Malabszorpció (felszívódási zavar)

A malabszorpció (malabszorpciós szindróma, malabszorpciós szindróma, krónikus hasmenés szindróma, sprue) a tápanyagok nem megfelelő felszívódását jelenti az emésztés, a felszívódás vagy a szállítási folyamatok károsodása miatt.

A felszívódási zavar a makrotápanyagokat (pl. fehérjék, szénhidrátok, zsírok) vagy a mikrotápanyagokat (pl. vitaminok, ásványi anyagok) érinti, ami nagymértékű székletvesztést, tápanyaghiányt és gyomor-bélrendszeri tüneteket okoz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a felszívódási zavart?

A felszívódási zavarnak számos oka lehet. Egyes felszívódási zavarral kapcsolatos változások (pl. lisztérzékenység) a legtöbb tápanyag, vitamin és nyomelem felszívódását zavarják (általános felszívódási zavar); mások (pl. vészes vérszegénység) szelektívebbek.

A hasnyálmirigy-elégtelenség felszívódási zavart okoz, ha a hasnyálmirigy működésének több mint 90%-a károsodik. A hiperaciditás (pl. Zollinger-Ellison-szindróma) gátolja a lipáz és a zsírok emésztését. A májcirrózis és az epeúti elzáródás csökkenti a máj epeszintézisét és az epesavak duodenumba történő áramlását, ami felszívódási zavart okoz.

A felszívódási zavar okai

Mechanizmus	Ok
Nem megfelelő keveredés a gyomorban és/vagy gyors kiürülés a gyomorból	Gyomorreszekció Billroth II szerint Gastrocolicus fistula Gastroenterostomia
Emésztési tényezők hiánya	Epeúti elzáródás Krónikus májelégtelenség Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás Kolesztiramin által kiváltott epesavhiány Hasnyálmirigy cisztás fibrózisa Vékonybél laktázhiány Hasnyálmirigyrák Hasnyálmirigy reszekció Vékonybél szacharáz-izomaltáz hiány
A környezet megváltoztatása	Másodlagos motilitási zavarok cukorbetegségben, szklerodermában, pajzsmirigy-túlműködésben; A mikroflóra túlzott növekedése - vak bélhurok (epesavak dekonjugációja); Divertikulum; Zollinger-Ellison szindróma (alacsony pH a nyombélben);
Akut bélhám-sérülés	Akut bélfertőzések Alkohol Neomicin
Krónikus bélhámkárosodás	Amiloidózis Hasüregi szervek betegségei Crohn-betegség Ischaemia Sugárzási enteritis Trópusi felszívódási zavar Whipple-kór
Rövid bél	Ileojejunális anastomosis elhízás esetén Bélreszekció (pl. Crohn-betegség, bélcsavarodás, bélelzáródás vagy üszkösödés esetén)
Közlekedési szabályok megsértése	Acantocitózis Addison-kór Nyirokelvezetési zavar - limfóma, tuberkulózis, nyirokcsomó-elvezetési zavar

A malabszorpció patofiziológiája

Az emésztés és a felszívódás három fázisban történik:

1. a bél lumenében enzimek hatására zsírok, fehérjék és szénhidrátok hidrolízise történik; az epesavak fokozzák a zsír oldódását ebben a fázisban;
2. a sejtes mikrobolyhok enzimekkel történő emésztése és a végtermékek felszívódása;
3. a tápanyagok nyiroktranszportja.

Malabszorpció alakul ki, ha ezen fázisok bármelyike megszakad.

Zsírok

A hasnyálmirigy enzimei a hosszú szénláncú triglicerideket zsírsavakká és monogliceridekké bontják, amelyek az epesavakkal és foszfolipidekkel egyesülve micellákat képeznek, amelyek átjutnak a jejunum enterocitáin. A felszívódott zsírsavak újraszintetizálódnak, és fehérjével, koleszterinnel és foszfolipidekkel kombinálva kilomikronokat képeznek, amelyeket a nyirokrendszer szállít. A közepes szénláncú trigliceridek közvetlenül felszívódhatnak.

A fel nem szívódott zsírok megkötik a zsírban oldódó vitaminokat (A, D, E, K) és esetleg néhány ásványi anyagot is, ami hiányukat okozza. A túlzott mikroflóra-fejlődés az epesavak dekonjugációjához és dehidroxileződéséhez vezet, korlátozva azok felszívódását. A fel nem szívódott epesavak irritálják a vastagbelet, hasmenést okozva.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Szénhidrátok

A mikrobolyhokon található enzimek a szénhidrátokat és diszacharidokat monoszacharidjaikká bontják. A vastagbél mikroflóra a fel nem szívódott szénhidrátokat CO2-vé _, metánná, H2-vé és rövid szénláncú zsírsavakká (butirát, propionát, acetát és laktát) erjeszti. Ezek a zsírsavak hasmenést okoznak. A gázok puffadást és szélgörcsöket okoznak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mókusok

Az enterokináz, egy enzim az enterociták mikrobolyhaiban, aktiválja a tripszinogént tripszinné, amely számos hasnyálmirigy-proteázt aktív formává alakít. Az aktív hasnyálmirigy-enzimek a fehérjéket oligopeptidekké hidrolizálják, amelyek közvetlenül felszívódnak vagy aminosavakká hidrolizálnak.

Malabszorpciós szindrómával kapcsolatos betegségek

• Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség.
• A hasnyálmirigy rendellenességei (ectopia, anuláris és bifurkált mirigy, hypoplasia).
• Schwachman-Diamond szindróma.
• Cisztás fibrózis.
• Tripszinogén hiány.
• Lipázhiány.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• Bármilyen etiológiájú kolesztázis szindróma.
• Elsődleges bélbetegségek.
• A fehérjék és szénhidrátok emésztésének és felszívódásának elsődleges zavarai:
  • enterokináz, duodenáz, tripszinogén hiánya;
  • laktázhiány (átmeneti, elsődleges felnőtt típusú, másodlagos);
  • szacharáz-izomaltáz hiány;
  • monoszacharidok (glükóz-galaktóz, fruktóz) veleszületett felszívódási zavara.
• A zsírban oldódó anyagok felszívódásának elsődleges zavarai:
  • abetalipoproteinémia;
  • az epesavak felszívódásának károsodása.
• Elektrolit felszívódási zavar:
  • kloridos hasmenés,
  • nátrium hasmenés.
• Mikrotápanyag felszívódási zavar:
  • vitaminok: folátok, B12- _vitamin;
  • aminosavak: cisztin, lizin, metionin; Hartnup-kór, izolált triptofán felszívódási zavar, Lowe-szindróma;
  • ásványi anyagok: enteropátiás akrodermatitisz, primer hipomagnesémia, familiáris hipofoszfatémia; idiopátiás primer hemokromatózis, Menkes-kór (réz felszívódási zavar).
• Az enterociták szerkezetének veleszületett rendellenességei:
  • veleszületett mikrovillás atrófia (mikrovillás zárvány szindróma);
  • bélhám diszplázia (tuffing enteropathia);
  • szindrómás hasmenés.
• Gyulladásos bélbetegség.
• Bélfertőzések.
• Crohn-betegség.
• Allergiás bélbetegségek.
• Fertőző és gyulladásos bélbetegségek veleszületett immunhiányos esetekben:
  • Bruton-kór;
  • IgA-hiány;
  • kombinált immunhiány;
  • neutropénia;
  • szerzett immunhiány.
• Autoimmun enteropátia.
• Lisztérzékenység.
• Az abszorpciós felület csökkentése.
• Rövid bél szindróma.
• Vak hurok szindróma.
• Fehérje-energia alultápláltság.
• A vér és a nyirokerek patológiája (intesztinális nyirokcsomó-eltávolítás).
• Endokrinopathiák és hormontermelő daganatok (vipoma, gasztrinóma, szomatosztatinóma, karcinoid stb.).
• A gyomor-bél traktus parazita okozta elváltozásai.

[ 13 ]

A felszívódási zavar tünetei

Az anyagok felszívódásának zavara hasmenést, zsírosodást, puffadást és gázképződést okoz. A felszívódási zavar egyéb tünetei táplálkozási hiányosságokból erednek. A betegek gyakran fogynak a megfelelő táplálkozás ellenére.

A krónikus hasmenés a fő tünet. A steatorrhea zsíros széklet, a felszívódási zavar jele, akkor alakul ki, ha napi 6 g-nál több zsír ürül a széklettel. A steatorrheát kellemetlen szagú, világos színű, bőséges és zsíros széklet jellemzi.

A felszívódási zavar előrehaladtával jelentős vitamin- és ásványianyag-hiány alakul ki; a felszívódási zavar tünetei specifikus táplálkozási hiányosságokhoz kapcsolódnak. A B12-vitamin-hiányt _okozhatja a vaktasak szindróma, vagy a disztális vékonybél vagy a gyomor kiterjedt reszekciója.

A felszívódási zavar tünetei

Tünetek	Felszívódási zavar
Anémia (hipokrom, mikrocita)	Vas
Vérszegénység (makrocita)	B12-vitamin, folsav
Vérzés, vérömleny, petechiák	K- és C-vitamin
Izomgörcsök és fájdalom	Dél-Mariland
Ödéma	Fehérje
Glossitis	B2- és B12-vitamin, folsav, niacin, vas
Farkasvakság	A-vitamin
Fájdalom a végtagokban, csontokban, kóros törések	K, Md, Ca, D-vitamin
Perifériás neuropátia	B1- és B6-vitamin

Az amenorrhoea alultápláltság következménye lehet, és a fiatal nőknél a lisztérzékenység fontos tünete.

A felszívódási zavar diagnózisa

Krónikus hasmenés, fogyás és vérszegénység esetén malabszorpció gyanúja merül fel. Az etiológia néha nyilvánvaló. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást akut hasnyálmirigy-gyulladás előzheti meg. A lisztérzékenységben szenvedő betegeknél jellemzően elhúzódó hasmenés jelentkezik, amelyet a gluténben gazdag ételek súlyosbítanak, és a dermatitis herpetiformis tünetei is jelentkezhetnek. A májcirrózis és a hasnyálmirigyrák gyakran okoz sárgaságot. A hasi feszülés, a túlzott puffadás és a vizes hasmenés 30-90 perccel a szénhidráttartalmú étkezés után egy diszacharidáz enzim, általában laktáz hiányára utal. Korábbi hasi műtét rövid bél szindrómára utal.

Ha az kórtörténet egy konkrét okra utal, a vizsgálatokat annak diagnosztizálására kell irányítani. Ha az ok nem nyilvánvaló, a laboratóriumi vérvizsgálatok (pl. teljes vérkép, vörösvérsejt-indexek, ferritin, Ca, Mg, albumin, koleszterin, protagonista szint) segíthetnek a diagnózisban.
Makrocitás anémiát diagnosztizálva meg kell mérni a szérum folsav- és B12-vitamin-szintjét. A folsavhiány a proximális vékonybél nyálkahártya-betegségekre jellemző (pl. lisztérzékenység, trópusi sprue, Whipple-kór). Alacsony B12-vitamin-szint _{előfordulhat vészes vérszegénységben, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, bakteriális túlszaporodási szindrómában és terminális ileitiszben. Az alacsony B12-vitamin-és} a magas folsavszint kombinációja bakteriális túlszaporodási szindrómára utalhat, mivel a bélbaktériumok B12-vitamint használnak fel és folátot szintetizálnak.

A mikrocitás anémia vashiányra utal, ami cöliákiában is előfordulhat. Az albumin a tápláltsági állapot fő mutatója. Az albumin szintjének csökkenése a csökkent bevitel, a csökkent szintézis vagy a fehérjeveszteség következménye lehet. Az alacsony szérum karotinszint (az A-vitamin prekurzora) felszívódási zavarra utal, ha a táplálékbevitel megfelelő.

[ 14 ], [ 15 ]

A felszívódási zavar megerősítése

A malabszorpciót megerősítő tesztek akkor hasznosak, ha a tünetek homályosak, és az etiológia ismeretlen. A legtöbb malabszorpciós teszt a zsír malabszorpcióját méri, mivel könnyen mérhető. A szénhidrát malabszorpció megerősítése kevéssé hasznos, ha először steatorrheát észlelnek. A fehérje malabszorpcióját vizsgáló teszteket ritkán alkalmazzák, mivel a széklet nitrogénszintjének mérése elegendő.

A székletzsír 72 órán keresztüli közvetlen mérése a steatorrhea megállapításának standard módszere, de a vizsgálat szükségtelen, ha a steatorrhea nyilvánvaló és az oka azonosítható. A székletet 3 napon keresztül gyűjtik, amely időszak alatt a beteg napi 100 g-nál több zsírt fogyaszt. A széklet teljes zsírtartalmát mérik. A napi 6 g-nál nagyobb székletzsírtartalom kórosnak tekinthető. Bár a súlyos zsírfelszívódási zavar (napi 40 g-nál nagyobb székletzsírtartalom) hasnyálmirigy-elégtelenségre vagy vékonybélnyálkahártya-betegségre utal, ez a vizsgálat nem képes diagnosztizálni a felszívódási zavar specifikus okát. Mivel a vizsgálat kellemetlen és munkaigényes, a legtöbb betegnél nem szabad elvégezni.

A székletkenet Sudan III-mal történő festése egy egyszerű és közvetlen, de nem kvantitatív módszer a széklet zsírtartalmának kimutatására. A szteatokrit egy gravimetriás teszt, amelyet elsődleges székletvizsgálatként végeznek; az érzékenységről 100%-os, a specificitásról pedig 95%-osnak számoltak be (a 72 órás székletminta használata a standard). Az infravörös reflexiós analízis segítségével a széklet egyidejűleg vizsgálható zsír-, nitrogén- és szénhidráttartalomra, és ez a vezető tesztté válhat.

D-xilóz abszorpciós tesztet kell végezni akkor is, ha az etiológia nem tisztázott. Ez a legjobb non-invazív teszt a bélnyálkahártya integritásának felmérésére és a nyálkahártya-elváltozások és a hasnyálmirigy-betegségek megkülönböztetésére. A teszt specificitása akár 98%, érzékenysége pedig 91% a vékonybél felszívódási zavarának kimutatására.

A D-xilóz passzív diffúzióval szívódik fel, és az emésztéshez nincs szükség hasnyálmirigy-enzimekre. Közepes vagy súlyos steatorrhea esetén a normális D-xilóz teszteredmények exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségre utalnak, nem pedig vékonybél-nyálkahártya-patológiára. A bakteriális túlnövekedési szindróma abnormális D-xilóz teszteredményeket okozhat, mivel a pentózcukrokat a bélbaktériumok metabolizálják, ami csökkenti a D-xilóz felszívódásának feltételeit.

Éhgyomorra a beteg 25 g D-xilózt iszik 200-300 ml vízben oldva. A vizeletet 5 órán keresztül gyűjtik, majd 1 óra elteltével vénás vérmintát vesznek. A 20 mg/dl-nél alacsonyabb szérum- vagy 4 g-nál alacsonyabb vizelet-D-xilózszint a felszívódás zavarára utal. Hamisan alacsony szint fordulhat elő vesebetegség, portális hipertónia, ascites vagy késleltetett gyomorürülés esetén.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A felszívódási zavar okainak diagnosztizálása

Vékonybél-nyálkahártya biopsziával végzett endoszkópiát vékonybélbetegség gyanúja esetén, vagy ha masszív steatorrhea esetén változásokat észlelnek a D-xilóz tesztben. A vékonybél-biopsziát bakteriális tenyésztésre és telepszám-meghatározásra kell küldeni a bakteriális túlnövekedési szindróma jelenlétének megállapítása érdekében. A vékonybél-nyálkahártya-biopszia szövettani jellemzői a nyálkahártya specifikus betegségét állapíthatják meg.

A vékonybél röntgenvizsgálata feltárhatja a bakteriális túlszaporodásra hajlamosító anatómiai elváltozásokat. Ilyenek például a jejunális divertikulumok, a sipolyok, a vakbélkacsok és a sebészeti beavatkozások utáni anasztomózisok, a fekélyek és a szűkületek. A hasi röntgenvizsgálat feltárhatja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző hasnyálmirigy-meszesedéseket. A vékonybél báriumos vizsgálata (vékonybél-követés vagy enteroklizma) nem diagnosztikus jellegű, de az eredmények némi információt szolgáltathatnak a nyálkahártya-betegségekről (pl. tágult vékonybél-kacsok, elvékonyodott vagy megvastagodott nyálkahártya-redők, a báriumos oszlopok durva fragmentációja).

Hasnyálmirigy-elégtelenségre vonatkozó vizsgálatokat (pl. stimulált szekretin teszt, bentiromid teszt, pankreolauril teszt, szérum tripszinogén, széklet elasztáz, széklet kimotripszin) akkor végeznek, ha az anamnézis betegségre utal, de ezek a vizsgálatok érzéketlenek enyhe és közepes hasnyálmirigy-betegség esetén.

A xilóz kilégzési teszt segít diagnosztizálni a bakteriális túlszaporodást. A xilózt szájon át kell bevenni, és a kilélegzett levegő koncentrációját mérik. A xilóz bakteriális túlszaporodás általi katabolizmusa miatt jelenik meg a kilélegzett levegőben. A hidrogén kilégzési teszt a kilélegzett levegőben lévő hidrogént méri, amely a szénhidrátok mikroflóra általi lebontása során keletkezik. Diszacharidáz-hiányban szenvedő betegeknél a bélbaktériumok a vastagbélben lebontják a fel nem szívódott szénhidrátokat, növelve a kilélegzett levegő hidrogéntartalmát. A laktóz-hidrogén kilégzési teszt csak a laktázhiányt igazolja, és nem használják elsődleges diagnosztikai tesztként a malabszorpció kivizsgálásában.

A Schilling-teszt a B12-vitamin felszívódását vizsgálja. Négy lépésből áll annak meghatározására, hogy a hiány vészes vérszegénységnek, hasnyálmirigy exokrin elégtelenségnek, bakteriális túlszaporodásnak vagy ileális betegségnek tudható-e be. A beteg 1 mcg radioaktívan jelölt cianokobalamint vesz be szájon át, majd 1000 mcg jelöletlen kobalamint intramuszkulárisan injektál a máj kötőhelyeinek telítésére. A 24 órán át gyűjtött vizeletet radioaktivitásra elemzik; a vizeletben az orális dózis kevesebb, mint 8%-ának visszanyerése kobalamin felszívódását jelzi (1. lépés). Ha ebben a lépésben rendellenességeket észlelnek, a tesztet intrinsic faktor hozzáadásával megismételik (2. lépés). Vészes vérszegénységet diagnosztizálnak, ha ez a hozzáadás normalizálja a felszívódást. A 3. lépést a hasnyálmirigy-enzimek hozzáadása után végzik el; az index normalizálódása ebben a szakaszban a kobalamin másodlagos felszívódását jelzi hasnyálmirigy-elégtelenség miatt. A 4. stádiumot antibakteriális terápia után végzik, beleértve az anaerobok elleni terápiát is; az index normalizálódása antibiotikum-terápia után a mikroflóra túlzott növekedésére utal. A kobalamin hiánya ileális betegség következtében vagy annak reszekciója után minden szakaszban változásokhoz vezet.

A malabszorpció ritkább okait vizsgálják, beleértve a szérum gasztrin (Zollinger-Ellison szindróma), az intrinsic faktor és a parietális sejtek elleni antitestek (vészes anémia), a verejtékklorid (cisztás fibrózis), a lipoprotein elektroforézis (abetalipoproteinémia) és a plazma kortizol (Addison-kór) meghatározását.

[ 23 ], [ 24 ]