Pericardectomia

A szív- és érrendszer betegségei a patológiák általános szerkezetében az egyik első helyet foglalják el. Ezért a kardiológiát a világ bármely országában az orvostudomány vezető irányának tekintik. Számos ismert szívbetegség létezik, amelyek szinte minden korosztályt érintenek, és az egyik ilyen kórkép a szívburokgyulladás, amely a szívburok tasakot vagy a szív külső burkolatát érinti. Krónikus pericarditisben vagy a betegség gennyes formájában a kezelés egyik módja lehet a pericardectomia - műtéti korrekció, egy meglehetősen bonyolult műtét, amelyet egy szív- és érrendszeri sebész végez.[1]

A szívburok egy marsupial, amely a szívet tartalmazza. Az ilyen táska célja a normál szívműködés védelme és biztosítása. Az ezen a területen bekövetkezett megsértések negatívan befolyásolják a szerv vérellátását, gennyes szövődmények kialakulását, fibrózisos összenövések kialakulását okozhatják. Az életveszélyes állapotok kialakulásának megelőzése érdekében pericardectomiát írnak elő - sebészeti beavatkozást, amelyben a szívburkot részben vagy teljesen eltávolítják.[2]

Az eljárás indikációi

A szívburok érintett részeit csak szélsőséges esetekben távolítják el, amikor veszély áll fenn és a beteg életét fenyegeti. A jelzések szerint az egész táska eltávolítható - az ilyen műveletet subtotal pericardectomiának nevezik. Csak az érintett részek kimetszésekor a Rena-Delorme műtétet hajtják végre. Egyébként az első típusú, a szívburok teljes eltávolításával járó műtétet gyakrabban gyakorolják, mivel ez segít megelőzni a további obstruktív elváltozásokat. Mindkét beavatkozási lehetőség meglehetősen összetett, a pácienst gondosan felkészítik rá, és a műtét után hosszú távú megfigyelés jön létre.

A pericardectomia alapvető indikációi a pericarditis exudatív és konstriktív formái. Olyan kóros állapotokról beszélünk, amelyeket váladék, vér vagy folyadék felhalmozódása kísér a perikardiális térben. Ez a szív vérellátásának megsértéséhez, összenövések kialakulásához, a beteg szívinfarktus vagy szívelégtelenség miatti halálozási kockázatának növekedéséhez vezet. A szívburokgyulladás jelei a következők: a vérnyomás egyik vagy másik irányú változása, súlyos légszomj, aritmia, fájdalom és nehézség a szegycsont mögött.

A szívburokgyulladás okai viszont lehetnek vírusos vagy egyéb fertőzések, mellkasi sérülések, anyagcserezavarok, veseelégtelenség, kötőszöveti betegségek, Crohn-betegség stb.[3]

Készítmény

Mivel a pericardectomia művelete nagyon bonyolult és sok kockázattal jár, számos diagnosztikai intézkedést előzetesen előírnak a páciensnek. Meg kell jegyezni, hogy a pericardiectomiát mindig egyértelműen meg kell határozni, és az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a betegnek nincs ellenjavallata.

Ha a perikardiális régióban exudatív folyadék felhalmozódik, a sebész először szúrást végezhet. Ez szükséges a folyadék eredetének tisztázásához és kihozásához. A pericardectomiás műtét előtt bizonyos idővel a betegnek diuretikumokat és gyógyszereket írnak fel a szív- és érrendszeri működés javítására.

A sebészeti kezelésre az osztályra történő felvételkor a páciensnek felajánlják, hogy egy sor vizsgálatot végezzen. Ezek a vizsgálatok jellemzően mellkasröntgen, elektrokardiográfia, echokardiográfia (szükség esetén nyelőcsőszondát használnak), valamint bizonyos klinikai és biokémiai laboratóriumi vizsgálatok.

Minden 45 év feletti nő és 40 év feletti férfi szívkatéterezésen, szívkoszorúér-angiográfián, illetve egyes esetekben aortográfián és ventrikulográfián esik át. Ha a diagnózis során a koszorúerek elváltozását (szűkület vagy elzáródás) észlelik, a sebész módosítja a műtéti kezelési sémát, és további koszorúér bypass beültetést végez bypass keringési utak kialakításával.

A betegnek tilos alkoholt inni egy héttel a pericardectomia előtt. Erősen ajánlott a dohányzás kizárása, vagy legalább az elszívott cigaretták számának minimalizálása.

A pericardectomiára való felkészülés fontos lépése a táplálkozás. Az orvosok azt tanácsolják, hogy a műtét előtt ne terheljék meg az emésztőrendszert, kerüljék a túlevést és a nehéz (zsíros, húsos) ételek fogyasztását.

A beavatkozás előestéjén a beteg nem enni vagy inni semmit. Reggel lezuhanyoz és leborotválja a mellkasát (ha szükséges).[4]

Technika pericardectomia

A perikardiolízis vagy Rena-Delorme műtét a részleges pericardectomia egy változata, amely a szívburok részleges kivágásából áll, a szív-perikardiális adhéziók szétválasztásával. Ilyen helyzetben a szívburok eltávolítása csak bizonyos területeken történik.

Subtotális pericardectomiával szinte az egész szívburkot kimetsszük. Az ilyen beavatkozást leggyakrabban gyakorolják: a műtét után a pericardiumnak csak egy kis része marad meg, a szív hátsó felszínén lokalizálva.

A pericardectomiát általános érzéstelenítéssel végezzük, erre a pácienst előre fel kell készíteni. A műtét napján a beteg lezuhanyoz, steril fehérneműt vesz át, és a preoperatív osztályra megy, ahol minden szükséges eljárást megkap.

A pácienst endotracheális érzéstelenítésbe merítik, lélegeztetőgéphez csatlakoztatják, a készülékhez rögzítik a pulzusszám és a vérnyomás monitorozására. Ezután a sebész közvetlenül a pericardectomia műtétjéhez lép, a szegycsonton keresztül vagy keresztirányban egy keresztirányú szegycsont metszéspontjával:

• készítsen egy kis bemetszést (legfeljebb 2 cm-re) a bal kamra felett, amely lehetővé teszi az epicardium megnyitását;
• a sebész talál egy réteget, amely elválasztja a szívburkot az epicardiumtól, majd műszerrel megragadja a szívburok széleit, és széttolja azokat, elválasztva mindkét réteget;
• amikor a szívizomban mély meszesedett területeket találnak, az orvos megkerüli őket a kerület mentén, és elhagyja őket;
• a szívburok leválása a bal kamrától a bal pitvarig, a tüdőtörzs és az aorta nyílásai, a jobb kamra és a pitvar, a vena cava nyílásai;
• a szívburok kimetszése után a maradék éleket a bal oldali bordaközi izmokhoz, a jobb oldalon a szegycsont széléhez varrjuk;
• a sebterületet rétegesen összevarrják, és a folyadék eltávolítására dréneket szerelnek fel 2 napig.

Egyes nagy klinikai központokban a videothoracoscopia módszerét alkalmazzák a hagyományos pericardectomia helyett – hasi hozzáférés a szegycsont kinyitásával. Ilyen helyzetben az adhéziókat lézerrel választják el.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A pericardectomia egy összetett és nagymértékben kockázatos műtét, amely a kezelőorvos speciális képzettségét és gondos előzetes diagnózist igényel. Az orvosnak 100%-ban biztosnak kell lennie abban, hogy a betegnek nincs ellenjavallata a műtétre.

A pericardectomia nem írható elő ilyen helyzetekben:

• szívizom fibrózissal, ami jelentősen növeli a szövődmények és akár a halál valószínűségét;
• meszes felhalmozódásokkal a perikardiális térben, amelyek leggyakrabban a szívburokgyulladás tapadó vagy effúziós formájának hátterében képződnek;
• enyhe konstriktív szívburokgyulladással.

A pericardectomia relatív ellenjavallatai a következők:

• akut veseelégtelenség, valamint a betegség krónikus formája;
• meglévő gyomor-bélrendszeri vérzés;
• ismeretlen eredetű láz (esetleg fertőző);
• a fertőző-gyulladásos folyamat aktív fázisa;
• akut stroke;
• súlyos vérszegénység;
• rosszindulatú kontrollálatlan artériás hipertónia;
• az elektrolit anyagcsere súlyos rendellenességei;
• súlyos kísérő betegségek, amelyek a szövődmények további fejlődését okozhatják;
• súlyos mérgezés;
• pangásos szívelégtelenség a dekompenzáció szakaszában, tüdőödéma;
• komplex koagulopátia.

Meg kell jegyezni, hogy a relatív ellenjavallatok általában átmenetiek vagy visszafordíthatóak. Ezért a pericardectomiát elhalasztják mindaddig, amíg a főbb problémákat, amelyek szövődmények kialakulásához vezethetnek, meg nem szüntetik.

A műtét előtt az orvos felméri a beteg állapotát és dönt a műtét lehetőségéről. Ha továbbra is fennállnak ellenjavallatok, és a pericardectomia nem hajtható végre, az orvosok más lehetőségeket keresnek a beteg állapotának javítására.[5]

Az eljárás utáni következmények

A pericardectomia korai posztoperatív következményei lehetnek a mellhártya üregébe történő vérzés, a kardiovaszkuláris funkció fokozott elégtelensége. Később gennyes folyamatok megjelenése a műtéti sebben és gennyes mediastinitis kialakulása lehetséges.[6]

Általában a pericardiectomia kedvező prognózisú. A legtöbb esetben a beavatkozást követő egy hónapon belül jelentősen javul a beteg közérzete, 3-4 hónapon belül pedig stabilizálódik a szívműködés.

A subtotal pericardectomia halálozási aránya 6-7%.

A műtét során a halálozás fő tényezője a korábban nem diagnosztizált myocardialis fibrózis jelenléte.

A fő negatív következmények a következők lehetnek:

• vérzés a pleurális térbe;
• szívritmuszavarok;
• gennyedés a műtéti seb területén;
• szívroham;
• a mediastinitis gennyes formája;
• stroke;
• alacsony perctérfogat szindróma;
• tüdőgyulladás.

A pericardectomia bizonyos következményei a beteg életkorától, a test általános egészségi állapotától és a szívburokgyulladás kialakulásának okától függően megfigyelhetők. Emellett a szövődmények kialakulását befolyásolja a szív anatómiai sajátossága, a szívüregben lévő folyadék mennyisége és szerkezete.[7]

Komplikációk az eljárás után

A viszonylag alacsony szövődményarány ellenére a pericardiectomia invazív eljárás, és bizonyos kockázatokkal jár.[8]

A pericardectomia során fellépő fő szövődmények közvetlenül kapcsolódnak a szív- és érrendszer működéséhez. A szövődmények kockázatát növelő tényezők az életkor, a társbetegségek (diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, krónikus szívelégtelenség), valamint a koszorúér-keringés többtényezős károsodása.

Sok beteg panaszkodik rossz alvásról, nyugtalanságról, sőt rémálmokról, memóriaromlásról, ingerlékenységről és könnyezésről, valamint a szívburok eltávolítása után néhány napig vagy hétig meggyengült koncentrációról. Az orvosok szerint a szokásos posztoperatív reakciókról beszélünk, amelyek az első hetekben maguktól eltűnnek.

Előfordulhat, hogy a páciens még pericardectomia után sem érez azonnal megkönnyebbülést, de a fájdalom szükségszerűen megszűnik a rehabilitációs időszak végén. A szegycsont mögötti fájdalom a szív új feltételekhez való alkalmazkodásának a következménye lehet. Az alkalmazkodási időszak minden betegnél eltérő.

Fizikoterápiás gyakorlatok komplexumával, gyógyszeres kezeléssel, valamint az előírt diéta betartásával, a munka és a pihenés normalizálásával kell biztosítani a műtét utáni egészségi állapot és életminőség javításának esélyeit.[9]

Az eljárás után gondoskodni

A pericardectomia után a beteget körülbelül 7 napig kórházban hagyják. A páciens a műtét után 4-5 napig speciális orvosi megfigyelést igényel. Az első 1-2 napban szigorú ágynyugalom figyelhető meg, majd a beteg közérzetétől függően bővül az aktivitás.[10]

A rehabilitációs vagy gyógyulási időszak az orvosok alábbi ajánlásainak betartását írja elő:

• a betegnek több napig ágynyugalmat kell tartania, hogy elkerülje az állapotromlást;
• a pericardectomia után 1,5-2 hétig bármilyen fizikai tevékenység ellenjavallt;
• a teljes sebgyógyulás pillanatáig nem fürödhet (csak zuhanyozás megengedett);
• a beavatkozást követő első 8 hétben nem lehet gépjárművet vezetni;
• az elbocsátás után a betegnek rendszeresen meg kell látogatnia a kezelőorvost, ellenőriznie kell a szív- és érrendszert és a test általános állapotát;
• feltétlenül gyakoroljon fizioterápiás gyakorlatokat - körülbelül 30 percet naponta, hogy stabilizálja a szívműködést;
• fontos az orvos által felírt gyógyszerek szisztematikus szedése a stressz és az idegfeszültség elkerülése érdekében.

Ezenkívül a pericardectomia utáni gyógyulás fontos pontja a diétás táplálkozás speciális elveinek betartása. Az ilyen táplálkozás magában foglalja az állati zsírok, a só és a cukor korlátozását, az alkoholos italok, a kávé, a csokoládé kizárását. Az étrend alapját könnyen emészthető élelmiszerek kell, hogy képezzék: zöldségek és gyümölcsök, sovány húsok, halak és gabonafélék. Az italok közül a zöld tea, a csipkebogyó infúzió a leghasznosabb, az első ételekből pedig a zöldségleves. Naponta hatszor kell enni, kis adagokban.[11]

Vélemények és legfontosabb kérdések a betegektől

• Mi a pericardectomia fő veszélye?

A pericardectomián átesett betegek átlagos műtéti mortalitása 6-18% között változik. Minél magasabb a klinika minősítése, annál megnyugtatóbb az objektíven magyarázható statisztika. A pericardectomia során bekövetkezett halálozás fő oka a szívizom fibrózisának műtét előtti kimutatásának elmulasztása, ez a patológia, amelyben a műtéti kezelés ellenjavallt. Éppen ezért nagyon fontos a szakképzett diagnosztika, amely lehetővé teszi a kockázatok minimalizálását, mind a műtét során, mind azt követően.

• Mikor a legjobb idő a pericardectomia elkerülésére?

A pericardiectomiához számos sebészeti kockázat társul, de az orvosoknak a legtöbb esetben sikerül minimalizálniuk ezeket a kockázatokat. A műtét azonban nem kívánatos enyhe szűkületben, szívizomfibrózisban és súlyos szívburok meszesedésben szenvedő betegeknél. Az olyan tényezők, mint a beteg életkora és a veseelégtelenség növelik a működési kockázatokat.

• Mennyi ideig kell a betegnek kórházban maradnia pericardectomia után?

A gyógyulási időszak minden betegnél eltérő lehet. Leggyakrabban a beavatkozás utáni első néhány órában a beteg intenzív osztályon van, majd az intenzív osztályra szállítják. Ha minden rendben van, a beteget rendes klinikai osztályra helyezik, ahol több napig, a kibocsátásig tartózkodik.

A pericardectomia teljesítményével kapcsolatos visszajelzések a legtöbb esetben kedvezőek. A betegek már a műtét után egy hónappal egyértelmű javulást észlelnek. A szívműködés teljes mértékben normalizálódik 3-4 hónapon belül. Fontos megjegyezni, hogy a kedvező prognózis nagymértékben függ az orvosok és a kiválasztott klinika összes egészségügyi személyzetének tapasztalatától és képzettségétől.

A szívburok reszekciója után a betegnek rendszeresen fel kell keresnie az orvost a lakóhelyi kardiológus által végzett rutinvizsgálatok elvégzésére, valamint szigorúan be kell tartania az ajánlott megelőző intézkedéseket.

Általánosságban elmondható, hogy a pericardectomia hatékony sebészeti beavatkozás, amely biztosítja a szív normális működését károsodott vérellátás esetén. A lényeg az, hogy időben azonosítsák a jogsértést és olyan kezelést végezzenek, amely megszünteti a beteg életveszélyes állapotát.