Hüvelyi és méh-rendellenességek kezelése

A hüvely és a méh rendellenességeinek kezelésének célja egy mesterséges hüvely létrehozása a hüvely és a méh apláziájában szenvedő betegeknél, vagy a menstruációs vér kiáramlása a késéssel járó betegeknél.

A kórházi kezelés indikációja a beteg beleegyezése a méh és a hüvely fejlődési rendellenességének konzervatív vagy sebészeti korrekciójába.

A méh és a hüvely rendellenességeinek gyógyszeres kezelését nem alkalmazzák.

Hüvelyi és méhfejlődési rendellenességek nem gyógyszeres kezelése

Az úgynevezett vértelen colpoiézist csak hüvelyi és méhi apláziában szenvedő betegeknél alkalmazzák colpoelongátorok segítségével. Sersztnev szerint a colpoelongáció során a hüvelyi előcsarnok nyálkahártyájának megnyújtásával és a szeméremtest területén meglévő vagy az eljárás során kialakított "gödör" elmélyítésével mesterséges hüvelyt alakítanak ki egy védőeszköz (colpoelongátor) segítségével. A páciens egy speciális csavarral szabályozza az eszköz szövetre gyakorolt nyomásának mértékét, figyelembe véve saját érzéseit. A páciens önállóan, orvosi személyzet felügyelete alatt végzi a beavatkozást.

A hüvelyi előcsarnok szöveteinek rugalmasságának javítása érdekében a colpoelongációt az Ovestin krém és a Contractubex gél egyidejű alkalmazásával végzik. A módszer tagadhatatlan előnyei a konzervativizmus és a szexuális aktivitás megkezdésének szükségességének hiánya a befejezése után.

Az első eljárás időtartama átlagosan 20 perc, később 30-40 percre nő. Egy colpoelongatiós kúra körülbelül 15-20 eljárásból áll, napi egy eljárással kezdve, majd 1-2 nap után két eljárásra áttérve. Általában 1-3 colpoelongatiós kúrát végeznek, körülbelül 2 hónapos időközzel.

A hüvelyi és méhi apláziában szenvedő betegek túlnyomó többségénél a colpoelongációval jól nyújtott neovagina alakulhat ki, amely két keresztirányú ujjat legalább 10 cm mélységig képes áthaladni. Ha a konzervatív kezelés hatástalan, műtétet javasolnak.

A hüvely és a méh rendellenességeinek sebészeti kezelése

Hüvelyi és méhi apláziában szenvedő betegeknél sebészeti colpopoézist alkalmaznak.

Az első beszámolók a műtét elvégzésére tett kísérletekről a 19. század elejére nyúlnak vissza, amikor G. Dupuitren 1817-ben éles és tompa módszerrel próbált csatornát létrehozni a rektovezikális szövetben. Az endoszkópos technológiák bevezetése előtt a colpopoézist kivételesen magas intra- és posztoperatív szövődmények kockázata kísérte.

A létrehozott rektouretrális nyílás túlburjánzásának megakadályozására megpróbálták alkalmazni annak hosszú távú tamponádját és tágítását, protézisek behelyezését a húgyhólyag és a végbél között létrehozott alagútba (ezüstből és rozsdamentes acélból készült Gagar-tágítók, kombutek-2-vel és kolacinnal ellátott fantom stb.). Ezek az eljárások azonban rendkívül fájdalmasak a betegek számára, és nem elég hatékonyak. Később a colpopoiesis számos változatát végezték el bőrlebenyek beültetésével a létrehozott alagútba. Az ilyen műtétek után gyakran kialakult a neovagina hegesedése és a beültetett bőrlebenyek elhalása.

1892-ben V. F. Sznegirev végbélből végzett colpopoézist, amelyet a magas technikai bonyolultság és az intra- és posztoperatív szövődmények (rektovaginális és pararektális sipolyok kialakulása, végbélszűkületek) magas gyakorisága miatt nem alkalmaztak széles körben. Később a vékony- és vastagbélből történő colpopoézis módszereit is javasolták.

Eddig egyes sebészek szigmabél-végbél műtétet alkalmaztak, amelynek előnyei közé tartozik, hogy a műtétet jóval a szexuális aktivitás kezdete előtt el lehet végezni, ha ezt a típusú hibát gyermekkorban észlelik. Az ilyen típusú colpopoiesis negatív jellemzői a súlyos trauma (a laparotomia, a szigmabél egy szakaszának izolálása és lesüllyesztése szükségessége), a neovagina falainak süllyedése nagyszámú operált betegnél, gyulladásos szövődmények, akár hashártyagyulladás, tályogok és bélelzáródás, a hüvelybejárat heges szűkülete, aminek következtében a szexuális aktivitástól való tartózkodás következik be. A betegek számára pszichotraumatikus helyzet a nemi szervekből történő jellegzetes bélszagú váladékozás és a hüvely gyakori süllyedése közösülés közben. A külső nemi szervek vizsgálatakor a hüvely bejáratának szintjén egyértelműen látható egy vörös színű demarkációs szegély. Nem lehet nem egyetérteni L. V. Adamyan és munkatársai véleményével. (1998) szerint ez a korrekciós módszer, amelyet nem létfontosságú indikációk esetén végeznek, traumatikus, mind a műtét során, mind a posztoperatív időszakban magas a szövődmények kockázata, és jelenleg csak történelmi érdeklődésre tart számot.

Modern körülmények között a hüvelyi és méhi apláziában szenvedő betegek sebészeti colpopoiesisének „aranystandardja” a medence hashártyájából végzett colpopoiesis laparoszkópos segítséggel. 1984-ben N. D. Selezneva és munkatársai javasolták először a medence hashártyájából végzett colpopoiesist laparoszkópos segítséggel, a „fénylő ablak” elvét alkalmazva, amelynek technikáját 1992-ben L. V. Adamyan és munkatársai fejlesztették tovább.

Ezt a sebészeti beavatkozást két sebészcsapat végzi: az egyik az endoszkópos stádiumokat, a második a perineális stádiumot végzi.

Endotracheális érzéstelenítés alatt diagnosztikai laparoszkópiát végeznek, amelynek során felmérik a kismedencei szervek állapotát, a vesicorectalis üreg hashártyájának mozgékonyságát, valamint azonosítják az izomgerincek számát és helyét. A manipulátor megjelöli a hashártya ezen részét, és folyamatosan tartva lefelé mozgatja.

A második sebészcsapat megkezdi a műtét gátszakaszát. A gát bőrét a kisajkak alsó széle mentén, a végbél és a húgyhólyag között, a hátsó commissura szintjében, 3-3,5 cm távolságban boncolják fel. Egy csatornát hoznak létre szigorúan vízszintes irányban, a szög változtatása nélkül, éles és túlnyomórészt tompa módszerrel. Ez a műtét legfontosabb szakasza a húgyhólyag és a végbél sérülésének lehetősége miatt. A csatornát a medencehashártyához hozzák létre.

A műtét következő fontos szakasza a hashártya azonosítása, amelyet laparoszkóp segítségével végeznek a parietális hashártya hasüregből történő megvilágításával (diafanoszkópia), majd puha csipesszel vagy manipulátorral történő behelyezésével. A hashártyát az alagútban szorítókkal fogják meg, majd ollóval boncolják fel. A hashártya bemetszés széleit leengedik, és külön vikrilvarratokkal a bőrbemetszés széleihez varrják, kialakítva a hüvely bejáratát.

A műtét utolsó szakasza a neovagina kupolájának kialakítása, amelyet laparoszkópon keresztül végeznek. Zsinórvarratokat helyeznek a húgyhólyag hashártyájára, az izomnyúlványokra (a méh kezdetleges részei), valamint a kismedence és a szigmabél oldalfalainak hashártyájára. A neovagina kupoláját a gát bőrmetszésének 10-12 cm-es távolságában hozzák létre.

Az 1-2. napon egy vazelinolajjal vagy Levomekollal dúsított géztampont helyeznek a neovagina belsejébe. A szexuális élet a műtét után 3-4 héttel megkezdődhet, és a rendszeres közösülés vagy a mesterséges hüvelyi sebzés a neovagina lumenének fenntartása érdekében elengedhetetlen feltétele annak, hogy a falak ne tapadjanak össze.

A távoli eredményekkel végzett vizsgálatok kimutatták, hogy szinte minden páciens elégedett a szexuális életével. Nőgyógyászati vizsgálat során nincs látható határ a hüvelyi előcsarnok és a létrehozott neovagina között, a hossza 11-12 cm, a hüvely rugalmassága és kapacitása teljesen megfelelő. Mérsékelt hüvelyi redőzés és enyhe nyálkahártya-váladékozás figyelhető meg.

Hiányos, kezdetleges, de működő méh és fájdalom szindróma esetén, amit általában endometriózis okoz (MRI és a későbbi szövettani vizsgálat szerint), ezek eltávolítását a medencehashártyából a colpopoiesissel egyidejűleg végzik. A működő izomzsinórok/zsinórok eltávolítása súlyos fájdalom szindróma esetén lehetséges fiatal betegeknél, colpopoiesis nélkül. A colpopoiesist a kezelés második szakaszában végzik: sebészeti (a medencehashártyából a szexuális aktivitás megkezdése előtt) vagy konzervatív (colpopoesis Sherstnev szerint).

Hasonló kezelési taktikák az egyetlen indokolt módszer a hüvelyi aplázia korrekciójára kezdetlegesen működő méh esetén. A sebészeti korrekció módszerének kiválasztásához világos elképzelés szükséges a méh anatómiai és funkcionális megfelelőségéről. A méhnyak vagy a nyaki csatorna apláziájával rendelkező működő méh egy kezdetleges, fejletlen szerv, amely nem képes teljes mértékben ellátni reproduktív funkcióját, és nincs szükség a hibás méh megőrzésére semmilyen áron. A szerv megőrzésére és a méh és a hüvely előcsarnoka közötti anasztomózis létrehozására irányuló minden kísérlet szigmabéli vagy hashártya-tömlő segítségével sikertelen volt a súlyos posztoperatív fertőző szövődmények kialakulása miatt, amelyek ismételt műtéteket igényeltek. Modern körülmények között a működő kezdetleges méh eltávolítása hüvelyi apláziában laparoszkóposan elvégezhető.

A laparoszkópos hozzáféréssel működő, kezdetleges méh eltávolításának szakaszai:

• diagnosztikai laparoszkópia (kismedencei revízió, hiszterotomia, a hematometra megnyitása és kiürítése, retrográd hiszteroszkópia, amely megerősíti a méh üregének a méhnyakcsatorna lumenébe való folytatásának hiányát);
• csatorna létrehozása a működő kezdetleges méhhez és a medencei hashártyához perineális hozzáféréssel:
• Működőképes, kezdetleges méh eltávolítása laparoszkópos hozzáféréssel (méhszalagok, petevezetékek, megfelelő petefészekszalagok metszéspontja, hólyagos méhredő megnyitása, méherek metszéspontja, méh kimetszés);
• Szexuális életre kész betegeknél a medencehashártyából colpopoézis végezhető; szexuális kapcsolatot nem tervező betegeknél a műtét és a varratok gyógyulása után colpoelongáció végezhető.

Bizonyos számú, hüvelyi apláziával és kezdetleges méhvel rendelkező operált betegnél az eltávolított minta szövettani vizsgálata nem működő méhnyálkahártyát tár fel, és a kezdetleges méh vastagságában adenomyosist és számos endometrioid heterotópiát észlelnek, ami nyilvánvalóan a súlyos fájdalom szindróma oka.

Sajnos a hüvelyi apláziában (részleges vagy teljes) szenvedő, működő méhű, „akut has” tünetekkel rendelkező lányoknál gyakran helytelen diagnózist állítanak fel (akut vakbélgyulladás stb.). Ennek eredményeként vakbélműtétet, diagnosztikai laparotómiát vagy laparoszkópiát, a méh függelékeinek eltávolítását vagy reszekcióját, a látszólagos atretikus szűzhártya hibás és káros boncolását stb. végzik. Elfogadhatatlan a hematocolpos punkciójának és drenázsának kiterjedésű sebészeti beavatkozások elvégzése, beleértve a hüvely aplasztikus részének későbbi bougienage-jét is. Ez nemcsak hogy nem szünteti meg a betegség okát, hanem a hasüregben kialakuló fertőző folyamat (piocolpos, pyometra stb.) és a hüvely hegesedése miatt bonyolítja a megfelelő korrekció további végrehajtását is.

Jelenleg a hiányos hüvelyi aplázia korrekciójának optimális módszere működő méh esetén a csúszólebenyes vaginoplasztika. A műtéti kockázat csökkentése, a méh és a függelékek állapotának objektív felmérése, valamint szükség esetén az egyidejű nőgyógyászati patológia korrigálása érdekében a vaginoplasztikát lehetőleg laparoszkópos segítséggel kell elvégezni. Ezenkívül a pneumoperitoneum létrehozása segít a hematocolpos alsó szélének lefelé tolásában, ami jelentősen megkönnyíti a műtétet még akkor is, ha az nincs kellően feltöltve.

A vaginoplasztika szakaszai a csúszó lebeny módszerrel.

• A szeméremtest keresztmetszetű preparálása a lebenyek 2-3 cm hosszúságú mobilizálásával.
• Alagút létrehozása a retrovaginális szövetben a hematocolpos alsó pólusához. A műtétnek ez a szakasza a legösszetettebb és legsúlyosabb a húgyhólyag és a végbél sérülésének kockázata miatt, amelyek szorosan összefüggenek a hüvely aplasztikus részével.
• A hematocolpos alsó pólusának mobilizálása 2-3 cm hosszúságban az alatta lévő szövetektől.
• A hematocolpos alsó pólusának X alakú bemetszése (45"-os szögben az egyenes, kereszt alakú bemetszéshez képest).
• A hematocolpos szúrása és kiürítése, a hüvely mosása antiszeptikus oldattal, a méhnyak vizualizálása.
• A szeméremtest szélei és a kiürült hematocolpos alsó széle ék alakúan, horonyban kapcsolódnak egymáshoz (a fogaskerekek elve).

A műtét után egy vazelinolajjal átitatott laza tampont helyeznek be, majd naponta fertőtlenítik a hüvelyt, és 2-3 napon keresztül ismételten felhelyezik a tampont.

Működő, zárt méhszarv esetén laparoszkóppal eltávolítják a rudimentáris méhet és a hematosalpinxet. A fő méh traumainak csökkentése érdekében olyan helyzetekben, amikor a rudimentáris méh szorosan kapcsolódik a fő méhhez, LV Adamyan és MA Strizhakova (2003) kidolgoztak egy módszert a fő méh vastagságában elhelyezkedő, zárt, működő szarv sebészeti korrekciójára. Laparoszkópiát, retrográd hiszteroreszektoszkópiát és a zárt, működő méhszarv endometriumának reszekcióját végzik.

A kettős méh és hüvely műtéti kezelése az egyik részleges apláziájával a zárt hüvely falának boncolása és a működő hüvelyhez való 2x2,5 cm-es összeköttetés létrehozása laparoszkópos kontroll alatt.

• Hüvelyi szakasz:
  • a hematocolpos megnyitása;
  • a hematocolpos kiürítése;
  • a hüvely mosása antiszeptikus oldattal;
  • a zárt hüvelyfal kimetszése ("ovális ablak" létrehozása).
• Laparoszkópos stádium:
  • a méhek relatív helyzetének, a petefészkek és a petevezetékek állapotának tisztázása;
  • a hematocolpos kiürülésének szabályozása;
  • a hematosalpinx kiürülése;
  • endometriózis gócok kimutatása és koagulációja;
  • hasüreg fertőtlenítése.

A szűzhártya atresiájával rendelkező lányoknál helyi érzéstelenítés alatt X alakú bemetszést ejtenek, és a hematocolpost kiürítik.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

A betegség nem okoz maradandó rokkantságot. A rokkantság lehetséges időtartama - 10-30 nap - a műtétek utáni felépülés ütemétől függ.

További kezelés

Hüvelyi és méhapláziában szenvedő betegeknél állandó szexuális partner hiányában évente 2-3 alkalommal ajánlott megismételni a colpoelongációs kúrákat a sebészeti colpopoesis utáni neovaginális szűkület megelőzése érdekében.

A hüvely és a méh sebészeti korrekciója utáni hüvelyi hegváltozások időben történő diagnosztizálása érdekében 18 éves korig 6 havonta egyszeri vizsgálatot kell végezni az orvosi rendelőben.

Betegeknek szóló információk

A 15 éves és idősebb korban jelentkező önálló menstruáció hiánya, az alhasi ciklikus fájdalom, amely intenzitása és a menarche kezdete fokozódik, a méh és a hüvely fejlődési rendellenességeinek időben történő felismerése érdekében gyermek- és serdülőkori nőgyógyász konzultációját jelzi. Az első közösülés során fellépő súlyos fájdalom vagy a szexuális aktivitás lehetetlensége esetén a szexuális aktus kísérletét abba kell hagyni, hogy elkerüljük a gát és a húgycső áthatoló, csonkító repedéseit hüvelyi apláziában szenvedő betegeknél.

Előrejelzés

Időben történő hozzáféréssel egy képzett nőgyógyászati osztályon, modern diagnosztikai és sebészeti eszközökkel felszerelve, a betegség lefolyásának prognózisa kedvező. A hüvely és a méh apláziájában szenvedő betegeknek az asszisztált reprodukciós módszerek fejlesztése keretében lehetőségük van béranyák szolgáltatásait igénybe venni az in vitro megtermékenyítés és az embrióátültetés programja keretében.