Hepatocelluláris karcinóma: kezelés

Meg kell határozni a tumor pontos elhelyezkedését, különösen a sebészi beavatkozás tervezésekor. A választás módja a CT, valamint az angiográfiával való kombinációja. A CT kombinálható a máj artéria kontrasztjodjodjoddal, ami lehetővé teszi a tumorok 96% -os kimutatását. Azonban ez a módszer bonyolítja a diagnózist, és nem mindig szükséges.

A hepatocelluláris karcinóma egyetlen radikális kezelése műtéti, amely reszekcióból vagy májátültetésből áll.

Máj resectio

Májreszekció után fokozódik a DNS szintézis májsejtekben, a megmaradt májsejtek növekednek (hipertrófia ), a mitózisok (hiperplázia) növekednek . Egy személy túlélhet a változatlan máj 90% -ának eltávolítása után.

A hepatocelluláris karcinóma működőképessége alacsony, és 3-30% között mozog. A siker attól függ, hogy a eltávolítását a tumor mérete (átmérő 5 cm), a helyét, különös tekintettel a nagy hajók jelenlétében sarjadzó ereket, a jelenléte a kapszula, és egyéb tumoros helyeken és azok számát. A többszörös daganatcsomópontok esetén a relapszus és az alacsony túlélési arány nagy gyakorisággal fordul elő.

A cirrózis nem abszolút ellenjavallat a máj resektálásához, de magasabb működési mortalitást és a posztoperatív szövődmények gyakoribb előfordulását eredményezi [45]. A májzsugorodás mûködési mortalitása 23% -ot ér el (cirrózis hiányában kevesebb, mint 3%). A kezelés a C. Csoportba tartozó betegeknél ellenjavallt gyermek és sárgaság esetén. A máj-reszekcióra utaló jelek figyelembe vételével figyelembe veszik a beteg korát és általános állapotát is.

A távolabbi áttétek, a mellkas röntgen, a fej CT vagy MRI, valamint a csontok izotópszcintigráfiájának megkeresésére kerül sor.

A máj szegmentális szerkezetének vizsgálata javította a reszekció eredményeit. Az ultrahangkezelés a működés során is növelte hatékonyságát. A bal részesedés viszonylag könnyű reszketni. A jobb lebeny helyreállítása nehezebb. Kis daganatok esetén a segmentectomia korlátozható, a nagyobb daganatok három szegmens vagy egy egész lebeny eltávolítását igénylik. Ezekben az esetekben fontos, hogy a májfunkció megfelelő legyen. A posztoperatív prognózis akkor jobb, ha a reszekciót egy egészséges májszöveten belül végezzük, nincs tumor trombi a májban vagy a portál vénájában, és nincs látható intrahepátiás metasztázis.

A májsebesség mérése hepatocelluláris karcinómában

Ország	Szerző	A betegek száma	Operatív vagy kórházi halálozás,%	Éves túlélési arány,%	A tumor ismételt aktivitása,%
Afrika Nagy-Britannia	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Franciaország	Bizmut	270	15.0	66.0	12.9
USA *	Lim	86	36.0	22.7	22,0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45.0	17.6
Japán	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Kína	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwan	Olvas	9	6	84.0	9

* Kínai származású amerikaiak.

A hepatocelluláris karcinóma májreszekciójának sikerességét meghatározó tényezők

• Mérete kevesebb, mint 5 cm
• Egy részvényveszteség
• Kapszula jelenléte
• A csírázás hiánya az erekben
• A cirrózis kezdeti szakaszai
• A betegek viszonylag fiatal kora és jó általános állapota.

A hepatocelluláris karcinóma megismétlődésének valószínűsége a fennmaradó májszövetekben 2 év alatt 57%. Spanyolországban a májsejtes karcinóma várható élettartama 12,4 hónap volt a kezeletlen betegek kontrollcsoportjában a máj reszekció után 27,1 hónappal; abban az esetben, ha a daganat mérete nem haladta meg az 5 cm-t, a várható élettartam még nagyobb volt. A közelmúltban végzett vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a májreszekciót követő 1 éves túlélési arány 55-80%, az 5 éves túlélési arány pedig 25-39%.

Májtranszplantáció

A máj transzplantáció eredményei általában nem kielégítőek. Ha a beteg a műtét után fennmarad, gyakran megfigyelnek relapszusokat és áttéteket, amelyeket immunszuppresszív terápiával lehet elősegíteni, amely a graft elutasítás megelőzésére irányul. A transzplantációt olyan esetekben végezzük, amikor a reszekció nem lehetséges: súlyos cirrózis esetén többszörös és nagy daganatcsomók, mind a lebenyek, mind a központilag elhelyezkedő daganatok lézióként. Nem meglepő, hogy a májtranszplantáció után a betegek állapota rosszabb, mint a reszekció után; reszekció után a májátültetést nem szabad elvégezni. A transzplantáció hatásos egyetlen kicsi (legfeljebb 5 cm átmérőjű) nem reszekábilis daganatokra és legalább három daganatcsomó jelenlétére (legfeljebb 3 cm átmérőjű). A teljes 4 éves túlélési arány 75%, a relapszus nélküli betegek túlélési aránya pedig 83%. A transzplantáció eredményei szignifikánsan rosszabbak a HBsAg-pozitív betegeknél. A cirrózis esetén a prognózis gyenge.

A legjobb eredmények elérhetõek azoknál a betegeknél, akiknél májsejtes karcinómát észleltek a prevenciós vizsgálatban vagy a transzplantáció után más indikációkban. 1963 óta májsejt-transzplantációt végeztek májsejtes karcinómában több mint 300 betegen. Az éves és az 5 éves túlélési ráta 42-71, illetve 20-45% volt. A relapsus aránya meglehetősen magas, és eléri a 65% -ot. A daganat méretétől függ. Az 5 cm-nél kisebb átmérőjű daganatok esetében a várható élettartam 55 ± 8 hónap, míg a nagyobb daganatok esetében 24 ± 6 hónap.

Szisztémás kemoterápia

A választott szer a mitoxantron, amelyet intravénásan adnak be 3 hetente. Azonban a betegek mindössze 27,3% -a pozitív eredményt mutat.

Arteriális embolizáció

Katéterezés máj artériába a femorális artériába és cöliákiás törzs lehetővé teszi embolize a hajók etetés a tumor, és adminisztrációs katéteren keresztül kemoterápiás gyógyszerek teremt a magas koncentrációja a tumorban. Az embolizálás módszere azonban nem elég hatékony az artériás fedezetek kialakulása miatt.

Az embolizációt nem kimutatható daganatokban, tumor recidiválásokban és bizonyos esetekben a reszekció előtti szakaszban alkalmazzák. Ezt a módszert alkalmazhatjuk a daganatos ruptúra által okozott intraabdominalis vérzésre.

Az embolizációs eljárást helyi vagy általános érzéstelenítés és az antibiotikum terápia "borítója" alatt végezzük. A portál vénának átadhatónak kell lennie. A daganatot tápláló máj artéria ágát zselatinhabmal embolizáljuk. Néha további gyógyszereket, például doxorubicint, mitomicint vagy ciszplatint adunk hozzá. A tumor teljes vagy részleges nekrózisnak van kitéve. A zselatin kockák embolizálása acél hélix bevezetésével kombinálva némileg javítja a túlélési arányokat, de a módszer végső értékeléséhez prospektív kontrollos vizsgálatokra van szükség.

Mellékhatások közé máj artéria embolizáció fájdalom (lehet intenzív), láz, hányinger, encephalopathia, ascites, és jelentősen nőtt az aktivitás a szérum transzaminázok. További komplikációk közé tartozik a tályog kialakulása és az egészséges szöveteket tápláló artériák embolizációja.

A mitomicin C mikrokapszulájának bejuttatása a daganatos artériákba 43% -ban pozitív eredményt érhet el.

Az ittrium-90-es üveg mikrogömbök felhasználhatók a tumor besugárzás erős belső forrásaként, ha nincs extrahepatikus vénás véráramlás.

A hepatocelluláris karcinóma érzéketlen a sugárkezelésre.

Az embolizáció eredményei kétértelműek. Néhány beteg esetében nincs jelentős hatása, mások pedig meghosszabbítják az életet. A prognózis a daganat formájától, méretétől, a csontos csírázástól a portál vénában, az ascites és a sárgaság jelenlététől függ. A kapszulát nem tartalmazó tumorok ellenállnak az embolizációnak. Ez a módszer a leghatékonyabb a carcinoid májdaganatokban, amelyekben jelentős klinikai javulás érhető el és méretük csökkenthető.

Jódozott olaj

A jódozott mogyoróolajot tartalmazó jodolipol a máj artériába való bevezetése után 7 napig vagy annál hosszabb ideig tárolódik a daganatban, de nem marad egészséges szövetben. A iodolipol nagyon kis méretű daganatok diagnosztizálására szolgál. A daganat kontrasztjának mértéke és annak időtartama fontos prognosztikai tényező. A jodolipolt a lipofil citosztatikumok - epirubicin, ciszplatin vagy ^131I -jodolipol szelektív módon történő bejuttatására használják a daganatba. Ezek a gyógyszerek növelik a betegek várható élettartamát, de a hatásosság között nincs szignifikáns különbség. A kábítószereket 3-6 hónap után újra be lehet vezetni. Az ilyen terápia hatékony a kis daganatok esetében.

A jodolipollal és a kemoterápiával kombinált artériás embolizáció máj-reszekció után adjuváns kezelésként szolgálhat. A beteg állapotának javulása ellenére a módszer nem teszi lehetővé a relapszusok gyakoriságának csökkentését és a betegek élettartamának meghosszabbítását.

Sajnos az életképes tumorsejtek gyakran maradnak a tumorban és a környező szövetekben, így a teljes gyógymód lehetetlen.

Az etil-alkohol perkután befecskendezése

Kisebb (legfeljebb 5 cm átmérőjű) daganatos csomókkal kezeljük, ha nem több, mint három, a hígítatlan alkoholt ultrahanggal vagy CT-vel vizuális kontroll alatt. Az ilyen kezelés járóbeteg-alapon történhet. A hatóanyagot hetente 2 alkalommal adják be 2-12 ml-re. A kezelés folyamata 3-15 eljárást tartalmaz. Nagy daganatok esetén egyetlen injekcióban 57 ml alkohol érhető el általános érzéstelenítéssel. Nagymértékű májcirrózis esetén azonban ez a kezelés nem ajánlott. Az alkohol okozza az artériák trombózisát, amely táplálja a daganatot, annak iszkémiáját és koagulációs nekrózisát. Az eljárást csak kapszulázott daganatoknál alkalmazzák. Ritka esetekben teljes daganatos nekrózis. A kezelés hatékonyságát MRI monitorozza.

Az etanol beadható a következő máj reszekció előtt, és a daganat kiújulása után az adagolás megismételhető. Az alkoholfogyasztást többszörös tumoros helyek jelenlétében, valamint a vérzés megállításához használják, amikor a tumor megreped.

Percutan injekciók etanolban hepatocelluláris karcinóma esetén

• A legfeljebb 5 cm átmérőjű daganatok
• Legfeljebb három daganatos központ
• Helyi érzéstelenítés
• Vizuális megfigyelés ultrahang vagy CT segítségével
• Bevezetés 2-12 ml hígítatlan etanolt

A mellékhatások hasonlóak az embolizáció után megfigyelt mellékhatásokhoz. A három évig tartó túlélés a Childe szerinti A-típusú májcirrózisban szenvedő betegeknél 71%, a B csoportban szenvedő betegeknél 41%.

A jelzett antitestek alkalmazása

Egy tumorsejt felszínén található antigének monoklonális antitestjeivel kapcsolatos radioizotópot intravénásan vagy a máj artériájába injektálunk. Az ilyen antitestekkel konjugálva tumorellenes szerek, például ^131I -ferritin szelektíven beszerezhetők a tumorszövetekbe. Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy ez a kezelési módszer hatékonysága.

immunterápia

A tumor növekedése annak a következménye lehet, hogy a gazdaszervezet képtelen olyan immunválaszt nyújtani, amely elégséges ahhoz, hogy jelentős számú tumorsejtet lizáljon. Az immunválasz stimulálása autológ limfokin-aktivált gyilkos sejtekkel interleukin-2-gyel kombinálva tumor lízist okoz. A kezelést jól tolerálják, de annak hatékonysága még nem bizonyított.

A hormonális gyógyszerek alkalmazása

Kísérleti tanulmányok kimutatták, hogy a férfi és női nemi hormonok befolyásolják a kémiailag indukált karcinómákat. Májsejtes karcinómában szenvedő betegeknél az ösztrogének és az androgének receptorai jelen vannak a tumorsejtek felszínén. Van egy jelentés arról, hogy a tamoxifen (naponta kétszer 10 mg) jelentősen megnöveli a hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek túlélését, de további vizsgálatok ezt nem erősítették meg.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]