Gerincferdülés gyermekeknél: tünetek és kezelés

A gyermekeknél jelentkező gerincferdülés (scoliosis) a gerinc tartós, háromdimenziós deformitása, frontális eltéréssel, csigolyarotációval és megváltozott fiziológiai görbületekkel. Klinikailag létezik egy idiopátiás forma, amely az esetek többségét teszi ki iskoláskorúaknál és serdülőknél, valamint másodlagos formák, amelyek veleszületett rendellenességekhez, neurológiai és izombetegségekhez kapcsolódnak. A korai felismerés fontos a deformitás és a légzőszervi, valamint a mozgásszervi rendszer funkcionális károsodásának progressziójának megelőzése érdekében. [1]

A legfontosabb mérési módszer a Cobb-szög az álló röntgenfelvételeken. A csontváz növekedésének előrehaladtával a szög növekedésének kockázata is növekszik, különösen lányoknál és 20-25 foknál nagyobb kezdeti értékek esetén. A reziduális növekedés és a változás ütemének felmérése határozza meg a stratégia megválasztását, a megfigyeléstől a fogszabályozó terápián át a műtétig. [2]

A modern konzervatív megközelítések közé tartoznak a speciálisan kialakított gerincferdülési gyakorlatok, az egyénre szabott fogszabályozók, amennyiben szükséges, és a rendszeres röntgenvizsgálat. Sebészeti beavatkozásokat súlyos deformitás, fogszabályozóval történő progresszió, neurológiai kockázat vagy jelentős kozmetikai és funkcionális problémák esetén fontolóra vesznek. [3]

Az új technológiák kibővítették a beavatkozások körét. A klasszikus műszeres gerincstabilizáció mellett a csigolyatest-csapolást nem fúziós technikaként alkalmazzák növekvő betegeknél; azonban indikációi korlátozottak, és speciális központokban történő kiválasztást igényelnek. [4]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának Tizedik Revíziójában a gerincferdülés alapszekciója az M41, a következő altípusokkal: M41.0 infantilis idiopátiás, M41.1 juvenilis és serdülőkori idiopátiás, M41.2 egyéb idiopátiás formák, M41.3 thoracogen, M41.4 neuromuszkuláris, M41.5 egyéb másodlagos formák, M41.8 egyéb meghatározott, M41.9 nem meghatározott. A gerincvelői metszetek szerinti részletezés elérhető a szint jelzésére. [5]

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizenegyedik revíziójában a szkoliózis a „Gerincdeformitások” címszó alatt szerepel. Az elsődleges kategória az FA70.1 „Szkoliózis”, azzal a lehetőséggel, hogy az osztályozást etiológia és lokalizáció szerint tovább finomítsuk. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizenegyedik revíziójának használata lehetővé teszi a morfotípus és a kapcsolódó állapotok pontosabb ábrázolását, ami fontos a kimeneteli vizsgálatok szempontjából. [6]

1. táblázat. A gyermekeknél gyakran használt, a gerincferdülésre vonatkozó Betegségek Nemzetközi Osztályozása szerinti kódok

Klinikai helyzet	Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10	Magyarázat	Betegségek Nemzetközi Osztályozása 11
Idiopátiás gerincferdülés serdülőkorban	M41.12	Szükség esetén adja meg a részleget	FA70.1 utólagos koordinációval
Idiopátiás gerincferdülés 3-9 éves gyermekeknél	M41.11	Fiatalkori	FA70.1 utólagos koordinációval
Csecsemőkori idiopátiás szkoliózis	M41.0x	Részletek részlegenként	FA70.1 utólagos koordinációval
Neuromuszkuláris gerincferdülés	M41.4x	Jelölje meg az alapbetegséget	FA70.1 plusz elsődleges állapotkód

Járványtan

Az idiopátiás szkoliózis prevalenciája iskoláskorú gyermekeknél a minták között változó, de az enyhe görbületek jelentős arányt alkotnak. A serdülőkori idiopátiás variánst leggyakrabban 10 és 16 éves kor között diagnosztizálják. A nemek közötti különbségek a progresszió kockázatában mutatkoznak meg, amely magasabb a közepesen súlyos és súlyos görbülettel rendelkező lányoknál. [7]

A Cobb-szög mérésének hibája körülbelül 3 fok, ami fontos a változások értelmezésekor. A növésben lévő gyermekek 4-6 havonta történő ellenőrzése lehetővé teszi a változások időben történő észlelését és a megfelelő kezelésmódosításokat. [8]

Az iskolai szűrés országonként eltérően valósul meg. Az Egyesült Államok Megelőző Szolgáltatások Munkacsoportjának 2018-as ajánlása elismerte, hogy nincs elegendő bizonyíték a tünetmentes gyermekek egyetemes szűrésére, ezért hangsúlyozta a klinikai gyanú és a beutalás fontosságát. [9]

Elhízott gyermekpopulációkban a szkoliometriás küszöbértékek alábecsülhetik a görbe súlyosságát, ami alacsonyabb küszöbértékeket tesz szükségessé a beutaláshoz, és kétség esetén képalkotó vizsgálatok alkalmazását.[10]

2. táblázat. Epidemiológiai irányelvek a gyakorlat számára

Paraméter	Értékelés és kommentár
Csúcsérzékelés	10-16 éves korban, serdülőkori idiopátiás variáns
A progresszió kockázata	Lányoknál magasabb és 20-25 foknál nagyobb szögben
Mérési hiba	Körülbelül 3 fok a Cobb-szög esetében
Szűrés	Nincs elegendő bizonyíték a tünetmentes emberek általános szűrésének alátámasztására.

Okok

A legtöbb gyermeknél idiopátiás gerincferdülést diagnosztizálnak, egyértelmű ok nélkül. A fő hipotézis a genetikai tényezőket, a növekedési jellemzőket és az izom-szalag egyensúlyt ötvözi. Idiopátiás formákban nincsenek makroszkopikus veleszületett csigolya-rendellenességek. [11]

A másodlagos formák neuromuszkuláris betegségekkel, veleszületett gerincvelői rendellenességekkel, mellkasi műtétek következményeivel és kötőszöveti rendellenességekkel hozhatók összefüggésbe. Ezekben a csoportokban a deformitás gyorsabban progrediál, és eltérő beavatkozási küszöbértékeket igényel. [12]

A sporttevékenységek önmagukban nem okoznak problémát, de bizonyos típusú tevékenységek súlyosbíthatják az izomtónus aszimmetriáját és a meglévő görbületek tüneteit. Ezt figyelembe veszik a rehabilitáció tervezésekor. [13]

Másodlagos ok gyanúja esetén további vizsgálatokra van szükség, beleértve a mágneses rezonancia képalkotást is, a gerincvelő-rendellenességek kizárására, különösen atípusos kezdet, bal oldali mellkasi görbületek és neurológiai tünetek esetén. [14]

Kockázati tényezők

Az idiopátiás szkoliózis progressziójának kockázati tényezői közé tartozik a jelentős reziduális magasság, a női nem, a 20-25 foknál nagyobb kezdeti szög és a deformitás családi előfordulása. Ezek a változók segítenek a monitorozási és kezelési terv kialakításában. [15]

A másodlagos formák esetében a progresszió tényezői közé tartozik az izomgyengeség, amelyet neuromuszkuláris betegségek, veleszületett szegmentációs rendellenességek és korábbi mellkasi beavatkozások okoznak. A prognosztikai modellek figyelembe veszik a görbület típusát és a szögparamétereket. [16]

A különleges kockázati csoportok közé tartoznak az elhízott gyermekek, akiknél a külső vizsgálat és a szkoliometriás mérések alábecsülhetik a deformitás súlyosságát, ami növeli a gyanú küszöbét a beutalás szempontjából. [17]

A kedvezőtlen lefolyás közvetett tényezői közé tartozik a rendszertelen ellenőrzés és a fűzőterápia alacsony szintű betartása, mivel a fűző hatékonysága a napi viselési időtől függ. [18]

3. táblázat. A progresszió kockázati tényezői gyermekeknél

Tényező	Klinikai jelentőség
Nagy maradék növekedés	Nagyobb kockázat a szög növelésére
Női nem	Mérsékelt görbületek esetén nagyobb a progresszió kockázata
Szög több mint 20-25 fok	A fűző szükségességének kockázata
Alacsony tapadás a fűzőhöz	A deformáció szabályozásának csökkenő esélyei

Patogenezis

A gerincferdülés egy háromdimenziós deformitás. A frontális síkban oldalirányú eltérés, a vízszintes síkban a csigolyák és a bordák rotációja, a sagittális síkban pedig a fiziológiai görbületek változása figyelhető meg. Ezek a komponensek összefüggenek, és meghatározzák a klinikai képet és a kezelés megválasztását. [19]

Egy növekvő gyermeknél a progresszió mechanikáját a csigolyatestek és a porckorongok aszimmetrikus növekedése határozza meg egyenetlen terhelés alatt, ami megerősíti a görbületet. Ez magyarázza a korai beavatkozás fontosságát, mielőtt a növekedés befejeződik. [20]

A neuromuszkuláris formák az izomtónus egyensúlyhiánya és a testtartás instabilitása hátterében alakulnak ki, miközben a progresszió sebessége magasabb, és a légzőszervi szövődmények kockázata jelentős. [21]

Nagy mellkasi görbületek esetén a bordarotáció megváltoztatja a légzésmechanikát, ami csökkent terhelési toleranciában és fáradtságban nyilvánulhat meg. Ezt figyelembe veszik a funkcionális állapot felmérésekor. [22]

Tünetek

A legtöbb enyhe idiopátiás görbülettel rendelkező gyermek nem panaszkodik semmilyen panaszra. A szülők észrevehetik a váll aszimmetriáját, a bordák púpját lehajláskor és a rossz testtartást. Hátfájás előfordulhat gyermekeknél, de ez nem korrelál lineárisan a szög méretével. [23]

A görbület előrehaladtával kozmetikai problémák, korlátozott rugalmasság és hátfáradás alakul ki. Nagyobb görbületek esetén gyökérkompresszió és funkcionális korlátozások jelei is előfordulhatnak. [24]

A neuromuszkuláris formákat gyakran gyengeség, járási zavar és a deformitás korai súlyosbodása kíséri, ami gyakoribb ellenőrzést és a stabilizáló beavatkozások korai megbeszélését igényli. [25]

A megjelenéssel és a sporttal kapcsolatos korlátokkal járó pszichológiai hatásokat figyelembe kell venni a családvezetési és kommunikációs tervekben. [26]

Osztályozás, formák és szakaszok

A gyakorlati osztályozás magában foglalja az idiopátiás szkoliózist (csecsemőkori, juvenilis és serdülőkori), valamint a másodlagos változatokat (neuromuszkuláris, thoracogen és egyéb). Ez az osztályozás segít előre jelezni a progresszió kockázatát és kiválasztani a kezelési stratégiákat. [27]

A deformitás mértékét Cobb-szöggel mérik. Általában enyhe, legfeljebb 25 fokos görbületek figyelhetők meg, közepes görbületek (25-40 fok) esetén, ha növekedés van jelen, fogszabályozó felhelyezése javasolt, míg súlyos, 40 fok feletti görbület esetén, különösen, ha progrediál, műtéti beavatkozásra van szükség. A küszöbértékek központonként eltérőek lehetnek. [28]

A műtéti tervezés a szakértői társaságok rendszerei szerinti görbülettípuson és a sagittális profilon alapul. A beavatkozás céljai közé tartozik a frontális deformitás korrekciója, a törzs egyensúlyának megőrzése és a lehető maximális mobilitás fenntartása. [29]

A növésben lévő gyermekek számára készült új protokollok a gondosan kiválasztott betegeknél a csigolyatest rögzítésével történő nemfúziós korrekciót tárgyalják, de a technika korlátozott az életkor, a görbület rugalmassága miatt, és hosszú távú követést igényel.[30]

4. táblázat. Gyakorlati Cobb-szög súlyossági skála

Cobb-szögtartomány	Klinikai értelmezés	Alapvető taktikák
Akár 25 fokig	Enyhe deformáció	Megfigyelés és gyakorlatok
25-40 fok	Mérsékelt deformitás növekvő gyermeknél	Egyedi fűző és rehabilitáció
Több mint 40 fok	Súlyos deformitás vagy progresszió	Sebészeti beavatkozás mérlegelése egy speciális központban

Komplikációk és következmények

Kezelés nélkül a deformitás fokozódhat, ami bordapúp kialakulásához, törzselmozduláshoz és egyensúlyhiányhoz vezethet, ami kihat az önbecsülésre és az életminőségre. [31]

A nagy mellkasi görbületek csökkenthetik a tüdőfunkciót és a terheléstoleranciát. Hosszan tartó deformitás esetén kompenzációs változások lépnek fel a szomszédos területeken, ami megnehezíti a korrekciót. [32]

A posztoperatív szövődmények közé tartozik a fertőzés, a szerkezeti meghibásodás, az álízületi gyulladás és a revízió szükségessége. A kockázat a rögzítés szintjétől, hosszától és a kapcsolódó tényezőktől függ. [33]

A nem fúziós technikák esetében ismételt beavatkozásokra van lehetőség a rögzítőkötél túlnyúlása, az egyensúlyhiány és a hiányos korrekció miatt, amit a műtét előtt meg kell beszélni a családdal. [34]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Orvoshoz kell fordulni, ha egy iskolás gyermeknél a váll vagy a medence aszimmetriáját, előrehajláskor jelentkező bordapúpot, tartós rossz testtartást vagy 2-3 hétnél tovább tartó hátfájást észlelnek. A korai vizsgálat során azonosíthatók a súlyosbodó görbületek. [35]

Azonnali konzultáció javasolt neurológiai tünetek, gyorsan súlyosbodó deformitás, éjszakai fájdalom és szisztémás betegség tünetei esetén, amelyek másodlagos jellegre utalhatnak. [36]

Az elhízásban és határeseti szkoliometriás értékekkel rendelkező gyermekek esetében ajánlott korábban képalkotó vizsgálatra és szakorvosi vizsgálatra jelentkezni. [37]

A diagnózis felállítását követően az aktív növekedés során általában 4-6 hónaponként kell kontrollvizsgálatokat végezni, a klinikailag indokolt esetben ismételt képalkotó vizsgálatokkal.[38]

Diagnosztika

1. Klinikai vizsgálat. Előrehajlási teszt bordapúp felmérésével, szkoliometria, váll- és medenceszint-felmérés, lábhossz, neurológiai állapot, magasság, testsúly és pubertáskori állapot mérése a reziduális növekedés felmérésére. [39]
2. Álló röntgenfelvétel. A teljes gerinc teljes hosszúságú felvételei frontális és laterális vetületben, a Cobb-szög mérése, a sagittális profil felmérése, növekedési index meghatározása csontkritériumok alapján, valamint dinamikus összehasonlítás körülbelül 3 fokos hibával. [40]
3. A mágneses rezonancia képalkotás atípusos klinikai tünetek, fiatal kor, bal oldali mellkasi görbület, neurológiai tünetek és műtéti tervezés esetén javallt a gerincvelő-rendellenességek kizárására és a lágyrész-struktúrák értékelésére. [41]
4. További kutatások. Funkcionális légzéstesztek nagy mellkasi görbületek esetén, másodlagos ok gyanúja esetén szakorvosi konzultáció. Laboratóriumi vizsgálatokat alkalmaznak a gyulladásos és szisztémás okok kizárására. [42]

5. táblázat. Műszeres diagnosztika és indikációk

Módszer	Fő célok	Amikor megjelenik	Fontos megjegyzések
Álló röntgen	Cobb-szög, sagittális profil	Kezdés és dinamika	Értékelés 4-6 havonta a növekedés során
Mágneses rezonancia képalkotás	Gerincvelői rendellenességek kizárása	Atípia, neurológia, tervezés	Nincs sugárterhelés
Teljes méretű képek a teljes gerincről	Törzsegyensúly	Korrekció előtt és dinamikában	Szabványosítsa a stílust
Tüdőfunkció	Légzőszervi hatás	Nagy mellkasi görbék	A beavatkozások tervezéséhez

Differenciáldiagnózis

Az idiopátiás szkoliózist megkülönböztetik a strukturális rotáció nélküli testtartási rendellenességektől, a különböző lábhosszúságú funkcionális görbületektől, az ék alakú és félcsigolya alakú veleszületett deformitásoktól, valamint a neuromuszkuláris formáktól. A képalkotás és a neurológiai vizsgálat kritikus fontosságú. [43]

Másodlagos ok gyanúja esetén a diagnózis a kezdeti életkor, a progresszió üteme, a fájdalom, a neurológiai tünetek és a kapcsolódó tünetek alapján történik. A mágneses rezonancia képalkotás segít kizárni a syringomyelia és más rendellenességek lehetőségét. [44]

A törzsaszimmetriát utánzó állapotokat, beleértve a bordadeformitásokat és a végtaghossz-eltéréseket is, szintén figyelembe kell venni. A képeken a pozíció korrekciója elengedhetetlen a pontos mérésekhez. [45]

6. táblázat. Mire kell támaszkodni az állapotok megkülönböztetésekor

Állami	A csigolyák rotációja	Röntgenjelek	Taktika
Testtartási aszimmetria	Nem	Normális vagy minimális változások	Gyakorlatok és megfigyelés
Funkcionális görbe különböző lábhosszakkal	Nem	Béleléssel korrigálva	Hosszkorrekció
Veleszületett deformitás	Igen	Szfenoid, félcsigolya	A műtét korai megtervezése
Neuromuszkuláris gerincferdülés	Igen	Gyors progresszió	Korai konzultáció

Kezelés

A növekedésben lévő gyermekek enyhe, legfeljebb 25 fokos görbületeinek kezelésének első lépése a 4-6 havonta történő megfigyelés, amelynek során szkoliózisra specifikus gyakorlatokat végeznek, amelyek célja az izomfunkciók szimmetrikussá tétele, a testtartás korrekciója és a légzéstechnikák gyakorlása. A gyakorlatokat indokolt esetben a talpbetétek kiegészítőinek, nem pedig alternatíváinak tekintik. [46]

Növekvő gyermekek 25-40 fokos görbülete esetén a standard megoldás az egyénre szabott fűző, szabályozott napi viselési idővel és rendszeres beállítással. A fűzőterápia hatékonyságát kutatások igazolják és nemzetközi ajánlások is alátámasztják, a siker kulcsa pedig a terápia betartása. [47]

Ha a megfelelően kiválasztott fűző és a gyakorlatok ellenére a görbület előrehalad, vagy kezdetben meghaladja a 40 fokot egy jelentős növekedési potenciállal rendelkező gyermeknél, sebészeti korrekcióról beszélünk. A célok az egyensúly helyreállítása, a deformitás csökkentése és a progresszió megelőzése. A fűző szintjének és térfogatának megválasztása a görbület típusától és a sagittális profiltól függ. [48]

Speciális központokban a gondosan kiválasztott, növekedésben lévő betegek esetében fontolóra veszik a nem fúziós csigolyatest-lekötés technikáját. Célja a növekedés módosítása és a szegmentális mobilitás megőrzése, de gondos kiválasztást igényel a görbület rugalmassága és az esetleges revíziókra való felkészültség alapján. Ez a technika nem helyettesíti a standardokat, és nem mindenki számára alkalmas. [49]

Gyorsan progrediáló neuromuszkuláris formában szenvedő gyermekeknél multidiszciplináris csapattal való korai konzultáció javasolt a stabilizáció megtervezéséhez, mivel a strukturális és légzőszervi szövődmények kockázata magasabb. A rehabilitációt az alapbetegséghez igazítják. [50]

A posztoperatív protokoll magában foglalja a korai függőleges helyzetbe helyezést, a fájdalomcsillapítást, a fertőzésmegelőzést, a fokozatos rehabilitációt és a radiográfiai monitorozást. A kedvező kimenetelű gyermekek többsége gyorsan visszatér az iskolába, és fokozatosan bővíti aktivitási rendjét. [51]

Megelőzés

Az idiopátiás gerincferdülésnek nincs univerzális megelőzése, de a rendszeres gyermekorvosi ellenőrzések és a szülők felvilágosítása az aszimmetria jeleiről segíthet a görbületek korai felismerésében. A speciális gyakorlatok jótékony hatással vannak a testtartásra és az izomegyensúlyra. [52]

Az iskolai tantervekben célszerű a biztonságos mozgásminták oktatása és az izomfűző erősítése, különösen a gyors növekedésű gyermekeknél. Ez javítja az általános funkcionális állapotot, bár nem helyettesíti a diagnosztizált deformitások monitorozását. [53]

Elhízott gyermekeknél és veszélyeztetett csoportokban a szűrővizsgálatok küszöbértékeit csökkenteni kell, és a képalkotást gyakrabban kell elvégezni, hogy elkerüljük a jelentős görbék kihagyását. [54]

A fogszabályozó viselésének betartása és a rendszeres látogatások kritikus fontosságú elemei a növésben lévő gyermekek progressziójának másodlagos megelőzésének. A családi oktatás és a fogszabályozó viselési idejének digitális monitorozása javítja a hatékonyságot. [55]

Előrejelzés

Enyhe és közepes fokú idiopátiás görbületek esetén növésben lévő gyermekeknél a prognózis megfelelő monitorozás és a fogszabályzó magas szintű betartása mellett kedvező. A betegek jelentős része műtét nélkül éri meg a felnőttkort. [56]

A nagy kezdeti szögek, a gyors növekedés és a rossz együttműködés növeli a progresszió kockázatát és a műtét szükségességét. A modern technikák megfelelő tervezéssel jó egyensúlyt és funkcionális eredményeket tesznek lehetővé. [57]

A hosszú távú eredmények a taktika helyes megválasztásától, a sagittális profil fenntartásától és a rehabilitáció minőségétől függenek. Egyes betegeknél a kozmetikai és pszichológiai szempontok további támogatást igényelnek. [58]

GYIK

1. kérdés. Milyen szögben kell elkezdeni a fogszabályozó terápiát?
Növekvő gyermekeknél vagy kisebb, dokumentált progresszióval rendelkező görbületek esetén jellemzően 25-40 fokos szögben fontolóra veszik a fogszabályozó felhelyezését. A döntés egyénenként történik, a növekedési potenciál és a görbület típusa alapján. [59]

2. kérdés. Kezelhető-e
a gerincferdülés önmagában testmozgással? A gerincferdülésre specifikus gyakorlatok javítják a testtartás szabályozását és az életminőséget, de indokolt esetben nem helyettesítik a fogszabályzót. A legjobb eredményeket kombinált megközelítéssel lehet elérni. [60]

3. kérdés. Mikor indokolt a műtét?
Ha a szög meghaladja a 40 fokot a progresszióval, vagy ha a fogszabályozó hatástalan, vagy ha jelentős funkcionális és kozmetikai problémák állnak fenn. A végső döntést egy szakközpontban folytatott konzultáció hozza meg. [61]

4. kérdés. Mi a csigolyatest-lekötés?
Ez egy nem fúziós korrekciós technika növekedésben lévő betegek számára, amelynek célja a növekedés módosítása és a mobilitás fenntartása. Korlátozott indikációi vannak, ismételt eljárások lehetségesek, és a technika speciális intézményekben érhető el. [62]

5. kérdés. Minden gyermeket szűrni kellene?
Az Egyesült Államok Megelőző Szolgáltatások Munkacsoportja úgy véli, hogy a bizonyítékok nem elegendőek a tünetmentes serdülők egyetemes szűrésének alátámasztására. A gyakorlatban ez egyéni éberséget és követendő utat jelent a jelek észlelésekor. [63]