A szeptikus sokk kezelése

A szeptikus sokk intenzív terápiáját szükség esetén egy újraélesztő és egy szülész-nőgyógyász közösen végzi, nefrológus, urológus és hematológus-koagulológus bevonásával.

A terápiás intézkedések végrehajtása állandó (lehetőleg monitorozásos) megfigyelést igényel. Kötelező a testhőmérséklet, a bőr állapota, a légzésszám és a pulzus, a szívfrekvencia (CVP) és a hematokrit indexek, az EKG, az óránkénti diurézis, a plazma sav-bázis és elektrolit összetételének, a proteinogramnak, a vér nitrogéntartalmú salakanyagok és bilirubin tartalmának, valamint a koagulogram monitorozása. Kívánatos a vérplazma (BCC) és a perctérfogat értékének meghatározása: A kezelést átfogóan végzik. Célja a sokk és a fertőzés leküzdése, a szeptikus sokk szövődményeinek megelőzése és kezelése: akut vese- és légzési elégtelenség, valamint a véralvadási rendszer zavarai miatti vérzés.

A sokk kezelésének a szöveti véráramlás helyreállítására, az anyagcserezavarok korrigálására és a megfelelő gázcsere fenntartására kell összpontosítania.

Az első két feladatot infúziós terápiával oldják meg, amelyet a lehető leggyorsabban el kell kezdeni és hosszú ideig kell végezni. Ebből a célból egy állandó katétert helyeznek be egy nagy vénába (általában a kulcscsont alatti vénába).

Mivel a hipovolémia a szeptikus sokk korai szakaszában jelentkezik, ami az érrendszer kapacitása és a basális rák térfogata közötti eltérés következménye, a sokk elleni küzdelem elsősorban a basális rák feltöltésében áll.

A kezelés kezdeti szakaszában infúziós közegként előnyösen dextránszármazékokat (400-800 ml reopoliglucin és/vagy poliglucin) és polivinilpirrolidont (400 ml Hemodez) alkalmaznak. Ezek a gyógyszerek helyreállítják és javítják a vér reológiai tulajdonságait, ezáltal hozzájárulnak a viszkozitás csökkentéséhez, a képződött elemek pangásának és aggregációjának megszüntetéséhez, valamint a mikrokeringés javításához. Ezenkívül ezek a vérpótlók jelentősen növelik a BCC-t azáltal, hogy vonzzák az intersticiális folyadékot. Ezen infúziós közegek egyik fontos előnye, hogy képesek adszorbeálni a méreganyagokat és eltávolítani azokat a szervezetből.

A zselatinoldatok, különösen a kalciummentesített zselatinol, amely akár 1000 ml-ig is beadható, helyet kapnak a szeptikus sokk infúziós terápiájában. Ez a gyógyszer jól tolerálható a betegek által, bármilyen arányban keverhető a donorvérrel anélkül, hogy eritrocita-aggregációt okozna, és a vesék gyorsan kiválasztják, elősegítve a méregtelenítést.

Sokkos betegek infúziós terápiája során be kell tartani a plazmapótlók átlagos dózisait, mivel túladagolás esetén ezeknek a közegeknek a nemkívánatos mellékhatásai jelentkezhetnek. A nagy molekulatömegű dextránok képesek blokkolni a retikuloendoteliális rendszert, az alacsony molekulatömegűek ozmotikus nefrózist okoznak. A zselatinol elősegítheti a hisztamin felszabadulását és aggregáló hatással lehet a vérsejtekre.

A kolloid-ozmotikus nyomás növelése céljából, a folyadék intersticiális térből a véráramba történő szállítása céljából, fehérjekészítményeket használnak: 400 ml 5-10%-os albuminoldatot, 500 ml fehérjét. Ezek a készítmények kiküszöbölik a szeptikus sokkban mindig jelen lévő hipoproteinémiát, és kifejezett méregtelenítő hatásuk is van. Hasznos a száraz és natív plazma transzfúziója, amely jól fenntartja az ozmotikus nyomást, és ezáltal elősegíti a basális cellulóz helyreállítását.

A vérátömlesztés nem az elsődleges eszköz a hipovolémia megszüntetésére szeptikus sokk esetén. Vérátömlesztésre, vagy még jobb vörösvérsejt-tömegre van szükség, ha a hematokrit index 30 alatt van. Általában kis mennyiségű vért vagy vörösvérsejt-tömeget adnak be legkésőbb a tárolás 3. napján (300-500 ml). A vérátömlesztést párhuzamosan végzik reológiailag aktív plazmapótlók vagy krisztalloid oldatok infúziójával hemodilúciós módban. A legjobb hatást "meleg" heparinnal kezelt vér alkalmazásával érik el. Ha a szeptikus sokkot vérzéssel kombinálják, akkor a vérátömlesztésnek meg kell felelnie a vérveszteség mértékének.

Az infúziós terápia 10% vagy 20%-os glükózoldatot tartalmaz 300-500 ml mennyiségben, megfelelő inzulinadagokkal. A tömény glükózoldatok előnye, hogy miközben pótolják a szervezet energiafelhasználását, egyidejűleg ozmotikus diuretikus tulajdonsággal is rendelkeznek, ami fontos a szeptikus sokkban szenvedő betegek kezelésében.

Az infundált folyadék sebessége és mennyisége a beteg terápiára adott válaszától függ. Minden 500 ml folyadék infúziója után ellenőrizni kell a pulzust, a artériás nyomást, a centrális vénás nyomást és a percdiurézist. Az első nap során a folyadék teljes mennyisége általában 3000-4500 ml, de elérheti a 6000 ml-t is. Az infúziós közeg térfogatát össze kell vetni a diurézissel, a bőrön és a tüdőn keresztüli folyadékveszteséggel (700 ml - 400 ml a testhőmérséklet-emelkedés minden fokára), a hányással stb.

A hipovolémia megszüntetését és a keringő vértérfogat helyreállítását jelző fő klinikai kritériumok a bőrszín normalizálódása, az optimális CVP-értékek (5,0-100 mm H2O), a megfelelő diurézis (több mint 30 ml/óra diuretikumok nélkül, 60-100 ml/óra - erőltetett diurézissel). Ha lehetséges, kívánatos a keringő vértérfogat és a perctérfogat értékének meghatározása. A szeptikus sokkban a vérnyomás hosszú ideig viszonylag alacsony értéken maradhat - 90 mm Hg. Nem feltétlenül kell erőltetni az emelését, ha a javuló mikrocirkuláció jelei mutatkoznak (bőrszín, elegendő óránkénti diurézis).

A BCC feltöltődésének és a vér reológiai tulajdonságainak javulásának hátterében szív- és vazoaktív szerek alkalmazása szükséges a hemodinamika korrigálására és a szöveti véráramlás helyreállítására. A szívglikozidokat intravénásan adják be 20 ml 40%-os glükózoldattal együtt a szokásos adagokban: 0,5-1 ml 0,05%-os strofantin oldat, vagy 0,5-1 ml 0,06%-os korglikon oldat, vagy 1-2 ml 0,02%-os celanid (izolanido) oldat, 1-2 ml 0,025%-os digoxin oldat. A hipovolémia megszüntetése után célszerű 0,5%-os curantil oldatot alkalmazni, amelyet a szisztémás artériás nyomás esetleges csökkenése miatt lassan, 2-4 ml mennyiségben kell beadni. A curantil tágítja a koszorúereket, növeli a szívizom hipoxiával szembeni toleranciáját, és emellett gátolja a vérlemezke-aggregációt.

A dopamin (dopamin) kis dózisai sikeresen alkalmazhatók. Ez a gyógyszer növeli a vérnyomást, fokozza a szívösszehúzódásokat és növeli a perctérfogatot. Ezenkívül a dopamin kis dózisai (1-5 mcg / (kg • perc) csökkentik a vese érrendszeri ellenállását, fokozzák a vese véráramlását és a glomeruláris filtrációt, ami növeli a gyógyszer hatékonyságát szeptikus sokkban. 5 ml 0,5%-os dopaminoldatot 125 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban hígítunk, és intravénásan, nagyon lassan, percenként 2-10 csepp sebességgel adjuk be.

A basális celluláris térfogat feltöltése után, tartós vazomotoros összeomlás esetén az angiotenzinamid lassú cseppinfúziója alkalmazható (óvatosan). A gyógyszer infúzióját általában 3-5 mcg/perc sebességgel kezdik, szükség esetén 10-20 mcg/perc sebességgel növelve az adagot. A kívánt hatás elérésekor (a vérnyomás 90-100 Hgmm-re emelkedik) az alkalmazott adag csökkenthető. 1 mcg/ml koncentrációjú oldat elkészítéséhez 1 ampulla (1 mg) gyógyszert 1000 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban, 2 mcg/ml koncentrációjú oldathoz pedig 500 ml oldószerben oldunk fel.

A szeptikus sokk kezelésében széles körben alkalmazzák az értágítókat, például az eufillint, a papaverint, a no-shpa-t vagy a komplamint a perifériás erek tágítására. Ezeket a gyógyszereket a basalsejtes vénás cellák (BAC) feltöltése után írják fel, a vérnyomásértékek kötelező ellenőrzésével. A gyógyszerek adagolása szokásos: 5-10 ml 2,4%-os eufillin-oldat, 2 ml 2%-os papaverin-oldat, 2-4 ml 2%-os no-shpa-oldat. A komplamin nagyon aktívan tágítja az arteriolákat és a venulákat. Ugyanakkor a perifériás ellenállás csökkenésével együtt a perctérfogat is nő. A gyógyszer 15%-os oldatát 2 ml mennyiségben intravénásan, nagyon lassan adják be.

A béta-blokkolók, mint például az anaprilin vagy az oxiprenolon, javítják a vérkeringést a tüdőben, a hasi szervekben, optimalizálják a koszorúér-véráramlást és elősegítik az arteriovenózus shuntök záródását. A gyógyszerek ezen tulajdonságait már megpróbálták alkalmazni szeptikus sokkban szenvedő betegek kezelésében. A szívre gyakorolt negatív inotrop és kronotrop hatások azonban korlátozzák alkalmazási körüket.

A kortikoszteroidok szeptikus sokk kezelésében való alkalmazásának kérdése továbbra is vita tárgyát képezi. Az irodalmi adatok és saját klinikai tapasztalataink is alátámasztják ezeket a gyógyszereket. A kortikoszteroidok nemcsak a hemodinamikát javítják, hanem pozitív hatással vannak a szeptikus sokk számos patogenetikai kapcsolatára is. A glükokortikoidok, növelve a perctérfogatot, optimalizálják a szívműködést; mérsékelt értágító tulajdonsággal rendelkeznek, javítják a mikrokeringést; csökkentik a szöveti tromboplasztin áramlását és megakadályozzák a vérlemezke-aggregáció növekedését, csökkentik a DIC-szindróma súlyosságát. Ezenkívül ezek a gyógyszerek gyengítik az endotoxin hatását, serkentik az oxidatív folyamatokban részt vevő enzimek aktivitását, növelik a sejtek oxigénhiányos toleranciáját, elősegítik a membrán stabilizálódását, megakadályozzák a sokkos tüdő kialakulását, és antihisztamin tulajdonságokkal rendelkeznek.

A kortikoszteroidok anti-sokk hatása közepes és nagy dózisú gyógyszerek beadásakor jelentkezik. Egyszerre 250-500 mg hidrokortizont, vagy 60-120 mg prednizolont, vagy 8-16 mg dexametazont adnak be. 2-4 óra elteltével a gyógyszer beadását megismételjük.

A kortikoszteroidok terápiás intézkedések komplexébe való bevonásának hatékonysági kritériumai a beteg általános állapota, a bőr színe és hőmérséklete, a vérnyomás és az óránkénti diurézis.

Naponta 1000-3000 mg hidrokortizont vagy azzal egyenértékű mennyiségű prednizolont és dexametazont adnak be. Az ilyen adagokat 1-2 napig alkalmazzák, így nem kell tartani az exogén kortikoszteroidok mellékvesék funkcionális aktivitására és a szervezet immunrendszerére gyakorolt negatív hatásától. A glükokortikoidok jelentős dózisainak (1000 mg hidrokortizon vagy ennek megfelelő mennyiségű prednizolon vagy dexametazon) hatásának hiánya a létfontosságú szervek előrehaladott, visszafordíthatatlan változásaira utal, és rossz prognosztikai jel. Ilyen esetekben nincs szükség a szteroidterápia folytatására.

Figyelembe véve a hisztamin-hisztamináz rendszer változásait szeptikus sokkban, antihisztaminok beadása szükséges: 1-2 ml 1%-os difenhidramin oldat, 1-2 ml 2,5%-os pipolfen oldat, 1-2 ml 2%-os suprastin oldat vagy 2 ml tavegil.

A hemodinamika normalizálása mellett a szeptikus sokk infúziós terápiájának a sav-bázis és az elektrolit homeosztázis korrigálására kell irányulnia.

Szeptikus sokk esetén a metabolikus acidózis meglehetősen gyorsan kialakul, amelyet eleinte respirációs alkalózissal lehet kompenzálni. Az acidózis korrigálásához az infúziós terápiába 500 ml laktazolt, 500 ml Ringer-laktátot vagy 150-200 ml 4-5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot kell beépíteni. Az oldat pontos mennyiségét a bázishiány (-BE) alapján határozzák meg.

Az oxidációs-redukciós folyamatok javítása érdekében ajánlott megfelelő mennyiségű inzulint és vitaminokat tartalmazó glükózoldatot használni: 1-2 ml 6%-os B2-vitamin-oldatot, 1-2 ml 5%-os B6-vitamin-oldatot, 400-500 mcg B12-vitamint, 100-200 mg kokarboxilázt, 5-10 ml 5%-os aszkorbinsav-oldatot. Nem szabad elfelejteni, hogy a B-vitaminok nem keverhetők ugyanabban a fecskendőben. A májfunkció javítása érdekében a vitaminok és koenzimek mellett célszerű kolin-kloridot használni 200 ml mennyiségben 1%-os oldatként, 10-20 ml Essentiale-t, 2 ml Sirepar-t vagy más májműködést elősegítő szereket.

A szeptikus sokk gyorsan elektrolit-egyensúlyhiányhoz vezet. Már a kialakulása korai szakaszában csökken a K-, Na-, Ca- és Mg-ionok tartalma a plazmában. A kezelés első napján intravénás cseppinfúzióval kell korrigálni ezen ionok hiányát. Erre a célra 10-20 ml Panangint vagy 10-20 ml 4%-os kálium-klorid-oldatot, vagy 50 ml 4%-os kálium-klorid-oldatot alkalmazhatunk 400-500 ml izotóniás glükózoldattal, ne felejtsük el 10 ml 10%-os kalcium-klorid-oldatot vagy 100 ml ugyanazon gyógyszer 1%-os oldatát beadni. A következő összetételű energikus poliionos oldat sikeres alkalmazásáról számoltak be: 1 liter 25%-os glükózoldathoz 3 g kálium-kloridot, 0,8 g kalcium-kloridot és 0,4 g magnézium-kloridot adunk. Megfelelő inzulinadagokat kell beadni. Az elektrolitoldatok további adagolásának szükségességét laboratóriumi adatokkal kell megerősíteni, és különös óvatossággal kell eljárni akut veseelégtelenség jeleinek jelenlétében.

A hemodinamikai zavarok helyreállításával és az anyagcserezavarok korrekciójával párhuzamosan nagy jelentőséggel bír a megfelelő oxigénellátás biztosítása. Az oxigénadagolást a kezelés első perceitől kezdve meg kell kezdeni, minden rendelkezésre álló módszert alkalmazva, beleértve a mesterséges tüdőlélegeztetést (ALV). Az ALV abszolút indikációja a P02 8-9,3 kPa (60-70 Hgmm) alá csökkenése ₁₀₀ %-os oxigén maszkon keresztüli belélegzése során.

A sokkellenes intézkedések mellett a szeptikus sokk intenzív ellátásának szerves részét képezi a fertőzés elleni küzdelem.

Ha a szepszis kórokozója ismert, akkor célzott terápiát, például antipszeudomonális (antipszeudomonális) terápiát alkalmaznak. Az esetek túlnyomó többségében azonban a megfelelő bakteriológiai vizsgálatok hiánya miatt a szepszis empirikus kezelését végzik, amely a lehető legszélesebb hatásspektrumú gyógyszerek felírása miatt gyakran sikeres. Így a szepszisben szenvedő betegek kezdeti empirikus antimikrobiális terápiája az esetek 91%-ában hatékony volt, és a bakteriológiai vérvizsgálat eredményeinek ismertté válása után meghosszabbították.

A kezelést maximális egyszeri és napi adagokkal végzik, időtartama 6-8 nap. A kezelést addig folytatják, amíg a testhőmérséklet legalább 3-4 napig normalizálódik. Bizonyos esetekben szükséges az antibiotikum cseréje és a terápia folytatása.

Ismét szeretném hangsúlyozni, hogy a konzervatív kezelés csak a gennyes góc sebészeti fertőtlenítése esetén hatékony, és a mérgezés klinikai tüneteinek és a fertőző folyamat egyéb megnyilvánulásainak tartóssága és különösen fokozódása megfelelő antibakteriális terápia mellett a műtét nem radikális jellegére vagy nagyméretű pyémiás gócok megjelenésére utalhat, ami azonosításukat és fertőtlenítésüket igényli.

A klinikai gyakorlatban a következő gyógyszereket vagy azok kombinációit sikeresen alkalmazzák a szepszis kezelésére:

• monoterápia béta-laktám antibiotikumokkal béta-laktamáz inhibitorokkal - TIC/CC - ticarcillin/klavulánsav (timentin) egyszeri 3,1 g-os adagban, napi 18,6 g-os adagban;
• harmadik generációs cefalosporinok nitroimidazolokkal kombinálva, például cefotaxim (klaforán) + klion (metronidazol) vagy ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol); cefotaxim (klaforán) egyszeri 2 g-os adagban, napi 6 g-os adagban, 48 g-os kúraadagban;
  • aminoglikozidok, cefalosporinok (III. generáció), ampicillin + szulbaktám, amoxicillin + klavulánsav, piperacillin + tazobaktám, ticarcillin + klavulánsav.
  • ceftazidim (Fortum) egyszeri 2 g-os adagban, napi 6 g-os adagban, 48 g-os kúraadagban;
  • klion (metronidazol) egyszeri 0,5 g-os adagban, napi 1,5 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban;
• linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például linkomicin + gentamicin (netromicin) vagy klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin egyszeri 0,9 g-os adagban, napi 2,7 g-os adagban; klindamicin egyszeri 0,9 g-os adagban, napi 2,7 g-os adagban; gentamicin napi 0,24 g-os adagban; netromicin napi 0,4 g-os adagban, 2,0 g-os kúraszerű adagban intravénásan;
• meropenemekkel történő monoterápia, például: meronem egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban; gieman egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban.

Az antibiotikumok mellett, különösen súlyos esetekben antiszeptikumok alkalmazása ajánlott: dioxidin legfeljebb 1,2 g/nap - 120 ml 1%-os oldat intravénásan vagy furagin legfeljebb 0,3-0,5 g/nap.

A szepszis infúziós terápiája a keringő vérmennyiség, a megfelelő szöveti perfúzió fenntartására, a homeosztázis zavarainak korrigálására és az energiaigény kielégítésére irányul.

A szepszisben szenvedő betegeknél a katabolikus folyamatok elterjedtsége miatt a szervezet energiaigénye parenterális táplálás során 200-300 g glükóz/nap inzulinnal és legalább 1,5 g/kg fehérjével.

Ezeket krisztalloidok (glükózoldatok inzulinnal, glükaszterillel, ionoszterillel), kolloidok (főként oxietil-keményítő-plazmaszteril, 6 és 10%-os HAES-szteril oldatok), frissen fagyasztott plazma és albumin oldatok infúziójával pótolják. Az infúziók térfogata egyéni, és a centrális vénás nyomás jellegétől és a diurézis mennyiségétől függ. Átlagosan 2-2,5 liter infúziós közeget adnak be.

A szeptikus sokk antibakteriális terápiája sürgős, nincs idő a flóra azonosítására és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására, ezért a kezelés széles spektrumú antibiotikumok bevezetésével kezdődik. Az adagok általában lényegesen magasabbak az átlagosnál. A benzilpenicillin-nátriumsót napi 40 000 000-60 000 000 NE-ig adagolják intravénásan, 2-3 adagban. A benzilpenicillin-káliumsót intravénásan csak laboratóriumilag igazolt hipokalémia esetén adják be. Figyelembe kell venni, hogy 1 000 000 NE benzilpenicillin-káliumsó 65,7 mg káliumot tartalmaz, azaz 25 000 000 NE antibiotikum fedezheti a szervezet minimális napi káliumszükségletét.

A félszintetikus penicillinek széles körben használatosak. A meticillin-nátriumsót 1-2 g-os dózisban adják be 4 óránként intramuszkulárisan vagy intravénásan. Intravénás csepegtető infúzió esetén a gyógyszer minden grammját 100 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígítják. A maximális napi adag 12 g. Az oxacillin és a dikloxacillin-nátriumsót 1 g-os dózisban alkalmazzák 4 óránként intramuszkulárisan vagy intravénásan (intravénás csepegtető adagolás esetén a gyógyszert 100 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígítják), a maximális napi adag 6 g. Az ampicillin-nátriumsót (pentrexil) 1,5-2 g-os dózisban alkalmazzák 4 óránként intramuszkulárisan vagy intravénásan, 20 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal elkeverve; a maximális napi adag 12 g. A karbenicillin-dinátriumsót (pyopen) 2 g-os dózisban adják be 4 óránként intramuszkulárisan vagy intravénásan, 40 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban; a napi adag 12 g.

Gyógyszer kiválasztásakor nem szabad elfelejteni, hogy az ampicillin és a karbenicillin rendelkezik a legszélesebb hatásspektrummal. A meticillin, a dikloxacillin és az oxacillin a penicillinázzal szembeni rezisztenciával jellemezhető, ezért kifejezett hatást gyakorolnak a penicillinázt termelő mikroorganizmusokra. A karbenicillin baktericid hatással van a Pseudomonas aeruginosa-ra, amely rezisztens a penicillin-sorozat más antibiotikumaival szemben.

A cefalosporin csoportba tartozó gyógyszereket sikeresen alkalmazzák. A cefaloridint (ceporin), cefazolint (kefzol) és cefalexint 4 óránként 1 g-ban vagy 6 óránként 2 g-ban intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be; a maximális adag 8 g.

Az aminoglikozid antibiotikumok széles spektrumú antimikrobiális hatással rendelkeznek. A maximális napi adag: kanamicin-szulfát - 2 g (0,5 g 6 óránként); gentamicin-szulfát - 240 mg (a gyógyszert 80 mg 8 óránként adják be); a tobramicin-szulfátot ugyanilyen dózisokban alkalmazzák; amikacin (félszintetikus kanamicin-szulfát) - 2 g (0,5 g 6 óránként). Az aminoglikozidokat általában intramuszkulárisan adják be, de súlyos szepszis esetén intravénás cseppinfúzió is lehetséges 2-3 napig. A gyógyszer egyszeri adagját 200 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban hígítják; az adagolás sebessége 60-80 csepp percenként.

A nátrium-szukcinát levomicetin (kloramfenikol) nem veszítette el jelentőségét a szeptikus sokk antibakteriális terápiájában; intravénásan vagy intramuszkulárisan alkalmazható 1 g-os adagban 6-8 óránként; a maximális napi adag 4 g. A fent említett bevált gyógyszerek mellett a legújabb generációs széles spektrumú antibiotikumok is alkalmazhatók.

A gyógyszerek adagolását nagymértékben a vesék kiválasztó funkciója határozza meg. Normális, és különösen magas diurézis esetén az antibiotikumok maximális mennyiségét alkalmazzák.

Az antimikrobiális hatás fokozása és a hatásspektrum bővítése érdekében az antibiotikumok kombinálhatók egymással. A gyógyszerek kombinációjának kiválasztásakor figyelembe kell venni a kölcsönhatásuk jellegét (indifferens, additív, szerotonin vagy antagonista), mellékhatásaik valószínűsíthető összegződését és legalább az egyik intravénás beadásának lehetőségét. Az antibiotikumok leggyakrabban használt kombinációi az ampicillin oxacillinnel, természetes és félszintetikus penicillinek aminoglikozidokkal, cefalosporinok aminoglikozidokkal, klóramfenikol gentamicinnel vagy linkomicinnel.

Figyelembe véve az anaerob fertőzés széles körű előfordulását, a metronidazol készítményeket (napi 2-3 alkalommal 100 ml 0,5%-os oldat) be kell vonni az antibakteriális szerek komplexébe.

Mint ismeretes, a fertőzés elleni küzdelem magában foglalja a fertőzés forrásának megszüntetését. A sebészeti gyakorlatban a szeptikus góc korai és teljes eltávolításának kérdése kétségtelen. A nőgyógyászati gyakorlatban nem olyan könnyű megoldani a fertőzés forrásának megszüntetését, ha ez a forrás a méh. Ezért számos nagy tekintélyű szerző szeptikus abortusz okozta sokk esetén azt javasolja, hogy a masszív anti-sokk és antibakteriális terápia mellett egyidejűleg gondos instrumentális méhürítést is végezzenek. Más szerzők úgy vélik, hogy a méhüregben végzett manipulációk hátrányosan befolyásolják a szeptikus sokk lefolyását és rontják a prognózist. Tapasztalataink megerősítik az ilyen beavatkozások veszélyességét. Természetesen csábító az a vélemény, hogy a mikroorganizmusok vagy toxinjaik folyamatos beáramlása a beteg véráramába sokkal veszélyesebb, mint egyszeri áttörésük a méh instrumentális kiürítése során. A klinikai gyakorlat azonban azt mutatja, hogy szeptikus sokk esetén, különösen a kórházon kívüli abortusz előcsarnokában kialakuló esetben, a fertőzés ritkán korlátozódik a magzati petesejtre. Sokkal gyakrabban miomstria, méhvéna vesz részt a folyamatban, vagy a fertőzés túlmutat a méhen. Ilyen esetekben a petesejt instrumentális eltávolítása nem vezet a kívánt hatáshoz.

A nőgyógyászati gyakorlatban szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy a szeptikus sokk esetén a fertőzés forrásának megszüntetésére irányuló megközelítésnek szigorúan egyéninek kell lennie. Fertőzött korai vetélés esetén, a myometriumban és a méhen kívüli gyulladásos folyamat jeleinek hiányában a méh üregének enyhe kürettázzsal történő kiürítése elfogadható; a kürettázs mindenképpen javallt olyan vérzés esetén, amely nem a DIC-szindróma következménye. Késői vetélés esetén a fertőzött petesejtet vajúdást serkentő terápiával, oxitocin vagy prosztaglandinok intravénás cseppinfúziójával távolítják el; a visszamaradt méhlepényt műszeresen eltávolítják.

A fertőzés forrásának leküzdésére a legradikálisabb módszer a méh eltávolítása. Ezt a műtétet akkor kell alkalmazni, ha a sokk intenzív terápiája, amelyet 4-6 órán át végeznek, sikertelen. A szeptikus sokk és más típusú sokk közötti fő különbség a létfontosságú szervekben bekövetkező mély és visszafordíthatatlan változások kialakulásának sebessége, ezért az időtényező döntő fontosságú az ilyen betegek kezelésében. A szeptikus góc radikális eltávolításának késleltetése, amely mind a fiatal nőknél a méh eltávolításának elkerülhetetlenségéből adódó erkölcsi akadály leküzdésével, mind a rendkívül súlyos állapotban lévő betegeknél a sebészeti beavatkozás szükségességével jár, a beteg életébe kerülhet. A választott műtét a méh eltávolítása a petevezetékek eltávolításával, a parametrium és a hasüreg drenázsával. Bizonyos esetekben, rendkívül súlyos állapotban lévő betegeknél, a méh szövetében makroszkopikusan kifejezett változások hiányában a méh supravaginális amputációja megengedett. Ezekben az esetekben a petevezetékek eltávolítása és a hasüreg drenázsa is kötelező.

A szeptikus sokk kialakulása korlátozott vagy diffúz peritonitis hátterében minden bizonnyal sebészeti beavatkozást igényel, a fertőzés forrásának (méh, függelékek) eltávolítását a hasüreg széles körű elvezetésével.

Immunrendszeri rendellenességek korrekciója szepszisben szenvedő betegeknél

A szepszis immunterápiája rendkívül összetett, és csak megfelelő immunológiai vizsgálatokkal, lehetőleg immunológus által végezhető hatékonyan és célirányosan, mivel az immunrendszer bármely láncszeme vagy annak számos láncszeme károsodhat.

Sejtes faktorok (T-rendszer) hiánya esetén célszerű leukocita szuszpenziót (3-4 adag 300 ml), humán leukocita interferont beadni 10 000-20 000 NE dózisban. Humorális immunfaktorok (B-rendszer) hiánya esetén hatékony a specifikus hiperimmun plazma alkalmazása 5-7 ml/kg dózisban, kúránként legfeljebb 10 adagban. Kombinált immunhiány kezelésére leukocita szuszpenzió, tímusz készítmények - T-akgavin, timalin - alkalmazása ajánlott. A T- és B-limfocita alpopulációk kombinált hiánya vagy a plazmában keringő immunkomplexek számának növekedése esetén a szerzők szerint hemoszorpció javasolt, amely immunmoduláló hatású.

Ha a kórokozó ismert, a megfelelő specifikus immunizált szérumok (antistaphylococcus, antipseudomonas) alkalmazása hatékony.

Az utóbbi időben a szakirodalomban megjelentek beszámolók a patogenetikai kezelési módszerek hatékonyságáról, ami minden bizonnyal nagyon biztató tény. Ez a poliklonális immunglobulinok (pentaglobin) alkalmazása magas endotoxin koncentrációban Gram-negatív szeptikus-toxikus betegségekben szenvedő betegek plazmájában.

Számos tanulmány számolt be az endotoxin, valamint a TNF, IL-1 és IFN-gamma kötődésére képes egyes citokinek elleni monoklonális antitestek sikeres alkalmazásáról a szepszis és szövődményeinek kezelésében.

Minden szepszisben szenvedő betegnél tüneti terápiát alkalmaznak. Ez egyéni, és magában foglalja fájdalomcsillapítók, antihisztaminok, görcsoldók, nyugtatók, vitaminok, koenzimek, a szöveti vaszkularizációt és a reparációs folyamatokat javító szerek, valamint szükség esetén szív-, máj- és neurotróp szerek alkalmazását.

A hemokoagulációs zavarok kiküszöbölését vérproteáz inhibitorok felírásával érik el: gordox 300 000-500 000 U dózisban, kontrakális 800 000-1 500 000 U dózisban, vagy trasylol 125 000-200 000 U dózisban naponta.

Krónikus DIC-szindróma és fokozott véraggregációs tulajdonságok esetén heparin adagolása csak koagulogram vagy aggregogram kontrollja mellett javasolt. A heparin átlagos adagja napi 10 ezer egység (2,5 ezer egység x 4-szer szubkután).

Jelenleg hatékonyabb a heparin tartós, alacsony molekulatömegű analógjainak - a fraxiparin napi egyszeri 0,4 ml-es dózisában vagy a clexane napi egyszeri 20 mg-os (0,2 ml) dózisában történő felírása, amelyeket szubkután adnak be a hasfal elülső vagy posterolaterális régiójába, derékmagasságban. A gyógyszerek beadásakor számos feltételt be kell tartani: injekciózáskor a tűt függőlegesen kell elhelyezni, és a bőr teljes vastagságán át kell vezetni, egy redőbe kell szorítani; az injekció beadásának helyét nem szabad dörzsölni. 100 kg-nál nagyobb testtömegű elhízott betegeknél a heparin és analógjainak adagja megduplázódik.

Minden betegnek vérlemezke-gátló szereket írnak fel. Az infúziós terápia része a reopoliglucin, és curantilt (trentalt) is alkalmaznak. Ez utóbbit átlagosan napi 100-200 mg-os dózisban adják az infúziós közegnek, és szükség esetén (közvetlen antikoagulánsok alkalmazásának lehetetlensége esetén) az adag a gyógyszer fokozatos bevezetésével napi 500 mg-ra emelhető.

A frissen fagyasztott plazma használata a véralvadási zavarok kiküszöbölésében is segít, míg a frissen fagyasztott plazma univerzális gyógyszer, amely mind a hipo-, mind a hiperkoagulációt megszünteti, és minden szepszisben szenvedő beteg számára javallt.

[ 1 ], [ 2 ]

Extrakorporális méregtelenítési módszerek

A szepszisben szenvedő betegeknél az extrakorporális méregtelenítő módszerek alkalmazásának indikációi a következők:

• akut hepatorenális elégtelenség progressziója;
• a központi idegrendszer toxikus megnyilvánulásai (mérgezés, delírium, kómás állapot);
• a konzervatív terápia hatástalansága.

A méregtelenítés extrakorporális módszereit súlyos többszervi elégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazzák. A méregtelenítési módszer megválasztása a megoldandó feladatoktól függ, általában a beteg állapotának súlyosságától (súlyos vagy nagyon súlyos), és ami a legfontosabb, a kórház technikai lehetőségeitől. Ha a vér ultraibolya besugárzásának (UVI) módszere elérhető, és szinte minden kórházban széles körben alkalmazni kellene a gennyes betegek kezelésére, akkor más módszerekkel történő kezeléshez a multidiszciplináris kórházak megfelelő osztályait kell igénybe venni.

Így a szepszis a gennyes folyamat legsúlyosabb szövődménye, amelynek kezelése nehéz és nem mindig hatékony. Ezért rendkívül fontos, hogy minden megelőző intézkedést időben végrehajtsunk e félelmetes szövődmény ellen, amelyek közül a legfontosabbak a gennyes góc felismerése és fertőtlenítése.

Amint azt fentebb említettük, a szeptikus sokk terápiás intézkedéseinek komplexumának tartalmaznia kell olyan szereket, amelyek megakadályozzák az akut veseelégtelenség kialakulását vagy elősegítik annak megszüntetését. Az akut veseelégtelenség megelőzését a BCC gyors és megfelelő feltöltésével érik el reológiailag aktív folyadékok és szerek (reopoliglucin, poliglucin, hemodez, trental) infúziós közegbe történő beadásával, majd 10 ml 2,4%-os eufillin-oldat, 2-3 ml 2%-os no-shpa-oldat és 40 mg lasix intravénás beadásával.

Akut veseelégtelenség esetén az elsősegélyt nőgyógyász nyújtja újraélesztővel együtt. A további kezelés lefolyását nefrológus állítja be, vagy a beteget a megfelelő osztályra szállítják. Az akut veseelégtelenség kezelése a basális vese pótlásával kezdődik, amelyhez mikrokeringést javító oldatokat alkalmaznak: reopoliglucin, poliglucin, hemodez. Ezután az érgörcsöt enyhítő szereket írják fel: 4 óránként 5-10 ml 2,4%-os eufillin-oldatot és 2-4 ml 2%-os no-shpa-oldatot adnak be. Használható glükóz-novokain keverék (250 ml 20%-os glükózoldat, 250 ml 0,25%-os novokain-oldat és 12 E inzulin). A vazoaktív szerekkel párhuzamosan vízhajtókat is alkalmaznak. A lasix saluretikumot 80-120 mg-os dózisban adják be 3-4 óránként. A gyors hatású ozmotikus diuretikum mannitot 15%-os oldat formájában, 200 ml mennyiségben adják be. Pozitív diuretikus hatás esetén az infúziós terápiát a kiválasztott vizelet mennyiségének megfelelően folytatják. Ha a mannit adagolása nem befolyásolja a hatást, a folyadék infúziójának sebességét lassítani kell, és a parenchymális szervek sejtközi ödémájának elkerülése érdekében az ozmotikus diuretikumokat nem szabad újra alkalmazni. A pótolt keringő vérmennyiség mellett fennálló tartós anuria az infundált folyadék kötelező korlátozását írja elő 700-1000 ml/nap mennyiségre.

Szeptikus sokk esetén az oligoanuriás stádiumú akut veseelégtelenséget az azotémia és a hiperkalémia gyors kialakulása jellemzi, ezért az infúziós terápiába legalább 500 ml 20%-os glükózoldatot kell beépíteni inzulinnal. A glükóz gátolja a fehérje-katabolizmust, és segít csökkenteni a hiperkalémiát is. A kálium ellenszereként 10%-os kalcium-glükonát vagy -klorid oldatot és 4-5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot is alkalmaznak. A nitrogéntartalmú salakanyagok eltávolításának javítása érdekében a vesefunkció normalizálását célzó intézkedések mellett nem szabad megfeledkezni az olyan egyszerű módszerekről sem, mint a gyomormosás nátrium-hidrogén-karbonát oldattal, majd az Almagel bevezetése és a nátrium-hidrogén-karbonát oldattal végzett szifonbeöntés.

Az akut veseelégtelenség konzervatív kezelése csak az azotémia és a diszlektrémia lassú növekedési üteme esetén alkalmazható. A hemodialízisre szánt beteg műveseosztályra történő áthelyezésének általánosan elfogadott indikációi a következők: a szérum káliumszintjének emelkedése 7 mmol/l-re vagy annál magasabbra, a karbamidszint - 49,8 mmol/l-ig vagy annál magasabbra, a kreatininszint - 1,7 mmol/l-ig vagy annál magasabbra, a pH-érték 7,28 alatt, - BE - 12 mmol/l, a tüdő- és agyödémával járó hiperhidráció.

Az akut légzési elégtelenség megelőzésére és kezelésére a következő intézkedésekre van szükség:

• a vízháztartás szigorú korrekciója, amely egyrészt a BCC időben történő feltöltésében, másrészt a hiperhidratáció megelőzésében vagy megszüntetésében áll;
• a vér onkotikus nyomásának szükséges szintjének fenntartása fehérjekészítmények adagolásával;
• kortikoszteroid terápia időben történő alkalmazása;
• kötelező szívterápia és értágítók alkalmazása;
• megfelelő oxigénellátás, és ha a hipoxia fokozódik, időben át kell térni a gépi lélegeztetésre.

Így a szeptikus sokk kiküszöbölésére irányuló összes fő intézkedés az akut légzési elégtelenség tüneteinek kiküszöbölésére szolgál.

A DIC-szindróma fontos láncszem a szeptikus sokk patogenezisében, ezért a vele járó vérzés, beleértve a méhvérzést is, megelőzése lényegében a sokk időben történő és megfelelő kezeléséből áll, amelynek célja a szöveti perfúzió optimalizálása. A heparin, mint specifikus antikoaguláns bevonása a terápia komplexébe nem vitathatatlan. A heparin minden pozitív tulajdonsága ellenére, beleértve a szervezet szöveti hipoxiával és a bakteriális toxinok hatásával szembeni rezisztenciájának növelésére való képességét, ennek az antikoagulánsnak az alkalmazásának szigorúan egyéninek kell lennie. A kezelést általában hematológus végzi koagulogram vezérlése alatt, figyelembe véve a DIC stádiumát és a beteg heparinnal szembeni egyéni érzékenységét.

A heparin antikoaguláns és antitrombotikus hatásai az antitrombin III tartalmához kapcsolódnak, amelynek szintje szeptikus sokkban csökken, ezért a heparin-terápiát friss donorvér transzfúziójával kell kombinálni 200-300 ml mennyiségben.

A szeptikus sokk késői stádiumának kezelése vérzéses szindróma, beleértve a méhvérzést is, megjelenésével szintén differenciált megközelítést igényel. Szepszis esetén a beteg szervezete, még a fertőzés forrásának fertőtlenítése után is, a hemosztázis súlyos kettős lebomlását tapasztalja: széles körű intravaszkuláris véralvadást, a szervek mikrocirkulációjának zavarával, majd a hemosztázis mechanizmusainak kimerülését kontrollálatlan vérzéssel.

A koagulogram eredményeitől függően helyettesítő terápiát végeznek („meleg” donorvér, liofilizált plazma, száraz, natív és frissen fagyasztott plazma, fibrinogén) és/vagy antifibrinolitikus gyógyszereket (contrycal, gordox) adnak be.

A szeptikus sokk komplex terápiájának hatékonyságának kritériumai a beteg tudatállapotának javulása, a cianózis eltűnése, a bőr felmelegedése és rózsaszínűvé válása, a tachycardia és a dyspnoe csökkenése, a központi vénás és artériás nyomás normalizálódása, a fokozott vizelési gyakoriság, valamint a thrombocytopenia megszűnése. A szeptikus sokk súlyosságától, a mikroflóra jellemzőitől és a mikroorganizmus reakcióképességétől, a terápia megkezdésének időszerűségétől és megfelelőségétől függően a fenti mutatók normalizálódása néhány órán vagy néhány napon belül megtörténik. A beteg sokkból való kivezetése azonban nem jelentheti a sokk kialakulását kiváltó gennyes-szeptikus betegség intenzív terápiájának végét. A célzott antibakteriális, méregtelenítő és hemostimuláló terápiát, az energiaforrások pótlását és a szervezet saját védekezőképességének fokozását, a sav-bázis egyensúly és az elektrolit-homeosztázis normalizálását a fertőző folyamat teljes megszűnéséig kell folytatni.

A kórházból való elbocsátás után a beteg 5 évig kórházi megfigyelésre szorul a szeptikus sokk lehetséges hosszú távú következményeinek gyors azonosítása és kezelése érdekében: krónikus veseelégtelenség, Sheehan-szindróma, dienkefális szindróma, például Itsenko-Cushing-kór, cukorbetegség, Waterhouse-Friderichsen-szindróma.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]