Méhnyakrák

A méhnyakrák rendkívül ritka normál hámréteg esetén. A diszplázia és/vagy a preinvazív rák gyakori előfutárai ennek a betegségnek. A méhnyakrák a harmadik leggyakoribb rosszindulatú daganat a nők körében világszerte, és továbbra is a vezető halálok a fejlődő országokban élő nők körében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A méhnyakrák okozta halálesetek száma évről évre csökken, de a fejlődő országokban a betegség még mindig évente 46 000 15-49 éves nő és körülbelül 109 000 50 éves vagy idősebb nő halálát okozza.

[ 4 ], [ 5 ]

Okoz méhnyakrák

A humán papillomavírus (HPV) a méhnyakrák vezető oka.

A HPV egy heterogén víruscsoport, amelyek zárt, cirkuláris, kétszálú DNS-sel rendelkeznek. A vírusgenomot 6 fehérje (E1, E2, E3, E4, E6 és E7) kódolja, amelyek szabályozó fehérjeként működnek, valamint két nemrég felfedezett fehérje (L1 és L2), amelyek a vírus kapszidot alkotják.

Jelenleg körülbelül 115 különböző HPV genotípus ismert. A világon előforduló méhnyakrákos esetek több mint 90%-át 8 HPV-típus okozza: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 és 58. Három típus – a 16, 18 és 45 – okozza a méhnyakrákos megbetegedések 94%-át.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kockázati tényezők

• A papillomavírus fertőzés típusa és időtartama.
• Gyenge immunitás (pl. rossz táplálkozás, immunszuppresszió és HIV-fertőzés).
• Környezeti tényezők (pl. dohányzás és vitaminhiány).
• Rossz hozzáférés a rutinszerű szűrővizsgálatokhoz.
• Korai életkor az első szexuális együttlét során és nagyszámú szexuális partner.

Genetikai hajlam

Számos génosztály genetikai változásai összefüggésben állnak a méhnyakrákkal. A tumornekrózis-faktor (TNF) részt vesz a sejtes apoptózis iniciálásában, és a TNFα-8, TNFα-572, TNFα-857, TNFα-863 és TNF G-308A gének magasabb előfordulási gyakorisággal járnak. A TP53 gén polimorfizmusa a HPV-fertőzés fokozott előfordulásával jár, amely gyakran méhnyakrákká alakul.

A 3p21 kromoszómán található kemokinreceptor 2 (CCR2) gén és a 10q24.1 kromoszómán található Fas gén szintén befolyásolhatja a méhnyakrákra való genetikai hajlamot, valószínűleg a HPV-re adott immunválasz károsodása révén.

A Casp8 gén (más néven FLICE vagy MCH5) promóter régiójában egy polimorfizmus található, amely a méhnyakrák kockázatának csökkenésével jár.

[ 12 ], [ 13 ]

Tünetek méhnyakrák

A méhnyakrák leggyakoribb tünetei a következők:

• Rendellenes hüvelyi vérzés.
• Hüvelyi kellemetlenség.
• Kellemetlen szag és váladékozás a hüvelyből.
• Vizelési zavar.

A preinvazív méhnyakrák (Ca in situ) a méhnyak hámszövetének olyan patológiája, amelyben teljes vastagságában megfigyelhetők a rák szövettani jelei, a rétegződés és a polaritás elvesztése, de az alatta lévő sztrómába nem jut be. A Ca in situ dinamikus egyensúlyi állapotban van, ez a „kompenzált” rák.

A preinvazív rák domináns lokalizációja a rétegzett laphám és az oszlopos hám határa (fiatal nőknél - a külső szájnyálkahártya területe, a pre- és posztmenopauzális időszakokban - a méhnyakcsatorna). A sejtek szerkezeti jellemzőitől függően két in situ rákformát különböztetünk meg - differenciált és differenciálatlan. A rák differenciált formájában a sejtek képesek az érésre, a differenciálatlan formában a rétegződés jeleinek hiánya jellemző az epiteliális rétegben.

A preinvazív méhnyakrák tünetei nem járnak specifikus jelekkel. Bizonyos esetekben fájdalom az alsó hasban, fehérvérűség, véres váladékozás a nemi szervekből.

A mikroinvazív méhnyakrák egy viszonylag kompenzált és alacsony agressziójú daganatforma, amely az intraepiteliális és az invazív rák között helyezkedik el.

A mikrokarcinóma, akárcsak az in situ rák, egy rosszindulatú folyamat preklinikai formája, ezért nincsenek specifikus klinikai tünetei.

Az invazív rák fő tünetei a fájdalom, a vérzés és a fehérvérűség. A fájdalom a keresztcsontban, az ágyéki régióban, a végbélben és az alhasban lokalizálódik. Kiterjedt méhnyakrák esetén, amely a parametriális szövetet és a medencei nyirokcsomókat is károsítja, a fájdalom a combba is kisugározhat.

A nemi szervekből származó vérzés a daganat könnyen sérülékeny kis ereinek károsodása következtében jelentkezik (izzadás, székletürítés, súlyemelés, hüvelyi vizsgálat során).

A leukorrhoea szerózus vagy véres jellegű, gyakran kellemetlen szagú; a leukorrhoea megjelenését a nyirokerek megnyílása okozza a daganat szétesése során.

Amikor a rák átterjed a húgyhólyagra, gyakori sürgető ingerek és gyakori vizelési inger figyelhető meg. A húgyvezeték összenyomódása hidro- és pyonephrosis kialakulásához, majd urémia kialakulásához vezet. Amikor a daganat a végbelet érinti, székrekedés lép fel, nyálka és vér jelenik meg a székletben, és hüvelyi-végbél sipolyok alakulnak ki.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Szakaszai

• 0. stádium - preinvazív rák (Ca in situ).
• 1a. stádium – a daganat a méhnyakra korlátozódik, és a sztrómába való behatolás nem haladja meg a 3 mm-t (a daganat átmérője nem haladhatja meg az 1 cm-t) – mikroinvazív rák
• 1b. stádium – a daganat a méhnyakra korlátozódik, és 3 mm-nél nagyobb invázióval rendelkezik
• 2a. stádium – a rák beszivárog a hüvelybe anélkül, hogy az alsó harmadába nyúlna és/vagy átterjedne a méh testére
• 2b. stádium – a rák az egyik vagy mindkét oldalon beszivárog a parametriumba anélkül, hogy a medencefalra terjedne
• 3a. stádium – a rák a hüvely alsó harmadába infiltrálódik és/vagy áttétek vannak a méh függelékeiben, regionális áttétek nincsenek
• 3b. stádium – a rák az egyik vagy mindkét oldalon a parametriumot beszűrődik a medencefalig és/vagy regionális áttétek vannak a medencei nyirokcsomókban, és/vagy ureterális szűkület miatt hidronefrózist és nem működő vesét állapítanak meg.
• IVa stádium – a rák átterjedt a húgyhólyagra és/vagy a végbélre
• IVb. stádium – a medencén kívüli távoli áttéteket határozzák meg

A méhnyakrák nemzetközi osztályozása a TNM rendszer szerint (1989)

T - daganatos állapot

• Tis-karcinóma in situ
• T1 - Méhnyakrák, amely a méhre korlátozódik
  • T1a - a rákot csak mikroszkóposan diagnosztizálják
    • T1a1 - minimális stromális invázió
    • T1a2 - mélység < 5 mm, vízszintes < 7 mm
  • T1b - a daganat nagyobb, mint a T1a2
• T2 - átterjedt a méhre, de nem a medence falára vagy a hüvely alsó harmadára
  • T2a - a parametrium károsodása nélkül
  • T2b - parametrium károsodással
• T3 - a hüvely alsó harmada érintett vagy átterjed a medencefalra, hidronefrózis
  • T3a – a hüvely alsó harmada érintett
  • T3b – áttét a medencefalra (hidronefrózis)
• T4 - a húgyhólyag és a végbél nyálkahártyája érintett, a medencén túlra terjed

N - Regionális nyirokcsomók

• NX - nincs elegendő adat a regionális nyirokcsomók állapotának felméréséhez
• N0 - nincsenek jelei a regionális nyirokcsomók áttétének
• N1 - áttétek a regionális nyirokcsomókban

M - Távoli áttétek

• Mx - nincs elegendő adat a távoli áttétek meghatározásához
• M0 - nincsenek áttétek jelei
• M1 - izolált áttétek vannak

Diagnostics méhnyakrák

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

A preinvazív méhnyakrák diagnózisa

A preinvazív rák diagnosztizálásának fő módszerei a kolposzkópia, a citológiai és szövettani vizsgálatok.

• Kolposzkópia. A preinvazív rákot az atipikus hámnak és az atipikus ereknek megfelelő elváltozások jellemzik.
• Citológiai vizsgálat. Carcinoma in situ esetén súlyos dysplasia és atípusos laphámsejtekkel járó limfoid infiltráció jelei mutatkoznak.
• A szövettani vizsgálat lehetővé teszi az atípusos hámszövet kimutatását az alaphártya integritásának károsítása nélkül, és így a végleges diagnózis felállítását.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mikroinvazív méhnyakrák diagnózisa

• Kolposzkópia. A méhnyak hüvelyi részének változásai atípusos hám formájában figyelhetők meg.
• Citológiai vizsgálat. Mikrokarcinóma esetén a sejtes háttér kifejezett diszpláziájának és atíniájának jeleit diagnosztizálják.
• Hisztológiai vizsgálat. A mikropreparációk vizsgálata az alaphártya integritásának megsértését, az egyes tumorsejtek és csoportjaik bejutását mutatja az alatta lévő rétegekbe; a rosszindulatú elemek inváziója nem haladja meg a 3 mm-t.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Az invazív méhnyakrák diagnózisa

A méhnyak tükörben történő vizsgálata. A betegek vizsgálata a méhnyak tükörben történő vizsgálatával kezdődik. A daganat által érintett szerv sérülésének elkerülése érdekében a méhnyakat kanál alakú tükörrel és emelővel szabadítják fel. Exophyta rák esetén vöröses, csomós képződményeket találunk, szürke nekrózisos területekkel.

Az endofitikus formát a méhnyak megnagyobbodása és megvastagodása, a külső szájnyílás területén jelentkező fekélyesedés jellemzi.

Kolposzkópia. A rák exofitikus formájában sárgásvörös képződmények láthatók, amelyek egyértelműen kontúrozott perifériás erekkel rendelkeznek, dugóhúzó alakúak. Endofitikus formában a daganatot egyenetlen szélű kráterként és szemölcsös aljú, nekrotikus tömegekkel borított kráterként határozzák meg.

A Schiller-teszt nem specifikus a méhnyakrák diagnosztizálására, mivel csak a méhnyak hüvelyi részének normális és kórosan megváltozott területei közötti különbségtételt teszi lehetővé.

A kolpomikroszkópia segít megállapítani a sejtek és sejtmagjaik polimorfizmusát a sejtes elemek rendezetlen elrendeződésével. A citológiai vizsgálat nagyszámú atípusos sejtet tár fel.

A méhnyakbiopszia szövettani vizsgálata kulcsfontosságú a rosszindulatú folyamatok diagnosztizálásában. A patomorfológiai vizsgálat pontossága az anyag kinyerésének módjától függ. Ezért a biopsziát célzottan, kolposzkópia vezérlése alatt kell elvégezni.

Méhnyakrák áttétek és diagnosztikájuk. A méhnyakrák áttétei főként a nyirokrendszeren keresztül terjednek; a betegség végső stádiumában a rák terjedésének nyirokrendszeri útja kombinálódhat a hematogén úttal. A méhnyakrák áttéteinek kimutatására kromolimfográfiát, exkreciós urográfiát, rektoszkópiát, komputertomográfiát és NMR spektroszkópiát alkalmaznak.

[ 35 ]

Kezelés méhnyakrák

A méhnyakrák kezelése a betegség stádiumától függően változik:

• 0. stádium: In situ karcinóma (0. stádium) - helyi kezelés, lézeres abláció, kriosebészet, a kóros terület kimetszés; a kóros terület sebészi eltávolítása az előnyösebb.
• IA1 stádium: Az IA1 stádium preferált kezelése a műtét; teljes méheltávolítás, radikális méheltávolítás és konizáció.
• IA2, IB, IIA stádium: Kombinált külső sugárbrachyterápia és radikális hiszterektómia medencei nyirokcsomó-eltávolítással IB vagy IIA stádiumú betegségben szenvedő betegeknél; radikális hüvelyi tracheectomia medencei nyirokcsomó-disszekcióval.
• IIB, III vagy IVA stádium: Kemoterápia ciszplatinnal és sugárterápiával.
• IVB stádium és kiújuló rák: palliatív, személyre szabott terápia; sugárterápiát alkalmaznak a vérzés elállítására és a fájdalom csökkentésére; szisztémás kemoterápiát alkalmaznak többszörös áttétek esetén.

Preinvazív méhnyakrák kezelése

A preinvazív méhnyakrákban szenvedő betegek kezelésében a választott módszer a kúpos elektroexcízió. A radikális sebészeti beavatkozás - a méh eltávolítása - indikációi a következők:

1. 50 év feletti életkor;
2. a daganat domináns lokalizációja a méhnyakcsatornában;
3. gyakori anaplasztikus változat, mirigyekbe való benövéssel;
4. a korábbi konizáció során eltávolított mintában nincsenek tumorsejtektől mentes területek;
5. a széles kivágás végrehajtásának lehetetlensége;
6. a preinvazív rák kombinációja más, sebészeti beavatkozást igénylő nemi szervek betegségeivel;
7. tumor kiújulás.

Ha ellenjavallatok vannak a sebészeti kezelésre, intrakavitális gamma besugárzást végeznek.

Mikroinvazív méhnyakrák kezelése

A mikrokarcinóma kezelésében a választott módszer a méh extrafasciális eltávolítása, sebészeti beavatkozással szembeni ellenjavallatok esetén - intrakavitális méhterápia. A preinvazív rák kezelésére szolgáló széles konizációt az alábbi indikációk kombinációjára alkalmazzák:

1. 40 év alatti életkor;
2. korai stromális invázió (legfeljebb 1 mm);
3. tumorsejtek hiánya a biopszia disztális területein;
4. a méhnyakra korlátozódó, erősen differenciált rákforma;
5. a dinamikus, klinikai, citológiai és kolposzkópos kontroll lehetősége.

Invazív méhnyakrák kezelése

• 1b. szakasz - kombinált kezelés két változatban: távoli vagy intrakavitális besugárzás, majd a méh kiterjesztett eltávolítása a függelékekkel együtt, vagy a méh kiterjesztett eltávolítása, majd távoli gammaterápia. Sebészeti beavatkozás ellenjavallatai esetén - kombinált sugárterápia (távoli és intrakavitális besugárzás).
• 2. szakasz - a legtöbb esetben kombinált sugárterápiás módszert alkalmaznak; sebészeti kezelést javallnak azoknak a betegeknek, akiknél a sugárterápiát nem lehet teljes mértékben elvégezni, és a daganat lokális terjedésének mértéke lehetővé teszi a radikális sebészeti beavatkozást.
• 3. szakasz - sugárterápia általános erősítő és méregtelenítő kezeléssel kombinálva.
• 4. szakasz - tüneti kezelés.

2014 augusztusában az FDA jóváhagyta a bevacizumabot (Avastin) az előrehaladott (metasztatikus) méhnyakrák kezelésére. A gyógyszer kombinált kemoterápiára van jóváhagyva paklitaxellel és ciszplatinnal vagy paklitaxellel és topotekánnal.

Megelőzés

1. Szisztematikus, tudományosan megalapozott propaganda a nők körében a daganatok korai stádiumának felismerését célzó időszakos orvosi vizsgálatok szükségességéről.
2. Nők megelőző vizsgálata 30 éves kortól, beleértve a hüvelyi kenetek citológiai vizsgálatát is.
3. Méhnyakrák alapbetegségben szenvedő nők orvosi vizsgálata.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Előrejelzés

A méhnyakrák prognózisa egyéni, és a daganat morfológiai szerkezetétől és a rosszindulatú folyamat terjedésének stádiumától függ. Megfelelő kezelési intézkedésekkel a mikrokarcinómás betegek ötéves túlélése 80-90%, az I. stádiumú méhnyakrákban - 75-80%, a II. stádiumban - 60%, a III. stádiumban - 35-40%.

Terhességgel összefüggő méhnyakrákos betegek kezelése. A méhnyakrákos terhes nők kezelési taktikájának kiválasztásakor figyelembe veszik, hogy a terhesség serkenti a rosszindulatú sejtek növekedését.

A preinvazív rák kimutatása a terhesség első trimeszterében a méhnyakcsatorna kötelező curettage-jával és a méhnyak konizációjával történő megszakításának indikációja; a második és harmadik trimeszterben a terhesség dinamikus kolposzkópos és citológiai kontroll mellett a várható szülésig fenntartható.

Az Ib és II stádiumú rák esetén az első és második trimeszterben a méh kiterjedt eltávolítását végzik a függelékekkel együtt, majd sugárterápiát alkalmaznak; a terhesség harmadik trimeszterében a méhnyakrák kezelését császármetszés előzi meg.

A III. stádiumú rákos betegek terhességmegszakításon vagy méhamputáción esnek át, majd az első és második trimeszterben sugárterápiát kapnak; a harmadik trimeszterben - császármetszés, méhamputáció, kombinált sugárterápia.

[ 39 ], [ 40 ]