Portál magas vérnyomás: kezelés

A portál magas vérnyomásának kezelése a betegség okainak azonosítása és megszüntetése. Súlyosabb lehet, mint a portál magas vérnyomása. Például, hepatocelluláris karcinóma, csírázó a portális véna, ellenjavallat kezelésére aktív vérzés visszér a nyelőcső. Ha a vérzés visszerek alakul miatt trombózis portál vénából eritremii megkezdése előtt minden sebészeti kezelés csökkenti a vérlemezkék keresztül köpölyözés rendeltetési vagy citosztatikumok; szükség lehet antikoagulánsok alkalmazására.

A varikózis megelőző kezelésére nincs szükség. Ezeknek az ereknek a felszakadása nem feltétlenül lehet, mivel a biztosítékok idővel fejlődnek.

Az akut portal-vénás trombózisban a kezelés kezdetén a trombus általában ideje szervezni, így az antikoaguláns terápia nem megfelelő. Időben történő diagnózis esetén az antikoagulánsok kijelölése megakadályozhatja a folyamatos trombózist.

Megfelelő kezeléssel, beleértve a vérátömlesztést, a vérzést követően a gyermekek általában túlélik. Biztosítani kell, hogy a transzfúziós vér kompatibilis, és ha lehetséges, fenntartsa a perifériás vénákat. Kerülje az aszpirin kinevezését. A felső légúti fertőzést súlyos kezelésnek vetik alá, mivel elősegíti a vérzés kialakulását.

Szomatosztatinra van szükség, és néha a Sengsteichen-Blakmore szondának is.

Az endoszkópos szkleroterápia a sürgősségi terápia fő módja.

Jelentős vagy visszatérő vérzéssel a szkleroterápia késleltetett intézkedésként is alkalmazható. Sajnálatos módon nem alkalmazható a gyomor fenekének nagy kiterjedésű, varikózus dilatációjára, ezért ilyen pácienseknél továbbra is fennáll a pangásos szívelégtelenség.

Általában nem lehetséges a műtéti beavatkozás a portál vénába történő nyomáscsökkentésre, mivel nincsenek véderek, amelyek alkalmasak a tolatásra. Az olyan vénák is, amelyek normális megjelenést mutatnak a vénákon, nem megfelelőek, ami elsősorban thrombosisuk miatt következik be. A gyermekek nagyon kis vénákkal rendelkeznek, nehéz az anasztomózis. A művelet ugyancsak megnehezíti számos kis fedezet hiányát.

Az összes sebészeti beavatkozás eredményei rendkívül kielégítõek. A legkevésbé sikeres splenectomia, amely után a komplikációk legnagyobb hányada megfigyelhető. A legkedvezőbb eredményeket a tolatás (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal) okozza, de általában nem hajtható végre.

Ha a masszív vérátömlesztés ellenére a vérveszteség előrehalad, előfordulhat, hogy át kell mennie a nyelőcsőn, majd egy tűzővel vissza kell állítani. Ez a módszer nem képes megállítani a vérzést a gyomor varikózus dilatációjával. Ráadásul a posztoperatív szövődmények gyakorisága is jelentős. A TVSH általában nem sikerül.

A nyelőcső varicella vérzése

A hézag előrejelzése

A cirrózis kimutatása után 2 éven belül a betegek 35% -ánál jelentkeznek a nyelőcső-varikulák vérzése; az első vérzéses epizódban a betegek 50% -a hal meg.

Az endoszkópia során láthatóan a varikózus dilatációjú vénák mérete és a vérzés valószínűsége határozott összefüggést mutat. A hasnyálmirigyben jelentkező nyomás kevésbé fontos, bár ismert, hogy a varikózis nagyításának és későbbi vérzésének kialakulásához a portál vénájában a nyomás 12 mm Hg felett van.

A vérzés nagyobb valószínűségét jelző fontos tényező az endoszkópiával megfigyelhető vörös foltok.

A hepatocyták cirrhosisban való működésének felmérése érdekében a gyermek kritériumrendszerét alkalmazzák , amely 3 csoportból áll: A, B és C csoportból. A hepatocyta funkciózavar mértékétől függően a betegeket az egyik csoportra utalják. A Child csoport a vérzési valószínűség legfontosabb mutatója. Ezenkívül ez a csoport korrelációban van a varikózus vénák méretével, a vörös foltok jelenlétével endoszkóposan és a kezelés hatékonyságával.

Három mutató - a varicose-dilated vénák mérete, a vörös foltok jelenléte és a máj-sejt funkció - lehetővé teszik a vérzés legmegbízhatóbb előrejelzését.

Alkoholos cirrózis esetén a vérzés kockázata a legmagasabb.

A vérzés valószínűsége előre látható Doppler ultrahang alkalmazásával. Ugyanakkor a portális vénán átfolyó véráramlás sebessége, annak átmérője, a lép mérete és a vakcina jelenléte is becsülhető. A stagnációs index (a portális vénás terület aránya és a véráramlás aránya) magas értékeinél nagy a valószínűsége a vérzés korai kialakulásának.

A vérzés megelőzése

Szükséges a máj működésének javítására törekedni, például tartózkodni az alkohollal. Kerülje az aszpirin és az NSAID-okat. Az étrendi korlátozások, például a fűszerek kizárása, valamint a hosszantartó hatású H2-blokkolók alkalmazása nem akadályozzák a kóma kialakulását.

A propranolol egy nem szelektív béta-blokkoló, amely csökkenti a portális vénába irányuló nyomást a belső szervek hajóinak szorításával, és kisebb mértékben a szív kimenet csökkentésével. Csökkenti a véráramlást a máj artériához. A gyógyszert olyan dózisban írják fel, amely 25% -kal csökkenti a pihenő impulzust 12 órával a befogadás után. A portális vénában a nyomáscsökkenés mértéke nem azonos a különböző betegeknél. Az esetek 20-50% -ában még magas dózisok alkalmazása sem biztosítja a várható hatást, különösen akkor, ha a májzsugorodás messze elmarad. A portál vénájában a nyomást 12 Hgmm-nél magasabb értéken kell tartani. Kívánatos nyomon követni a máj vénák ívesedését és a portálnyomást, amelyet endoszkópikusan határozunk meg.

A máj-sejt működésének osztályozása a gyermek cirrózisában

Indikátor	Gyermek gyermekcsoport
	A	A	C
Szérum bilirubinszint, μmol / l	34.2 alatt	34,2-51,3	51.3 felett
Az albumin szintje a szérumban, g%	3.5 felett	3,0-3,5	A 3.0 alatt
Ascites	Nincs	Könnyen kezelhető	Gyengean kezelhető
Neurológiai rendellenességek	Nincs	A minimális	Gyere, kóma
Tápellátás	Jó	Csökkent	Kimerültség
Kórházi halálozás,%	5	18	68
Éves túlélési arány,%	70	70	30

A propranololt nem szabad elzárni az obstruktív tüdőbetegségekre. Ez megnehezíti az újbóli felépülést, ha a vérzés bekövetkezik. Ezenkívül elősegíti az encephalopathia kialakulását. A propranolol esetében az "első passzálás" hatása jelentősen kimutatható, ezért nagymértékben elterjedt cirrózis, melyben a gyógyszer májkárosodása késik, kiszámíthatatlan reakciók lehetségesek.

Különösen a propranolol kissé elnyomja a mentális aktivitást.

Hat tanulmány meta-analízise a vérzés gyakoriságának megbízható csökkenését jelzi, de nem halálos kimenetelű. A következő 9 randomizált vizsgálatban végzett meta-analízis a propranolol kezelés során a vérzés gyakoriságának jelentős csökkenését mutatta. Válassza ki azokat a betegeket, akiknél ez a kezelés nem könnyű, mert a nyelőcső varicose vein-betegeinek 70% -a nem vérzik. A propranolol ajánlott a varikózisok jelentős dimenzióira és az endoszkópos vörös foltok kimutatására. A 12 mmHg-nál nagyobb vénás nyomás gradiensével a betegeket a vénák kiterjedésének mértékétől függetlenül kell kezelni. Hasonló eredményeket kaptak a nadolol kinevezésével . Az izoszorbid-5-mononitrát kezelésénél a vérzés első epizódjának túlélésére és megelőzésére hasonló mutatókat kaptak . Ez a gyógyszer súlyosbíthatja a máj funkcióját, ezért nem szabad széles körű cirokot aszketszekkel alkalmazni.

A profilaktikus szkleroterápiában végzett vizsgálatok metaanalízise általában elégtelen eredményeket tár fel. Nincsenek adatok a szkleroterápia hatékonyságáról a vérzés első epizódjának megelőzésében vagy a túlélés javításában. A profilaktikus szkleroterápia nem ajánlott.

A vérzés diagnosztizálása

A nyelőcső varicoseo-oesophagealis vénái vérzésének klinikai képében a gasztrointesztinális vérzés más forrásainál megfigyelt tünetek mellett a portal-hipertónia tünetei is megfigyelhetők.

A vérzés enyhe és nyilvánvalóbb, mint a véres hányás. A bél feltölthető vérrel, mielőtt a több napig tartó vérzést fel lehet ismerni.

A májcirrózisú varikózisos vénák vérzése hátrányosan befolyásolja a májsejteket. Ennek oka lehet a vérszegénység következtében fellépő oxigénhiány csökkenése, vagy a vérzés után bekövetkező fehérjeszáródás miatti anyagcsere-igények növekedése. A vérnyomáscsökkentés csökkenti a véráramlást a máj artériában, amely a regeneráció csomóit biztosítja, így a nekrózis lehetséges. A nitrogén felszívódásának növelése a bélből gyakran a májkóma kialakulásához vezet. A hepatocita funkció romlása sárgaságot vagy ascitist okozhat.

Gyakran van olyan vérzés is, amely nem társul a varikózisos vénákhoz: a nyombélfekélyek, a gyomor-erózió vagy a Mallory-Weiss-szindróma.

Minden esetben endoszkópos vizsgálatot kell végezni a vérzés forrásának azonosítására). Kötelező továbbá ultrahang a portál és a máj vénák lumenjének meghatározására, valamint a kötetképzés kizárására, például a májsejtes karcinómára.

A vér biokémiai elemzésén alapulva lehetetlen különbséget tenni a varikózisos tágulású vénákból a fekélyekből.

Kilátás

A cirrhosisban a hasnyálmirigy vérzéséből származó letalitás körülbelül 40% minden egyes epizód esetén. A betegek 60% -ánál a vérzés a kórházból való kilábalás előtt visszatér; a halálozási arány 2 évre 60%.

A prognózist a májsejt-elégtelenség súlyossága határozza meg. A kedvezőtlen jelenségek - sárgaság, ascites és encephalopathia - hármasát 80% -os halálozási arány kísérte. Az alacsony kockázattal járó éves túlélési arány (A és B gyermekeknél) mintegy 70%, magas kockázatú (C csoport a gyermeknél) - körülbelül 30%. Meghatározása túlélési jelenléte alapján encephalopathia, protrombin-idő és vér mennyisége átömlesztett egységek az előző 72 órán át. Rosszabb prognózist alkoholos májkárosodás, mivel ez még kifejezettebb, ha a szabálysértés hepatocita funkciót. Az alkohol alkoholtartalma jelentősen javítja a prognózist. Ha a krónikus hepatitis aktivitása fennmarad, a prognózis is kedvezőtlen. Primer biliáris cirrhosisban (PBC) a vérzés viszonylag jól tolerálható.

A túlélés rosszabb, mint a Doppler ultrahang által meghatározott portál vénában a véráramlás alacsony sebessége.

Az érték a hepatocita funkció hangsúlyozza azt a tényt, hogy közben a relatív biztonsági, azaz például a schistosomiasis, netsirroticheskoy portális hipertenzió Indiában és Japánban, és a vena portae thrombosis, vérzés prognózis viszonylag kedvező.

Általános orvosi ellátás

Minden beteg esetében a nyelőcső varicoseus vénás vérzésére kórházba helyezve a gyermek máj-sejtes működését értékelik. A vérzés folytatódhat, ezért gondos megfigyelésre van szükség. Ha lehetséges, az intenzív osztályon szakképzett személyzetnek kell elvégeznie a májbetegség mélyreható ismeretét. A pácienst a kezdetektől fogva a terapeuta és a sebész együttesen kell figyelemmel kísérniük, akiknek össze kell hangolniuk a kezelési taktikát.

Child-Pugh osztályozás és kórházi mortalitás a vérzésből

A csoport	A betegek száma	Kórházi mortalitás
A	65	3 (5%)
A	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Csak	186	50 (27%)

Szükség lehet masszív vérátömlesztésre. Átlagosan, az első 24 óra alatt, 4 adagot öntünk, és a teljes kórházi időszakra - legfeljebb 10 adagig. Kerülje a sóoldatok bevezetését. A keringő vér túlzott mennyisége elősegíti a vérzés újraindulását. Állatokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy ez a porvénás emelkedett nyomásának tulajdonítható, amelyet a vérzés utáni megnövekedett ellenállás okoz.

Fennáll a veszélye az elégtelen véralvadási tényezőknek, ezért a legjobb, ha frissen előkészített vért vagy frissen előkészített vörösvértestet vagy frissen fagyasztott plazmát transzfúzál. A vérlemezkék tömegének transzfúziójára lehet szükség. Azonnal intramuszkulárisan adagolt K-vitamin

Cimetidin vagy ranitidin hozzárendelése. Bár súlyos májsejtes elégtelenségben szenvedő betegek hatékonyságát nem ellenőrzött vizsgálatokban bizonyították, gyakran stresszes akut fekélyeket alakítanak ki. A cirrhosisban szenvedő gyomor-bélrendszeri vérzés miatt a fertőzés kockázata magas, ezért antibiotikumokat, például norfloxacint kell előírni a bél mikroflórájának elfojtására.

Szükség van a nyugtatók kijelölésének elkerülésére, és ha szükséges, oxazepám (nosepam, tazepam) ajánlott. A delírium kialakulását veszélyeztető alkoholizmusban a klór-zeepoxid (klozepid, elenium) vagy a hemineurin (klór-metiazol) hatásos lehet. Ha a portális hipertenziót a presynusoid blokk okozza, és a májfunkció megmarad, a máj encephalopathia valószínűsége alacsony, és a nyugtatók szabadon előírhatók.

Annak megakadályozása érdekében hepatikus encephalopathia cirrhosis szükségszerűen korlátozza a lenyelése a fehérje, beadott laktulóz, neomicin és 4 g / nap, szívja a gyomor tartalma, és tegye foszfát beöntés.

Feszülő aszcitisz esetén a gondos paracentézis és a spironolakton beadása elfogadható a hasnyálmirigy nyomás csökkentése érdekében.

A varikózis-vénák vérzésének kezelésére számos eljárást vagy kombinációt alkalmaznak. Ezek közé tartozik a nyelőcső nyelőcső szkleroterápia (az "arany standard"), a vazoaktív szerek, a Sengsteichen-Blakemore szonda, a TDS és a sürgősségi sebészeti beavatkozás. Kontrollált vizsgálatokban egyik kezelési módszer sem mutatott jelentős előnyt, bár mindegyik leállíthatja a vérzést a nyelőcsőről. A variko-vénák szkleroterápiájának és az vazoaktív szerek alkalmazásának eredménye meglepően hasonló.

Vasoaktív gyógyszerek

Vasoaktív hatóanyagokat használnak a varikózus dilatációjú vénák akut vérzésére a portális nyomás csökkentése érdekében mind a szkleroterápia, mind pedig annak kiegészítéseként.

A vazopresszin. A vazopresszin hatásmechanizmusa a belső szervek arteriolájának csökkentése, ami a vérbe való belégzéssel szembeni ellenálló képesség növekedését idézi elő. Ez lehetővé teszi a vénás erek vérzésének csökkentését a portál vénájában a nyomás csökkentésével.

Intravénásan 10 percen keresztül 20 NE vazopresszint injektálunk 100 ml 5% -os glükózoldatba. A portál vénájában a nyomás 45-60 perc. Lehetséges továbbá, hogy a vazopresszin hosszabb intravénás infúziók formájában (0,4 NE / ml) legfeljebb 2 órán keresztül felírható.

A vazopresszin a koszorúerek csökkenését okozza. Bevezetése előtt elektrokardiogramot kell eltávolítani. Az infúzió során kóros hasi fájdalom jelentkezhet, melyet a bél kiürülése és az arcpattanás kísér.

A véráramlás időbeli csökkenése a portál vénájában és a vérnyomásban elősegíti a vérrög kialakulását a sérült vénában és abbahagyja a vérzést. A máj cirrhosisos artériás vérellátásának csökkentése nem kívánatos.

Az ismételt felhasználás esetén a gyógyszer hatékonysága csökken. A vazopresszin leállíthatja a vérzést, de csak előzetes kezelésként alkalmazható, mielőtt más módszerrel megkezdi a kezelést. Ha a vérzést vérrögképző rendellenességek okozzák, a vazopresszin kevésbé hatékony.

A nitroglicerin erős vénás és közepesen aktív artériás vasodilatátor. A vazopresszinnel való együttes alkalmazása csökkentheti a vérátömlesztések számát és a tumorsejt nyelőcső gyakoriságát, de a mellékhatások előfordulási gyakorisága és a kórházi mortalitás megegyezik a vazopresszinéval. A kezelés vérzés visszér a nyelőcső a nitroglicerint az intravénásán (40 mg / perc) vagy transzdermálisan kombinálva vazopresszin dózis 0,4 NE / ml. Szükség esetén a dózisokat megnöveljük, hogy a szisztolés vérnyomást 100 mmHg-nál magasabb értékre állítsuk be.

A terlipressin stabilabb és hosszú hatású anyag, mint a vazopresszin. Intravénásan adagoljuk 2 mg-os adagban, majd 1 mg-ot 4 óránként 24 órán át. A nyelőcső-vénás erek csökkenése csökkenti a vérzést.

A szomatosztatin befolyásolja a simaizmokat és megnöveli a belső szervek artériáiban jelentkező rezisztenciát, ezáltal csökkentve a portális vénába ható nyomást. Ezenkívül elnyomja számos vasodilatációs peptid hatását, beleértve a glukagont is. Kis számú súlyos mellékhatást okoz.

Egy kontrollált vizsgálatban, az előfordulási gyakorisága a újravérzés csökkent 2-szeres összehasonlítva a kontroll csoportban, a placebo és a vérátömlesztés gyakorisága alkalmazások nyelőcső tamponádot csökken a felére. A C csoportban a Child esetében a gyógyszer hatástalanná vált. Egy vizsgálatban a szomatosztatin jobb volt, mint a vazopresszin, a vérzés megállt, a másikban az eredmények ellentmondásosak voltak. Általában a szomatosztatin-kezelés biztonságos és hatékony, mint a szkleroterápia.

A gyógyszer intravénás infúziója hátrányosan befolyásolja a vesék vérkeringését és a tubusokban a víz-só anyagcseréjét, ezért aszcitesekkel óvatosan kell alkalmazni.

Az oktreotid a szomatosztatin szintetikus analógja, amely azonos 4 aminosavval rendelkezik. T1 / 2-je sokkal nagyobb (1-2 óra). Kimutatták, hogy a nyelőcső varicusokból származó akut vérzés kezelésében az oktreotid olyan biztonságos és hatásos, mint a szkleroterápia, de nem csökkenti a vérzés korai ismétlődésének gyakoriságát.

A nyelőcső tervezett szkleroterápiája

A varikózus dilatációjú esophagus vénák tervezett szkleroterápiája kevésbé hatékony, mint egy vészhelyzet, a vérzés megállítása érdekében. Az injekciót 1 hét intervallumon belül adják be, amíg a varikózis-vénák nem thrombózisosak. Az ismétlődő vérzés gyakorisága csökken.

A szkleroterápia után a varikózisok 30-40% -a évről évre bővül. Az ismétlődő eljárások fibrózisos oesophagitishez vezetnek, amelyben a varikózus vénák el vannak távolítva, de a gyomor varikózus dilatációjú vénei emelkednek és folyamatosan vérzik.

A varikózus dilatációjú vénák endoszkópos ligálása

Az alkalmazott módszer nem különbözik a hemorrhoidalis vénák lekötésétől. Az erek kis elasztikus gyűrűvel vannak összekötve. A nyelőcső alsó részén egy hagyományos gasztroszkóp van beillesztve, és egy további szondát hajtanak végre az ellenőrzése alatt. Ezután a gasztroszkópiát eltávolítjuk és a végéhez rögzítjük egy ligáló eszközzel. Ezt követően a gasztroszkóp újra bejut a disztális oesophagusba, egy varikózus dilatációjú vénát azonosítunk és elvesszük a lámpatest lumenébe. Ezután a hozzáerősített drótkar megnyomásával rugalmas gyűrűt helyeznek a vénába. Az eljárást addig ismételjük, amíg az összes varikózus dilatációjú vénát ligáljuk. Mindegyiküknek 1-3 gyűrűre van szüksége.

A varikózis szteroidériája

megelőző	vészhelyzet	tervezett
A hatásosság nem bizonyított	Kell tapasztalatra Leáll a vérzés A túlélésre gyakorolt hatás (?)	A vérzésveszély csökken Számos szövődmény Fontos a beteg elkötelezettsége a kezeléshez A túlélés nem változik

A módszer egyszerű, kevesebb szövődményt jelent, mint a szkleroterápia, habár több alkalommal szükséges a varikózus vénák ligálásához. A leggyakoribb szövődmény a tranziens dysphagia; a bakteremia fejlődése szintén le van írva. Egy további szonda a nyelőcső perforációját okozhatja. Olyan helyeken, ahol a gyűrűket alkalmazzák, fekélyek kialakulhatnak. A gyűrűk néha csúsznak, súlyos vérzést okozva.

A gyűrűskötés lehetővé teszi a nyelőcső nyálkahártyájának akut vérzésének megállítását nem kevésbé hatékonyan, mint a szkleroterápia, de nehezebb folytatni a vérzéses állapotokat. Megakadályozza a vérzés ismétlődő epizódjait, de nem befolyásolja a túlélést. Ez a módszer csak általánosan hozzáférhetőbb endoszkópos szkleroterápiát helyettesíthet csak szakosodott központokban. Nem kombinálható a szkleroterápiával.

Sürgősségi sebészet

A szkleroterápia, a vazoaktív szerek, a ballon tamponád és különösen a TSSH bevezetésével sokkal ritkábban alkalmazzák a sebészeti beavatkozásokat. Az ezekre való utalás elsősorban a felsorolt kezelési módszerek hatástalanságát jelenti. A vérzést hatékonyan leállíthatják a sürgősségi portocaval-tolatás. A mortalitás, valamint az encephalopathia incidenciája a posztoperatív időszakban a C csoportban szenvedő betegek körében jelentősek. Ha a vérzés masszív és 2 scleroterápiás eljárás után visszatér, a TSS a választás módja. Az alternatív kezelési módok a mesentericocaval anastomosis vészhelyzeti kialakulása, vagy szűk (8 mm) portocaval-sönt vagy a nyelőcső metszéspontja.

A nyelőcső vészhelyzeti metszése tűzővel

Általános anesztéziában az elülső gasztroszómát végezzük, és a készüléket a nyelőcső alsó harmadába helyezzük (10-59. Ábra). Közvetlenül a cardia felett helyezkedik el egy ligatúra, amely a nyelőcső falát húzza a fej és a készülék teste közé. Ezután öltse meg és nyúljon át a nyelőcső falán. A készüléket a nyelőcső kivágott falával eltávolítjuk. A gyomor és az elülső hasfal sebét varrják. A nyelőcső metszéspontja a készülék segítségével mindig leállítja a vérzést. Azonban a betegek egyharmada a májelégtelenség során kórházban hal meg. A nyelőcső metszéspontja tűzővel vált ismertté a nyelőcső varicella vérzésének kezelésében. A működési idő kicsi, a halálozás alacsony, a szövődmények kevések. A művelet profilaktikus célokra vagy rutinszerűen nem javasolt. A műtétet követő két éven belül a hasnyálmirigyek általában visszatérnek, és gyakran bonyolítják a vérzést.

A vérzés megismétlődésének megelőzése

Ismételt vérzés a visszér alakul 1 éven belül a betegek 25% -ánál a Group A, 50% - B csoport, és 75% - C csoport: Az egyik lehetséges relapszus megelőzési módszerek - kinevezés propranolol. Az első kontrollált vizsgálatban szignifikáns csökkenést észleltek a recidívák aránya az alkoholos májcirrhosisban szenvedő betegek csoportjában, akiknél nagy méretű, velőcsírát okozó vénák jelentek meg, és kielégítő általános állapotban voltak. Más vizsgálatokból származó adatok ellentmondásosak voltak, ami valószínűleg összefügg a cirrózis típusával és a tanulmányban szereplő alkoholisták számával. Dekompenzált cirrhosis esetén a propranolol terápia hatástalan. A későbbi kezelés megkezdődött, annál jobb az eredmény, hiszen a legmagasabb kockázatú betegek már ebben az időben halnak meg. Alacsony kockázatú betegeknél a propranolol hatékonysága nem különbözik a szkleroterápia hatásától. A propranolol alkalmazása csökkenti a vérzés megismétlődésének kockázatát, de valószínűleg kevés hatással van a túlélésre, ez igaz a portál gastropátiában. A nadolol és az izoszorbid-mononitrát kombinációja hatékonyabb, mint a szkleroterápia, csökkenti a vérzés megismétlődésének kockázatát.

A nyelőcső varikózus kiterjedésű vénáinak tervezett szkleroterápiáját hetente kell elvégezni, amíg az összes vénák trombózisba kerülnek. Általában 3-5 eljárásra van szükség, ezek járóbeteg alapon is elvégezhetők. Szklerotizálás után a gyakori endoszkópos megfigyelés és a gyógyszerek ismételt injekciója nem javasolt, mivel ezek nem növelik a túlélést. A szkleroterápiát csak vérzéscsillapítással kell elvégezni. A tervezett nyelőcső szkleroterápia csökkenti a vérzéses recidíva gyakoriságát és a vérátömlesztés szükségességét, de hosszú távon nem befolyásolja a túlélést.

Ha a szkleroterápia hatástalan, akkor a sürgősségi segélyek mértéke segítséget nyújt a tolatáshoz - egy portocaval vagy splenorális shunt kialakulásához vagy a TSSH-hoz.

portoszisztémás sönt

Portoszisztémás sönt végre annak érdekében, hogy csökkentse a nyomást a portális véna, a máj fenntartani általában, és különösen, a portál véráramlást és, ami a legfontosabb, hogy csökkenti a kockázatot a hepatikus encephalopathia nehezítő portális hipertenzió. A tolvajlás jelenlegi módszerei közül egyik sem teszi lehetővé ezt a célt. A betegek túlélését a máj funkcionális tartaléka határozza meg, mivel a tolatás után a máj-sejtes funkció romlik.

Portokaval th bypass

1877-ben az Eck először portocaval tolatásokat végzett kutyákon; jelenleg a leghatékonyabb módszer a portál magas vérnyomásának csökkentésére.

A vénát a vena cava inferior vena cava vagy az oldalvéghez kapcsolják egy portal vein ligálással vagy oldalról oldalra anélkül, hogy megzavarják a folytonosságot. A portál és a májhegyek nyomása csökken, a véráramlás pedig a májsebészetben nő.

A végfelületi kapcsolás valószínűleg a bejövő vénában a 10 Hgmm-nél nagyobb nyomáscsökkenést eredményez. Technikailag ez a művelet könnyebb.

Jelenleg ritkán alkalmazzák a portocaval shuntot, mivel az encephalopathia gyakran bonyolult. A májelégtelenség csökkenése károsítja a májműködést. Ez bonyolítja a szerv ezt követő átültetését. Azáltal portokavális shunt is igénybe leállítása után a vérzés, jó funkcionális tartalék a máj, annak hiányában a lehetőséget, hogy tartsa a betegek egy speciális központ, vagy ha fennáll a vérzés kockázatát, visszerek a gyomor. Ez is mutatja, a kezdeti szakaszban bilirnogo a primer cirrózis, veleszületett májfibrózis egy funkciója intakt hepatociták és elzáródása a vena portae a májban célt.

A portocaval bypass után a hasnyálmirigy, a spontán bakteriális peritonitis és a hepatorenalis szindróma valószínűsége csökken.

Annak megítélésekor, az indikációtól, bypass műtét fontos jelzése vérzési nyelőcső visszerek, jelenlétében portális hipertenzió, portális véna megőrzése, életkor 50 évesnél fiatalabb, hiányában a kórtörténetében epizódok hepatikus encephalopathia, csoportjába tartozó A vagy B a gyermek. A betegek 40 évnél idősebb, a túlélési arány a műtét után, és kisebb, mint 2-szeres megnövekedett előfordulása encephalopathia.

Mesenterikovaszkuláris tolatás

A mesentericocaval tolatás során a dacron protézisből készült shuntot a jobb mesenterialis és inferior vena cava közé varrják.

Az üzemeltetési technika egyszerű. A portál vénájának lumenje nem záródik le, de a vér áramlása elhanyagolhatóvá válik. Idővel a sönt elzáródása gyakran előfordul, amely után vérzéses recidíva léphet fel. A Mesentericocaval shunt nem bonyolítja a máj transzplantációt a jövőben.

Szelektív "disztális" splenorenális eltolódás

Amikor szelektíven tolatási splenorenal kereszt visszér a gyomor-nyelőcső kapocsrégió, így a vér áramlik a rövid gasztrointesztinális lép vénán a lép vénába anasztomizálnak a bal vese. Feltételezték, hogy a portál vénájában a vérkeringés megmarad, de kiderült, hogy ez nem történik meg.

A művelet előzetes eredményei kielégítőek voltak; A mortalitás 4,1% volt, az encephalopathia előfordulási gyakorisága 12% volt, az 5 éves túlélési arány pedig 49% volt. Az ezt követő nagyobb randomizált vizsgálat alkoholos cirrhosis találtuk, hogy a halálozási arány és az előfordulási encephalopathia nem különböznek a hasonló mutatók nem szelektív splenorenal tolatási. Alkoholmentes cirrhosisban kedvezőbb eredményeket értek el, különösen azokban az esetekben, amikor a gyomorszöveti vénák voltak a fő probléma. Ezenkívül ez a módszer indokolt a varikózus dilatációjú vénák vérzésében a schistosomiasisban, a nem cirrhosisos portális hipertóniában, megnagyobbodott lépvénával. A mûvelet nem zavarja a máj késõbbi átültetését.

A disztális splenorenális tolatás technikája bonyolult, és a sebészek, akiknek a tulajdonosa kevés.

A portosisztikus tolatás általános eredményei

Az alacsony kockázatú csoportban a működési mortalitás megközelítőleg 5%. A magas kockázatú csoportban 50% -ot ér el.

Ha a műtétet a patológiai folyamat által károsított portálvénán végezzük, a sönt gyakran zárva van; ez a szövődmény gyakran a halálhoz kötődik, amelynek oka gyakran májelégtelenség.

A portocaval anastomosis normális működésével a véget oldalra alkalmazzák, a varikózus dilatációjú nyelőcső vérzése és a gyomor megelőzhető.

Elkerülése után az elülső hasfal vénás fedése eltűnik, és a lép mérete csökken. 6-12 hónapos endoszkópos vizsgálattal a varikózisok nem jelennek meg.

Ha a sönt nem szelektív, mind a portálnyomás, mind a máj véráramlása csökken. Ennek eredményeképpen a májműködés romlik.

A posztoperatív időszakban a sárgaság gyakran hemolízis és májkárosodás miatt alakul ki.

A burok oedema okozta nyomáscsökkenés a háttérben az alacsony albuminszint fenntartásában. A szívelégtelenség növekedése, a szívelégtelenséggel kombinálva, szerepet játszhat a fejlődésében is.

A sönt átjárását ultrahang, CT, MRI, Doppler ultrahang vagy angiográfia követi.

A máj encephalopathia átmeneti lehet. Az esetek 20-40% -ában krónikus változások alakulnak ki, és az esetek mintegy egyharmadában - a személyiség változik. A frekvencia nagyobb annál nagyobb, mint a sönt átmérője. Valószínűleg ezek fejlődése a májbetegség progressziójával. Az encephalopathia gyakoribb az idős betegeknél.

Ezenkívül a repedést a myelopathia, a parkinsonizmus és a cerebelláris beavatkozás tünetei miatt a paraplegia bonyolítja.

Transzugugális intrahepatikus portosisztikus eltolódás

Az első próbálkozások, hogy hozzon létre intrahepaticus portoszisztémás söntök kutyáknál és sikertelenek voltak, mint amit egy izzó kapcsolat a máj és a portális véna zár gyorsan. A sönt átjárhatóság megőrzése lehetséges volt, ha egy egyengető Palmaz stentet alkalmaztunk, amelyet a portális vén intrahepaticus ágának és a máj véna ágának a közé helyezzünk.

Általában TSS-t alkalmaznak a nyelőcső vagy a gyomor varikózisának vénáiban való vérzés megszüntetésére. Mindazonáltal, mielőtt ezt a kezelési módszert alkalmaznák, meg kell győződni más módszerek, különösen a szkleroterápia és az vazoaktív szerek bevezetésének meghiúsulásáról. A folyamatos vérzés miatt az eredmények kedvezőtlenek. Az eljárást helyi érzéstelenítéssel végzik a nyugtatókkal végzett premedikáció után. Az ultrahang felügyelete alatt a portál vénák bifurkációját észlelik. A jugularis vénán keresztül a középső máj véna katéterezett, és a tű átsik ezen a katéteren a portál vénájának ágában. Egy tűt beillesztenek a tűbe, és egy katétert beillesztenek rajta. A tű eltávolítása és a nyomás gradiensének meghatározása a portális vénában. A lyukasztócsatornát ballonnal tágítják, majd angiográfiát követnek. Ezután helyezze be a fémpalló egyenesítő Palmaz stentet vagy a 8-10 mm-es átmérőjű, önfeszítő fémstent Wallstent-et. A sztent átmérőjét úgy választjuk meg, hogy a portál nyomás gradiense 12 Hgmm alatt legyen. Ha a portál magas vérnyomása megőrzésre kerül, az elsővel párhuzamosan telepíthet egy második stentet. Az egész eljárást ultrahang felügyelete mellett végzik. 1-2 óráig tart, a TSSH nem zavarja a máj következő transzplantációját.

A TVPSH technikailag összetett beavatkozás. A személyzet elégséges tapasztalatával az esetek 95% -ában végezhető. Az egyik tanulmány szerint azonban a technikai nehézségek, a vérzés, a szundenózis és a shunt trombózisának korai ismétlődése újbóli TBT-t igényelt a páciens egyik kórházi kezelésének időszakában az esetek 30% -ában. Az esetek 8% -ában, még az ismételt beavatkozás után sem lehetett abbahagyni a vérzést.

A stentben a mortalitás kevesebb, mint 1%, a letalitás 30 napig - 3% -ról 13% -ra. Az interferenciát bonyolítja a vérzés - hasi, epebetegség vagy a máj kapszulája alatt. Lehetőség van a stent mozgatására, és a Wallstent stentet egy hurokkal kell megnyitni korábbi állapotába.

Gyakran előfordul a fertőzés, amely halálhoz vezethet. Az antibiotikumokat profilaktikusan kell alkalmazni. Ha veseelégtelenség lép fel és nagy mennyiségű kontrasztanyag intravénás injekciója után, veseelégtelenség léphet fel. A sztent acélhálója károsíthatja a vörösvértesteket és intravaszkuláris hemolízist okozhat. Ha a stent helytelenül van beillesztve a jobb oldali artériába, máj infarktus alakul ki. A túlterhelés a tolatás után marad.

Stenosis és stent elzáródása. Az alacsony nyomású gradiens a portál és a máj véna között elősegíti az elzáródás kialakulását. A stent zárásának legfontosabb oka az alacsony véráramlás. Fontos ellenőrizni a stentek átjárhatóságát a dinamikában. Ezt rutin portográfiai vagy Doppler és duplex ultrahang segítségével lehet elvégezni, ami félig kvantitatív értékelést ad a sönt funkcionális állapotáról. A sönt elzáródása gyakran a varikózisos vénák vérzésének visszaeséséhez vezet.

A korai stentelzáródást az esetek 12% -ában észlelték, rendszerint a trombózis miatt, és technikai nehézségei vannak a telepítés során. A késői elzáródások és a stenosis a stenthez kapcsolódó májvénák intimében bekövetkező túlzott változásokhoz kapcsolódik. Gyakran előfordulnak a C csoportban lévő gyermekeknél. A stent stenosis és elzáródása a betegek egyharmadában 1 év és kétharmada 2 évig alakul ki. Ezeknek a szövődményeknek a gyakorisága függ a diagnózis hatékonyságától. Amikor a stent elzáródott, annak felülvizsgálatát helyi érzéstelenítéssel végzik. A stent lumenjét perkután katéterezéssel bővítheti, vagy más stentet telepíthet.

Állítsa le a vérzést. A TSSH kb. 50% -kal csökkenti a portálnyomást. Ha a vérzést a portál magas vérnyomása okozza, akkor leáll, függetlenül attól, hogy a vérző vénák lokalizálódtak-e a nyelőcsőben, a gyomorban vagy a belekben. Ez különösen fontos olyan vérzésnél, amely nem áll le a szkleroterápia után, és a csökkent májfunkció hátterében fordul elő. A TVSH hatékonyabban csökkenti a vérzés megismétlődésének gyakoriságát, mint a szkleroterápia, de a túlélésre gyakorolt hatás elhanyagolható. A vérzés 6 hónap után ismétlődő gyakoriságának gyakorisága 5% -ról 19% -ra, 1 év után - 18%.

Encephalopathia a TSSH után. A nem szelektív portosisztikus shunt kivetése a májtus vérellátását csökkenti, ezért a májműködés romlik a TSSH után. Nem meglepő, hogy az encephalopathia előfordulása ezen beavatkozás után közel azonos (25-30%), mint a műtéti portocaval tolatás után. 30 betegnél 9-en, megállapított stentben 24 epizódot észleltek a máj encephalopathiában, és 12% -ukban de novo keletkezett . A máj encephalopathia kialakulásának kockázata a páciens korától, a gyermekcsoporttól és a shunt méretétől függ. Az encephalopathia a legerőteljesebb a műtétet követő első hónapban. A stent spontán lezárásával csökken. Csökkenthető úgy, hogy egy másik, kisebb méretű stentet helyez be a működő intrahepatic stentbe. A rezisztens encephalopathia a máj transzplantációjának jele.

A cirrhosisra jellemző hyperdynamicus vérkeringés a TSSH után súlyosbodik. A keringő vér szívteljesítménye és térfogata nő. Lehetséges vérplazma a belső szervekben. Ha a beteg egyidejű szívbetegségben szenved, szívelégtelenség alakulhat ki.

Egyéb utalások. Az intrahepaticus stent, amely TSSH-val van kialakítva, amely portosisztikus sönt alkot, az oldalfelületi vége lehetővé teszi az ascites csökkentését Child B csoportban. Ellenőrzött vizsgálatokban azonban nem volt hatékonyabb a hagyományos kezeléseknél, és nem növelték a túlélést.

Hepaténás szindrómával a TSSH javítja a beteg állapotát, és növeli annak esélyét, hogy megvárja a májátültetést.

A TVSH hatásos az ascitek és a Budd Chiari krónikus szindrómájában.

Következtetések. A TSSH hatékony módszere az oesophagus és a gyomor hasnyálmirigyének varikózus véneinek megakadályozására hatástalan szkleroterápiával és vazoaktív szerekkel. A nyelőcső varicose-oesophagealis vénáiban jelentkező visszatérő vérzést valószínűleg csak olyan májsejt-elégtelenség esetére lehet korlátozni, amelyben májszövetet terveznek.

A módszer technikailag bonyolult és bizonyos mértékű tapasztalatot igényel. A tartós terápiás hatást hátráltatja olyan szövődmények, mint például a stent elzáródása és a máj encephalopathia kialakulása. A TSSH a kezelés egyszerűbb módja, és kevesebb szövődményt okoz, mint a portosisztikus sönt műtéti kivetése. Várható, hogy a stent elhelyezés utáni hosszú távú szövődmények hasonlóak lesznek a műtéti sönt beillesztéshez.

Májtranszplantáció

A májcirrózis és a hasnyálmirigy vérzése miatt a halál oka nem maga a vérzés, hanem a májsejt-elégtelenség. Ezekben az esetekben az egyetlen módja a májátültetés. Az átültetés utáni túlélés nem függ attól, hogy korábban történt-e scleroterápia vagy portosisztikus tolatás. A későbbi májtranszplantációval járó szkleroterápia utáni túlélés magasabb, mint a szkleroterápia után. Ez annak a ténynek tudható be, hogy az alacsony kockázatú betegeket a transzplantációs központokba küldték. A változatos vérzés a varikózisban és a májbetegség terminális stádiuma jelzi a szerv átültetését.

Az előzetesen kiszabott portocaval shunt technikailag akadályozza a transzplantációt, különösen akkor, ha manipulációkat hajtottak végre a máj kapuiban. A splenorén és a mesentericocaval shunts, valamint a TSSH nem ellenjavallt máj transzplantációra.

A transzplantáció után a cirrózis által okozott hemodinamikai és humorális változások többsége megfordul. A párosítatlan vénában a véráramlás lassan normalizálódik, ami a portál fedezetének lassú lezárását jelzi.

Farmakológiai hatás a vénás véráramlásra

A portális magas vérnyomás szindróma a hyperdynamikus vérkeringés egyik megnyilvánulása a szív kimenetének növekedésével és a perifériás ellenállás csökkenésével. Ez a szindróma jelentősen megváltoztatja az autonóm idegrendszer működését. Számos hormon faktor bevonása jelzi a portális hipertónia egyes megnyilvánulásait érintő farmakológiai hatásokat. Elméletileg nyomás (és a vér áramlását) a portális vénába lehet csökkenteni azáltal, hogy csökkenti a szív-output, csökkenő vér áramlását érszűkület a belső szervek, a belső szerveket vénás tágulást okoznak, intrahepatikus érellenállás csökkenést, vagy végül portocavalis sebészeti bypass. Arra kell törekednie, hogy fenntartsa a máj vérellátását és működését, ezért a vérnyomás csökkentésével előnyösebbek a nyomáscsökkentő módszerek az érellenállás csökkentésével.

Csökkentett szív kimenet

A szív kimenet csökkentése a szívizom béta-adrenoceptorainak blokkolásával érhető el. Részben ezt a hatást a propranolol adta. Metoprolol és atenolol - cardioselective blokkolók - a propranolol kevésbé hatékonyan csökkenti a portál vénájában a nyomást.

A véráramlás csökkentése a portál vénán keresztül

Már megvitatták a vazopresszin, a terlipresszin, a szomatosztatin és a propranolol alkalmazását, amelyek érösszehúzódást okoznak a belső szervekben.

Portál és intrahepatikus vasodilatátorok

A portális vena sima izmai tartalmaznak béta- _1- adrenoreceptorokat. Valószínűleg a portositem fedezetét már maximálisan bővítették, az izmos rétegük rosszul fejlett. Gyengébbek, mint a nagy vénák, reagálnak az értágító ingerekre. A portálrendszer edényeinek jelentős csökkenése okozza a szerotonin működését, az S2 receptorokon keresztül. A szerotonin érzékenysége növelhető. A serotonin-inhibitor ketanserin a portré nyomáscsökkenését okozza cirozissal. Széles körű alkalmazása vérnyomáscsökkentő gyógyszerként mellékhatások, köztük encephalopathia révén megakadályozható.

A májzsugorodás hatására befolyásolhatja a vénás fal izmait is. Egy izolált perfúzált májon kimutatták, hogy az érrendszerben a vesetranszplantáció növekedését vasodilatátorokkal csökkenteni lehet, beleértve a prosztaglandin E _1-et és az izoprenalint is. Úgy tűnik, hogy ezek hatása a kontraktilis myofibroblasztokra irányul. A portálnyomás csökkenése lehetséges nitroglicerin, 5-izoszorbid-dinitrát vagy mononitrát bevitele esetén, és valószínűleg a szisztémás értágulás következménye. Ezenkívül ezek a gyógyszerek enyhe csökkenést okoznak az izolált májban és cirrhosisban intrahepatikus rezisztenciában.

Kimutatták, hogy a verapamil - a kalciumcsatornák blokkolója - csökkenti a nyomás gradiensét a portális vénában és intrahepatikus rezisztenciát. Ez a hatás azonban nem bizonyítható a májzsugorodásban szenvedő betegek kijelölésével. Az alkoholos cirrózis növeli a szimpatikus idegrendszer aktivitását. Intravénás beadás a központi idegrendszer klonidin agonista a-adrenerg receptorainak alkoholos cirrhosisával járó betegeknek a posztszinuszos érrendszeri rezisztencia csökkenéséhez vezetett. A szisztémás vérnyomás csökkentése korlátozza a gyógyszer alkalmazását.

Következtetés: Farmakológiai ellenőrzés

A szív kimenet, a rendszerellenállás és a véráramlás, valamint a portál-ellenállás és a véráramlás közötti összefüggést nem könnyű felmérni. A máj artériás véráram és a portális véráram között kölcsönös kapcsolatok vannak - az egyik növekedése csökken a másikban.

A jövőben megfelelőbb gyógyszerek várhatók a portál magas vérnyomás kezelésére.

[1], [2], [3], [4]