A járáskárosodás diagnózisa

A járási és járási zavarok diagnosztizálása két szakaszban történik. A szindrómás diagnózis szakaszában azonosítják és elemzik a járási zavarok jellemzőit és a kísérő klinikai tüneteket, amelyek lehetővé teszik a vezető neurológiai szindróma megállapítását. Ezt követően, a betegség során alkalmazott további kutatási módszerek adatainak elemzésével nozológiai diagnózist végeznek. Az idegrendszer egy adott betegségére jellemző motoros és érzékszervi zavarok és azok kompenzálására irányuló kísérletek gyakran egy sajátos járást alkotnak, amely a betegség egyfajta névjegykártyája, lehetővé téve a távoli diagnózis felállítását. A betegségnek a beteg járása alapján történő diagnosztizálásának képessége a neurológus egyik legfontosabb készsége.

A beteg megfigyelése során arra kell összpontosítani, hogyan teszi meg az első lépést, mekkora a járási sebessége, a lépések hossza és gyakorisága, hogy a beteg teljesen felemeli-e a lábát a talajról vagy csoszog, hogyan változik a járása forduláskor, szűk nyíláson való áthaladáskor, akadály leküzdésekor, képes-e akaratlagosan változtatni a sebességet, a lábak emelésének magasságát és egyéb járási paramétereket. Meg kell figyelni, hogyan kel fel a beteg ülő vagy fekvő helyzetből, hogyan ül a széken, mennyire stabilan ül a Romberg-pózban nyitott és csukott szemmel, leengedett és előre nyújtott karokkal, lábujjhegyen és sarkon járáskor, tandem járáskor, előre, hátra vagy oldalra tolódáskor.

A testtartás stabilitásának vizsgálatához az orvos általában a beteg mögé áll, figyelmezteti a következő lépéseire, és arra kéri, hogy egy helyben maradással vagy egy hátralépéssel tartsa meg az egyensúlyát, majd gyorsan a vállánál fogva olyan erővel meglöki, hogy a beteg egyet hátralépjen (Tevenard-teszt). Normális esetben a beteg gyorsan helyreállítja az egyensúlyát a lábujjai reflexszerűen történő felemelésével, a test előredőlésével vagy egy-két gyors korrekciós lépéssel hátra. Patológiában nehézséget okoz az egyensúly megtartása, több apró, hatástalan (kontraproduktív) lépést tesz hátra (retropulzió), vagy elesik anélkül, hogy megpróbálná megtartani az egyensúlyát (mint egy lefűrészelt fa). A testtartás stabilitását általában a második kísérlet eredményei alapján értékelik (az elsőt tesztnek tekintik), de az első kísérlet eredménye informatívabb lehet, mivel jobban korrelál az esés kockázatával. Apraxikus defektus azonosításához a beteget meg kell kérni, hogy utánozzon ritmikus mozgásokat fekvő vagy ülő helyzetben, rajzoljon egy számot vagy ábrát a lábujjával, vagy hajtson végre más szimbolikus cselekvést a lábával (például rúgjon egy labdába).

Az egyensúly- és járászavarok klinikai vizsgálata

Funkciók	Jellegzetes
Az egyensúly (statika) értékelése	Felállás székről és ágyból (felegyenesedési szinergiák). Stabilitás függőleges helyzetben, nyitott és csukott szemmel, sík és egyenetlen felületen, normál vagy speciális testtartásban, például egyik kar előre nyújtásával (támogató szinergiák). Stabilitás spontán vagy indukált egyensúlyhiány esetén, például várt vagy váratlan hátra-, előre- vagy oldalra tolódás esetén (reaktív, mentő és védő szinergiák).
Járás (mozgás) értékelése	Járás megkezdése, indulási késés megléte, lefagyás. Járási minta (sebesség, szélesség, magasság, szabályosság, szimmetria, lépések ritmusa, lábak felemelése a talajról, támasztófelület, a test és a karok összehangolt mozgása). A járás közbeni fordulatok végrehajtásának képessége (egy testtel történő fordulatok, fagyás, stampolás stb.). Képesség a járás tempójának és lépésparamétereinek akaratlagos megváltoztatására. Tandem járás és egyéb speciális tesztek (hátra járás, csukott szemmel, alacsony akadályok vagy lépcsők leküzdése, sarok-térd teszt, lábmozgások ülő és fekvő helyzetben, törzsmozgások)

A járási zavarok mennyiségi értékeléséhez a következőket alkalmazzák:

• klinikai értékelő skálák, mint például az M. Thomas és munkatársai (2004) által javasolt GABS (Gait And Balance Scale), vagy az M. Tinetti (1986) által javasolt egyensúly- és motoros aktivitás skála;
• egyszerű időzített tesztek, mint például a 3 méteres teszt, amely azt méri, hogy mennyi időbe telik a betegnek felállni a székről, megtenni 3 métert, megfordulni, visszatérni a székhez és leülni; a megnövekedett tesztidő (>14 s) kimutathatóan összefüggésben áll az esések fokozott kockázatával;
• a járáselemzés instrumentális módszerei (pl. podometria, amely a lépésciklus szerkezetét értékeli, a járás kinematikai elemzése, a lépésmozgások autonóm monitorozásának módszerei); a járászavarok instrumentális vizsgálataiból származó adatokat mindig a klinikai adatok kontextusában kell elemezni.

A nozológiai diagnosztika szakaszában elsősorban a potenciálisan eltávolítható okokat kell azonosítani, amelyek közé tartoznak a mérgezés és az anyagcserezavarok (például B-vitamin-hiány), a normotenzív vízfejűség, a fertőzések (például neuroszifilisz). Fontos a betegség lefolyásának tanulmányozása. A beteget és hozzátartozóit részletesen ki kell kérdezni a járási zavarok kialakulásának idejéről, progressziójuk sebességéről, a mozgáskorlátozottság mértékéről. Fontos figyelembe venni, hogy sok primer járási zavarral küzdő beteg nem járási nehézségre vagy bizonytalanságra panaszkodik, hanem szédülésre vagy gyengeségre. A beteget és hozzátartozóit meg kell kérdezni az esések meglétéről és azok körülményeiről, az eséstől való félelemről. Tisztázni kell a gyógyszeres előzményeket: a járási zavarokat súlyosbíthatják a benzodiazepinek és más nyugtatók, az ortosztatikus artériás hipotenziót okozó gyógyszerek, a neuroleptikumok.

Akut járás- és egyensúlyzavarok esetén ki kell zárni a belső szerv elégtelenségét, a víz-elektrolit egyensúlyhiányt stb. Fontos elemezni a kísérő tüneteket, amelyek a mozgásszervi, szív- és érrendszeri, érzékszervi, perifériás idegi, gerincvelői vagy agyi károsodásra, mentális zavarokra utalhatnak. Az ortosztatikus artériás hipotenzió kizárásához a vérnyomást fekvő és álló helyzetben kell mérni. Nemcsak bizonyos rendellenességek azonosítása szükséges, hanem súlyosságuk mérése is a rendellenességek jellegével és súlyosságával összefüggésben. Például a piramis alakú tünetek, a mélyérzékenységi zavarok vagy a csípőízületek artrózisa nem magyarázhatja a járáskezdési nehézségekkel és a gyakori lefagyással járó járást.

Központi idegrendszeri károsodás gyanúja esetén neuroimaging (neurográfia) javasolt. Az agy CT- és MRI-vizsgálatával diagnosztizálhatók az agy vaszkuláris elváltozásai, a normotenzív hydrocephalus, a traumás agysérülés, a daganatok és egyes neurodegeneratív betegségek. Az egészséges idős egyéneknél gyakran megfigyelhető mérsékelt agyi sorvadást, a vékony periventrikuláris leukoaraiosis csíkot vagy az izolált lacunaris gócokat óvatosan kell értelmezni. Normotenzív hydrocephalus gyanúja esetén néha cerebrospinális folyadékvizsgálatot is alkalmaznak: 40-50 ml cerebrospinális folyadék eltávolítása javíthatja a járást, ami a bypass műtét pozitív hatását vetíti előre. Spondylogenic myelopathia gyanúja esetén a nyaki gerinc MRI-vizsgálata szükséges. Az integratív járászavarok kimutatása az alapja a kognitív funkciók, különösen a frontális lebenyek aktivitását tükröző funkciók, valamint az affektív funkciók vizsgálatának.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]