A prosztatarák lefolyásának szakaszai diagnosztikája

Klinikailag megkülönböztetik a lokalizált T _1-2, N ₀, M ₀ ), lokálisan elosztott (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) és általánosított rákot (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

A klinikailag lokalizált és lokálisan előrehaladott állapotú betegeket a kockázat mértékének megfelelően osztják szét (D'Amiko A V. és mások, 2003):

• alacsony: T _1a-c színpad ; PSA szint kevesebb, mint 10 mg / ml: Gleason osztályozás - 2-5; biopsziával - egyoldalú sérülés kisebb, mint 50%:
• mérsékelt: a T _2a stádium ; A PSA szintje kisebb, mint 10 ng / ml; Gleason végzettség - 3 + 4 = 7; biopszia - kétoldalú vereség kevesebb, mint 50%; 
• magas színvonalú T _2b, T _3a-b; A PSA szintje 10-20 ng / ml; diplomás Gleason - több mint 4 + 3 - 7; biopsziában - több mint 50% -os elváltozás, perineurális invázió; 
• nagyon magas: egy lépést a T ₄; A PSA szintje több mint 20 ng / ml; Gleason végzettség - több mint 8; egy biopsziában - limfovaszkuláris invázió.

A diagnózis tisztázása és a folyamat előfordulási gyakoriságának megállapítása (lokalizált, helyileg előrehaladott vagy általános), az orvos és a páciens kezeli a választást. A modern társadalomban nagy jelentőséget tulajdonít a betegek életminőségének a kezelés megkezdése után. A kezelés nélküli életminőség megfelel az alapbetegség folyamatának, és az onkológiai folyamat progressziójától függ. Az életminőség változása elsősorban a kezelés megkezdése után és az egyik terápiás vagy sebészeti módszer alkalmazásával történik. A folyamat szakasz pontos meghatározása nemcsak az optimális kezelési mód kiválasztását teszi lehetővé, hanem a betegség további lefolyását is megjósolja.

PSA mérési kombinálva klinikai prosztatarák és a tumor gradáció Gleason jelentősen javítja az információ tartalma minden egyes ilyen paraméterek meghatározásában a patológiás rák. AV Partin et al. (1997) prognosztikai táblázatokat javasolt a tumor további terjedésének megjóslására, a kezelés megválasztására, a radikálisság mértékére és a kezelés hatékonyságának prognózisára

A tumor előfordulási gyakoriságának felmérése, a leggyakrabban használt PR, TRUS, a PSA szint meghatározása és osteoscintigrafia. Szükség esetén számítógépes tomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotást (MPT) és mellkasi röntgenképet írnak elő.

Bármelyik képalkotó technikák staging és értékelése a kezelés hatékonyságát urológus ellenőrzése után a diagnózis meg kell határoznia a térfogata a primer tumor és annak határát, az invazív vagy metasztatikus potenciálját a daganat. Mindezek a mutatók nagy jelentőséggel bírnak a betegség előrejelzésében és a kezelés módjának megválasztásában.

[1], [2], [3], [4], [5]

Elsődleges daganat (T)

Először is meg kell határoznia, hogy a daganat a prosztata mirigyéhez (T _1-2 ) vagy a kapszulából (T _3-4 ) van-e kötve . Az ujjak kutatása gyakran nem teszi lehetővé a tumor előfordulási gyakoriságának becslését. Bizonyos adatok szerint az PRE eredményei megfelelnek a szövettani vizsgálatnak a betegek kevesebb mint 50% -ánál. Mindazonáltal, részletesebb vizsgálatot csak akkor mutatnak be, amikor a radikális kezelés kérdéséről döntenek.

A PSA szintje tükrözheti a tumor előfordulását, de nem teszi lehetővé a morfológiai szakasz pontos meghatározását. A PSA szint, a Gleason index és a tapintható adatok kombinációja lehetővé teszi a morfológiai állapot jobb előrejelzését, mint az egyes paraméterek mindegyike. A szabad PSA értéke vitatható: egy tanulmányban a szabad PSA-tartalom meghatározása segített tisztázni a stádiumot lokalizált tumorokkal, de más vizsgálatok ezt nem erősítették meg. Csak a részletes tanulmányok segítenek megoldani ezt a problémát.

A prosztata mirigy állapotának tanulmányozására leggyakrabban transzverzális ultrahangot alkalmaznak. Ez a módszer csak a daganatok 60% -át képes kimutatni, és nem mindig mutatja a kapszula csírázását. Csaknem 60% -a stádiumú T ₃. Az ultrahang egy kevésbé gyakori folyamatot jelez. A kapszulák csírázásának ultrahangos jelei a fogak kontúrja, egyenlőtlensége és törése. A daganatos sejtek inváziója a szeminárius vezikulákban rossz prognosztikai jel, de az információ erről nagyon fontos a kezelés módjának megválasztása szempontjából. Amikor a TRUSI-nak figyelmet kell fordítania a buborékok echostruktúrájára (hyperechoic), aszimmetriájára, deformációjára és kiterjedésére. Továbbá a szeminárius vesikulák károsodását jelzi a keringés és a tömörülés vesztesége a mirigy alapjában. Ezek a jelek meglehetősen szubjektívek, ezért nem ajánlott teljes egészében ezekre az ultrahang adatokra támaszkodni. A szeminjektív hólyagok inváziója a lokális kiújulás és metasztázisok magas kockázatát jelzi, és a biopszia a tisztításra (műveletek előtt) van feltüntetve. A vizsgálatot nem szükséges elindítani ezzel az eljárással, de ha az invázió kockázata nagy, és a kezelés megválasztása a biopszia eredményétől függ, akkor végrehajtása indokolt. A negatív eredmény nem zárja ki a mikroszkopikus inváziót. Tipikusan a szemcsehéjsejt-biopsziákat a T _2b klinikai fázisban és a fentiekben végzik , és a PSA-tartalom több mint 10 ng / ml. Az eredmény akkor tekinthető pozitívnak, ha legalább egy biopsziás minta a prosztata mirigy bázisából daganatsejteket tartalmaz. Pontosságának javítása klinikai stádiumban nemcsak, hogy több kutatás, hanem egy alapos elemzést a kezdeti biopszia eredménye (szerepét játssza számának és mértékének tumorléziók, invázió a kapszulában). A differenciálódás mértéke szintén jelentős: a Gleason indexnél kevesebb, mint 6, a tumor az esetek 70% -ában lokalizálódik.

A rákos megbetegedésekben a véráramlás magasabb, mint a normális mirigyben vagy hiperpláziájában. A kasztrálás után csökken a véráramlás intenzitása a mirigyben. A leendő fejlesztések ehodopplerograficheskih kártyákat a diagnózis és ellenőrzés prosztatarák, de jelenleg nincs megbízható adat felhasználása ehodopplerografii meghatározásában helyi szakaszában a folyamat. Lehetőség van arra, hogy ezt a módszert további anyaghoz nyerjék a célzott biopsziához a kóros vaszkularizáció gerincéből.

A prosztatarák megjelenítésének eredménye közvetlenül függ a klinika technikai felszerelésétől és a szakember tapasztalatától. Ezért az összes modern vizualizációs módszer nem meghatározó, hanem meghatározó szerepet játszik, és a kezelés módjának megválasztása a klinikai vizsgálati adatok és az instrumentális vizsgálatok összesítésén alapul.

A prostate gland szerkezetének vizuális megjelenítésének legjobb lehetőségei az MRI. Modern szabvány kismedencei vizsgálat módszere MPT - alkalmazás endorectal szonda, amely lehetővé teszi, hogy kapjunk egy képet a lehető legnagyobb térbeli felbontás 0,5-1 mm. Levegő injektálással egy endorectal szonda ad egyértelmű láthatóvá a prosztata kapszula, és a szögek rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Alkalmazás endorectal szonda során MRI képalkotás nem korlátozza a regionális nyirokcsomók (akár a bifurkációs a hasi aorta). Prosztatarák jellemző az alacsony jelintenzitás T-súlyozott képeken a háttérben a nagy intenzitású jel változatlan peremzónájában a prosztata. A szabálytalan alakú, diffúz eloszlású tömeghatás, elmosódnak és szabálytalan kontúrok - morfológiai jellemzői gócok alacsony jel intenzitása a perifériás zónában a prosztata, utaló neoplasztikus természete az elváltozás. Az dinamikus kontraszt rákos elváltozások gyorsan felhalmozódik kontrasztanyag során az artériás fázis és gyorsan megszünteti gyógyszer, amely tükrözi a mértéke az angiogenezis, és ezáltal a malignitás foka a tumor. Az alacsony jel intenzitása is jellemzi postbiopsiynyh gócok vérzések, prosztatagyulladás, jóindulatú stroma prosztata hiperplázia semleges zóna, rostos hegesedés, fibromuszku hiperplázia, hatásai hormonális vagy sugárterápia. A dinamikus kontrasztanyag nélküli MRI nem teszi lehetővé a felsorolt változások és betegségek többségének megbízható megkülönböztetését.

Amint fentebb megjegyeztük, a prosztatarák bármely vizualizációs módjának egyik fő feladata a mirigy léziójának kiterjedtsége és a tumor terjedése a kapszulán túl. A tumor térfogatának meghatározása a prognózis szempontjából fontos. A tumor térfogata kisebb, mint 4 cm ³ jelzi távoli áttétek, és a 12 cm ³ - rendkívül nagy a valószínűsége a metasztázis. A vizsgálatok szerint az MRI pontossága a prosztata neoplasztikus léziójának detektálásában 50-90%. Az MRI érzékenysége a PCa helyének meghatározásában kb. 70-80%, míg az MRI-vel végzett mikroszkopikus fókuszok (fókuszok) nem mutathatók ki.

A endorectalis MPT legfontosabb előnye, hogy képes meghatározni a neoplasztikus léziók elhelyezkedését olyan területeken, amelyek nem állnak rendelkezésre más diagnosztikai módszerekkel, és tisztázni a tumor növekedésének természetét és irányát. Így például az MRI képes érzékelni a neoplasztikus elváltozások gerincét a prosztata mirigy perifériás zónájának elülső szakaszaira, amelyek nem érhetők el a transzrektális biopsziában. Általánosságban elmondható, hogy az MRI jelentősen kiegészíti a tumor lokalizációval kapcsolatos PRI és TRUS adatokat.

Endorectal MPT lehetővé teszi láthatóvá a prosztata kapszula, neurovaszkuláris kötegek, az ondóhólyag, a prosztata Apex, periprostatichsskoe vénás plexus és meghatározza a gyakorisága a helyi prosztatadaganat. Hangsúlyozni kell, hogy a kapszula behatolása mikroszkopikus jelnek számít, és még a modern MRI eszközök (endorectális tekercs) sem képesek ilyen információt szolgáltatni. Csak a csontosodás adatai nyerhetők a mirigy kapszulán túl.

Az extracapsuláris kiterjedés diagnózisának kritériumai MRI-vel:

• a tényleges extracapsuláris daganat jelenléte;
• a mirigy kontúrjának egyenlőtlensége (deformáció, szögvas);
• a neurovaszkuláris kötegek aszimmetriája;
• a rectoprostaticus szögek eltávolítása;
• hogy a daganatot a kapszulával érintkezésbe hozzuk.

A legmagasabb specifitást (95-98% -ig) és az MRI eredmény pontosságát az extrakapsuláris invázió közepes vagy nagy kockázatú betegek vizsgálatakor érjük el. Úgy vélik, hogy az extracapsuláris invázió (az MRI szerint) a sebészeti beavatkozás kifinomultságát és a betegség kedvezőtlen prognózisát jelzi. A hormonális vagy radioterápia nem befolyásolja a prosztata daganat extracapsuláris proliferációjának kimutatásának pontosságát. A rák és az extracapsuláris tumor elterjedésének észlelésének fő nehézsége a tomogramok különböző szakemberek általi értelmezése. A sugárzásdiagnosztika szakembere elsődleges feladata, hogy magas diagnosztikai specifitást érjen el (még az érzékenység kárára is) annak érdekében, hogy ne vonja le a kezelhető betegeket a radikális kezelés lehetőségéről.

A rák, a hiperplázia és a normál prosztata szöveti CT sűrűségének hasonlósága a CT-ban kevéssé teszi ezt a módszert a daganat helyi prevalenciájának felmérésére. A sertéshólyagok csírázása fontosabb, mint a kapszulákhoz való csírázás, de ebben az esetben a CT csak akkor ad információt, ha a folyamatot elindítják. Ezt a módszert azonban aktívan alkalmazzák a sugárterápiás sugárzás hatásának jelölésére.

Lassú fejlődése röntgen diagnosztika hazánkban vezetett késői prosztatarák diagnosztizálására, és ezért nem elegendő a prevalenciája radikális kezelési módszerek prosztatarák (pl prosztata), az alacsony rendelkezésre álló modern szkennerek és nem megfelelő képzési programok a szakemberek a radiológusok és az urológusok. Annak ellenére, hogy a CT és MRI már széles körben elterjedt, a felszereltség szintje szekrények és az oktatás diagnosztikai képalkotó szakemberek nem lehet biztosítani, hogy a kapott információk döntő megválasztásában kezelési módszer a prosztatarákban szenvedő betegek.

Regionális nyirokcsomók (N)

Értékelje a regionális nyirokcsomókat csak azokban az esetekben, amikor közvetlenül befolyásolja a terápiás taktikát (általában radikális kezelés tervezésénél). A magas PSA, _T2c-T3a daganatok , az alacsony differenciálódás és perineurális invázió együtt jár a magas nyirokcsomó-metasztázis kockázatával. A nyirokcsomók állapotának értékelése a PSA szintjének megfelelően nem tekinthető elégségesnek.

A szükséges információkat csak lymphadenectomia (nyitott vagy laparoszkópos) biztosítja. A kiterjesztett lymphadenectomia legújabb tanulmányai azt mutatják, hogy a prosztatarák nem mindig befolyásolja a nyirokcsomókat. A tünetmentes daganatok és a PSA szintje kevesebb, mint 20 kg / ml. A CT csak az esetek 1% -ában igazolja a nyirokcsomó-nagyítást. Használata CT vagy MRI indokolja a magas kockázatú áttét, mivel a sajátos ezeknek a módszereknek eléri 93-96%. Ugyanakkor még a pozitív eredmény az alkalmazásuk lehet hamis, és csak szúrja a gyanús nyirokcsomó megszünteti a nyirokcsomó szerint egy retrospektív elemzés nyirokcsomó méret nem mindig jelzi a jelenlétét a metasztázisok benne, informatívabb jelzése aszimmetria érintett nyirokcsomók. Jelenleg csak 2-3% -ánál, akik radikális prostatectomiával helyi prosztatarák fölött, diagnosztizáltak metasztázis a nyirokcsomók alapján posztoperatív szövettani vizsgálat.

Mivel kimutatására szolgáló módszerekre metasztázis a nyirokcsomók használatát javasoljuk pozitron emissziós tomográfia (PET) és szcintigráfia jelölt antitestekkel, de alkalmazásuk még mindig korlátozott, mert nincs elegendő érzékenységet.

A regionális nyirokcsomók kockázatának felmérésére a Partin (2001) nomográfiái alkalmazhatók. Nomogramok - Matematikai algoritmusok, amelyeket egy adott betegnek vagy egy betegcsoportnak használnak. Ezek a táblázatok lehetővé teszik, hogy meghatározzuk annak a valószínűségét, a helyi terjedését a daganat (a kapszula, ondóhólyag) és a nyirokcsomó alapuló klinikai stádium, a PSA-szint és a Gleason-index. Különösen, ezek lehetővé teszik, hogy válasszon ki egy csoportot a betegek alacsony (kevesebb, mint 10%) valószínűsége áttétek a nyirokcsomókban (a PSA a több, mint 20 ng / ppm, T-stádium _1-2A és az index Gleason 2-6); a radikális kezelés előtt ebben a csoportban a nyirokcsomók állapota nem határozható meg. Kockázatának értékelésére metasztázis nyirokcsomókban i, és lehetővé teszi a tumor kimutatásában oldalak kifejezettebb anaplasia (4-5): Ha ilyen helyek találhatók biopsziákban négy vagy több, vagy az arányuk a legalább egy biopszia, a kockázat eléri 20-45%. A többi beteg esetében ez nem haladja meg a 2,5% -ot. A kiegészítő vizsgálat ilyen esetekben nem szükséges

Távoli metasztázisok (M)

A PCa-ból haldokló betegek 85% -ánál észleltek az axiális csontváz sérüléseit. A csontmetasztázisok a rákos sejtek véráramba juttatásával következnek be a csontvelőbe, ami tumor növekedéshez és a csontstruktúrák líziséhez vezet. A csontáttétek prevalenciája befolyásolja a prognózist, és ezek korai felismerése figyelmezteti az orvost a lehetséges szövődményekre. Az esetek 70% -ában a metasztázist kombinálják a csont izoenzim alkalikus foszfatáz (APF) aktivitásának növekedésével. Az alkalikus foszfatáz aktivitásának meghatározása és a PSA szintje az esetek túlnyomó többségében lehetővé teszi a csontmetasztázis kimutatását. A többváltozós elemzés alapján ezeket a mutatókat csak a csontok metasztázisainak száma befolyásolja. Fontos, hogy az APF csont izoenzimének aktivitása pontosabban tükrözze a csontkárosodás mértékét, mint a PSA szintjét.

A csontban lévő metasztázisok kimutatásának legérzékenyebb módszere szcintigráfia (a radiográfiának és a lúgos és savas foszfatáz aktivitásának meghatározása). Rádiófarmakonként jobb technécium-difoszfonátokat alkalmazni, amelyeknek a csontokban való felhalmozódása sokkal aktívabb, mint a lágy szövetekben. Korreláció mutatkozik a csontelváltozás és a túlélés szemiquantitatív becslése között. A távoli metasztázisok észlelése bármely szervben lehetséges. Gyakran előfordulnak nem regionális nyirokcsomókban, tüdőben, májban, agyban és bőrön. Megfelelő panaszokkal és tünetekkel rendelkeznek a mellkasi röntgen, ultrahang, CT és MRI használatára. A csontáttét gyanúja esetén a taktika a diagramon található.

A legmegbízhatóbb laboratóriumi mutató, amely segít meghatározni a metasztázis mértékét, a PSA szintje. Kimutatták, hogy a 100 ng / ml felesleg növekedése az egyetlen olyan paraméter, amely megbízhatóan távoli metasztázisokat jelez. A PSA szint meghatározása csökkenti a csontszcintigráfiát igénylő betegek számát. A csontban lévő metasztázisok kimutatásának valószínűsége a PSA szint csökkenésével nagyon alacsony. Panaszok hiányában és a PSA kezdeti tartalma kisebb, mint 20 ng / ml, a szcintigráfiából származó magas és mérsékelten differenciált tumorok kimutatása eldobható. Ugyanakkor alacsony fokú daganatok és a kapszula csírázása esetén szcintigráfiát mutatnak (függetlenül a PSA szintjétől).