év, de hosszabb lehet. A patomorfológiai változásokat a látóidegek demielinizációja és súlyos nekrózis korlátozza, ami a gerincvelő legtöbbjét magában foglalja. Az agyban (kivéve a látóidegeket és a chiasma) nincs változás. A vizsgálat kimutatta, normál CSF nyomáson, változó pleocytosis akár több száz leukociták túlnyomórészt neutrofilek és a megnövekedett fehérje szinten. Az oligoklonális antitestek és az IgG fokozott szintézisének jelei a CSF-ben általában hiányoznak. A betegség lehet egyfázisú vagy többfázisú. Vannak jelentések szerint optica is előfordulhat a nagykereskedelmi piacon, valamint a szisztémás lupus erythematosus, kevert kötőszöveti betegség, a tuberkulózis. A Devik-kór gyakrabban fordul elő Japánban, és nyilvánvalóan bizonyos immunogenetikai jellemzőkkel rendelkezik. A neurológiai funkciók helyreállításának prognózisa gyenge. Kísérletek különböző kezelési eszközökkel (alkiiruyuschimi gyógyszerek, beleértve a ciklofoszfamid, a kortikotropin, a glükokortikoidok, plasmapheresis) - a változó sikerrel.

Bár számos szisztémás gyulladásos betegség fehérség károsodást okozhat, ezeknél az esetekben a neurológiai tünetek csak ritkán jelentik be az egyedüli vagy megjelenésüket. Az ilyen körülményeket általában szomatikus tünetek jelenléte ismerte fel. A központi idegrendszer veresége a szisztémás lupus erythematosusban trombózis vagy vasculitis okozta szívroham vagy vérzés miatt nyilvánulhat meg. Pszichotikus rendellenességek, epilepsziás rohamok, zavartság vagy álmosság elsősorban a fertőzések szövődménye vagy más szervek elégtelensége esetén jelentkezhet. Myelitis, néha egyidejű elváltozás látóidegek (amely hasonlít a Devic-szindróma) is társul a szisztémás lupus erythematosus, valamint a jelenléte oligoklonális ellenanyagok CSF. A CSF-ben lévő oligoklonális antitesteket a sarcoidosisban és a Behcet-kórban is kimutatták. Másrészt a szisztémás lupus erythematosusra jellemző antinukleáris antitestek a sclerosis multiplexben szenvedő betegek körülbelül egyharmadában fordulnak elő.

Neuroborelliosis. A neuroborreliosis az idegrendszer károsodása a Lime-betegségben, amelyet a Borre1ia burgdorferi okoz. A neuroborreliosis manifesztálódik a meningitis, az encephalomyelitis, a perifériás neuropátia. Az encephalomyelitis a borreliosis ritka szövődménye, amely a betegek kevesebb, mint 0,1% -ánál jelentkezik. A Lyme-kór endémiás területeken betegeknél tipikus klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai a sclerosis multiplex, de nem rendelkezik objektív bizonyíték igazolja Borrelia CNS, néha tévesen kezelt hosszú tanfolyamok antibiotikumot. Borrelia encephalomyelitis általában nyilvánul memóriaromlás és más kognitív funkciókat, bár azt jelentették, és esetek multifokális sérülések, javarészt CNS fehérállomány. A cerebrospinalis folyadékban oligoklonális antitestek kimutathatók. Objektív tünetek neuroborelliosis közé intratekális specifikus antitestek termelésére, a pozitív eredményeket vetés likőr, valamint azonosítsuk azokat a B. Burgdorferi DNS-polimeráz-láncreakció.

A trópusi görcsös részleges bénulás (TSP) és a HIV-myelopathia assotsiirovanpaya (VAM) - a kifejezéseket a krónikus gyulladásos demielinizációs sérülések a gerincvelő által okozott egy retrovírus - egy humán T-sejt limfotropikus vírus I. Típusú (humán T-sejt limfotrop vírus - HTLV-I). A vírus endémiás egyes régiók Japán, Nyugat-Indiában és Dél-Amerikában. Számos funkciók és PMT TE hasonlítanak a szklerózis multiplex, beleértve a jelenlétét oligoklonális ellenanyagok CSF, és emelt szintű IgG, változások a fehérállományban az MRI-felvételeken az agy, a reakció (általában részleges) az immunterápiára. Azonban, PMT és VAM tudja különböztetni a szklerózis multiplex által az antitestek jelenlétét a HTLV-I vagy azonosításával DNS HTLV-I segítségével a polimeráz láncreakció, valamint betegségek, a perifériás idegek, a szérum jelenléte oligoklonális antitest, jelenlétében sokmagvú limfociták CSF és a vér, pozitív szerológiai vizsgálat szifilisz, száraz szindróma vagy pulmonáris lymphocytás alveolitis.