Otomastoiditis csecsemőknél: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A csecsemők otomastoiditisével kapcsolatos kutatásokat a vezető német otolaryngológus, A. Troltsch kezdeményezte 1856-ban.

A polimorf tünetek, a gyakori szövődmények, az anatómiai szerkezet jellemzői, a középfül akut gyulladásának diagnosztizálásában és kezelésében jelentkező jelentős szubjektív és objektív nehézségek lehetővé teszik, hogy ezt a betegséget egy különleges kategóriába soroljuk, specifikus jellemzőkkel. Csecsemőkorban a gyulladásos folyamat általában a középfül összes légútját és struktúráját érinti, amelyek hiányos méhen belüli fejlődésük miatt széles körben kommunikálnak egymással, és olyan embrionális szövetek maradványait tartalmazzák, amelyek nem védettek a fertőző inváziótól, amelyekben a kórokozó flóra különös pompával szaporodik.

Az otomastoiditis epidemiológiája csecsemőknél. I. Tesu (1964) román szerző szerint az otomastoiditis leggyakrabban 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél fordul elő, ezt követően exponenciálisan csökken a felnőtteknél tapasztalható gyakoriságra. Egy fertőző betegségekkel küzdő gyermekek kórházában 1062 csecsemő vizsgálata során kapott kiterjedt statisztikai adatok alapján a szerző 112 gyermeknél (10,5%) talált otomastoiditist, akiknek többsége 4 hónaposnál fiatalabb volt; 67 eset (75%) nyáron, dizentéria-járvány idején, ősszel 28 (31%), ősszel és télen pedig 17 (19%) fordult elő. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az otomastoiditis előfordulása csecsemőknél közvetlenül függ a szervezet általános állapotától, amelyet különféle gyakori fertőző betegségek és az immunrendszert gyengítő okok (gyermekkori hajlam, allergia, vitaminhiány, táplálkozási hiányosságok, disztrófia, anyagcserezavarok, kedvezőtlen társadalmi tényezők stb.) ronthatnak.

Okok. A csecsemők otomastoiditisének mikrobiotája streptococcusokat, pneumococcusokat, beleértve a nyálkahártyát is, és ritkábban staphylococcusokat tartalmaz. Az esetek 50%-ában ez a staphylococcus és a streptococcus szimbiózisa, 20%-ában a pneumococcus, 10%-ában a pneumococcus és a streptococcus, és az esetek 15%-ában polimorf mikrobiota.

Az otomastoiditis patogenezise csecsemőknél. A csecsemőknél az otomastoiditis kialakulásához hozzájáruló helyi tényezők a széles, egyenes és rövid hallócsövek, valamint a mastoid üreg bejárata, amelyek hozzájárulnak a középfül összes üregének jó összeköttetéséhez az orrgarattal, a mastoid üreg nagy térfogata, amelyet szivacsos, bőségesen vaszkularizált csont vesz körül, ami hozzájárul a fertőzés hematogén terjedéséhez a középfül csontrendszerein keresztül. Ismert, hogy a középfül az embriogenezis során az orrgarat divertikulumából képződik, amely a kialakuló halántékcsontba nő, és légüregei egyetlen sejtes rendszert alkotnak az orrmelléküregek légútjaival. Ezért szoros patogenetikai kapcsolata van az utóbbinak a középfüllel. A legtöbb esetben a csecsemőknél az otomastoiditis kiindulópontja az orrgarat, amelyben számos gyulladásos folyamat lokalizálódik (adenoiditis, rhinosinusitis, pharyngitis stb.), valamint a hallócső betegségei, amelyek ezen folyamatok következményei, és amelyek a középfül fertőzésének fő „ellátói”.

Az újszülöttek középfülének szerkezetének fenti anatómiai jellemzőin kívül J. Lemoin és H. Chatellier leírtak egy bizonyos, 3 hónapos korig csecsemőknél létező fülrekeszt, amely a középfület két részre osztja: a felső-hátsó részre, amely az epitympanus mélyedés, a mastoid üreg és annak bejárata felett és mögött helyezkedik el, valamint az alsó részre, magára a dobhártyaüregre. Ennek a rekesznek a közepén egy nyílás van, amely azonban nem biztosít megfelelő összeköttetést a barlang és a dobhártyaüreg között, ami megnehezíti az utóbbiból a dobhártyaüregbe, majd tovább a hallócsőbe történő kiáramlást. 3 hónap elteltével ez a rekeszizom felszívódáson megy keresztül. Ezenkívül egy csecsemőnél a laza embrionális szövet maradványai, amelyek kedvező táptalajt biztosítanak a mikroorganizmusok fejlődéséhez, hosszabb ideig megőrződnek a középfül submucosalis rétegében. Az otomastoiditis kialakulásának egyik közrejátszó tényezője a szoptatott csecsemőknél a vízszintes helyzet etetés közben, mivel ebben a helyzetben az orrgarat kóros tartalma és a folyékony élelmiszerek, valamint a regurgitáció a legkönnyebben behatol az orrgaratból a hallócsövön keresztül a középfül üregébe. Így a garatba bekerült metilénkék néhány perc múlva kimutatható a dobhártya üregében.

A csecsemők otomastoiditisének patogenezisében három fertőzési utat különböztetnek meg: a „mechanikus” utat az orrgaratból a hallócsövön keresztül közvetlenül a dobüregbe, a limfogén és a hematogén utat. A hematogén út létezését a kétoldali otomastoiditis egyidejű előfordulása bizonyítja olyan csecsemőknél, akik bármilyen általános fertőzésben, például kanyaróban vagy skarlátban szenvednek.

Az otomastoiditis tünetei csecsemőknél. A csecsemőknél a középfülgyulladásnak három klinikai formája van: nyilvánvaló, látens és rejtett, vagy úgynevezett gyermekgyógyászati forma, mivel létezését főként a gyermekorvosok támogatják, de a legtöbb otológus elutasítja.

A nyilvánvaló forma általában eutróf alkatú, jó táplálkozású és gondozású, úgynevezett robusztus gyermekeknél fordul elő. A betegség hirtelen kezdődik - elsősorban vagy akut adenoiditis következményeként, amely leggyakrabban kétoldali gyulladásos folyamat, és az egyik és a másik fülben több óra vagy nap telik el a megjelenése között. A testhőmérséklet gyorsan eléri a 39-40 °C-ot. A gyermek sikoltozik, rohangál, a fejét a párnába dörzsöli, a fájó füléhez emeli a kezét, vagy letargikus állapotban van (mérgezés), nem alszik, nem eszik; gyakran megfigyelhetők gyomor-bélrendszeri zavarok, hányás, néha görcsök. Endoszkóposan a középfül akut gyulladásának jelei mutatkoznak. A pretracheális és a mastoid terület megnyomásakor a gyermek fájdalmasan sikoltozni kezd (Wacher-tünet). Paracentézis után a középfülgyulladás néhány napon belül megszűnhet, de mastoiditissé alakulhat. Ez utóbbi esetben a külső hallójáratban lévő genny mennyisége megnő, pulzál, sárgászöld színűvé válik, a hallójárat a hátsó felső fal túlnyúlása miatt szűkül, az ödémás, erősen hiperémiás nyálkahártya a perforáción keresztül előeshet, polip benyomását keltve (ál- vagy "akut" polip). A retroaurikuláris régióban a bőr pasztosságát és tapintáskor éles fájdalmat, valamint helyi és nyaki nyirokcsomó-gyulladást észlelnek. Mastoiditis esetén a gyulladásos folyamat általános tünetei ismét felerősödnek, mint a betegség kezdetén. Az időben elvégzett antrotomia gyors gyógyuláshoz vezet, de a végrehajtásának késése általában subperiostealis retroaurikuláris tályog kialakulásához vezet, miközben a fülkagyló előre és lefelé kiáll, a retroaurikuláris redő kisimul. A tályog kialakulása és a genny áttörése a subperiostealis térbe és tovább a bőr alá gennyes sipoly kialakulásával javítja a gyermek általános állapotát, és gyakran spontán felépüléshez vezet. Számos szerző szerint a csecsemőknél a szubperiosteális tályog az esetek 20%-ában a középfülgyulladás nyilvánvaló jeleinek hiányában fordul elő, a gyermek viszonylag kielégítő általános állapotával.

A csecsemőknél a szubperiosteális tályog diagnózisa általában nem okoz nehézséget, megkülönböztethető a retroaurikuláris régió adenoflegmonjától, amely külső középfülgyulladással fordul elő.

Az otomastoiditis formái csecsemőknél.

A látens forma legyengült, hipotróf alkatú, kedvezőtlen családokban élő vagy legyengült immunrendszerű, anyagcserezavarokkal küzdő, általános fertőző betegségben szenvedő gyermekeknél fordul elő. Gyakran előfordul, hogy az otitis ezen formája helyi gyulladásos tünetek hiányában vagy azok jelentős csökkenésével jelentkezik. A helyi tüneteket elfedi egy általános súlyos állapot, amelynek oka hosszú ideig (napokig és hetekig) nem tisztázott. A csecsemőknél a középfülgyulladás látens formája három klinikai szindróma egyikében jelentkezhet: koleraszerű, toxikus, kachexikus és fertőző.

A toxikus szindróma a legsúlyosabb, és a test mély mérgezésének jelei jellemzik: a szemek kékek, a tekintet merev, enoftalmosz jelei észlelhetők. A gyermek mozdulatlan, nem sír, nem eszik, nem alszik, az arca szenvedés és félelem kifejezését mutatja, a végtagok hidegek, kékesek, a bőr sápadt, ólomszínű árnyalatú, száraz, turgora meredeken szűkült, a kutacs behúzott. A légzés gyakori, felületes, tachycardia, szívhangok gyengülnek, néha szisztolés zörej hallható, toxikus szívizomgyulladás jelei figyelhetők meg. A has puha, a máj és a lép megnagyobbodott. Emésztési zavarok jelei figyelhetők meg: hányás, hasmenés napi 10-20 alkalommal, kiszáradás a testsúly gyors csökkenésével 100-300 g/nap-ra, ami fenyegető prognosztikai jel. A testhőmérséklet 38-40°C körül ingadozik, a terminális fázisban vagy még jobban emelkedik, vagy 36°C alá csökken, ami a közelgő halál jele. A vérben - leukocitózis (20-25)x109 ^/ l-ig, vérszegénység. A vizeletvizsgálat oliguriát és albuminuriát mutat; az arc és a végtagok duzzanata jelenik meg, ami vesekárosodásra utal. Az anyagcserezavart hiperklorémia jellemzi, ami ellenjavallat a nátrium-klorid-oldat intravénás adagolására, előnyben részesítve a glükózoldatokat.

A kachexiás szindrómát a gyermek tápláltságának fokozatos csökkenése, kevésbé kifejezett általános tünetek, a testsúly lassabb csökkenése és a megemelkedett, változatlan szinten maradó testhőmérséklet (37,5...38,5°C) jellemzi.

Látens forma. Amint fentebb említettük, az úgynevezett „okkult” vagy „gyermekkori” otomastoiditis ezen formája csecsemőknél objektív, helyi vagy szubjektív tünetek nélkül jelentkezik, és főként a gyermekorvosok „feltételezett diagnózisa”, akik gyakran ragaszkodnak az antrotomiához egy objektíven nem diagnosztizált betegség ezen általános klinikai lefolyása esetén. A gyermekfül-gyógyászok (Fül-orr-gégészek) többnyire elutasítják ennek a formának a jelenlétét. A statisztikai adatok azt mutatják, hogy a gyermekek bizonyos toxikus állapotából való felépülés paracentézis vagy antrotomia során (a középfülbe gennyes váladék észlelése nélkül) gyermekorvos ragaszkodására csak az esetek 11%-ában fordul elő. A sebészeti „kezelés” más eseteiben az általános betegség klinikai lefolyása nem állt meg. Ezekben az esetekben a sebészeti beavatkozás nemcsak hogy nem állítja meg az általános kóros folyamatot, hanem a gyermek állapotának hirtelen romlását is okozhatja, és a külföldi statisztikák szerint halálos kimenetelű kimenetelt is okozhat (50-75%).

Ha felmerül a gyanú, hogy fertőzésforrás van az otomastoid régióban, az orvos figyelmét elsősorban a hallócső és a garatnyirok-képződmények állapotára kell összpontosítani. Számos szerző szerint az orrgarat gazdagon beidegzett szövetei, ha fertőzésforrás van bennük, kóros reflexek generáló központjaként szolgálhatnak, amelyek felhalmozódása a szervezet autonóm szabályozásának egyensúlyhiányát okozza, és fokozza a fertőzési forrásokat, beleértve a felső légutakat is, ami a fertőző és toxikus-allergiás folyamatok bizonyos mértékű általánosulását okozza. Ez a koncepció alapot ad arra, hogy a fent leírt állapotokat neurotoxikózisoknak nevezzük, ami meghatározza az idegrendszer állapotát normalizáló módszerek és eszközök alkalmazását a komplex kezelésben.

Az otomastoiditis klinikai lefolyását csecsemőknél az általános fizikai állapot, az immunrendszer aktivitása, a krónikus fertőzési gócok jelenléte vagy hiánya, valamint a lappangó általános betegségek (rachitis, diatézis, vitaminhiány, hipotrófia stb.) határozzák meg. Minél jobb a gyermek általános fizikai állapota, annál nyilvánvalóbbak a középfülben a gyulladásos folyamat jelei, de annál hatékonyabban küzd a szervezet a fertőzéssel, és annál hatékonyabbak az alkalmazott kezelési módszerek. A legyengült gyermekeknél a gyulladásos folyamat lassúbb, de következményei veszélyesebbek lehetnek, és súlyos szövődményekkel járhatnak.

A csecsemőknél a fent leírt otomastoiditis formáinak prognózisa nagyon komoly, és a kezelés hatékonysága határozza meg.

A prognózist a betegség formája határozza meg. Nyilvánvaló formában általában kedvező, és megfelelő kezeléssel a gyógyulás 10-15 napon belül megtörténik morfológiai vagy funkcionális negatív következmények nélkül. A látens formában, amint azt fentebb leírtuk, a prognózis nagyon súlyos, mivel a halálos kimenetelek aránya a külföldi statisztikák szerint a 20. század közepén 50 és 75 között ingadozott.

Az otomastoiditis szövődményei csecsemőknél. A legveszélyesebb szövődmény a meningoencephalitis, amely görcsökben, izgatottságban vagy depresszióban, megnövekedett koponyaűri nyomásban és a kutacs kidudorodásában nyilvánul meg. Utóbbi megszúrásakor az agy-gerincvelői folyadék nagy nyomás alatt kitör. Citológiai, biokémiai és mikrobiológiai vizsgálata agyhártyagyulladás jelenlétére utal.

Az olyan szövődmények, mint az arcüreg trombózis, az agytályog, a labirintitisz és az arcideg károsodása, rendkívül ritkán fordulnak elő.

A betegség késői szakaszában vagy a folyamat csúcspontján "távolról" jelentkező szövődmények lehetnek bronchopneumonia, pyoderma, többszörös pontszerű bőr alatti tályogok, tályogok az injekció beadásának területén. Az általános szövődmények toxikózis és szepszis formájában jelentkeznek.

Az otomastoiditis diagnózisa csecsemőknél minden esetben nagyon nehéz az általános toxikus jelenségek túlsúlya miatt a lokális elváltozásokkal szemben, amelyek elfedik az utóbbiakat, valamint az otoszkópos vizsgálat nehézségei miatt. A diagnózis felállításában fontos szerepet játszik a szülők kikérdezése, hogy megállapítsák a korábbi akut vagy krónikus betegségeket, amelyek a jelenlegi betegséget okozhatták. Az otoszkópia feltárja a dobhártya gyulladásos elváltozásait, a genny jelenlétét a külső hallójáratban, a külső hallójárat szűkületét (a hátsó felső fal túlnyúlását), a mastoiditis posztaurikus jeleit stb. A diagnózist a halántékcsontok röntgenvizsgálata egészíti ki, amely az otoantritis és a mastoiditis tipikus jeleit mutatja.

Az otomastoiditis különböző formáiban szenvedő csecsemők kezelése nem sebészeti és sebészeti módszerek alkalmazását foglalja magában.

A nem sebészeti kezelés elsősorban a kiszáradás leküzdését foglalja magában megfelelő izotóniás nátrium-hidrogén-karbonát, glükóz, valamint plazma és helyettesítői oldatok szubkután, intrarektálisan vagy intravénásan történő beadásával (a vér biokémiai paramétereit és a gyermek testsúlyát figyelembe vevő differenciált indikációk szerint). Vérszegénység esetén kis mennyiségű (50-100 ml) vérátömlesztés javasolt.

A betegség akut fázisában a szájon át történő táplálásnak néhány teáskanál glükózoldat adására kell korlátozódnia. A főbb szervrendszerek (szív-, húgyúti, immun-, emésztőrendszeri stb.) működését megfelelő szakemberek felügyelik. Az antibakteriális kezelés csak a középfülben lévő nyilvánvaló gyulladás esetén, valamint műtéti beavatkozás szükségessége esetén műtét előtti előkészítésként hatékony.

A sebészeti kezelés magában foglalja a paracentézist, a mastoid folyamat trepanopunktúráját, beleértve a barlangot, az antrotomiát és az antromastoidotomiát.

A fent említett sebészeti beavatkozásokat szigorú indikációk szerint, és csak ritka esetekben, előzetes diagnózis céljából, valamint az otomastoiditis egyértelmű jelei esetén végzik. A fő sebészeti beavatkozás az antrotomia, amely ezután, ha indokolt, mastoidectomiaként folytatható.

Az antrotomia helyi érzéstelenítéssel kezdődik, melynek során a műtéti területet a gyermek testsúlyának megfelelő dózisban 0,5-1%-os novokain oldattal infiltrálják, 1 ml novokain oldathoz 1 csepp 0,1%-os adrenalin oldat hozzáadásával. A retroaurikuláris területen a szövetmetszést rétegenként, nagyon óvatosan készítik el.

A csonthártyát keresztben vágják, ami megkönnyíti az elválasztását és megakadályozza a károsodását. A csont trepanációját a külső hallójárat hátsó falától 3-4 mm-rel hátul végzik. Ehhez hornyolt vésőt, éles kanalat vagy vágót használnak.

A mastoid folyamat üregének megnyitása után a kórosan elváltozott csontot és a granulációkat óvatosan eltávolítják. Ezután a mastoid folyamat üregét kitágítják, ami az incus ficamának, az arcidegcsatorna és a laterális félkörös ívjárat vízszintes részének sérülésének kockázatával jár. Mastoidektómia esetén fennáll a szigmaüreg sérülésének veszélye. A fülkagyló mögötti területen lévő seb varrat nélkül maradhat, vagy 2-3 fokozatú varratot lehet rá felhelyezni. A seb körüli bőrt vazelinnel kezelik.

A posztoperatív kezelést gyermekorvos felügyelete alatt végzik. Szisztematikus kötözésből, tüneti és patogenetikai általános kezelésből, az azonosított krónikus fertőzési gócok rehabilitációjából, valamint a gyermek állapotának megfelelő általános erősítő intézkedésekből áll.

[ 1 ]