Ischaemiás szívbetegség: kezelés

Először is meg kell magyarázni a betegnek a betegségének lényegét, a legfontosabb orvosi intézkedések hatását, különösen az életmód megváltoztatásának fontosságát.

Kívánatos egy világos cselekvési terv kidolgozása: a dohányzásról való kilépés, a fogyás és a fizikai edzés megkezdése.

Egyidejűleg a normalizáció életmód kezelésére egyidejű kockázati tényezők és a betegség megszüntetése, növekvő szívizom oxigénigényét: artériás magas vérnyomás, vérszegénység, hyperthyreosis, fertőző betegségek, stb Kimutatták, hogy a koleszterinszint csökkentésére, hogy 4,5-5 mmol / l vagy 30% -a az eredeti szűkület mértékét csökkenése kíséri (csökkenti a nagyságát az atherosclerotikus plakkok), gyakoriságának csökkentésével angina és a miokardiális infarktus és a betegek CHD mortalitás csökkentése.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Az iszkémiás szívbetegség orvosi kezelése

A legfontosabb antianginális gyógyszerek közé tartoznak a nitrátok, a béta-blokkolók és a kalcium antagonisták.

Nitrátok. A nitrátok hatékonysága jól ismert az angina támadások kezelésében és a pre-edzés megelőzésében. Azonban a nitrátok állandó bevitelével, például napi 3-4 alkalommal naponta, tolerancia van a nitrátok tekintetében, amelyek csökkentik vagy eltűnnek az iszkémiás hatással szemben. A tolerancia kialakulásának megakadályozása érdekében a nap folyamán legalább 10-12 óráig szüneteltetni kell a szünetet. Naponta vagy csak egy éjszakán át (vagyis az adott helyzettől függően) nitrátokat ír elő, és rendszeres használat esetén más csoportból származó gyógyszereket is alkalmazhat.

Emlékeztetni kell arra, hogy a nitrátok használata nem javítja a prognózist, de csak kiküszöböli az anginát, azaz tüneti.

A béta-blokkolók. A béta-blokkolók az angina pektorisz kezelésében a választás egyik eszköze. Az antianginás hatás mellett a megfelelő béta-blokád jelzése a 60 percesnél kisebb pulzusszám csökkenés, és nincs jelentős tachycardia a testmozgással. Amikor a kezdeti bradycardia, mint például a pulzusszám kevesebb, mint 50 perc alatt, a béta-blokkolók, belső szimpatomimetikus aktivitással rendelkeznek (béta-blokkolók, ICA), például pindolol (whisky).

Kalcium antagonisták. A kalcium antagonisták a spontán ("vasospastic") angina pectoris választási eszközei. Az angina pectoris esetében a kalcium antagonisták, mint a verapamil és a diltiazem, csaknem olyan hatékonyak, mint a béta-blokkolók. Emlékeztetni kell arra, hogy a nifedipin rövid hatású formáinak alkalmazása jelenleg nem ajánlott. Előnyben kell részesíteni a verapamilt, diltiazemet és a dihidropiridin-kalcium-antagonisták hosszú távú formáit (amlodipin, felodipin).

Más kábítószerek kijelölése indokolt a "standard" terápia tűzállóságával, az ellenjavallatok jelenlétével az antianginális gyógyszerek csoportjának kinevezéséhez vagy intoleranciájához. Például ha ellenjavalltok a béta-blokkolók és a verapamil ellen, használhatja a cordarone-t.

Vannak jelentések az euphyllin antianginális hatásáról: az euphyllin alkalmazása csökkenti az ischaemia megnyilvánulását egy terheléses mintában. Az euphyllin antianginális hatásának mechanizmusa az ún. „Robin Hood hatás” - csökkenés vazodilatáció érintetlen szívkoszorúerek (a antagonizmusa adenozin) és újraelosztása véráramlás az ischaemiás területen a szívizom (a jelenség ellentétes „lopni jelenség”). Az elmúlt években, bizonyíték van arra, hogy a túl kábítószeres angina elleni kezelés vagy sejtvédő hatását mildronata trimetazidiia fokozhatják anti-ischaemiás hatás antianginás gyógyszerek. Ezenfelül ezeknek a gyógyszereknek saját anti-ischaemiás hatásuk van.

A myocardialis infarktus és hirtelen haláleset megelőzése érdekében minden betegnél 75-100 mg / nap aspirint írnak le, és ha intoleráns vagy ellenjavallt - a klopidogrél. Számos szakértő úgy véli, hogy a sztatinok kinevezését minden IHD-vel kezelt beteg számára is jelzik, még normális koleszterinszint mellett is.

Anatómiai gyógyszerek

A gyógyszer	Napi átlagos adagok (mg)	A vétel gyakorisága
Nitrátok
Nitrogliцerin	Szükség szerint
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Kenőcs a niroglicerinnel	1-4 centiméter	1-2
Isoket (kártya-kártya) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izoszorbid-5-mono (monokróm, etox)	20-50	1-2
Nitroderm gipsz	25-50	1
Molsidomin (motoros, ventilátor)	8-16	1-2
A béta-blokkolók
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viszkózus)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (tenormin)	100-200 mg	1
Biszoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (nem jegy)	5 mg	1
Kalcium antagonisták
Verapamil (izoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin Gits (oszmán-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazém RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
További gyógyszerek
Kordaron	200 mg	1
Aminophyllin	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidin (a)	60 mg	3

Az angina pektorisz különböző változatainak kezelési jellemzői

Stressz-angina

A viszonylag alacsony aktivitása betegeknél közepesen súlyos angina, különösen az idősek, gyakran elég ahhoz, hogy ajánlani a nitroglicerin, amikor a támadás nem adja át spontán megszűnése után terhelés 2-3 percig, és / vagy profilaktikus kezelést izoszorbid dinitrát, hogy a terhelés, például, 10 mg nitrosorbid (a nyelv alatt vagy belül) vagy az izoszorbid-5-mononitrát 20-40 mg szájon át.

Súlyosabb exertinen anginával béta-blokkolókat adnak a kezeléshez. A béta-blokkolók dózisát nem csak az antianginális hatás, hanem a szívfrekvencia hatására is kiválasztják. A pulzusszámnak körülbelül 50 per percnek kell lennie.

Béta-blokkolók ellenjavallatainak jelenlétében vagy a béta-blokkolók kezelésének elégtelensége miatt kalcium antagonisták vagy tartós hatású nitrátok alkalmazhatók. Ezenkívül az amiodaron alkalmazható a béta-blokkolók helyett. A stenocardia III-IV FC-vel gyakran 2-3 gyógyszer kombinációját használják, például a béta-blokkolók és kalcium antagonisták konstans bevitelét és a tartós terhelés elhúzódó nitrátok profilaktikus befogadását.

Az egyik leggyakoribb hiba az antianginális gyógyszerek felírásában az, hogy nem megfelelő adagokban alkalmazzák őket. A gyógyszer helyettesítése vagy hozzáadása előtt meg kell vizsgálni az egyes hatóanyagok maximális tolerált dózisban gyakorolt hatását. Egy másik hiba a nitrátok állandó bevitele. A nitrátot csak a tervezett terhelés előtt kell előírni, ami angina pectorist okoz. A nitrátok állandó bevitele haszontalan vagy akár káros, mert a tolerancia gyors fejlődését okozza - az antianginális hatás fokozatos csökkentése vagy teljes eltűnése. A gyógyszerek hatékonyságát folyamatosan figyelemmel kísérik a fizikai aktivitás toleranciájának növelése érdekében.

Súlyos angina megőrzése (FKIII-IV), annak ellenére, hogy a gyógyszeres kezelés, látható, kezében koronarográfiát tisztázni a jellegét és mértékét, a koszorúér-elváltozások és értékeli annak lehetőségét, sebészeti kezelés - ballonos angioplastica vagy koszorúér bypass átültetés.

Az X-es szindrómás betegek kezelésének jellemzői. Az X-szindrómát anginás pectorisnak nevezik normál koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (a diagnózis a coronaria angiográfia után történik). Az X szindróma oka a kis koszorúér-artériák vasodilatációs képességének - "mikrovaszkuláris angina" csökkenésének a csökkenése.

X-szindrómás betegeknél a sebészeti beavatkozás nem lehetséges. Az X-szindróma farmakoterápiája kevésbé hatékony, mint a koszorúér-szűkületeknél. A nitrátok tűzállóságát gyakran megjegyzik. A páciensek mintegy felében antianginális hatás figyelhető meg. A kábítószer-kezelést próba és hiba alapján választják ki, elsősorban a nitrátok és a kalcium-antagonisták hatékonyságát. Tachycardia esetén a kezelés béta-blokkolókkal kezdődik, és bradycardia esetén pozitív hatás figyelhető meg az eufillin kinevezésétől. Az X-szindrómás antianginális gyógyszerek mellett az a-1-blokkolók, például a doxazozin is hatásosak lehetnek. Emellett gyógyszereket, például mildronátot vagy trimetazidint használnak. Mivel az X-szindrómában szenvedő betegek nagyon jó prognózisúak, a terápiás beavatkozások logikája a racionális pszichoterápia - ez a betegség biztonságának magyarázata. Az imipramin antianginális gyógyszerek (50 mg / nap) hozzáadása növeli a kezelés hatékonyságát.

Spontán angina

A spontán anginás támadások enyhítésére elsősorban a nitroglicerin szublingvális adagolását alkalmazzák. Ha nincs hatás, nifedipint használnak (a tabletta rágott).

A spontán anginás ismételt támadások előfordulásának megakadályozására a választás a kalcium antagonisták által történik. A kalcium antagonisták a betegek körülbelül 90% -ánál hatékonyak. Gyakran azonban szükséges, hogy a maximális dózis a kalcium-antagonista vagy a kombináció több kábítószer ebben a csoportban egyidejűleg, akár a használata mind a három alcsoport egyidejűleg: + verapamil, diltiazem, nifedipin +. Ha a hatás nem kielégítő, hosszabb nitrátot adnak a kezeléshez. Néhány hónapon belül a legtöbb beteg jelentős javulást vagy teljes remissziót tapasztal. Nagyon gyakran a gyors eltűnését a tendencia, hogy a görcsös reakciók és a hosszú távú remisszió figyelhető betegeknél izolált spontán angina, anélkül, hogy egyidejűleg az angina (betegeknél normál koszorúerek vagy maloizmenennymi).

A béta-blokkolók növelhetik a koszorúerek érgörcsös reakcióira való hajlamot. Ha azonban súlyos anginában szenvedő betegekben spontán anginás rohamok jelentkeznek, a kalcium antagonistákat béta-blokkolókkal kombinálva alkalmazzák. A nibivolol legmegfelelőbb alkalmazása. Vannak jelentések a meglehetősen nagy hatékonyságú cordaronról. Egyes betegeknél a doxazozin, a klonidin vagy a nododendil alkalmazása hatékony.

Éjszakai angina

Három lehetőség van: a legkisebb stressz angina (angina előforduló fekvő helyzetbe - «angina decubitus» és angina közben álmodom növekedése szívritmus és a vérnyomás), angina pectoris miatt keringési elégtelenség és a spontán angina. Az első két esetben az angina egyenértékű a paroxizmális éjszakai dyspneával. Amikor az összes 3 variánsok lehetnek hatékonyak hosszú távon ható nitrátok hozzárendelés egy éjszakán át (meghosszabbított formáihoz izoszorbid-dinitrát és mononitrát, tapasz nitroderma, nitroglicerin kenőcs). A kis törzsek stenocardiájának feltételezett diagnózisánál ajánlatos a béta-blokkolók hatásának felmérése. Spontán anginával a kalcium antagonisták a leghatékonyabbak. Keringési elégtelenség esetén nitrátokat és ACE-gátlókat írnak elő. A különböző gyógyszerek kinevezésének hatékonyságát és azok kombinációit folyamatosan kiértékelve válassza ki a legmegfelelőbb kezelési lehetőséget.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Az IHD kezelés sebészeti módszerei

Az IHD műtéti kezelésének fő jelzése a súlyos angina pectoris (FC III-IV) megőrzése, az intenzív gyógyszerek (refrakter angina) ellenére. Az angina III-IV FC jelenléte azt jelenti, hogy a farmakoterápia nem elég hatékony. A sebészi kezelés indikációit és természetét a koszorúér-angiográfia eredményei alapján finomítják, a koszorúér-elváltozások mértékétől, prevalenciájától és jellemzőitől függően.

Az IHD sebészeti kezelésének két fő módja van: a ballon coronaroangioplasty (CAP) és a koszorúér bypass graft (CABG).

A CABG abszolút indikációi a bal koszorúér-törzs vagy a hároméretű elváltozás stenosisai, különösen ha az ejekciós frakció csökken. Ezen kívül a két leolvasás CABG megvalósítható betegek véredény betegség, ha van egy proximális szűkület a bal elülső leszálló ágát. CABG betegekben szűkület a bal fő koszorúér-betegség növeli a betegek életkilátásait, míg ahol a gyógyszeres kezelés (túlélés 5 év után CABG - 90%, ahol a gyógyszeres kezelés - 60%). Némileg kevésbé hatásos a CABG 3-as típusú elváltozásokban a bal kamrai diszfunkcióval kombinálva.

A coronaroangioplasztika az úgynevezett módszer. Invazív (vagy intervenciós) kardiológia. A coronaroangioplasztika elvégzése során rendszerint sztenteket helyeznek a koszorúerekbe - fém vagy műanyag endovaszkuláris protézisekbe. A sztentek használatának hátterében 20-30% -kal csökkent a szívkoszorúerek reocclusions és restenosis előfordulási gyakorisága. Ha a KAP után 1 évig nincs restenosis, az előrejelzés a következő 3-4 évre nagyon jó.

A KAP hosszú távú eredményeit nem kellően tanulmányozták. Mindenesetre a legtöbb beteg esetében a tüneti hatás - az angina pektorisz eltűnése - szerepel.